病毒性肝炎的治疗课件

2022/12/161病毒性肝炎的治疗（主要参考资料传染病学第八版2013）2022/12/141病毒性肝炎的治疗（主要参考资料传染1治疗原则病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待各型肝炎的治疗原则均以充足的休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过劳避免使用损害肝脏药物2022/12/162治疗原则病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主．急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量．但要避免过度劳累饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物辅以药物对症及恢复肝功能。药物不宜太多．以免加重肝脏负担一般不采用抗病毒治疗(急性丙型肝炎除外)2022/12/163急性肝炎治疗急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。2022/12/143急2022/12/164个体化治疗原则给予综合治疗合理的休息、营养对症支持治疗（改善恢复肝功能）免疫调节治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗慢性肝炎治疗2022/12/144个体化治疗原则给予综合治疗慢性肝炎治疗1．一般治疗

(1)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。

(2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。

(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。2022/12/165慢性肝炎治疗-一般疗治1．一般治疗2022/12/145慢性肝炎治疗-一般疗治2．药物治疗

(1)改善和恢复肝功能

(2)免疫调节

(3)抗肝纤维化

(4)抗病毒治疗2022/12/166慢性肝炎治疗-药物治疗2．药物治疗2022/12/146慢性肝炎治疗-药物治疗2.1改善和恢复肝功能：①非特异性护肝药：维生素类．还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等②降酶药：五味子类(联苯双酯等)．山豆根类(苦参碱等)．甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草．齐墩果酸等有降转氨酶作用。部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜；③退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重．其他退黄药物无效，无禁忌症可选用。2022/12/167慢性肝炎治疗-药物治疗2.1改善和恢复肝功能：2022/12/147慢性肝炎治疗2.2免疫调节：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1转移因子特异性免疫核糖核酸某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖IL-2LAK、CIK细胞回输2022/12/168慢性肝炎治疗-药物治疗2.2免疫调节：2022/12/148慢性肝炎治疗-药物治2.3抗肝纤维化：丹参:提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成冬虫夏草核仁提取物Y干扰素等2022/12/169慢性肝炎治疗-药物治疗2.3抗肝纤维化：2022/12/149慢性肝炎治疗-药物2.4抗病毒治疗目的：抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能减轻肝组织病变减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生提高生活质量，延长存活时间符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。2022/12/1610慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2.4抗病毒治疗目的：2022/12/1410慢性肝2.4抗病毒治疗目标：乙肝分阶段的治疗终点：HBVDNA检测不到HBVDNA检测不到，HBeAg血清转换HBVDNA检测不到，HBsAg血清转换HBVDNA检测不到，肝内cccDNA消失2022/12/1611丙肝：清除HCV,治愈慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2.4抗病毒治疗目标：2022/12/1411慢性肝一般适应证：乙型肝炎1.1HBVDNA≥105拷贝／ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝／ml)1.2ALT≥2×正常上限(ULN)；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN．血TBil<2×ULN1.3如ALT<2×ULN．但组织病理学Knodell组织学活动指数(HAl)≥4，或中度(G2～3)及以上炎症坏死和(或)中度(S2)以上纤维化病变。2.丙型肝炎HCVRNA阳性。

2022/12/1612慢性肝炎治疗-抗病毒治疗一般适应证：2022/12/1412慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2022/12/1613适应证特殊情况：对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗

（1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗。

（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。

（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2022/12/1413适应证特殊情况：慢性肝炎治疗-抗病毒适应证注意事项：排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标2022/12/1614慢性肝炎治疗-抗病毒治疗适应证注意事项：2022/12/1414慢性肝炎治疗-抗病毒抗病毒治疗疗效判断：①完全应答：HBVDNA或HCVRNA阴转．ALT正常，HBeAg血清转换；②部分应答：介于完全应答和无应答之间者；③无应答：HBVDNA或HCVRNA，ALT,HBeAg均无应答者。2022/12/1615慢性肝炎治疗-抗病毒治疗抗病毒治疗疗效判断：2022/12/1415慢性肝炎治疗-抗抗病毒药物分类干扰素核苷类似物其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用2022/12/1616慢性肝炎治疗-抗病毒治疗抗病毒药物分类2022/12/1416慢性肝炎治疗-抗病毒治

1)干扰素a(IFN-a)：应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎机制:通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制优点：疗程相对固定，大约1年左右。乙肝患者HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。2022/12/1617慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素1)干扰素a(IFN-a)：2022/12/1417慢性肝适宜应用IFN-a情况：①肝炎活动期②ALT升高③病程短④女性⑤年轻⑥HBV-DNA低度低⑦HCV非1b基因型⑧组织病理有活动性炎症存在2022/12/1618慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素不宜应用IFN-a情况：①血清胆红素>正常值上限2倍②失代偿性肝硬化③自身免疫性疾病④重要器官病变(严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等)。适宜应用IFN-a情况：2022/12/1418慢性肝炎抗病IFN-a绝对禁忌证：妊娠精神病史

