胸部损伤患者护理查房课件

胸部损伤

护理查房孙伟胸部损伤

护理查房孙伟1内容概要健康教育护理诊断及措施病史汇报相关知识内容概要健康护理诊断及措施病史汇报相关知识2

胸部损伤相关知识胸部损伤相关知识3胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类4肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的重要因素。多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨骨折连枷胸胸廓碎裂伤肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端5一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。症状体征辅检胸部X线检查或CT可确诊。一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼6二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症。闭合性多根多处肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.维持呼吸功能:气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。4.应用抗菌药，预防感染。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症。闭合性7气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性气胸开放性气胸Text1张力性气胸气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性开放性Text1张力性8一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展1.小量气胸:无明显症状。2.大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3.胸部x线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。1.小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。3.抗感染。临床表现诊断概念治疗一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，9二、开放性气胸★胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点:继续漏气。纵膈扑动:开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移位,进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。

概念临床表现诊断治疗１．紧急封闭伤口。２.行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。３．清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。４．开胸探查，预防和处理并发症。二、开放性气胸★胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部10三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能排出,进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压.患肺萎陷,纵膈移向健侧挤压健肺,产生呼吸,循环功能的严重障碍。极度呼吸困难、端坐呼吸,缺氧严重者,发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小,皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。概念临床表现、诊断治疗1.迅速排气减压。2.开胸探查。3.胸腔闭式引流。3应用抗菌药防治感染。三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能11三种气胸比闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现处理原则肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难胸带加压包扎锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克封闭胸壁伤口肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲穿刺抽气或胸腔闭式引流三种气胸比闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因肋骨12血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。小量血胸：症状不明显中量和大量血胸:特别是急性出血时,可出现:1.低血容量性休克2.伴有胸腔积液表现感染症状(高热、寒战、出汗和疲乏)血常规:红细胞计数血红蛋白红细胞压积降低。胸部线检查:显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合并血气胸时显示气液平面。胸穿抽出不凝固血液。概念临床表现辅检血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。小量血胸：症状不明显血13血胸1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。2.进行性血胸:抗休克，同时手术探查。3.凝固性血胸:出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理。1.脉搏逐渐增快,血压持续下降,经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。2.血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影进行性增大。3.胸腔闭式引流量>200ml/h,持续3小时.进行性血胸在输血补液的同时，须及时剖胸止血。治疗进行性血胸血胸1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。1.14患者：35床,曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h2011.12.6入院。平车推入病房。

T:36.0℃P:108次/分R:21次/分，SPO299%,BP:133/93mmHg。病史汇报查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。患者：35床,曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h21512.6影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。胸部CT示：左侧第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。12.6心电图检查示：窦性心律。12.6实验室检查：

血Rt示：WBC:11.8↑NEUT%：86.8↑HB：131g∕L↓辅助检查12.6影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛16既往史“阑尾切除术”史二十余年“高血压病”史一年，未治疗吸烟，一包/日。既往史17入院诊断颅脑损伤胸骨骨折左2、3肋骨骨折两肺挫伤多发伤右侧少许气胸双侧血胸入院诊断颅脑损伤胸骨骨折左2、3肋骨骨折多发伤右侧少许气胸18病情动态

12.809:0012.709:0012.601:14因车祸致胸痛胸闷6h入院，诉疼痛剧烈，胸闷。医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗。

患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿,提示抽出气体,有心血管损伤可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左侧胸腔闭式引流,即引出较多气体及血液约200ml。病情动态12.812.712.6患者偶有气促，左侧胸廓压痛19病情动态12.809:30患者BP:183/112mmHg,SPO2:96%,医嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h泵入12.908：30患者胸闷较前有所缓解，SPO2:97%，胸管在位，畅，24h胸液量25ml。治疗同前。12.109:00胸管在位，畅，引出血性液200ml。K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓，SPO2:95%；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀。病情动态12.8患者BP:183/112mmHg,20病情动态12.1109:00

患者血压一直波动在：176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。12.1115:00患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,二便正常，胸管畅，24h引流出150ml淡血性胸液,血生化：K:3.7Na:138.3Cl:98.6，

。患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。12.1309：00病情动态12.11患者血压一直波动在：176-134/121

12.1509:00患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、3肋骨骨折。拔除胸管，患者无不适主诉。12.1909：00

