拟交感类药与血管扩张药在课件

拟交感类药与血管扩张药在围术期的应用现状福建

省立医院麻醉科

陈秋荣

省心研所拟交感类药与血管扩张药在围术期的应用现状福建省立医院1拟交感类药的分类肾上腺素类

儿茶酚胺类多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，多培沙明非儿茶酚胺类麻黄素，间羟胺，新福林，甲氧胺非肾上腺素类钙盐，洋地黄，氨力农，米力农，氨茶碱，胰高糖素，甲状腺素拟交感类药的分类多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素，去甲肾上腺素2肾上腺素能受体受体部位作用α1突触后-血管平滑肌血管收缩，阻力增加α2突触前后-血管平滑肌兴奋-抑制去甲肾上腺素释放（负反馈）血管收缩β1突触后-心脏兴奋-正性肌力，正性变时性，增加自主性，加快传导速度β2突触后-血管平滑肌支气管和子宫平滑肌兴奋-血管扩张，支气管扩张，子宫弛缓DA1突触后-肾和肠系膜平滑肌，冠状动脉血管扩张DA2突触前兴奋-抑制去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放肾上腺素能受体受体部位作3拟交感类药物作用药物a1a2β2β2DA1DA2

剂量依赖aβ或DA多巴胺+-++++++++++++++++多巴酚丁胺0-+++++++0+肾上腺素+++++++++0++++异丙肾上腺素0++++++++00去甲肾上腺素+++++++00+++麻黄素+++++++0++间羟胺+++++++00+++新福林+++++_00++甲氧胺+++++++000拟交感类药物作用剂量依赖多巴胺+-++++4儿茶酚胺类药作用比较去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺血压++++±++心率_+++++++心律失常++++++++±外周阻力+++±_+_肾血流___+++++儿茶酚胺类药作用比较去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多5肾上腺素受体药物对心血管功能影响比较平均动脉压心率心排血量周围血管阻力肾血流去甲肾上腺素↑↑↑↓△↓△↑↑↑↓↓↓肾上腺素↑↑↑↓↑↑↑↑↓↓异丙肾上腺素↓↑↑↑↑↑↑↓↓↓多巴胺↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑多巴酚丁胺↑↑↑↑↑↑或↓↑或↓间羟胺↑↑↑↑或↓△↑↑↓↓麻黄素↑↑↑↑↑↑↓↓新福林↑↑↑↓△↓△↑↑↑↓↓↓肾上腺素受体药物对心血管功能影响比较平均动脉压心率心排血量周6（一）儿茶酚胺类-此类主要用于正性肌力药或同时作为血管加压药多巴胺

用于治疗心衰和低心排综合征，常与硝普钠或硝酸甘油合用。使所有三种肾上腺素能受体产生剂量相关兴奋作用，当以0.5-2ug/kg.min输入时激活多巴胺受体使肾血管和肠系膜血管扩张治疗少尿的万应药当剂量增至5-10ug/kg.min兴奋β受体，增加心肌收缩力当剂量超过10ug/kg.min时兴奋a受体，周围血管收缩超过15ug/kg.min有较强的血管收缩作用并失去DA和β的有益作用（一）儿茶酚胺类-此类主要用于正性肌力药或同时作为血管加压药7多巴胺临床应用：①剂量(mg)=体重（kg)×3配制成50ml（每小时走1ml即1ug/kg.min)②亦可将多巴胺250mg放入250ml5％葡萄糖中静滴③麻醉时也可将多巴胺20mg稀释于20ml注射器内备用，静注每次1－2mg，用于提高心率和血压，但对于冠心病病人和心率快的病人慎用④若需大剂量应用时会时肺动脉压力增高，不适用于右心衰竭的病人，应同时伍用血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油⑤多巴胺可与多巴酚酊胺合用，或与肾上腺素合用多巴胺临床应用：①剂量(mg)=体重（kg)×38多巴酚丁胺主要兴奋β1受体，其次为β2受体剂量5-10ug/kg.min使心排血量增加，外周阻力降低而心率血压变化小