(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病2022/12/1619IFN-a相对禁忌症：甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病、高血压治疗前中性粒细胞

<1.0109/L和（或）血小板

<50109/L，TBIL51mol/L慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素IFN-a绝对禁忌证：2022/12/1419IFN-a相对lFN-a的不良反应：①类流感综合征：通常在注射后2～4小时发生，可给予解热镇痛药等对症处理·不必停干扰素；②骨髓抑制．表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当中性粒细胞<0.75×109/L，或血小板<50×109/L时,应减量。当中性粒细胞<0.50×109/L，或血小板<30×109/L时,应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察2022/12/1620慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素lFN-a的不良反应：2022/12/1420慢性肝炎抗病毒lFN-a的不良反应：③神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药；④失眠、轻度皮疹、脱发：根据情况可不停药。

少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察⑤诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、I型糖尿病等，亦应停药。2022/12/1621慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素lFN-a的不良反应：2022/12/1421慢性肝炎抗病毒AIFN-a治疗慢性乙型肝炎：治疗方案(成年)：普通干扰素每次3MU～5MU，推荐剂景为每次5MU，每周3次．皮下或肌内注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)每周1次，疗程1年。多数认为聚乙二醇化干扰素治疗慢性乙型肝炎抗病毒效果优于普通干扰素。2022/12/1622慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗乙肝AIFN-a治疗慢性乙型肝炎：2022/12/1422慢性慢性丙肝是可以临床治愈的疾病2022/12/1623主要目标=“治愈”无病毒无症状阻止疾病进展

（坏死/纤维化）次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展减少延缓肝硬化的发生防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝慢性丙肝是可以临床治愈的疾病2022/12/1423主要目标只要血清HCVRNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN-a治疗

联合利巴韦林可提高疗效。治疗方案：每次普通IFN-a3M～5MU或每次PEG-IFNa-2a135～180ug或PEG-lFNa-2b1.0～1.5ug／kg，皮下或肌内注射，每周1次疗程4～6个月．无效者停药；有效者可继续治疗至12个月。疗程结束后随访6～12个月。应同时服用利巴韦林800～1000mg／d。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕6个月。2022/12/1624慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝只要血清HCVRNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN联合治疗优于单药治疗PEG-IFNα优于普通IFNα利巴韦林禁忌者，单用PEG-IFNα或IFNα治疗利巴韦林临床用药关键起始足量争取保量全程使用小幅度减量2022/12/1625慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝联合治疗优于单药治疗2022/12/1425慢性肝炎抗病毒治治疗前检查：生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA的基线状态或水平；对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压排除自身免疫性疾病。尿人绒毛膜促性腺激素

(HCG)检测以排除妊娠。2022/12/1626慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访治疗前检查：2022/12/1426慢性肝炎抗病毒治疗-干扰

治疗过程中检查：①开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检杏1次，直至治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST等．治疗开始后每月1次·连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；③病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA；④其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能；⑤应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。2022/12/1627慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访治疗过程中检查：2022/12/1427慢性肝炎抗病毒治疗治疗结束后检查不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月检测1次ALT、AST、HBV血清标志和HBVDNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。2022/12/1628慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访治疗结束后检查2022/12/1428慢性肝炎抗病毒治疗-干分类：核苷类似物和核苷酸类似物核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦目前已批准临床应用或正在进行临床试验的核苷(酸)类似物约有十余种，其中已经批准的药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定等。作用机制：核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。2022/12/1629慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物分类：核苷类似物和核苷酸类似物2022/12/1429慢性乙治疗的疗程根据患者情况而定对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg血清转换后继续用药1年以上HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少2年以上肝硬化患者需长期应用。无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药优点：口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者、肝衰竭患者。缺点：疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情反复或加重等。2022/12/1630慢性肝炎抗病毒治疗-核苷(酸)类似物治疗的疗程根据患者情况而定2022/12/1430慢性肝炎抗A拉米夫定：拉米夫定剂量为每日100mg，顿服。不适合治疗对象有：自身免疫性肝病·遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者，妊娠妇女。有下列情况应停止治疗：①治疗无效者；②治疗期间发生严重不良反应者，③病人依从性差，不能坚持服药者。停药后应随访观察6～12个月，每3～6个月复查HBVDNA、HBeAg、ALT、AST等。拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适．疲乏，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，1～5年的耐药率分别为14％、38％、49％、67％、69％。2022/12/1631慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物A拉米夫定：2022/12/1431慢性乙肝抗病毒治疗-核B阿德福韦酯：阿德福韦酯是5一单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体。在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。剂量为每日10mg，顿服。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日lOmg剂量对肾功能影响较小。对应用阿德福韦酯治疗者，应定期监测血清肌酐和血磷。耐药发生率HBeAg阳性慢性乙型肝炎l～5年分别为0％、3％、11％、18％、29％HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0％、3.0％和5.9％-11％。2022/12/1632慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物B阿德福韦酯：2022/12/1432慢性乙肝抗病毒治疗-

