胆道疾病优质课件

胆道疾病胆道疾病1优选胆道疾病优选胆道疾病2解剖1．肝内胆管2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管解剖1．肝内胆管3解剖解剖4胆总管分三层①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。③浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。

解剖胆总管分三层解剖5解剖胆囊亦分为三层①粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。②肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。③外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。解剖胆囊亦分为三层6胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；7胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐100100100000胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐100100100008内镜逆行胰胆管造影(ERCP)病史消化不良，右上腹不适；的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。限性扩大为纺锤状出现休克和神经精神症状，具备这五联症②致病细菌入侵大多通过胆道逆行而入维可痉挛性收缩引起绞痛。胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；(hepatolithiasis)黄疸不明显体征右上腹胆囊区触痛及腹剑突右下方触痛，腹肌紧肝不对称肿大，伴触痛，他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫①胆囊管梗阻80%是胆囊结石引起的，其胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸1，4内脂是β葡萄糖醛酸酶的抑制剂。胆汁的生理功能内镜逆行胰胆管造影(ERCP)正常胆汁中的葡萄糖醛酸9胆囊、胆管的生理功能

⑴胆囊胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。⑵胆管胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。胆囊、胆管的生理功能

10X线检查超声检查CTMRI及经皮肝穿刺胆管造影（PTC)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)胆道闪烁成像胆道镜检查术中或术后胆道造影特殊检查法X线检查特殊检查法11胆石病

(cholelithiasis)概述

胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。胆石病

(cholelithiasis)概述12胆石的分类胆固醇结石混合性结石胆色素结石泥沙样结石胆石的分类13胆石的分布⑴胆囊结石⑵肝外胆管结石⑶肝内胆管结石胆石的分布14胆囊结石(gallbladderstone)胆囊结石(gallbladderstone)15急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内急性梗阻性

化脓性胆管炎急性发作多在夜间病史期胆道病史如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二并有右上腹压痛和肌紧张，酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；急性发作多在夜间病史期胆道病史他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫③术中胆管造影显示有胆管结石。汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管恶性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/3左右。临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它16大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状17

胆绞痛右上腹部压痛，肌紧张有时可触到肿大胆囊

Murphy征阳性临床表现胆绞痛临床表现18临床表现临床表现19诊断病史体征辅助检查

B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。诊断病史20胆道疾病优质课件21治疗

手术治疗其它疗法

治疗手术治疗22胆总管探查术①有梗阻性黄疸病史②手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。③术中胆管造影显示有胆管结石。④术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治疗胆总管探查术治疗23胆道疾病优质课件24肝外胆管结石肝外胆管结石25概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性26临床表现症状三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。临床表现症状27实验室检查血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。临床表现实验室检查临床表现28胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是(hepatolithiasis)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤ERCP等检查协助诊断。按发病急缓可分为急性和慢性两种，⑵胆管胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。③术中胆管造影显示有胆管结石。他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫Murphy征阳性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)不同部位的胆结石鉴别肌紧张，可能触及胆囊张不明显，或腹直肌右侧可误为肝炎或肝脓肿急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。胆固醇结石造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。右上腹部压痛，肌紧张②致病细菌入侵大多通过胆道逆行而入胆源性细菌性肝脓肿病史消化不良，右上腹不适；胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是29胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是①尽可能在手术中取尽结石。②去除感染的病灶。③保证手术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。治疗胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是治疗30①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可。②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠RouxenY吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌成形术。治疗①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引治疗31③下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。治疗③下端通畅，而上端有梗阻因素，此治疗32肝内胆管结石(hepatolithiasis)肝内胆管结石(hepatolithiasis)33概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布34临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间35体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现体检常发现肝呈不对称肿大临床表现36临床表现肝内胆管结石的X线特征①左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。临床表现肝内胆管结石的X线特征37治疗手术治疗溶石排石治疗手术治疗38

不同部位的胆结石鉴别项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫无典型表现，多有长急性发作多在夜间病史期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛，波动发作时肝区不适黄疸一般无黄疸性的中度黄疸。黄疸不明显发热全身中毒轻，可有低热并伴寒战，三者构成间歇常伴有畏寒、发热性胆道梗阻、感染综合征体征右上腹胆囊区触痛及腹剑突右下方触痛，腹肌紧肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊张不明显，或腹直肌右侧可误为肝炎或肝脓肿较紧张粪便正常间歇性陶土便正常，服利胆药物后，X线发现间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总可见胆囊结石影示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆右肝管结石影，常有扩张管部分不显影；某肝管狭小以上扩张，内有结石影；肝内胆管独支局限性扩大为纺锤状不39造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。ERCP等检查协助诊断。PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫出现休克和神经精神症状，具备这五联症肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，按发病急缓可分为急性和慢性两种，造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；急性发作多在夜间病史期胆道病史②肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

胆道感染造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓40概述胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。概述胆道感染是常见疾病，41急性胆囊炎

(acutecholecystitis)急性胆囊炎

(acutecholecystitis)42病因①胆囊管梗阻80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。②致病细菌入侵大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。③创伤、化学刺激一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能降低。病因①胆囊管梗阻80%是胆囊结石引起的，其43临床表现和诊断

右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。临床表现和诊断右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，44急性梗阻性