对于缺血性心脏病引起的急性充血性心衰最有价值降低肺动脉压，抑制缺氧性肺血管收缩增强钙剂的正性肌力作用但不能选择性的增加肾血流，故多与多巴胺合用临床应用：7-15ug/kg.min大剂量也会引起心动过速和心律失常配制及使用方法同多巴胺多巴酚丁胺主要兴奋β1受体，其次为β2受体9肾上腺素内生性儿茶酚胺常用于治疗过敏，哮喘，心跳骤停直接刺激a和β受体（呈剂量依赖性）皮肤，肾等血管----a效应占优势骨骼肌血管--------β占优势心排血量增加，但生命器官灌注减少肾上腺素10肾上腺素

临床应用

肾上腺素是治疗心跳骤停的首选药大剂量收缩外周血管，显著提高冠脉灌注压和心肌血流，使室颤由细转粗，益于电击和复苏增加脑血流，改善神经系统预后，减少死亡率。成人一次静注1-5mg，每5分钟重复一次总量可达0.2mg/kg以上

肾上腺素一般不用于升压

升压作用短暂继发性血管扩张和血压下降(β作用消失较a慢）

一般用量为0.5-5ug/kg.min也可将4mg加入5％GS250ml中滴注可与多巴胺合用

肾上腺素

临床应用11异丙肾上腺素合成儿茶酚胺对β1和β2受体的兴奋比较均衡对a受体无影响增加心率和心肌收缩力，使外周血管阻力下降，常致心律失常禁忌症

Ⅰ休克病人（此药虽然可以使心排血量增加，但由于皮肤和肌肉血管扩张，将血液分布到不必要区域）

Ⅱ急性心肌梗塞后病人（此药可使舒张压和冠脉血流减少，又使心肌耗氧量增加）此药作用剧烈心内注射每次仅3-5ug(稀释为5ug/ml为宜)

异丙肾上腺素12异丙肾上腺素一般用量为1-4ug/kg/min目的用于1.作为临时的化学性“心脏起搏器”治疗三度房室传导阻滞2.治疗严重的β阻滞3.作为支气管扩张剂与多巴胺配入同一微量泵输注-----治疗长时间心动过缓异丙肾上腺素一般用量为1-4ug/kg/min13去甲肾上腺素a和β受体兴奋药即使为小剂量，其a受体作用始终占优势，一般少用对于体外循环手术出现周围血管麻痹综合征必须使用大剂量“加拿大混合液”(Canadiancocktail)为拮抗它的血管收缩作用，将去甲肾上腺素8mg+酚妥拉明5mg稀释于5%葡萄糖溶液250ml中主要用于晚期重症休克去甲肾上腺素a和β受体兴奋药14（二）非儿茶酚胺类-

此类药物多用于作血管加压药麻黄素混合型a，β兴奋药

心血管作用与肾上腺素几乎一致，但作用强度减弱而时间延长10倍

增加心率和心排出量为甲氧胺2倍

通过直接和间接作用提升血压，但以间接作用占主要地位

对血管引起暂时适度收缩，且作用较缓和，对抗血压下降比较接近生理

（二）非儿茶酚胺类-

此类药物多用于作血管加压药麻黄素15麻黄素

临床应用治疗腰麻或硬膜外麻醉的低血压产科首选的加压药在临床剂量范围内产生静脉收缩大于小动脉收缩,使血流产生中央性再分布,从而改善静脉回流(前负荷)增加心排血量和子宫血流为防止用量过大，作用前可将30mg稀释至6ml(5mg/ml)成人用量每次静注5-10mg，肌注可用15-25mg麻黄素

临床应用16间羟胺

主要兴奋a受体直接和间接作用产生类似去甲肾上腺素的作用作为低血压急救二线成人一次静注1-2mg若长时间应用此药，可致储存的去甲肾上腺素耗竭导致高血压病人血压下降间羟胺