C恩替卡韦恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物起效迅速，1周即可有明显疗效成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA复制；对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5．8％。2022/12/1633慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物C恩替卡韦2022/12/1433慢性乙肝抗病毒治疗-核D替比夫定：是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制HBVDNA聚合酶的作用。可迅速降低患者HBV病毒载量，治疗第52周和第104周获得的治疗应答率均高于拉米夫定ALT升高两倍的病人，治疗第104周可获得HBeAg血清转换率30％，而耐药率或导致的病毒学反弹较拉米夫定少见。用于乙型肝炎的剂量为600mg．每天一次口服。不受进食影响，肾功能不全的病人必须减量。替比夫定具有良好的安全性和耐受性。常见的不良反应(发生率1％～10％)有：头晕、头痛、疲劳、腹泻、恶心、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、ALT升高和血肌酸激酶升高。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物，在动物试验中无致畸性。2022/12/1634慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物D替比夫定：2022/12/1434慢性乙肝抗病毒治疗-核E替诺福韦：一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，与阿德福韦类似，两者性质相近，药效相差很大替诺福韦的剂量每天1片，300mg。TDF治疗48周时HBeAg阳性CHB患者中HBVDNA低于检测下线（＜400拷贝/ml）比率为76%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。在HBeAg阴性CHB患者中HBVDNA低于检测下线（＜400拷贝/ml）比率为93%、ALT复常率为76%。TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示，无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV耐药，还是ADV应答不佳、LAM和ADV联合耐药等情况，TDF都表现出较高的病毒学应答，且耐受性良好。替诺福韦和恩替卡韦由于很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性，是抗乙肝病毒的一线药。2022/12/1635慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物E替诺福韦：2022/12/1435慢性乙肝抗病毒治疗-核F其他：正在进行Ⅲ期I临床试验的有恩曲他滨、克拉夫定正在进行Ⅱ期临床试验的有elvucitabine、vaItorcitabine、amdoxovir、racivir、LB80380等还有一些正在进行I期临床试验或临床前实验的药物2022/12/1636慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物F其他：2022/12/1436慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(耐药突变及其处理：所有耐药基因突变位点都位于反转录酶区，耐药基因突变位点的定位命名，即从反转录酶区的起始的第1个氨基酸起，分别为rt1～rt344。其中又再分为A、B、C、D、E、F、G等亚区。目前已知常见的耐药突变位点主要见于反转录酶区的A、B、C、D区。核苷类似物具有相近的耐药基因突变位点，拉米夫定的耐药基因突变位点主要是M204V和(或)L180M恩替卡韦的耐药突变位点主要是S202I和(或)184G替比夫定的耐药突变位点是M204l，可能存在交叉耐药阿德福韦酯的耐药突变位点主要是N236T和(或)181T，与其他核苷类似物无明显交叉耐药。发生基因耐药到出现病毒学反跳要间隔一段时间，病毒学反跳到肝炎发作又要间隔一段时间，定期密切监测可以把握耐药治疗的最佳时机。2022/12/1637慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物耐药突变及其处理：2022/12/1437慢性乙肝抗病毒治疗耐药突变及其处理：2022/12/1638慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）耐药突变及其处理：2022/12/1438慢性乙肝抗病毒治疗

应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗前检查：①生化学指标包括ALT、ANT、胆红素、白蛋白等；②病毒学标志包括HBeAg、抗HBe和HBVDNA的基线状态或水平③根据病情需要．检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等④有条件时，治疗前后各行1次肝穿刺检查。

2022/12/1639慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗前检查：2022

应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗过程中：①生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次②病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA③根据病情需要．检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。

2022/12/1640慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗过程中：2022

应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗结束后：不论有无治疗应答，停药后前3个月每月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBVDNA．以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。

