复旦内科新理论新技术炎症性肠病课件

炎症性肠病的临床药物治疗炎症性肠病1定义——

炎症性肠病(Inflammatoryboweldiseases,IBD)专指病因未明的一组炎症性肠病溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）指南：《炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》定义——炎症性肠病2

UC及CD临床及病理特点UC及CD临床及病理特点3

病因和发病机制一、环境因素

发病率逐年↑——社会经济高度发达:欧美

现象/环境微妙关系——饮食、吸烟、暴露二、遗传

一级亲属——显著＞普通人群，配偶正常

单卵双胞——显著＞双卵双胞

多基因疾病、遗传易感病因和发病机制一、环境因素4三、感染因素、免疫因素有微生物感染，无恒定关系肠道黏膜免疫系统功能异常

对自身正常肠道菌丛——异常免疫反应

大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原

细菌感染肠黏膜→诱导产生自身抗体

抗生素、微生态制剂——部分有效

三、感染因素、免疫因素5

临床表现1、腹泻：排便次数增多(>3次/日)

粪便量增加(>200g/d)

粪质稀薄(含水量>85%)绝大多数活动期的重要表现大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便原因：炎症→大肠黏膜——水钠吸收障碍

↘

结肠运动功能失常临床表现1、腹泻：排便次数增多(>3次/日)6反映病情轻重

——

排便次数、粪质形状、便血程度及颜色轻：2~4次/日，粪质糊状，便血轻~无

重：10次/日，粪稀薄，脓血多，血量大反映病变部位——

鲜红~暗红：远端~近端反映病情轻重——72、腹痛：规律——腹痛→便意→便后缓解,伴里急后重部位——多数：左、下、全克罗恩病：右下腹性质——无、腹部不适/轻、中腹痛并发症、中毒巨、炎症波及腹膜——剧痛

2、腹痛：83、发热：活动期可有发热，

少数克罗恩病仅有发热，而无其他任何肠道症状4、其他：贫血、右下腹包块

腹胀、食欲↓、恶心、呕吐3、发热：活动期可有发热，95、肠外表现：

国内少见、克罗恩病多见

可缓解/恢复：口腔复发性溃疡

外周关节炎

结节性红斑

坏疽性脓皮病

巩膜外层炎

前葡萄膜炎

5、肠外表现：10共存/无变化：骶髂关节炎

强直性脊柱炎

原发性硬化性胆管炎

淀粉样变性

急性发热性嗜中性皮肤病

（Sweetsyndrome）共存/无变化：骶髂关节炎11辅助检查一、粪便检查1、常规：肉眼：黏液、脓、血便镜下：红C、脓C、巨噬C2、隐血3、脂肪滴辅助检查一、粪便检查12二、结肠镜检查

诊断与鉴别诊断重要手段之一

直接观察、确定范围、钳取活检1、溃疡性结肠炎

左半结肠

病变连续性、弥漫性、逆行性

充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡

二、结肠镜检查132、克罗恩病右半结肠节段性跳跃式内镜下:肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄

黏膜充血、水肿，铺路石样

多发溃疡：椭圆型、线型、圆形

纵行延伸、边缘隆起2、克罗恩病14

三、X线钡剂灌肠

小龛影、充盈缺损、铅管状

四、血常规及生化检查

贫血、

低蛋白血症、

低钾血症、

代谢性酸碱中毒三、X线钡剂灌肠15

1、溃疡性结肠炎的临床类型

初发型——首次发病慢性复发型——最多见，发作与缓解慢性持续型——间以症状加重急性发作急性暴发型——少见，起病急、病情重、

全身毒血症、有并发症1、溃疡性结肠炎的临床类型162、病情严重程度：轻型-——腹泻4次/日、便血轻或无

无发热、脉速、贫血，血沉正常中型——介于二者之间重型——腹泻频繁，明显黏液脓血便

有发热、脉速、

血红蛋白下降、血沉快2、病情严重程度：173、病变范围4、病期：活动期、缓解期3、病变范围4、病期：活动期、缓解期18克罗恩病的临床类型①肠梗阻型②慢性肠炎型③腹块型④急性阑尾炎型⑤出血型⑥腹膜炎型克罗恩病的临床类型①肠梗阻型19

诊断1、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重2、伴/不伴有不同程度——全身症状3、除外感染性肠病、(克罗恩病)、缺血性肠炎4、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠完整诊断包括：病程、病情、病变、分期诊断1、持续/反复腹泻、黏液20鉴别诊断1、慢性菌痢2、阿米巴肠炎3、血吸虫病4、大肠癌5、肠易激综合征6、其他：肠结核鉴别诊断21治疗原则一、一般治疗二、药物治疗三、手术治疗四、对症治疗治疗原则一、一般治疗22一、一般治疗：休息：活动期——充分休息饮食：少渣饮食、营养丰富支持疗法——重/暴发型