主要兴奋a受体17新福林

纯a受体兴奋药主要通过收缩静脉血管升高血压作为体外循环期间和脑及周围血管手术时的紧急血管加压药取代甲氧胺用于治疗低血压型的室上性心动过速

(主要通过压力感受器兴奋引起反射性心动过缓)当脊椎麻醉并发急性交感神经切除或麻药相对或绝对过量时，可紧急静注新福林50-150ug，临时纠正血管过度扩张性低血压和难于用麻黄素，间羟胺维持的低血压病人新福林

纯a受体兴奋药18新福林

减少右向左分流

---用于治疗法乐四联症病人伴发“紫绀发作”兴奋心脏，增加心肌收缩力和冠脉血流

---用于冠脉搭桥手术的病人常用方法:取1ml稀释至10ml(每毫升含100ug)每次静注50-200ug,或取20mg加入5%GS200ml内滴注,但不能长期应用新福林

减少右向左分流19甲氧胺

纯a受体兴奋药收缩动脉血管升高血压心排血量和组织血流量反而减少产生反射性心动过缓，故仅用于治疗低血压型室上性心动过速成人一次静注5-10mg甲氧胺

纯a受体兴奋药20（三）非肾上腺素类

-此药皆为正性肌力药钙剂钙离子在心肌兴奋收缩耦联中起作用，心肌功能细胞外液中Ca++不断内流钙剂应用多在体外循环前后使用，目的是

拮抗停跳液中的高钾

纠正低钙血症，增强心肌收缩力

加入鱼精蛋白中以拮抗其对心血管功能的抑制

大量输血时也需要补钙（若输血1.5ml/kg.min超过5min就应补钙，每输100ml血就要补葡萄糖酸钙100mg）（三）非肾上腺素类

-此药皆为正性肌力药钙剂21洋地黄类主要作用：增强心肌收缩力增加心输出量使扩大的心脏缩小并改善症状抗心律失常----抑制房室结的作用，房颤时控制心室率，转复及预防室上性心动过速洋地黄类主要作用：22洋地黄类已被儿茶酚胺类取代，但以下两种情况仍需使用1

在麻醉诱导前后病人出现心动过速或快速房颤时，尤其是心衰病人2

患者术后发生心动过速时可将洋地黄与β阻滞药合用（先用洋地黄提高心肌收缩力，再用β阻滞药减慢心率，降低心肌应激反应，以提高后者安全性）常用的洋地黄制剂为西地兰成人一次静注0.2-0.4mg

小儿0.1-0.2mg洋地黄类已被儿茶酚胺类取代，但以下两种情况仍需使用23氨力农（Amrinone）

第一代选择性磷酸二酯酶抑制药同时产生正性肌力和适度血管扩张作用降低左室终末舒张压---最初用于充血性心衰成功用于双心室衰竭、右心功能不全、撤离体外循环困难、主动脉重建围术期处理及控制二尖瓣病变引起的肺动脉高压对术后低心排综合症有效氨力农（Amrinone）

第一代选择性磷酸二酯酶抑制药24氨力农（Amrinone）

临床应用与儿茶酚胺类合用更能增加心肌收缩力可与洋地黄合用，不诱发洋地黄中毒静注0.5-1.5mg/kg可在5分钟内增加心排血量再输注2-10ug/kg.min可产生持久反应每日输注不应超过10mg/kg副作用：偶发低血压、长期使用可导致血小板减少症氨力农（Amrinone）

临床应用25米力农（milrinone）第二代双吡啶类的药血流动力学效应与氨力农相似，但其正性肌力作用为氨力农的12-15倍作用：心肌收缩力增强每搏指数增加毛细血管扩张不伴有心率增快及心肌耗氧量增加米力农（milrinone）第二代双吡啶类的药26米力农（milrinone）与小剂量肾上腺素合用，不仅作用相加，还显著增加右室射血分数。改善心肌舒张，增加冠状灌注，对治疗心脏术后的低心排综合症也有效用法：静注50ug/kg以后再滴注0.375-0.75ug/kg.min或用微量泵输注：25mg配制成50ml每小时2－6ml米力农（milrinone）与小剂量肾上腺素合用，不仅作用相27血管扩张药血压BP=CO（心排血量）×SVR（全身血管阻力）麻醉成败的关键之一是处理好前、后负荷及心肌收缩力的关系处理顺序：a增加前负荷b维持心肌收缩力c降低后负荷血管扩张药血压BP=CO（心排血量）×SVR（全身血管阻力）28降低后负荷的危险舒张压下降可使冠脉血流减少降压可导致反射性心率增快使用扩张剂可因降压掩盖麻醉深度的不足