2022/12/1641慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗结束后：2022

应用核苷类似物治疗时的监测和随访(24周)无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，治疗24周时HBVDNA仍可检测到，或HBVDNA下降2个log值以内者,应加用与其无交叉耐药的药物治疗。对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。2022/12/1642慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物应用核苷类似物治疗时的监测和随访(24周)2022/12/2022/12/1643慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）2022/12/1443慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验慢性乙型特殊情况HBV感染患者核苷(酸)类似物的抗病毒治疗：①应用化疗和免疫抑制剂治疗即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前l周开始服用，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定拉米夫定停药时间；②肝移植患者应于肝移植术前l～3个月开始服用，术中无肝期加用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日8001U，以后每周800IU)，并根据抗HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗HBs值浓度至少大于100-150mIU／ml，术后半年内最好大于500mIU／m1)。理想的疗程有待进一步确定。2022/12/1644慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物特殊情况HBV感染患者核苷(酸)类似物的抗病毒治疗：2022乙肝指南推荐流程图慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）乙肝指南推荐流程图慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）45慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展2022/12/1646慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展2022/12/142022/12/1647慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）2022/12/1447慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治472022/12/1648慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）2022/12/1448慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治482022/12/1649治疗原则依据病情发展的不同时期（早中晚期）给予支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础早期免疫控制中后期预防并发症及免疫调节辅以人工肝支持系统治疗争取适当时机行肝移植治疗重型肝炎治疗2022/12/1449治疗原则重型肝炎治疗2022/12/1650重型肝炎治疗-支持对症（1）卧床休息，实施重症监护。密切观察病情，防止医院感染。饮食方面：避免油腻，宜清淡易消化。由于重肝患者食欲极差．肝脏合成能力低下．热量摄入不足，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解补液量约1500～2000ml／d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当增加补液量。2022/12/1450重型肝炎治疗-支持对症（1）卧床休息2022/12/1651注意维持电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压．预防脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。重型肝炎治疗-支持对症（2）2022/12/1451注意维持电解质及酸碱平衡。重型肝炎治2022/12/1652重型肝炎治疗-促进肝细胞再生

肝细胞生长因子：小分子多肽类物质，主要来自动物(猪、牛等)的乳肝或胎肝，静脉滴注120～200mg／d，疗程一个月或更长．可能有一定疗效。前列腺素：可保护肝细胞．减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环．促进肝细胞再生，目前采用其脂质微球载体制剂，静脉滴注10～20ug／d。临床应用后部分患者肝功能有明显改善，阻止重型肝炎病情的发展。肝细胞及肝干细胞或干细胞移植：重型肝炎患者的能否存活，取决于肝细胞的再生，外源性补充的干细胞或肝细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生。2022/12/1452重型肝炎治疗-促进肝细胞再生肝细胞2022/12/1653重型肝炎治疗-抗病毒重型肝炎患者HBV复制活跃(HBVDNA≥104拷贝／m1)，应尽早抗病毒治疗抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素抗病毒治疗（恩替卡韦、拉米夫定）对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。2022/12/1453重型肝炎治疗-抗病毒重型肝炎患者HB2022/12/1654重型肝炎治疗-免疫调节重型肝炎发生、发展过程，机体免疫因子变化明显，早期以免疫亢进为主，后期以免疫抑制为主早期可适当使用激素，必须严格掌握适应症，对发病时间较早，ALT水平较高，无肝硬化或其他激素禁忌症或者，可短程使用后期使用免疫增强药物，如胸腺肽a12022/12/1454重型肝炎治疗-免疫调节重型肝炎发生、2022/12/1655重型肝炎治疗-并发症防治(1)肝性脑病