患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院病情动态患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、312.1922护理诊断护理诊断23护理诊断P2气体交换受损与肺损伤、胸廓运动受限有关P1舒适的改变与多发伤致疼痛有关

P3知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关P4焦虑与担心病情及愈后有关

护理诊断P4焦虑与担心病情及愈后有关24护理诊断P5

P8恐惧与病情变化有关P6有引流低效的可能与引流管受压扭曲脱有关P7特殊药物应用—硝酸甘油、氨茶碱清理呼吸道低效与疼痛咳嗽发力有关护理诊断P8恐惧与病情变化有关P6有引流低效的25护理诊断

P10潜在并发症电解质紊乱

K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓P9自理能力缺陷与损伤和置管有关

P12潜在并发症：肺部感染肺水肿

P11营养失调与不能正常进食有关RBC3.31

↓

HB:110g∕L↓

护理诊断26护理措施护理措施27护理措施：舒适的改变与多发伤致疼痛有关

P11、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和程度。2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。12.1108:000：患者主诉疼痛减轻护理措施P11、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和程度。28护理措施：气体交换受损与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。5、供氧：必要时给予面罩吸氧。P2201112.1210:00O:患者无胸闷、气促护理措施：气体交换受损与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、清理呼29护理措施：知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。

2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知识3、指导患者正确用药，配合治疗。

P312.909:000:患者了解疾病相关知识护理措施：知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、向患者介绍胸部损伤的30护理措施

焦虑：与担心病情及愈后有关

P41、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。2、介绍床位医生，科室环境。3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。12.1108:000:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗护理措施焦虑：与担心病情及愈后有关P41、耐心解释病情与31护理措施

清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关

P51、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。4、保持病室空气清新，温湿度适宜。12.1109:00O:患者能进行有效咳嗽护理措施清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关P51、病32护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。

2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。；4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。P6有引流低效的可能与引流管受压折曲滑脱有关12.1509:00O:患者胸管拔除护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，；4、加强33护理措施特殊药物的应用——硝酸甘油、氨茶碱

P71、密切监测血压变化，严格控制输入速度，如有变化及时记录。2、采用专一通道输入，标识明显。3、合理选择静脉，加强对输注部位的观察，防止药物外渗。4、及时、快速更换药物。5、加强巡视。6、遵医嘱停用药物。12.1316:000:患者血压平稳，SPO299%,遵医嘱停药护理措施特殊药物的应用——硝酸甘油、氨茶碱P71、密切34护理措施恐惧：与病情变化有关

P81、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。12.1008:000:患者恐惧予已缓解护理措施恐惧：与病情变化有关P81、耐心解释病情，向其介绍35护理措施

自理能力缺陷：与损伤和置管有关

P91、根据病情落实各项基础护理。2、加强巡视，及时解决病人所需。

12.1309:000:患者自理能力有所改善↓护理措施自理能力缺陷：与损伤和置管有关P91、根据病情落36护理措施

潜在病发症电解质紊乱

P101、遵医嘱补Na补K，合理安排补液顺序。2、根据病情控制输液速度。3、指导患者按时、正确服药。4、定时监测电解质变化。5、监测心率、心律、心电图的变化。12.1109:000:电解质得到纠正

K:3.7Na:138.3Cl:98.6

护理措施潜在病发症电解质紊乱P101、遵医嘱补Na补K37护理措施

营养失调：与不能正常进食有关

P111、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。2、遵医嘱静脉补充营养。

12.1509:000:患者RBC4.05

HB：128g／L护理措施营养失调：与不能正常进食有关P111、指导其高蛋38护理措施：潜在并发症肺部感染、肺水肿1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理2、遵医嘱应用抗炎药物

3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。4、严格控制补液速度（﹤60滴／min）。

P1212.1810:00O:患者未出现并发症WBC:12.7↑6、预防交叉感染。5、协助患者有效正确咳嗽排痰

护理措施：潜在并发症肺部感染、肺水肿1、密切观察体温若有39健康教育AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText1、饮食指导。2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。3、胸腔闭式引流管的健康指导。4、复查时间及指征。健康教育AddYourTextAddYourText40ThankYou!孙伟

ThankYou!孙伟41

主要内容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程主要内容护理查房护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：32床姓名：XXX性别：女年龄：45岁职业：农民主诉：发作性咳喘3余年，加重5天诊断：支气管哮喘病例介绍床号：32床讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献《***学院学报》****.12***，****《支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预》讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1℃过敏原因素血药浓度降低支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理干预环境保持护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！胸部损伤