降低后负荷的危险舒张压下降可使冠脉血流减少29因此，降低后负荷时应注意必须可控制性以保证脏器有一定灌注压控制性降压必须在加深麻醉的基础上进行一般收缩压不低于80mmHg平均动脉压不低于60-70mmHg，高血压不低于80-90mmHg降低后负荷时还应注意血容量不足、大出血、贫血病人禁忌要有通畅的输液路要备有快速升压的药物如新福林等因此，降低后负荷时应注意30常用的血管扩张剂1.硝普钠（SNP）直接作用（松弛）血管平滑肌主要是动脉系统，大剂量也可扩张静脉静滴30s-1min起效停药2-5min效应消失效果确切，易控易产生快速耐药性和高血压反跳(降压同时也刺激肾素释放）引起反跳性心动过速和肺内分流常用的血管扩张剂1.硝普钠（SNP）31硝普钠（SNP）使用方法用生理盐水或葡萄糖溶液稀释50mg/50ml将体重（kg）×0.06=毫升数用微量泵输注上述毫升数/小时即所进的剂量为1ug/kg/min用量一般开始0.5-1ug/kg/min维持速度3-5ug/kg/min一般不超过10ug/kg/min总剂量不超过0.5mg/kg硝普钠（SNP）使用方法32硝普钠（SNP）副反应及处理发生心动过速