(2)上消化道出血

(3)继发感染

(4)肝肾综合征2022/12/1455重型肝炎治疗-并发症防治(12022/12/1656(1)肝性脑病：积极消除诱因降血氨低蛋白饮食，保持大便通畅口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5--6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收；乙酰谷酰胺、谷氨酸钠/钾、精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸静滴治疗重型肝炎治疗-并发症防治2022/12/1456(1)肝性脑病：重型肝炎治疗-并发症2022/12/1657(1)肝性脑病：调节肠道菌群：合理应用抗生素及时应用微生态制剂，调节肠道微环境。主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调．减轻内毒素血症；纠正假性神经递质可用左旋多巴．静脉滴注0.2—0.69／d；维持支链／芳香氨基酸平衡；对症：脑水肿者可用20％甘露醇和呋塞米，注意水电解质平衡。重型肝炎治疗-并发症防治2022/12/1457(1)肝性脑病：重型肝炎治疗-并发症2022/12/1658(2)上消化道出血：预防出血使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁消化道溃疡者可用奥美拉唑等质子泵抑制剂补充维生素K、C输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等降低门静脉压力，如普萘洛尔等重型肝炎治疗-并发症防治2022/12/1458(2)上消化道出血：重型肝炎治疗-并2022/12/1659(2)上消化道出血：治疗出血口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药垂体后叶素，生长抑素、特里加压素立止血(巴曲霉)，卡巴克络(安络血)内镜下直接止血(血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等)门脉高压引起出血可手术治疗消除患者紧张情绪，吸氧重型肝炎治疗-并发症防治2022/12/1459(2)上消化道出血：重型肝炎治疗-并2022/12/1660(3)继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道、腹腔、呼吸道及泌尿道等。一旦明确感染应及早应用抗菌药物应用免疫调节药物如胸腺肽等，可提高机体的防御功能，预防继发感染。重型肝炎治疗-并发症防治2022/12/1460(3)继发感染：重型肝炎治疗-并发症2022/12/1661(3)继发感染：抗菌药物可根据细菌培养结果及临床经验选择胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见．可选用头孢或喹诺酮类；腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素，肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素厌氧菌可用甲硝唑严重感染可选用强效广谱抗生素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南，或联合用药警惕二重感染的发生，有真菌感染时，可选用氟康唑。重型肝炎治疗-并发症防治2022/12/1461(3)继发感染：抗菌药物可根据细菌培2022/12/1662(4)肝肾综合征：避免应用肾损药物．避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法．重型肝炎治疗-并发症防治2022/12/1462(4)肝肾综合征：重型肝炎治疗-并发2022/12/1663(4)肝肾综合征：可试用前列腺素E或多巴胺静滴并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于1000ml．大多不适宜透析治疗。早期隔日腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物．积极补充人血白蛋白难治性腹水：进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。重型肝炎治疗-并发症防治2022/12/1463(4)肝肾综合征：可试用重型肝炎治疗2022/12/1664重型肝炎治疗-人工肝支持系统非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质治疗后可使血胆红素明显下降，PTA升高，但部分病例几天后又回复到原水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效。对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝研究进展缓慢2022/12/1464重型肝炎治疗-人工肝支持系统非生物型2022/12/1665适应证：各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之间和血小板>50×109／L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见．应慎重未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。相对禁忌证：①严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；②对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；③循环功能衰竭者；④心脑梗死非稳定期者；⑤妊娠晚期。重型肝炎治疗-人工肝支持系统2022/12/1465适应证：相对禁忌证：重型肝炎治疗-人2022/12/1666并发症：过敏反应低血压继发感染出血失衡综合征溶血空气栓塞水电解质及酸碱平衡紊乱随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降．一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。重型肝炎治疗-人工肝支持系统2022/12/1466并发症：重型肝炎治疗-人工肝支持系统2022/12/1667重型肝炎治疗-肝移植特点：技术基本成熟乙肝：近年采用核苷类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率丙肝：末期丙型肝炎患者的主要治疗手段．术后5年生存率可达30％～40％价格昂贵，供肝来源困难、排异反应、继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用。2022/12/1467重型肝炎治疗-肝移植特点：2022/12/1668适应症：各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳各种类型的终末期肝硬化重型肝炎治疗-肝移植2022/12/1468适应症：重型肝炎治疗-肝移植2022/12/1669绝对禁忌症：难以控制的感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；难以控制的精神疾病相对禁忌证：年龄大于65岁；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症等严重感染；获得性人类免疫缺陷病毒感染明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。重型肝炎治疗-肝移植2022/12/1469绝对禁忌症：相对禁忌证：重型肝炎治疗2022/12/1670淤胆型肝炎治疗早期肝炎治疗同急性黄疸型肝炎黄疸持续不退时，可加用泼尼松40-60mg/d口服或静滴地塞米松10-20mg/d2周后若胆红素显著下降，可逐步减量2022/12/1470淤胆型肝炎治疗早期肝炎治疗同急性2022/12/1671肝炎后肝硬化治疗一般及护肝等治疗参照慢性肝炎和重型肝炎脾功能亢进患者或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗抗病毒治疗2022/12/1471肝炎后肝硬化治疗一般及护肝等治疗2022/12/1672肝炎后肝硬化治疗-抗病毒代偿期乙型肝炎肝硬化指征：HBeAg阳性者：HBVDNA≥104拷贝/mLHBeAg阴性者：HBVDNA≥103拷贝/mLALT正常或升高。治疗目标：延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。药物选择：需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。2022/12/1472肝炎后肝硬化治疗-抗病毒代偿期乙型肝2022/12/1673失代偿期乙型肝炎肝硬化指征：只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗目标：以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。药物选择：因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。肝炎后肝硬化治疗-抗病毒2022/12/1473失代偿期乙型肝炎肝硬化肝炎后肝硬化治2022/12/1674慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者正常工作定期复查，随访观察肝穿刺活检2022/12/1474慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者正常2022/12/1675病毒性肝炎的治疗（主要参考资料传染病学第八版2013）2022/12/141病毒性肝炎的治疗（主要参考资料传染75治疗原则病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待各型肝炎的治疗原则均以充足的休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过劳避免使用损害肝脏药物2022/12/1676治疗原则病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主．急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量．但要避免过度劳累饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物辅以药物对症及恢复肝功能。药物不宜太多．以免加重肝脏负担一般不采用抗病毒治疗(急性丙型肝炎除外)2022/12/1677急性肝炎治疗急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。2022/12/143急2022/12/1678个体化治疗原则给予综合治疗合理的休息、营养对症支持治疗（改善恢复肝功能）免疫调节治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗慢性肝炎治疗2022/12/144个体化治疗原则给予综合治疗慢性肝炎治疗1．一般治疗