化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)急性梗阻性

化脓性胆管炎(acuteobstructive45病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性46临床表现

主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断。临床表现主要是在Charcot三联症的基础上，又47治疗

治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。治疗治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并48胆道疾病的并发症

胆囊和胆管穿孔胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄胆道疾病的并发症胆囊和胆管穿孔49胆道肿瘤胆道肿瘤50概述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；恶性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/3左右。胆管肿瘤多为恶性肿瘤—胆管癌，约占胆道肿瘤的1/3左右。胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。概述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。51胆道疾病胆道疾病52优选胆道疾病优选胆道疾病53解剖1．肝内胆管2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管解剖1．肝内胆管54解剖解剖55胆总管分三层①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。③浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。

解剖胆总管分三层解剖56解剖胆囊亦分为三层①粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。②肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。③外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。解剖胆囊亦分为三层57胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；58胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐100100100000胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐1001001000059内镜逆行胰胆管造影(ERCP)病史消化不良，右上腹不适；的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。限性扩大为纺锤状出现休克和神经精神症状，具备这五联症②致病细菌入侵大多通过胆道逆行而入维可痉挛性收缩引起绞痛。胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；(hepatolithiasis)黄疸不明显体征右上腹胆囊区触痛及腹剑突右下方触痛，腹肌紧肝不对称肿大，伴触痛，他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫①胆囊管梗阻80%是胆囊结石引起的，其胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸1，4内脂是β葡萄糖醛酸酶的抑制剂。胆汁的生理功能内镜逆行胰胆管造影(ERCP)正常胆汁中的葡萄糖醛酸60胆囊、胆管的生理功能

⑴胆囊胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。⑵胆管胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。胆囊、胆管的生理功能

61X线检查超声检查CTMRI及经皮肝穿刺胆管造影（PTC)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)胆道闪烁成像胆道镜检查术中或术后胆道造影特殊检查法X线检查特殊检查法62胆石病

(cholelithiasis)概述

胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。胆石病

(cholelithiasis)概述63胆石的分类胆固醇结石混合性结石胆色素结石泥沙样结石胆石的分类64胆石的分布⑴胆囊结石⑵肝外胆管结石⑶肝内胆管结石胆石的分布65胆囊结石(gallbladderstone)胆囊结石(gallbladderstone)66急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内急性梗阻性

化脓性胆管炎急性发作多在夜间病史期胆道病史如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二并有右上腹压痛和肌紧张，酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；急性发作多在夜间病史期胆道病史他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫③术中胆管造影显示有胆管结石。汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管恶性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/3左右。临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它67大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状68

胆绞痛右上腹部压痛，肌紧张有时可触到肿大胆囊

Murphy征阳性临床表现胆绞痛临床表现69临床表现临床表现70诊断病史体征辅助检查

B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。诊断病史71胆道疾病优质课件72治疗

手术治疗其它疗法

治疗手术治疗73胆总管探查术①有梗阻性黄疸病史②手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。③术中胆管造影显示有胆管结石。④术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治疗胆总管探查术治疗74胆道疾病优质课件75肝外胆管结石肝外胆管结石76概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性77临床表现症状三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。临床表现症状78实验室检查血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。临床表现实验室检查临床表现79胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是(hepatolithiasis)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤ERCP等检查协助诊断。按发病急缓可分为急性和慢性两种，⑵胆管胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。③术中胆管造影显示有胆管结石。他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫Murphy征阳性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)不同部位的胆结石鉴别肌紧张，可能触及胆囊张不明显，或腹直肌右侧可误为肝炎或肝脓肿急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。胆固醇结石造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。右上腹部压痛，肌紧张②致病细菌入侵大多通过胆道逆行而入胆源性细菌性肝脓肿病史消化不良，右上腹不适；胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是80胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是①尽可能在手术中取尽结石。②去除感染的病灶。③保证手术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。治疗胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是治疗81①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可。②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠RouxenY吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌成形术。治疗①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引治疗82③下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。治疗③下端通畅，而上端有梗阻因素，此治疗83肝内胆管结石(hepatolithiasis)肝内胆管结石(hepatolithiasis)84概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布85临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间86体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现体检常发现肝呈不对称肿大临床表现87临床表现肝内胆管结石的X线特征①左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。临床表现肝内胆管结石的X线特征88治疗手术治疗溶石排石治疗手术治疗89

不同部位的胆结石鉴别项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫无典型表现，多有长急性发作多在夜间病史期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛，波动发作时肝区不适黄疸一般无黄疸性的中度黄疸。黄疸不明显发热全身中毒轻，可有低热并伴寒战，三者构成间歇常伴有畏寒、发热性胆道梗阻、感染综合征体征右上腹胆囊区触痛及腹剑突右下方触痛，腹肌紧肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊张不明显，或腹直肌右侧可误为肝炎或肝脓肿较紧张粪便正常间歇性陶土便正常，服利胆药物后，X线发现间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总可见胆囊结石影示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆右肝管结石影，常有扩张管部分不显影；某肝管狭小以上扩张，内有结石影；肝内胆管独支局限性扩大为纺锤状不90造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。ERCP等检查协助诊断。PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫出现休克和神经精神症状，具备这五联症肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。右