可适当使用β受体阻滞剂，如美托洛尔5-10ug/kg或短效艾司洛尔10-20ug/kg静注。氰化物中毒---所有注射系统需避光若出现氰化物中毒可用25%硫代硫酸钠20-50ml静注3-5min注完，羟钴胺12.5mg30min一次。紧急时可以用亚硝酸钠5mg/kg溶于20ml注射水，3-4min一次。硝普钠（SNP）副反应及处理332.硝酸甘油（NTG）扩张全身动、静脉（扩张小静脉强于扩张小动脉）能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等机制：能在血管平滑肌内皮细胞中产生NO起效：1-3min停药5-10min作用消失舒张压降低较收缩压少，故能增加冠脉血流，能降低心室容量和心室壁张力，不产生“冠脉窃血”现象优于硝普钠使用方法同硝普钠2.硝酸甘油（NTG）扩张全身动、静脉（扩张小静脉强于扩张小343.酚妥拉明系a肾上腺素能阻滞药可影响动静脉系统，主要是动脉系统使SVR下降改善低排高阻，使心排血量明显增加，故可用于降低充血性心衰的后负荷，还可用于治疗缺血性心脏病人引起的左心衰。一般多用于嗜铬细胞瘤手术高血压的处理用法：将其稀释为1mg/ml每次静注1－3mg持续时间5－10min副作用：心率加快3.酚妥拉明系a肾上腺素能阻滞药354.地尔硫卓（合贝爽）应用较多，可适应于：室上性心动过速手术时异常高血压的紧急处理高血压急症不稳定性心绞痛用法及用量：将合贝爽10mg或50mg用NS或GS溶解使用4.地尔硫卓（合贝爽）应用较多，可适应于：36地尔硫卓（合贝爽）室上性心动过速：可单次静注，通常成人为10mg约3分钟缓慢推注完，或视年龄和症状增减剂量，一旦心率开始变慢即停止推注术中异常高血压急救处理：成人一次10mg约1分钟注完。或根据年龄症状增减。也可按5－15ug/kg/min当血压降低至所要求水平后，边监测血压，边调整注入速度高血压急症：5－15ug/kg/min当血压降至所要求范围再调速度不稳定心绞痛：1－5ug/kg/min从小剂量开始，据病情调节至最大剂量为5ug/kg/min地尔硫卓（合贝爽）室上性心动过速：可单次静注，通常成人为1037地尔硫卓（合贝爽）禁忌：严重低血压或心源性休克严重心动过缓或房室传导阻滞严重充血性心衰严重心肌病妊娠或可能妊娠孕妇对本药有过敏急性心梗伴有WPW（预激综合征）正在使用β－阻滞剂的，严重肝肾功能障碍者都要慎用地尔硫卓（合贝爽）禁忌：385.压宁定具有外周和中枢双重作用降压不反跳及心率增快扩张血管同时不抑制肺血管缺氧性收缩，不增加肺内分流降压作用较缓和不易产生急剧低血压，可用于治疗原发性高血压、急性高血压、围术期高血压用法：单次推注1mg/kg5.压宁定具有外周和中枢双重作用396.尼卡地平主要抑制钙内流而发挥血管扩张作用对血管平滑肌作用比对心肌作用明显增强，其血管选择性明显高于其他钙拮抗剂。具有较强的冠脉扩张作用，增加冠脉血流，同时通过使末梢血管阻力降低从而减轻后负荷，降低心肌耗氧量，增加心搏量增加肾血流及肾小球滤过率而发挥利尿作用6.尼卡地平主要抑制钙内流而发挥血管扩张作用40尼卡地平一般用法：当手术出现异常高血压时，用2－10ug/kg/min速度给药，根据血压进行调节，必要时可以10－30ug/kg直接给药高血压急症用法：0.5-6ug/kg/min根据血压情况调节速度尼卡地平一般用法：41尼卡地平禁忌症颅内出血尚未完全止血者脑中风急性期颅内压增高者急性心功能不全、有重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、心源性休克、低血压重度急性心肌梗死大范围而发病后状态尚不稳定者对肝肾功能障碍及主动脉狭窄者也应慎用尼卡地平禁忌症42谢谢！谢谢！43拟交感类药与血管扩张药在围术期的应用现状福建

省立医院麻醉科

陈秋荣

省心研所拟交感类药与血管扩张药在围术期的应用现状福建省立医院44拟交感类药的分类肾上腺素类

儿茶酚胺类多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，多培沙明非儿茶酚胺类麻黄素，间羟胺，新福林，甲氧胺非肾上腺素类钙盐，洋地黄，氨力农，米力农，氨茶碱，胰高糖素，甲状腺素拟交感类药的分类多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素，去甲肾上腺素45肾上腺素能受体受体部位作用α1突触后-血管平滑肌血管收缩，阻力增加α2突触前后-血管平滑肌兴奋-抑制去甲肾上腺素释放（负反馈）血管收缩β1突触后-心脏兴奋-正性肌力，正性变时性，增加自主性，加快传导速度β2突触后-血管平滑肌支气管和子宫平滑肌兴奋-血管扩张，支气管扩张，子宫弛缓DA1突触后-肾和肠系膜平滑肌，冠状动脉血管扩张DA2突触前兴奋-抑制去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放肾上腺素能受体受体部位作46拟交感类药物作用药物a1a2β2β2DA1DA2

剂量依赖aβ或DA多巴胺+-++++++++++++++++多巴酚丁胺0-+++++++0+肾上腺素+++++++++0++++异丙肾上腺素0++++++++00去甲肾上腺素+++++++00+++麻黄素+++++++0++间羟胺+++++++00+++新福林+++++_00++甲氧胺+++++++000拟交感类药物作用剂量依赖多巴胺+-++++47儿茶酚胺类药作用比较去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺血压++++±++心率_+++++++心律失常++++++++±外周阻力+++±_+_肾血流___+++++儿茶酚胺类药作用比较去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多48肾上腺素受体药物对心血管功能影响比较平均动脉压心率心排血量周围血管阻力肾血流去甲肾上腺素↑↑↑↓△↓△↑↑↑↓↓↓肾上腺素↑↑↑↓↑↑↑↑↓↓异丙肾上腺素↓↑↑↑↑↑↑↓↓↓多巴胺↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑多巴酚丁胺↑↑↑↑↑↑或↓↑或↓间羟胺↑↑↑↑或↓△↑↑↓↓麻黄素↑↑↑↑↑↑↓↓新福林↑↑↑↓△↓△↑↑↑↓↓↓肾上腺素受体药物对心血管功能影响比较平均动脉压心率心排血量周49（一）儿茶酚胺类-此类主要用于正性肌力药或同时作为血管加压药多巴胺