(1)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。

(2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。

(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。2022/12/1679慢性肝炎治疗-一般疗治1．一般治疗2022/12/145慢性肝炎治疗-一般疗治2．药物治疗

(1)改善和恢复肝功能

(2)免疫调节

(3)抗肝纤维化

(4)抗病毒治疗2022/12/1680慢性肝炎治疗-药物治疗2．药物治疗2022/12/146慢性肝炎治疗-药物治疗2.1改善和恢复肝功能：①非特异性护肝药：维生素类．还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等②降酶药：五味子类(联苯双酯等)．山豆根类(苦参碱等)．甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草．齐墩果酸等有降转氨酶作用。部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜；③退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重．其他退黄药物无效，无禁忌症可选用。2022/12/1681慢性肝炎治疗-药物治疗2.1改善和恢复肝功能：2022/12/147慢性肝炎治疗2.2免疫调节：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1转移因子特异性免疫核糖核酸某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖IL-2LAK、CIK细胞回输2022/12/1682慢性肝炎治疗-药物治疗2.2免疫调节：2022/12/148慢性肝炎治疗-药物治2.3抗肝纤维化：丹参:提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成冬虫夏草核仁提取物Y干扰素等2022/12/1683慢性肝炎治疗-药物治疗2.3抗肝纤维化：2022/12/149慢性肝炎治疗-药物2.4抗病毒治疗目的：抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能减轻肝组织病变减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生提高生活质量，延长存活时间符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。2022/12/1684慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2.4抗病毒治疗目的：2022/12/1410慢性肝2.4抗病毒治疗目标：乙肝分阶段的治疗终点：HBVDNA检测不到HBVDNA检测不到，HBeAg血清转换HBVDNA检测不到，HBsAg血清转换HBVDNA检测不到，肝内cccDNA消失2022/12/1685丙肝：清除HCV,治愈慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2.4抗病毒治疗目标：2022/12/1411慢性肝一般适应证：乙型肝炎1.1HBVDNA≥105拷贝／ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝／ml)1.2ALT≥2×正常上限(ULN)；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN．血TBil<2×ULN1.3如ALT<2×ULN．但组织病理学Knodell组织学活动指数(HAl)≥4，或中度(G2～3)及以上炎症坏死和(或)中度(S2)以上纤维化病变。2.丙型肝炎HCVRNA阳性。

2022/12/1686慢性肝炎治疗-抗病毒治疗一般适应证：2022/12/1412慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2022/12/1687适应证特殊情况：对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗

（1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗。

（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。

（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2022/12/1413适应证特殊情况：慢性肝炎治疗-抗病毒适应证注意事项：排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标2022/12/1688慢性肝炎治疗-抗病毒治疗适应证注意事项：2022/12/1414慢性肝炎治疗-抗病毒抗病毒治疗疗效判断：①完全应答：HBVDNA或HCVRNA阴转．ALT正常，HBeAg血清转换；②部分应答：介于完全应答和无应答之间者；③无应答：HBVDNA或HCVRNA，ALT,HBeAg均无应答者。2022/12/1689慢性肝炎治疗-抗病毒治疗抗病毒治疗疗效判断：2022/12/1415慢性肝炎治疗-抗抗病毒药物分类干扰素核苷类似物其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用2022/12/1690慢性肝炎治疗-抗病毒治疗抗病毒药物分类2022/12/1416慢性肝炎治疗-抗病毒治

1)干扰素a(IFN-a)：应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎机制:通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制优点：疗程相对固定，大约1年左右。乙肝患者HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。2022/12/1691慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素1)干扰素a(IFN-a)：2022/12/1417慢性肝适宜应用IFN-a情况：①肝炎活动期②ALT升高③病程短④女性⑤年轻⑥HBV-DNA低度低⑦HCV非1b基因型⑧组织病理有活动性炎症存在2022/12/1692慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素不宜应用IFN-a情况：①血清胆红素>正常值上限2倍②失代偿性肝硬化③自身免疫性疾病④重要器官病变(严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等)。适宜应用IFN-a情况：2022/12/1418慢性肝炎抗病IFN-a绝对禁忌证：妊娠精神病史

(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病2022/12/1693IFN-a相对禁忌症：甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病、高血压治疗前中性粒细胞

