糖尿病围手术期的临床处理培训课程课件

糖尿病围手术期的临床处理糖尿病围手术期的临床处理1（优选）糖尿病围手术期的临床处理（优选）糖尿病围手术期的临床处理2主要内容：12345概述手术与糖尿病之间相互的影响术前处理术中处理术后处理主要内容：12345概述手术与糖尿病之间相互的影响术前处3围手术期的定义指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前，手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。时间为：约在手术前5—7天，手术后7—15天。围手术期的定义指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗4概念

糖尿病（DM）是一种常见的内分泌-代谢性疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。常出现“三多一少”、皮肤瘙痒等症状。空腹血糖正常范围为3.6—6.1mmol/升，空腹血糖≥7.0mmol/升，和/或餐后两小时血糖≥11.1mmol/升，综合临床症状即可确诊为糖尿病。

概念糖尿病（DM）是一种常见的内分泌-代谢性疾病5分类（一）1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素（Ins）分泌绝对不足、免疫介导有关。（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关。(三)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期才出现或发现的糖耐量低减(IGT)或DM均为GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后5~10年有发生糖尿病的高度危险性。分类（一）1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素6(一)急性并发症糖尿病酮症酸中毒非酮症性高渗性糖尿病昏迷(二)慢性并发症心血管病变肾脏病变神经病变眼部病变糖尿病足感染

并发症(一)急性并发症并发症7糖尿病患病率和手术率最新（2012～2013年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：我国20岁以上糖尿病患病人数超过7000万，并且以每天至少3000人的速度增加，糖调节受损人数会更多。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23％合并高血糖；糖尿病患病率和手术率最新（2012～2013年）8、、、、、、、、

糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高2-3倍糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制9糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航手术和糖尿病之间相互影响糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理决10正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）5-5U/h静脉给予；手术前对血糖的严格控制要求④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；（优选）糖尿病围手术期的临床处理术前血糖浓度强调个体化循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)糖尿病围手术期的临床处理的心、肾功能失代偿；糖尿病患者术前的血糖要求空腹血糖正常范围为3.手术复杂性增加（四）让手术的条件更严格糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜二、手术与糖尿病之间相互的影响正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有11（一）糖尿病增加误诊

糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；（一）糖尿病增加误诊

12（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者主要影响因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性

（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2134.自身并发症风险高：微血管病变：1）.肾脏病变→肾功能不全；2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等；大血管病变：1）.心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；2）.脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3）.周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；糖尿病围手术期的临床处理培训课程课件14低血糖的主要表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷；1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；（三）低血糖的风险增加（三）低血糖的风险增加15一般认为，术前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；（四）让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，无酮症16糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖血糖仪准备插好条码牌，检查仪器,肥皂洗手或酒精消毒采血部位晾干1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替肾脏病变→肾功能不全；糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。对比代码这些妇女在产后5~10年有发生糖尿病的高度危险性。血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；（四）让手术的条件更严格注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航糖代谢异常带来蛋白质分解增加；9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。糖尿病患者术前的血糖要求建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜(三)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.对比代码（五）血糖的增高中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L一般认为:一般认为:糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖（五）血17循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率

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应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用分解代谢增强、肝糖异18正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解

（六）糖尿病酮症倾向正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有19（七）手术增加糖尿病患者死亡率应激失血麻醉术后用药

可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿；（七）手术增加糖尿病患者死亡率应激可使原来处于边缘状态20（八）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整等

（八）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食21三、术前处理三、术前处理22一般原则重视术前评估降低手术风险1.全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。

2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。一般原则重视术前评估降低手术风险23糖尿病患者手术风险的重要危险因素

