房颤患者的临床管理课件

房颤患者的评估与管理朱永彪郑州颐和医院房颤患者的评估与管理朱永彪1主要内容前言分类房颤的并发症心室率/节律的控制房颤的抗凝治疗导管消融

主要内容前言2房颤患者的临床管理课件32014AHA/ACC/HRS房颤管理指南主要从房颤概论、临床评估、血栓栓塞预防、频率控制、节律控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等进行了系统的阐述。该指南提出了很多新的观点。在房颤定义上，指南第１次明确定义了非瓣膜性房颤，即无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。同时建议不再使用孤立性房颤这一概念。2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南主要从房颤概论、4前言普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中前言普通人群的发生率0.77%(30-85岁)5房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续>1年。房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵6房颤患者的临床管理课件7心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病心房颤动的并发症房颤与栓塞8房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%

非瓣膜病房颤卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％9房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，10房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率房颤与心肌缺血11房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者12房颤的临床评估—基本检查1）病史及体格检查AF的类型AF发生的时间、频率、诱发因素等对抗心律失常药物的反应并存的心脏病或可逆性因素2）ECG检查，可发现：左室肥厚P波形态或AF波形预激综合征束支阻滞、MI图形其他房性心律失常测定各种参数3）经胸UCG，可发现：瓣膜性心脏病LA及RA大小LV大小及功能RV压力峰值（肺动脉高压）LV肥厚LA血栓心包病变4）血液检测对首次发生的AF，当心室率难 以控制时，应检查甲状腺功能 和肝肾功能房颤的临床评估—基本检查1）病史及体格检查3）经胸UCG，可13房颤的临床评估—其他检查1）六分钟步行试验了解心率控制情况2）运动试验了解心率控制情况复制运动诱发的AF在使用IC类药物之前排除缺血3）Holter监测或事件记录如果心律失常类型不明了解心率控制情况4）经食道UCG明确左房有无血栓，指导转复5）电生理检查明确宽QRS心动过速机制确定诱发AF的其他心律失常寻找成功消融靶点或房室结阻断6）胸片，以评价：肺实质情况肺血管情况房颤的临床评估—其他检查1）六分钟步行试验4）经食道UCG14房颤患者的临床管理课件15心室率/节律控制心室率/节律控制16房颤患者的临床管理课件17房颤患者的临床管理课件18房颤患者的临床管理课件19房颤患者的临床管理课件20房颤患者的临床管理课件21房颤患者的临床管理课件22复律建议I类推荐1.房颤患者拟行心脏复律治疗，不管其持续时间是否超过４８ｈ，可以皮下注射低分子肝素后行ＴＥＥ检查，如果证实左房及左心耳内无血栓，可以忽略复律前３周的抗凝，考虑立即开始复律，成功复律后常规予以４周的抗凝治疗(B)2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.5－2倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR2－3)。(C)3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C)复律建议I类推荐23房颤的抗凝治疗I类推荐除了有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A）抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A）房颤的抗凝治疗24CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(25HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、26AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1建议不抗栓或OAC或者阿司匹林75-325mg；无危险因素0不需抗栓治疗；OAC:口服抗凝药AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建27抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）抗凝药种类28华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-caretest,POCT）华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥29华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病华法林禁忌围手术期或外伤30影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥31INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>332Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服

达比加群酯（Dabigatran）

希美加群（Ximelagatran）静脉比伐卢定（Bivalirudin）纤维蛋白Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIa33口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，

无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测

通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者

新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation口服前体药物，转化为达比加群起效

新型口服抗凝剂：达比加群酯34达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型直接凝血酶抑制剂维生素K拮抗剂起效快(2小时内达峰)较慢(达峰时间个体差异大)INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要(遗传代谢变异性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型直接凝血酶抑制35达比加群酯与华法林的比较-RELY研究达比加群酯与华法林的比较-RELY研究3637RE-LY®:研究设计EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年AF，伴有

1项高危因素无禁忌症*R达比加群110mgBIDn=6000华法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000达比加群150mgBIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率<30mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率37RE-LY®:研究设计EzekowitzMDet3738达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR0.65(95%CI:0.52–0.81)卒中/全身性栓塞(%/年)事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群

110mgBID达比加群

150mgBID华法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P<0.001(Sup)P<0.001(NI)RR0.90(95%CI:0.74–1.10)RRR35%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性38达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR03839达比加群110和150mg显著降低总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群

110mgBID达比加群

150mgBID华法林01025总体出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日两次;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性39达比加群110和150mg显著降低总体出血事件14.7439RELY研究提示：在房颤患者中应用达比加群酯（150mgbidpo）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；达比加群酯剂量为110mgbidpo时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。

RELY研究提示：40Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.纤维蛋白口服利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

(Apixaban)DU-176bBetrixabanYM150注射磺达肝癸钠艾卓肝素

(Idraparinux)BiotinylatedidraparinuxXa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIa41利伐沙班