<1.0109/L和（或）血小板

<50109/L，TBIL51mol/L慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素IFN-a绝对禁忌证：2022/12/1419IFN-a相对lFN-a的不良反应：①类流感综合征：通常在注射后2～4小时发生，可给予解热镇痛药等对症处理·不必停干扰素；②骨髓抑制．表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当中性粒细胞<0.75×109/L，或血小板<50×109/L时,应减量。当中性粒细胞<0.50×109/L，或血小板<30×109/L时,应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察2022/12/1694慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素lFN-a的不良反应：2022/12/1420慢性肝炎抗病毒lFN-a的不良反应：③神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药；④失眠、轻度皮疹、脱发：根据情况可不停药。

少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察⑤诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、I型糖尿病等，亦应停药。2022/12/1695慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素lFN-a的不良反应：2022/12/1421慢性肝炎抗病毒AIFN-a治疗慢性乙型肝炎：治疗方案(成年)：普通干扰素每次3MU～5MU，推荐剂景为每次5MU，每周3次．皮下或肌内注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)每周1次，疗程1年。多数认为聚乙二醇化干扰素治疗慢性乙型肝炎抗病毒效果优于普通干扰素。2022/12/1696慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗乙肝AIFN-a治疗慢性乙型肝炎：2022/12/1422慢性慢性丙肝是可以临床治愈的疾病2022/12/1697主要目标=“治愈”无病毒无症状阻止疾病进展

（坏死/纤维化）次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展减少延缓肝硬化的发生防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝慢性丙肝是可以临床治愈的疾病2022/12/1423主要目标只要血清HCVRNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN-a治疗

联合利巴韦林可提高疗效。治疗方案：每次普通IFN-a3M～5MU或每次PEG-IFNa-2a135～180ug或PEG-lFNa-2b1.0～1.5ug／kg，皮下或肌内注射，每周1次疗程4～6个月．无效者停药；有效者可继续治疗至12个月。疗程结束后随访6～12个月。应同时服用利巴韦林800～1000mg／d。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕6个月。2022/12/1698慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝只要血清HCVRNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN联合治疗优于单药治疗PEG-IFNα优于普通IFNα利巴韦林禁忌者，单用PEG-IFNα或IFNα治疗利巴韦林临床用药关键起始足量争取保量全程使用小幅度减量2022/12/1699慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝联合治疗优于单药治疗2022/12/1425慢性肝炎抗病毒治治疗前检查：生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA的基线状态或水平；对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压排除自身免疫性疾病。尿人绒毛膜促性腺激素

(HCG)检测以排除妊娠。2022/12/16100慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访治疗前检查：2022/12/1426慢性肝炎抗病毒治疗-干扰

治疗过程中检查：①开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检杏1次，直至治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST等．治疗开始后每月1次·连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；③病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA；④其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能；⑤应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。2022/12/16101慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访治疗过程中检查：2022/12/1427慢性肝炎抗病毒治疗治疗结束后检查不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月检测1次ALT、AST、HBV血清标志和HBVDNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。2022/12/16102慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访治疗结束后检查2022/12/1428慢性肝炎抗病毒治疗-干分类：核苷类似物和核苷酸类似物核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦目前已批准临床应用或正在进行临床试验的核苷(酸)类似物约有十余种，其中已经批准的药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定等。作用机制：核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。2022/12/16103慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物分类：核苷类似物和核苷酸类似物2022/12/1429慢性乙治疗的疗程根据患者情况而定对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg血清转换后继续用药1年以上HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少2年以上肝硬化患者需长期应用。无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药优点：口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者、肝衰竭患者。缺点：疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情反复或加重等。2022/12/16104慢性肝炎抗病毒治疗-核苷(酸)类似物治疗的疗程根据患者情况而定2022/12/1430慢性肝炎抗A拉米夫定：拉米夫定剂量为每日100mg，顿服。不适合治疗对象有：自身免疫性肝病·遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者，妊娠妇女。有下列情况应停止治疗：①治疗无效者；②治疗期间发生严重不良反应者，③病人依从性差，不能坚持服药者。停药后应随访观察6～12个月，每3～6个月复查HBVDNA、HBeAg、ALT、AST等。拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适．疲乏，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，1～5年的耐药率分别为14％、38％、49％、67％、69％。2022/12/16105慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物A拉米夫定：2022/12/1431慢性乙肝抗病毒治疗-核B阿德福韦酯：阿德福韦酯是5一单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体。在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。剂量为每日10mg，顿服。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日lOmg剂量对肾功能影响较小。对应用阿德福韦酯治疗者，应定期监测血清肌酐和血磷。耐药发生率HBeAg阳性慢性乙型肝炎l～5年分别为0％、3％、11％、18％、29％HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0％、3.0％和5.9％-11％。2022/12/16106慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物B阿德福韦酯：2022/12/1432慢性乙肝抗病毒治疗-