用于治疗心衰和低心排综合征，常与硝普钠或硝酸甘油合用。使所有三种肾上腺素能受体产生剂量相关兴奋作用，当以0.5-2ug/kg.min输入时激活多巴胺受体使肾血管和肠系膜血管扩张治疗少尿的万应药当剂量增至5-10ug/kg.min兴奋β受体，增加心肌收缩力当剂量超过10ug/kg.min时兴奋a受体，周围血管收缩超过15ug/kg.min有较强的血管收缩作用并失去DA和β的有益作用（一）儿茶酚胺类-此类主要用于正性肌力药或同时作为血管加压药50多巴胺临床应用：①剂量(mg)=体重（kg)×3配制成50ml（每小时走1ml即1ug/kg.min)②亦可将多巴胺250mg放入250ml5％葡萄糖中静滴③麻醉时也可将多巴胺20mg稀释于20ml注射器内备用，静注每次1－2mg，用于提高心率和血压，但对于冠心病病人和心率快的病人慎用④若需大剂量应用时会时肺动脉压力增高，不适用于右心衰竭的病人，应同时伍用血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油⑤多巴胺可与多巴酚酊胺合用，或与肾上腺素合用多巴胺临床应用：①剂量(mg)=体重（kg)×351多巴酚丁胺主要兴奋β1受体，其次为β2受体剂量5-10ug/kg.min使心排血量增加，外周阻力降低而心率血压变化小

对于缺血性心脏病引起的急性充血性心衰最有价值降低肺动脉压，抑制缺氧性肺血管收缩增强钙剂的正性肌力作用但不能选择性的增加肾血流，故多与多巴胺合用临床应用：7-15ug/kg.min大剂量也会引起心动过速和心律失常配制及使用方法同多巴胺多巴酚丁胺主要兴奋β1受体，其次为β2受体52肾上腺素内生性儿茶酚胺常用于治疗过敏，哮喘，心跳骤停直接刺激a和β受体（呈剂量依赖性）皮肤，肾等血管----a效应占优势骨骼肌血管--------β占优势心排血量增加，但生命器官灌注减少肾上腺素53肾上腺素

临床应用

肾上腺素是治疗心跳骤停的首选药大剂量收缩外周血管，显著提高冠脉灌注压和心肌血流，使室颤由细转粗，益于电击和复苏增加脑血流，改善神经系统预后，减少死亡率。成人一次静注1-5mg，每5分钟重复一次总量可达0.2mg/kg以上

肾上腺素一般不用于升压

升压作用短暂继发性血管扩张和血压下降(β作用消失较a慢）

一般用量为0.5-5ug/kg.min也可将4mg加入5％GS250ml中滴注可与多巴胺合用

肾上腺素

临床应用54异丙肾上腺素合成儿茶酚胺对β1和β2受体的兴奋比较均衡对a受体无影响增加心率和心肌收缩力，使外周血管阻力下降，常致心律失常禁忌症

Ⅰ休克病人（此药虽然可以使心排血量增加，但由于皮肤和肌肉血管扩张，将血液分布到不必要区域）

Ⅱ急性心肌梗塞后病人（此药可使舒张压和冠脉血流减少，又使心肌耗氧量增加）此药作用剧烈心内注射每次仅3-5ug(稀释为5ug/ml为宜)