全球第一个直接Xa因子抑制剂商品名：拜瑞妥直接、特异性、Xa因子抑制剂半衰期：7-11小时消除:1/3肾脏排泄2/3经细胞色素P450途径代谢口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过75,000例受试者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;2008利伐沙班

全球第一个直接Xa因子抑制剂商品名：拜瑞妥利伐沙班422009年6月，拜耳中国与全球同步上市。拜瑞妥成为在国内上市的唯一的新型口服抗凝药物2009年6月，拜耳中国与全球43利伐沙班华法林主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR-2.5(范围2.0-3.0)20mgo.dCrCl30-49ml/min：15mg房颤病人随机双盲/

双模拟(n~14,000)每月监测危险因素心衰高血压病年龄75岁糖尿病或既往卒中，短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史至少具有2*项风险因素CrCL,肌酐清除率INR,国际标准化比值*当有10％的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项研究设计利伐沙班华法林主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标44对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21％安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林研究结果对房颤患者卒中预防，利伐沙班：研究结果45AVERROEStrial不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者/ct2/show/NCT004967692010ESC随机、双盲阿哌沙班5mgpobid阿司匹林81-324mgqd研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布AVERROEStrial不适合或不愿意服用华法林的卒中高46ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984随机、双盲阿哌沙班5mgpobid华法林目标INR2-3研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；完成：2011年4月ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者ht47AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林阿哌沙班阿哌沙班48特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗：

若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。

特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗：49特殊人群的抗凝治疗

---房颤+PCI患者的推荐抗栓策略

《非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》2014特殊人群的抗凝治疗

---房颤+PCI患者的推荐抗栓策略《50房颤+PCI患者的推荐抗栓策略房颤+PCI患者的推荐抗栓策略51房颤+PCI患者的推荐抗栓策略备注：所有患者都应该考虑使用质子泵抑制剂（PPI），特别是服用阿司匹林的患者。出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架，而不是金属裸支架；新一代洗脱支架与金属裸支架相比更优，特别在出血风险较低的患者（HAS-BLED0-2）。OAC：口服抗凝药，包括华法林（INR：2.0-2.5）或非VKA类口服抗凝药（试验中的低剂量），后者包括：达比加群110mgbid，利伐沙班15mgod，或阿哌沙班2.5mgbid。a.也可选：OAC+氯吡格雷75mg/日，或阿司匹林75mg/日+氯吡格雷75mg/日（双抗）b.也可选：阿司匹林75mg/日+氯吡格雷75mg/日（双抗）c.特殊病例（如左主干、近端分叉及复发心梗PCI）：单独或联合使用单抗d.也可选：OAC+氯吡格雷75mg/日房颤+PCI患者的推荐抗栓策略备注：52特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中

在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。

特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中53特殊人群的抗凝治疗心房扑动

回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。

特殊人群的抗凝治疗心房扑动54特殊人群的抗凝治疗肥厚性心肌病患者合并房颤比较常见，且随着年龄增大，其发生率增加。一旦发生，往往症状非常明显，难以忍受，血栓栓塞发生率也很高。因此，肥厚性心肌病合并房颤必须立即予以华法林抗凝，优先考虑复律治疗（胺碘酮药物复律或导管消融）。特殊人群的抗凝治疗肥厚性心肌病患者合并房颤比较常见，且随着年55特殊人群的抗凝治疗房颤复律

房颤发作<48小时的患者可直接进行心脏复律，但须同时应用普通肝素预防血栓。在房颤持续时间>48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。特殊人群的抗凝治疗房颤复律56食物影响药效的因素

富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。食物影响药效的因素

富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋57建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并HF，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续AF，若抗心律失常药物（AAD）无效IIbC导管消融：适应证在逐渐放宽建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、58小结房颤概论临床评估血栓栓塞预防频率控制、节律控制特定患者房颤治疗小结房颤概论59谢谢！谢谢！60房颤患者的评估与管理朱永彪郑州颐和医院房颤患者的评估与管理朱永彪61主要内容前言分类房颤的并发症心室率/节律的控制房颤的抗凝治疗导管消融

主要内容前言62房颤患者的临床管理课件632014AHA/ACC/HRS房颤管理指南主要从房颤概论、临床评估、血栓栓塞预防、频率控制、节律控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等进行了系统的阐述。该指南提出了很多新的观点。在房颤定义上，指南第１次明确定义了非瓣膜性房颤，即无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。同时建议不再使用孤立性房颤这一概念。2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南主要从房颤概论、64前言普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中前言普通人群的发生率0.77%(30-85岁)65房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续>1年。房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵66房颤患者的临床管理课件67心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病心房颤动的并发症房颤与栓塞68房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%