C恩替卡韦恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物起效迅速，1周即可有明显疗效成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA复制；对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5．8％。2022/12/16107慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物C恩替卡韦2022/12/1433慢性乙肝抗病毒治疗-核D替比夫定：是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制HBVDNA聚合酶的作用。可迅速降低患者HBV病毒载量，治疗第52周和第104周获得的治疗应答率均高于拉米夫定ALT升高两倍的病人，治疗第104周可获得HBeAg血清转换率30％，而耐药率或导致的病毒学反弹较拉米夫定少见。用于乙型肝炎的剂量为600mg．每天一次口服。不受进食影响，肾功能不全的病人必须减量。替比夫定具有良好的安全性和耐受性。常见的不良反应(发生率1％～10％)有：头晕、头痛、疲劳、腹泻、恶心、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、ALT升高和血肌酸激酶升高。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物，在动物试验中无致畸性。2022/12/16108慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物D替比夫定：2022/12/1434慢性乙肝抗病毒治疗-核E替诺福韦：一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，与阿德福韦类似，两者性质相近，药效相差很大替诺福韦的剂量每天1片，300mg。TDF治疗48周时HBeAg阳性CHB患者中HBVDNA低于检测下线（＜400拷贝/ml）比率为76%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。在HBeAg阴性CHB患者中HBVDNA低于检测下线（＜400拷贝/ml）比率为93%、ALT复常率为76%。TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示，无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV耐药，还是ADV应答不佳、LAM和ADV联合耐药等情况，TDF都表现出较高的病毒学应答，且耐受性良好。替诺福韦和恩替卡韦由于很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性，是抗乙肝病毒的一线药。2022/12/16109慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物E替诺福韦：2022/12/1435慢性乙肝抗病毒治疗-核F其他：正在进行Ⅲ期I临床试验的有恩曲他滨、克拉夫定正在进行Ⅱ期临床试验的有elvucitabine、vaItorcitabine、amdoxovir、racivir、LB80380等还有一些正在进行I期临床试验或临床前实验的药物2022/12/16110慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物F其他：2022/12/1436慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(耐药突变及其处理：所有耐药基因突变位点都位于反转录酶区，耐药基因突变位点的定位命名，即从反转录酶区的起始的第1个氨基酸起，分别为rt1～rt344。其中又再分为A、B、C、D、E、F、G等亚区。目前已知常见的耐药突变位点主要见于反转录酶区的A、B、C、D区。核苷类似物具有相近的耐药基因突变位点，拉米夫定的耐药基因突变位点主要是M204V和(或)L180M恩替卡韦的耐药突变位点主要是S202I和(或)184G替比夫定的耐药突变位点是M204l，可能存在交叉耐药阿德福韦酯的耐药突变位点主要是N236T和(或)181T，与其他核苷类似物无明显交叉耐药。发生基因耐药到出现病毒学反跳要间隔一段时间，病毒学反跳到肝炎发作又要间隔一段时间，定期密切监测可以把握耐药治疗的最佳时机。2022/12/16111慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物耐药突变及其处理：2022/12/1437慢性乙肝抗病毒治疗耐药突变及其处理：2022/12/16112慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）耐药突变及其处理：2022/12/1438慢性乙肝抗病毒治疗

应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗前检查：①生化学指标包括ALT、ANT、胆红素、白蛋白等；②病毒学标志包括HBeAg、抗HBe和HBVDNA的基线状态或水平③根据病情需要．检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等④有条件时，治疗前后各行1次肝穿刺检查。

2022/12/16113慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗前检查：2022

应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗过程中：①生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次②病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA③根据病情需要．检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。

2022/12/16114慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗过程中：2022

应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗结束后：不论有无治疗应答，停药后前3个月每月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBVDNA．以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。

2022/12/16115慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物应用核苷类似物治疗时的监测和随访---治疗结束后：2022

应用核苷类似物治疗时的监测和随访(24周)无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，治疗24周时HBVDNA仍可检测到，或HBVDNA下降2个log值以内者,应加用与其无交叉耐药的药物治疗。对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。2022/12/16116慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物应用核苷类似物治疗时的监测和随访(24周)2022/12/2022/12/16117慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）2022/12/1443慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验慢性乙型特殊情况HBV感染患者核苷(酸)类似物的抗病毒治疗：①应用化疗和免疫抑制剂治疗即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前l周开始服用，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定拉米夫定停药时间；②肝移植患者应于肝移植术前l～3个月开始服用，术中无肝期加用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日8001U，以后每周800IU)，并根据抗HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗HBs值浓度至少大于100-150mIU／ml，术后半年内最好大于500mIU／m1)。理想的疗程有待进一步确定。2022/12/16118慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物特殊情况HBV感染患者核苷(酸)类似物的抗病毒治疗：2022乙肝指南推荐流程图慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）乙肝指南推荐流程图慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）119慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展2022/12/16120慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展2022/12/142022/12/16121慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）2022/12/1447慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治1212022/12/16122慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）2022/12/1448慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