异丙肾上腺素55异丙肾上腺素一般用量为1-4ug/kg/min目的用于1.作为临时的化学性“心脏起搏器”治疗三度房室传导阻滞2.治疗严重的β阻滞3.作为支气管扩张剂与多巴胺配入同一微量泵输注-----治疗长时间心动过缓异丙肾上腺素一般用量为1-4ug/kg/min56去甲肾上腺素a和β受体兴奋药即使为小剂量，其a受体作用始终占优势，一般少用对于体外循环手术出现周围血管麻痹综合征必须使用大剂量“加拿大混合液”(Canadiancocktail)为拮抗它的血管收缩作用，将去甲肾上腺素8mg+酚妥拉明5mg稀释于5%葡萄糖溶液250ml中主要用于晚期重症休克去甲肾上腺素a和β受体兴奋药57（二）非儿茶酚胺类-

此类药物多用于作血管加压药麻黄素混合型a，β兴奋药

心血管作用与肾上腺素几乎一致，但作用强度减弱而时间延长10倍

增加心率和心排出量为甲氧胺2倍

通过直接和间接作用提升血压，但以间接作用占主要地位

对血管引起暂时适度收缩，且作用较缓和，对抗血压下降比较接近生理

（二）非儿茶酚胺类-

此类药物多用于作血管加压药麻黄素58麻黄素

临床应用治疗腰麻或硬膜外麻醉的低血压产科首选的加压药在临床剂量范围内产生静脉收缩大于小动脉收缩,使血流产生中央性再分布,从而改善静脉回流(前负荷)增加心排血量和子宫血流为防止用量过大，作用前可将30mg稀释至6ml(5mg/ml)成人用量每次静注5-10mg，肌注可用15-25mg麻黄素

临床应用59间羟胺

主要兴奋a受体直接和间接作用产生类似去甲肾上腺素的作用作为低血压急救二线成人一次静注1-2mg若长时间应用此药，可致储存的去甲肾上腺素耗竭导致高血压病人血压下降间羟胺

主要兴奋a受体60新福林

纯a受体兴奋药主要通过收缩静脉血管升高血压作为体外循环期间和脑及周围血管手术时的紧急血管加压药取代甲氧胺用于治疗低血压型的室上性心动过速

(主要通过压力感受器兴奋引起反射性心动过缓)当脊椎麻醉并发急性交感神经切除或麻药相对或绝对过量时，可紧急静注新福林50-150ug，临时纠正血管过度扩张性低血压和难于用麻黄素，间羟胺维持的低血压病人新福林

纯a受体兴奋药61新福林

减少右向左分流

---用于治疗法乐四联症病人伴发“紫绀发作”兴奋心脏，增加心肌收缩力和冠脉血流

---用于冠脉搭桥手术的病人常用方法:取1ml稀释至10ml(每毫升含100ug)每次静注50-200ug,或取20mg加入5%GS200ml内滴注,但不能长期应用新福林

减少右向左分流62甲氧胺

纯a受体兴奋药收缩动脉血管升高血压心排血量和组织血流量反而减少产生反射性心动过缓，故仅用于治疗低血压型室上性心动过速成人一次静注5-10mg甲氧胺

纯a受体兴奋药63（三）非肾上腺素类

-此药皆为正性肌力药钙剂钙离子在心肌兴奋收缩耦联中起作用，心肌功能细胞外液中Ca++不断内流钙剂应用多在体外循环前后使用，目的是

拮抗停跳液中的高钾

纠正低钙血症，增强心肌收缩力

加入鱼精蛋白中以拮抗其对心血管功能的抑制

大量输血时也需要补钙（若输血1.5ml/kg.min超过5min就应补钙，每输100ml血就要补葡萄糖酸钙100mg）（三）非肾上腺素类

-此药皆为正性肌力药钙剂64洋地黄类主要作用：增强心肌收缩力增加心输出量使扩大的心脏缩小并改善症状抗心律失常----抑制房室结的作用，房颤时控制心室率，转复及预防室上性心动过速洋地黄类主要作用：65洋地黄类已被儿茶酚胺类取代，但以下两种情况仍需使用1