纠水、电解质酸碱平衡失调

输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白一、一般治疗：23二、药物治疗（一）氨基水杨酸制剂：

首选——柳氮磺吡啶（SASP）片

在小肠内很少吸收，到达结肠后在细菌作用下分解5—氨基水杨酸（5-ASA）+磺胺吡啶5-ASA与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出二、药物治疗24柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反应2、抑制免疫反应3、清除氧自由基柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反25

水杨酸制剂

黏膜损伤

抗炎

结构性COX1诱生性COX2

↓↓生理性PGE←—

花生四烯酸—→

炎症性PGE黏膜防御因子炎症介质

水杨酸制剂黏膜炎症26用法——初始剂量：0.5g/次，2次/d无不良反应者每1-2天增加0.5g至3~4g/d，

维持2~3周，无效再增加至4~5g/d，疗程8周，然后减量至2g/d，维持6~12个月适用于——轻、中型及重型经糖皮激素控制后用法——27副作用：剂量相关性（毒性反应、过量）——恶心呕吐、食欲↓、头痛

上腹部不适、网织红↑皮肤青紫色、精子减少体质相关性（过敏反应）

——皮疹、粒细胞↓、溶血副作用：剂量相关性（毒性反应、过量）28注意问题：

能否顺利达到结肠——肠梗阻

能在结肠停留多长时间——腹泻

与其他药物间的相互作用——思密达吸附注意问题：295-ASA特殊制剂——美沙拉嗪（mesalazine）

纯的5-ASA制剂，特殊高分子材料包裹，缓释或控释剂型，可在限定时间或特定pH环境中在回肠末端释放出5-ASA，对溃结及部分小肠克罗恩病有效。——奥沙拉嗪（olsalazine）——巴柳氮（balsalazide）5-ASA特殊制剂30用法及用量0.5g/片，1g，4次/日，口服优点：不良反应明显减少缺点：价格昂贵适应症：对SASP不能耐受用法及用量31强的松机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；2、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞的炎症破坏作用3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用，减少炎症部位炎症细胞的聚集。4、抑制磷脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中的结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质减少。（二）肾上腺皮质激素强的松（二）肾上腺皮质激素32适应症：1、急性发作期、急性暴发型2、对（一）疗效不佳的轻、中型3、重症活动期4、全结肠的溃疡性结肠炎5、伴有肠外表现的炎症性肠病6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病用法：常规用量，7-14天后减量

减药期间——加用ASA，接替激素适应症：33用药依据——发病与自身免疫功能紊乱有关常用药物1、硫唑嘌呤——抗代谢药，抑制DNA、RNA合成

抑制T细胞的免疫反应，发挥抗炎作用2、环胞素（cyclosporine）——阻止淋巴细胞

进入S期，抑制T细胞产生IL-2，抗炎适应症：激素治疗不佳

激素依赖的慢性持续型病例（三）免疫抑制剂用药依据——发病与自身免疫功能紊乱有关（三）免疫抑制剂34用药依据——1、IBD发病可能与细菌感染有关2、IBD可能导致或伴发细菌感染3、临床观察单用抗生素治疗亦有效用药途径——1、口服：杀灭肠道有害菌2、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、

有明显脓血便常用药物——G-杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑（四）抗菌素用药依据——（四）抗菌素35（五）灌肠疗法锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松

水，1-2次/天，每晚保留灌肠QN（E）（五）灌肠疗法锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松36（六）止泻药思密达——吸附剂化学结构：双八面体蒙脱石作用：非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（？）（六）止泻药思密达——吸附剂37

乳酸菌素片肠道菌群失调——有害菌过度生长繁殖保持肠道菌群平衡——↑肠道有益菌数量（七）调节肠道微生态环境乳酸菌素片（七）调节肠道微生态环境38——谷氨酰胺类谷参肠胺麦滋林/施林膜固斯达卡尔萨力肽（八）促进肠黏膜再生——谷氨酰胺类（八）促进肠黏膜再生39舒立启能：双向调节剂斯巴敏：选择性大肠平滑肌Ca++离子拮抗剂（九）改善肠道蠕动功能舒立启能：双向调节剂（九）改善肠道蠕动功能40云南白药：口服、局部喷洒、灌肠立止血/巴曲亭：1KU，肌注VK1速宁（十）止血药云南白药：口服、局部喷洒、灌肠（十）止血药41补气补血、活血化淤——人参、黄芪锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）进展——1、雷公藤内酯醇：抑制NF-κB对结肠炎模型起到保护作用2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用3、动物实验：针灸有利于UC炎症的消退和组织修复（十一）中医中药补气补血、活血化淤——人参、黄芪（十一）中医中药42紧急指征：大出血

肠穿孔

合并巨结肠经内科积极治疗无效

择期指征：癌变

慢性持续型内科疗效不佳三、手术治疗紧急指征：大出血三、手术治疗43治疗进展1、生物治疗2、营养治疗3、白细胞提取术4、介入治疗治疗进展1、生物治疗44四、对症治疗1、心理治疗2、调节睡眠3、输血、输血浆、4、提高机体免疫力四、对症治疗1、心理治疗45炎症性肠病的临床药物治疗炎症性肠病46定义——