患者年龄＞65岁糖尿病病程超过5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间＞90min全身麻醉等糖尿病患者手术风险的重要危险因素患者年龄＞65岁24糖尿病患者术前的血糖要求2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱⑤慎用术后镇痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛缓,易致尿路潴留,导尿后增加尿路感染的几率。小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)（优选）糖尿病围手术期的临床处理建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）胶原合成减少等导致组织修复能力减弱手术前对血糖的严格控制要求②手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作原口服降糖药不需变更者不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。手术前对血糖的严格控制要求糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加手术和糖尿病之间相互影响常出现“三多一少”、皮肤瘙痒等症状。9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；术前检查病史和查体；小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿常规、心电图等；中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等；根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；糖尿病患者术前的血糖要求术前检查病史和查体；25血糖控制（1）控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；麻醉和术中用药时不引起低血糖；血糖控制（1）控制血糖的目的：26血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求27五、术中处理五、术中处理28麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用B受体阻滞剂麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻29术中血糖控制（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖术中血糖控制（一）原口服降糖药不需变更者30术中血糖控制（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）2.胰岛素的应用指标：⑴术中血糖控制目标：6.7～11.1mmol/L⑵术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每半小时一次术中血糖控制（二）需要用胰岛素者31术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法32术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素适应于：血糖较高的急诊手术病人；使用时间：尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L；使用剂量：按0.5-5U/h静脉给予；监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速；术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素33术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量，成年人为2~4mg/kg/min，儿童为5mg/kg/min葡萄糖与胰岛素比例为(2~4）:1术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素34术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现；术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1035术中注意事项①术前30分钟静脉滴注抗生素,手术>3小时者应术中追加一次②手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作③手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒,定期冲洗,尽早拔除④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中慎用止血带、术中尽量少用电刀,以减少组织损伤,特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染⑤慎用术后镇痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛缓,易致尿路潴留,导尿后增加尿路感染的几率。术中注意事项①术前30分钟静脉滴注抗生素,手术>3小36血糖仪的使用简介血糖仪的使用简介37血糖仪类型血糖仪类型38血糖检测方法大概步骤血糖仪准备插好条码牌，检查仪器,肥皂洗手或酒精消毒采血部位晾干采血笔准备装好针头备用采血点准备肥皂、清水洗手或酒精消毒采血部位晾干把试纸条插入仪器内，显示屏上出现滴血符号后方可滴入适量血液等待数秒后在显示屏读取测试结果血糖检测方法大概步骤血糖仪准备插好条码牌，检查仪器,肥皂洗39稳豪血糖监测系统操作一插入试纸,开机稳豪血糖监测系统操作一插入试纸,开机40稳豪血糖监测系统操作二对比代码稳豪血糖监测系统操作二41稳豪血糖监测系统三采集血样:1微升稳豪血糖监测系统三42稳豪血糖监测系统四5秒钟后,就可以得到准确测试结果稳豪血糖监测系统四5秒钟后,就可以得到准确测试结果43糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者术前的血糖要求⑴术中血糖控制目标：6.手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；(三)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.空腹血糖正常范围为3.酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速；肠道及中、大型手术的围手术期禁食0mmol/升，和/或餐后两小时血糖≥11.循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用③手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒,定期冲洗,尽早拔除最新（2012～2013年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；糖尿病围手术期的临床处理糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；眼底照相、胸片、彩超等；药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；⑤慎用术后镇痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛缓,易致尿路潴留,导尿后增加尿路感染的几率。术中胰岛素使用方法(二）死亡率高2-3倍肠道及中、大型手术的围手术期禁食0mmol/升，和/或餐后两小时血糖≥11.这些妇女在产后5~10年有发生糖尿病的高度危险性。采血笔准备装好针头备用药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；等待数秒后在显示屏读取测试结果肾脏病变→肾功能不全；小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)时间为：约在手术前5—7天，手术后7—15天。糖尿病患者血糖控制与手术预后高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性可使原来处于边缘状态死亡率高2-3倍常出现“三多一少”、皮肤瘙痒等症状。急诊手术病人23％合并高血糖；药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)大手术可以使血糖升高2.手术前对血糖的严格控制要求肠道及中、大型手术的围手术期禁食眼部手术宜正常5.（优选）糖尿病围手术期的临床处理糖尿病围手术期的临床处理血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；空腹血糖正常范围为3.空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.五、术后处理糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血44糖尿病围手术期的临床处理糖尿病围手术期的临床处理45（优选）糖尿病围手术期的临床处理（优选）糖尿病围手术期的临床处理46主要内容：12345概述手术与糖尿病之间相互的影响术前处理术中处理术后处理主要内容：12345概述手术与糖尿病之间相互的影响术前处47围手术期的定义指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前，手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。时间为：约在手术前5—7天，手术后7—15天。围手术期的定义指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗48概念

糖尿病（DM）是一种常见的内分泌-代谢性疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。常出现“三多一少”、皮肤瘙痒等症状。空腹血糖正常范围为3.6—6.1mmol/升，空腹血糖≥7.0mmol/升，和/或餐后两小时血糖≥11.1mmol/升，综合临床症状即可确诊为糖尿病。

概念糖尿病（DM）是一种常见的内分泌-代谢性疾病49分类（一）1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素（Ins）分泌绝对不足、免疫介导有关。（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关。(三)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期才出现或发现的糖耐量低减(IGT)或DM均为GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后5~10年有发生糖尿病的高度危险性。分类（一）1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素50(一)急性并发症糖尿病酮症酸中毒非酮症性高渗性糖尿病昏迷(二)慢性并发症心血管病变肾脏病变神经病变眼部病变糖尿病足感染

并发症(一)急性并发症并发症51糖尿病患病率和手术率最新（2012～2013年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：我国20岁以上糖尿病患病人数超过7000万，并且以每天至少3000人的速度增加，糖调节受损人数会更多。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23％合并高血糖；糖尿病患病率和手术率最新（2012～2013年）52、、、、、、、、

糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高2-3倍糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制53糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航手术和糖尿病之间相互影响糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理决54正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）5-5U/h静脉给予；手术前对血糖的严格控制要求④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；（优选）糖尿病围手术期的临床处理术前血糖浓度强调个体化循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)糖尿病围手术期的临床处理的心、肾功能失代偿；糖尿病患者术前的血糖要求空腹血糖正常范围为3.手术复杂性增加（四）让手术的条件更严格糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜二、手术与糖尿病之间相互的影响正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有55（一）糖尿病增加误诊

糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；（一）糖尿病增加误诊

56（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者主要影响因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性

（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2574.自身并发症风险高：微血管病变：1）.肾脏病变→肾功能不全；2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等；大血管病变：1）.心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；2）.脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3）.周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；糖尿病围手术期的临床处理培训课程课件58低血糖的主要表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷；1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；（三）低血糖的风险增加（三）低血糖的风险增加59一般认为，术前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；（四）让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，无酮症60糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖血糖仪准备插好条码牌，检查仪器,肥皂洗手或酒精消毒采血部位晾干1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替肾脏病变→肾功能不全；糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。对比代码这些妇女在产后5~10年有发生糖尿病的高度危险性。血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；（四）让手术的条件更严格注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航糖代谢异常带来蛋白质分解增加；9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。糖尿病患者术前的血糖要求建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜(三)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.对比代码（五）血糖的增高中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L一般认为:一般认为:糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖（五）血61循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率

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应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用分解代谢增强、肝糖异62正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解

（六）糖尿病酮症倾向正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有63（七）手术增加糖尿病患者死亡率应激失血麻醉术后用药

可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿；（七）手术增加糖尿病患者死亡率应激可使原来处于边缘状态64（八）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整等

（八）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食65三、术前处理三、术前处理66一般原则重视术前评估降低手术风险1.全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。

2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。一般原则重视术前评估降低手术风险67糖尿病患者手术风险的重要危险因素

患者年龄＞65岁糖尿病病程超过5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间＞90min全身麻醉等糖尿病患者手术风险的重要危险因素患者年龄＞65岁68糖尿病患者术前的血糖要求2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱⑤慎用术后镇痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛缓,易致尿路潴留,导尿后增加尿路感染的几率。小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)（优选）糖尿病围手术期的临床处理建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）胶原合成减少等导致组织修复能力减弱手术前对血糖的严格控制要求②手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作原口服降糖药不需变更者不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。手术前对血糖的严格控制要求糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加手术和糖尿病之间相互影响常出现“三多一少”、皮肤瘙痒等症状。9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；术前检查病史和查体；小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿常规、心电图等；中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等；根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；糖尿病患者术前的血糖要求术前检查病史和查体；69血糖控制（1）控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；麻醉和术中用药时不引起低血糖；血糖控制（1）控制血糖的目的：70血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求71五、术中处理五、术中处理72麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用B受体阻滞剂麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻73术中血糖控制（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖术中血糖控制（一）原口服降糖药不需变更者74术中血糖控制（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法）2.胰岛素的应用指标：⑴术中血糖控制目标：6.7～11.1mmol/L⑵术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每半小时一次术中血糖控制（二）需要用胰岛素者75术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法76术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素适应于：血糖较高的急诊手术病人；使用时间：尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L；使用剂量：按0.5-5U/h静脉给予；监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速；术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素77术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量，成年人为2~4mg/kg/min，儿童为5mg/kg/min葡萄糖与胰岛素比例为(2~4）:1术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素78术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现；术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1079术中注意事项①术前30分钟静脉滴注抗生素,手术>3小时者应术中追加一次②手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作③手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒,定期冲洗,尽早拔除④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中慎用止血带、术中尽量少用电刀,以减少组织损伤,特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染⑤慎用术后镇痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛缓,易致尿路潴留,导尿后增加尿路感染的几率。术中注意事项①术前30分钟静脉滴注抗生素,手术>3小80血糖仪的使用简介血糖仪的使用简介81血糖仪类型血糖仪类型82血糖检测方法大概步骤血糖仪准备插好条码牌，检查仪器,肥皂洗手或酒精消毒采血部位晾干采血笔准备装好针头备用采血点准备肥皂、清水洗手或酒精消毒采血部位晾干把试纸条插入仪器内，显示屏上出现滴血符号后方可滴入适量血液等待数秒后在显示屏读取测试结果血糖检测方法大概步骤血糖仪准备插好条码牌，检查仪器,肥皂洗83稳豪血糖监测系统操作一插入试纸,开机稳豪血糖监测系统操作一插入试纸,开机84稳豪血糖监测系统操作二