在麻醉诱导前后病人出现心动过速或快速房颤时，尤其是心衰病人2

患者术后发生心动过速时可将洋地黄与β阻滞药合用（先用洋地黄提高心肌收缩力，再用β阻滞药减慢心率，降低心肌应激反应，以提高后者安全性）常用的洋地黄制剂为西地兰成人一次静注0.2-0.4mg

小儿0.1-0.2mg洋地黄类已被儿茶酚胺类取代，但以下两种情况仍需使用66氨力农（Amrinone）

第一代选择性磷酸二酯酶抑制药同时产生正性肌力和适度血管扩张作用降低左室终末舒张压---最初用于充血性心衰成功用于双心室衰竭、右心功能不全、撤离体外循环困难、主动脉重建围术期处理及控制二尖瓣病变引起的肺动脉高压对术后低心排综合症有效氨力农（Amrinone）

第一代选择性磷酸二酯酶抑制药67氨力农（Amrinone）

临床应用与儿茶酚胺类合用更能增加心肌收缩力可与洋地黄合用，不诱发洋地黄中毒静注0.5-1.5mg/kg可在5分钟内增加心排血量再输注2-10ug/kg.min可产生持久反应每日输注不应超过10mg/kg副作用：偶发低血压、长期使用可导致血小板减少症氨力农（Amrinone）

临床应用68米力农（milrinone）第二代双吡啶类的药血流动力学效应与氨力农相似，但其正性肌力作用为氨力农的12-15倍作用：心肌收缩力增强每搏指数增加毛细血管扩张不伴有心率增快及心肌耗氧量增加米力农（milrinone）第二代双吡啶类的药69米力农（milrinone）与小剂量肾上腺素合用，不仅作用相加，还显著增加右室射血分数。改善心肌舒张，增加冠状灌注，对治疗心脏术后的低心排综合症也有效用法：静注50ug/kg以后再滴注0.375-0.75ug/kg.min或用微量泵输注：25mg配制成50ml每小时2－6ml米力农（milrinone）与小剂量肾上腺素合用，不仅作用相70血管扩张药血压BP=CO（心排血量）×SVR（全身血管阻力）麻醉成败的关键之一是处理好前、后负荷及心肌收缩力的关系处理顺序：a增加前负荷b维持心肌收缩力c降低后负荷血管扩张药血压BP=CO（心排血量）×SVR（全身血管阻力）71降低后负荷的危险舒张压下降可使冠脉血流减少降压可导致反射性心率增快使用扩张剂可因降压掩盖麻醉深度的不足

降低后负荷的危险舒张压下降可使冠脉血流减少72因此，降低后负荷时应注意必须可控制性以保证脏器有一定灌注压控制性降压必须在加深麻醉的基础上进行一般收缩压不低于80mmHg平均动脉压不低于60-70mmHg，高血压不低于80-90mmHg降低后负荷时还应注意血容量不足、大出血、贫血病人禁忌要有通畅的输液路要备有快速升压的药物如新福林等因此，降低后负荷时应注意73常用的血管扩张剂1.硝普钠（SNP）直接作用（松弛）血管平滑肌主要是动脉系统，大剂量也可扩张静脉静滴30s-1min起效停药2-5min效应消失效果确切，易控易产生快速耐药性和高血压反跳(降压同时也刺激肾素释放）引起反跳性心动过速和肺内分流常用的血管扩张剂1.硝普钠（SNP）74硝普钠（SNP）使用方法用生理盐水或葡萄糖溶液稀释50mg/50ml将体重（kg）×0.06=毫升数用微量泵输注上述毫升数/小时即所进的剂量为1ug/kg/min用量一般开始0.5-1ug/kg/min维持速度3-5ug/kg/min一般不超过10ug/kg/min总剂量不超过0.5mg/kg硝普钠（SNP）使用方法75硝普钠（SNP）副反应及处理发生心动过速

可适当使用β受体阻滞剂，如美托洛尔5-10ug/kg或短效艾司