护理查房孙伟胸部损伤

护理查房孙伟59内容概要健康教育护理诊断及措施病史汇报相关知识内容概要健康护理诊断及措施病史汇报相关知识60

胸部损伤相关知识胸部损伤相关知识61胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类62肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的重要因素。多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨骨折连枷胸胸廓碎裂伤肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端63一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。症状体征辅检胸部X线检查或CT可确诊。一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼64二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症。闭合性多根多处肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.维持呼吸功能:气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。4.应用抗菌药，预防感染。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症。闭合性65气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性气胸开放性气胸Text1张力性气胸气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性开放性Text1张力性66一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展1.小量气胸:无明显症状。2.大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3.胸部x线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。1.小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。3.抗感染。临床表现诊断概念治疗一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，67二、开放性气胸★胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点:继续漏气。纵膈扑动:开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移位,进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。

概念临床表现诊断治疗１．紧急封闭伤口。２.行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。３．清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。４．开胸探查，预防和处理并发症。二、开放性气胸★胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部68三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能排出,进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压.患肺萎陷,纵膈移向健侧挤压健肺,产生呼吸,循环功能的严重障碍。极度呼吸困难、端坐呼吸,缺氧严重者,发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小,皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。概念临床表现、诊断治疗1.迅速排气减压。2.开胸探查。3.胸腔闭式引流。3应用抗菌药防治感染。三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能69三种气胸比闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现处理原则肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难胸带加压包扎锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克封闭胸壁伤口肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲穿刺抽气或胸腔闭式引流三种气胸比闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因肋骨70血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。小量血胸：症状不明显中量和大量血胸:特别是急性出血时,可出现:1.低血容量性休克2.伴有胸腔积液表现感染症状(高热、寒战、出汗和疲乏)血常规:红细胞计数血红蛋白红细胞压积降低。胸部线检查:显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合并血气胸时显示气液平面。胸穿抽出不凝固血液。概念临床表现辅检血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。小量血胸：症状不明显血71血胸1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。2.进行性血胸:抗休克，同时手术探查。3.凝固性血胸:出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理。1.脉搏逐渐增快,血压持续下降,经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。2.血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影进行性增大。3.胸腔闭式引流量>200ml/h,持续3小时.进行性血胸在输血补液的同时，须及时剖胸止血。治疗进行性血胸血胸1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。1.72患者：35床,曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h2011.12.6入院。平车推入病房。

T:36.0℃P:108次/分R:21次/分，SPO299%,BP:133/93mmHg。病史汇报查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。患者：35床,曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h27312.6影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。胸部CT示：左侧第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。12.6心电图检查示：窦性心律。12.6实验室检查：

血Rt示：WBC:11.8↑NEUT%：86.8↑HB：131g∕L↓辅助检查12.6影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛74既往史“阑尾切除术”史二十余年“高血压病”史一年，未治疗吸烟，一包/日。既往史75入院诊断颅脑损伤胸骨骨折左2、3肋骨骨折两肺挫伤多发伤右侧少许气胸双侧血胸入院诊断颅脑损伤胸骨骨折左2、3肋骨骨折多发伤右侧少许气胸76病情动态

12.809:0012.709:0012.601:14因车祸致胸痛胸闷6h入院，诉疼痛剧烈，胸闷。医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗。

患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿,提示抽出气体,有心血管损伤可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左侧胸腔闭式引流,即引出较多气体及血液约200ml。病情动态12.812.712.6患者偶有气促，左侧胸廓压痛77病情动态12.809:30患者BP:183/112mmHg,SPO2:96%,医嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h泵入12.908：30患者胸闷较前有所缓解，SPO2:97%，胸管在位，畅，24h胸液量25ml。治疗同前。12.109:00胸管在位，畅，引出血性液200ml。K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓，SPO2:95%；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀。病情动态12.8患者BP:183/112mmHg,78病情动态12.1109:00

患者血压一直波动在：176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。12.1115:00患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,二便正常，胸管畅，24h引流出150ml淡血性胸液,血生化：K:3.7Na:138.3Cl:98.6，

。患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。12.1309：00病情动态12.11患者血压一直波动在：176-134/179