非瓣膜病房颤卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％69房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，70房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率房颤与心肌缺血71房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者72房颤的临床评估—基本检查1）病史及体格检查AF的类型AF发生的时间、频率、诱发因素等对抗心律失常药物的反应并存的心脏病或可逆性因素2）ECG检查，可发现：左室肥厚P波形态或AF波形预激综合征束支阻滞、MI图形其他房性心律失常测定各种参数3）经胸UCG，可发现：瓣膜性心脏病LA及RA大小LV大小及功能RV压力峰值（肺动脉高压）LV肥厚LA血栓心包病变4）血液检测对首次发生的AF，当心室率难 以控制时，应检查甲状腺功能 和肝肾功能房颤的临床评估—基本检查1）病史及体格检查3）经胸UCG，可73房颤的临床评估—其他检查1）六分钟步行试验了解心率控制情况2）运动试验了解心率控制情况复制运动诱发的AF在使用IC类药物之前排除缺血3）Holter监测或事件记录如果心律失常类型不明了解心率控制情况4）经食道UCG明确左房有无血栓，指导转复5）电生理检查明确宽QRS心动过速机制确定诱发AF的其他心律失常寻找成功消融靶点或房室结阻断6）胸片，以评价：肺实质情况肺血管情况房颤的临床评估—其他检查1）六分钟步行试验4）经食道UCG74房颤患者的临床管理课件75心室率/节律控制心室率/节律控制76房颤患者的临床管理课件77房颤患者的临床管理课件78房颤患者的临床管理课件79房颤患者的临床管理课件80房颤患者的临床管理课件81房颤患者的临床管理课件82复律建议I类推荐1.房颤患者拟行心脏复律治疗，不管其持续时间是否超过４８ｈ，可以皮下注射低分子肝素后行ＴＥＥ检查，如果证实左房及左心耳内无血栓，可以忽略复律前３周的抗凝，考虑立即开始复律，成功复律后常规予以４周的抗凝治疗(B)2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.5－2倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR2－3)。(C)3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C)复律建议I类推荐83房颤的抗凝治疗I类推荐除了有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A）抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A）房颤的抗凝治疗84CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(85HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、86AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1建议不抗栓或OAC或者阿司匹林75-325mg；无危险因素0不需抗栓治疗；OAC:口服抗凝药AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建87抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）抗凝药种类88华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-caretest,POCT）华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥89华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病华法林禁忌围手术期或外伤90影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥91INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>392Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服

达比加群酯（Dabigatran）

希美加群（Ximelagatran）静脉比伐卢定（Bivalirudin）纤维蛋白Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIa93口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，

无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测

通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者

新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation口服前体药物，转化为达比加群起效

新型口服抗凝剂：达比加群酯94达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型直接凝血酶抑制剂维生素K拮抗剂起效快(2小时内达峰)较慢(达峰时间个体差异大)INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要(遗传代谢变异性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型直接凝血酶抑制95达比加群酯与华法林的比较-RELY研究达比加群酯与华法林的比较-RELY研究9697RE-LY®:研究设计EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年AF，伴有

1项高危因素无禁忌症*R达比加群110mgBIDn=6000华法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000达比加群150mgBIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率<30mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率37RE-LY®:研究设计EzekowitzMDet9798达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR0.65(95%CI:0.52–0.81)卒中/全身性栓塞(%/年)事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群

110mgBID达比加群

150mgBID华法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P<0.001(Sup)P<0.001(NI)RR0.90(95%CI:0.74–1.10)RRR35%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性38达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR09899达比加群110和150mg显著降低总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群

110mgBID达比加群

150mgBID华法林01025总体出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日两次;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性39达比加群110和150mg显著降低总体出血事件14.7499RELY研究提示：在房颤患者中应用达比加群酯（150mgbidpo）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；达比加群酯剂量为110mgbidpo时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。

RELY研究提示：100Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.纤维蛋白口服利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

(Apixaban)DU-176bBetrixabanYM150注射磺达肝癸钠艾卓肝素

(Idraparinux)BiotinylatedidraparinuxXa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIa101利伐沙班

全球第一个直接Xa因子抑制剂商品名：拜瑞妥直接、特异性、Xa因子抑制剂半衰期：7-11小时消除:1/3肾脏排泄2/3经细胞色素P450途径代谢口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过75,000例受试者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;2008利伐沙班

全球第一个直接Xa因子抑制剂商品名：拜瑞妥利伐沙班1022009年6月，拜耳中国与全球同步上市。拜瑞妥成为在国内上市的唯一的新型口服抗凝药物2009年6月，拜耳中国与全球103利伐沙班华法林主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR-2.5(范围2.0-3.0)20mgo.dCrCl30-49ml/min：15mg房颤病人随机双盲/

双模拟(n~14,000)每月监测危险因素心衰高血压病年龄75岁糖尿病或既往卒中，短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史至少具有2*项风险因素CrCL,肌酐清除率INR,国际标准化比值*当有10％的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项研究设计利伐沙班华法林主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标104对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21％安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林研究结果对房颤患者卒中预防，利伐沙班：研究结果105AVERROEStrial不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者/ct2/show/NCT004967692010ESC随机、双盲阿哌沙班5mgpobid阿司匹林81-324mgqd研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布AVERROEStrial不适合或不愿意服用华法林的卒中高106ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984随机、双盲阿哌沙班5mgpobid华法林目标INR2-3研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；完成：2011年4月ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者ht107AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