12.1509:00患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、3肋骨骨折。拔除胸管，患者无不适主诉。12.1909：00

患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院病情动态患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、312.1980护理诊断护理诊断81护理诊断P2气体交换受损与肺损伤、胸廓运动受限有关P1舒适的改变与多发伤致疼痛有关

P3知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关P4焦虑与担心病情及愈后有关

护理诊断P4焦虑与担心病情及愈后有关82护理诊断P5

P8恐惧与病情变化有关P6有引流低效的可能与引流管受压扭曲脱有关P7特殊药物应用—硝酸甘油、氨茶碱清理呼吸道低效与疼痛咳嗽发力有关护理诊断P8恐惧与病情变化有关P6有引流低效的83护理诊断

P10潜在并发症电解质紊乱

K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓P9自理能力缺陷与损伤和置管有关

P12潜在并发症：肺部感染肺水肿

P11营养失调与不能正常进食有关RBC3.31

↓

HB:110g∕L↓

护理诊断84护理措施护理措施85护理措施：舒适的改变与多发伤致疼痛有关

P11、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和程度。2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。12.1108:000：患者主诉疼痛减轻护理措施P11、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和程度。86护理措施：气体交换受损与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。5、供氧：必要时给予面罩吸氧。P2201112.1210:00O:患者无胸闷、气促护理措施：气体交换受损与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、清理呼87护理措施：知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。

2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知识3、指导患者正确用药，配合治疗。

P312.909:000:患者了解疾病相关知识护理措施：知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、向患者介绍胸部损伤的88护理措施

焦虑：与担心病情及愈后有关

P41、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。2、介绍床位医生，科室环境。3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。12.1108:000:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗护理措施焦虑：与担心病情及愈后有关P41、耐心解释病情与89护理措施

清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关

P51、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。4、保持病室空气清新，温湿度适宜。12.1109:00O:患者能进行有效咳嗽护理措施清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关P51、病90护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。

2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。；4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。P6有引流低效的可能与引流管受压折曲滑脱有关12.1509:00O:患者胸管拔除护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，；4、加强91护理措施特殊药物的应用——硝酸甘油、氨茶碱

P71、密切监测血压变化，严格控制输入速度，如有变化及时记录。2、采用专一通道输入，标识明显。3、合理选择静脉，加强对输注部位的观察，防止药物外渗。4、及时、快速更换药物。5、加强巡视。6、遵医嘱停用药物。12.1316:000:患者血压平稳，SPO299%,遵医嘱停药护理措施特殊药物的应用——硝酸甘油、氨茶碱P71、密切92护理措施恐惧：与病情变化有关

P81、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。12.1008:000:患者恐惧予已缓解护理措施恐惧：与病情变化有关P81、耐心解释病情，向其介绍93护理措施

自理能力缺陷：与损伤和置管有关

P91、根据病情落实各项基础护理。2、加强巡视，及时解决病人所需。

12.1309:000:患者自理能力有所改善↓护理措施自理能力缺陷：与损伤和置管有关P91、根据病情落94护理措施

潜在病发症电解质紊乱

P101、遵医嘱补Na补K，合理安排补液顺序。2、根据病情控制输液速度。3、指导患者按时、正确服药。4、定时监测电解质变化。5、监测心率、心律、心电图的变化。12.1109:000:电解质得到纠正

K:3.7Na:138.3Cl:98.6

护理措施潜在病发症电解质紊乱P101、遵医嘱补Na补K95护理措施

营养失调：与不能正常进食有关

P111、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。2、遵医嘱静脉补充营养。

12.1509:000:患者RBC4.05

HB：128g／L护理措施营养失调：与不能正常进食有关P111、指导其高蛋96护理措施：潜在并发症肺部感染、肺水肿1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理2、遵医嘱应用抗炎药物

3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。4、严格控制补液速度（﹤60滴／min）。

P1212.1810:00O:患者未出现并发症WBC:12.7↑6、预防交叉感染。5、协助患者有效正确咳嗽排痰

护理措施：潜在并发症肺部感染、肺水肿1、密切观察体温若有97健康教育AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText1、饮食指导。2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。3、胸腔闭式引流管的健康指导。4、复查时间及指征。健康教育AddYourTextAddYourText98ThankYou!孙伟

ThankYou!孙伟99

主要内容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程主要内容护理查房护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者