炎症性肠病(Inflammatoryboweldiseases,IBD)专指病因未明的一组炎症性肠病溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）指南：《炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》定义——炎症性肠病47

UC及CD临床及病理特点UC及CD临床及病理特点48

病因和发病机制一、环境因素

发病率逐年↑——社会经济高度发达:欧美

现象/环境微妙关系——饮食、吸烟、暴露二、遗传

一级亲属——显著＞普通人群，配偶正常

单卵双胞——显著＞双卵双胞

多基因疾病、遗传易感病因和发病机制一、环境因素49三、感染因素、免疫因素有微生物感染，无恒定关系肠道黏膜免疫系统功能异常

对自身正常肠道菌丛——异常免疫反应

大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原

细菌感染肠黏膜→诱导产生自身抗体

抗生素、微生态制剂——部分有效

三、感染因素、免疫因素50

临床表现1、腹泻：排便次数增多(>3次/日)

粪便量增加(>200g/d)

粪质稀薄(含水量>85%)绝大多数活动期的重要表现大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便原因：炎症→大肠黏膜——水钠吸收障碍

↘

结肠运动功能失常临床表现1、腹泻：排便次数增多(>3次/日)51反映病情轻重

——

排便次数、粪质形状、便血程度及颜色轻：2~4次/日，粪质糊状，便血轻~无

重：10次/日，粪稀薄，脓血多，血量大反映病变部位——

鲜红~暗红：远端~近端反映病情轻重——522、腹痛：规律——腹痛→便意→便后缓解,伴里急后重部位——多数：左、下、全克罗恩病：右下腹性质——无、腹部不适/轻、中腹痛并发症、中毒巨、炎症波及腹膜——剧痛

2、腹痛：533、发热：活动期可有发热，

少数克罗恩病仅有发热，而无其他任何肠道症状4、其他：贫血、右下腹包块

腹胀、食欲↓、恶心、呕吐3、发热：活动期可有发热，545、肠外表现：

国内少见、克罗恩病多见

可缓解/恢复：口腔复发性溃疡

外周关节炎

结节性红斑

坏疽性脓皮病

巩膜外层炎

前葡萄膜炎

5、肠外表现：55共存/无变化：骶髂关节炎

强直性脊柱炎

原发性硬化性胆管炎

淀粉样变性

急性发热性嗜中性皮肤病

（Sweetsyndrome）共存/无变化：骶髂关节炎56辅助检查一、粪便检查1、常规：肉眼：黏液、脓、血便镜下：红C、脓C、巨噬C2、隐血3、脂肪滴辅助检查一、粪便检查57二、结肠镜检查

诊断与鉴别诊断重要手段之一

直接观察、确定范围、钳取活检1、溃疡性结肠炎

左半结肠

病变连续性、弥漫性、逆行性

充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡

二、结肠镜检查582、克罗恩病右半结肠节段性跳跃式内镜下:肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄

黏膜充血、水肿，铺路石样

多发溃疡：椭圆型、线型、圆形

纵行延伸、边缘隆起2、克罗恩病59

三、X线钡剂灌肠

小龛影、充盈缺损、铅管状

四、血常规及生化检查

贫血、

低蛋白血症、

低钾血症、

代谢性酸碱中毒三、X线钡剂灌肠60

1、溃疡性结肠炎的临床类型

初发型——首次发病慢性复发型——最多见，发作与缓解慢性持续型——间以症状加重急性发作急性暴发型——少见，起病急、病情重、

全身毒血症、有并发症1、溃疡性结肠炎的临床类型612、病情严重程度：轻型-——腹泻4次/日、便血轻或无

无发热、脉速、贫血，血沉正常中型——介于二者之间重型——腹泻频繁，明显黏液脓血便

有发热、脉速、

血红蛋白下降、血沉快2、病情严重程度：623、病变范围4、病期：活动期、缓解期3、病变范围4、病期：活动期、缓解期63克罗恩病的临床类型①肠梗阻型②慢性肠炎型③腹块型④急性阑尾炎型⑤出血型⑥腹膜炎型克罗恩病的临床类型①肠梗阻型64

诊断1、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重2、伴/不伴有不同程度——全身症状3、除外感染性肠病、(克罗恩病)、缺血性肠炎4、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠完整诊断包括：病程、病情、病变、分期诊断1、持续/反复腹泻、黏液65鉴别诊断1、慢性菌痢2、阿米巴肠炎3、血吸虫病4、大肠癌5、肠易激综合征6、其他：肠结核鉴别诊断66治疗原则一、一般治疗二、药物治疗三、手术治疗四、对症治疗治疗原则一、一般治疗67一、一般治疗：休息：活动期——充分休息饮食：少渣饮食、营养丰富支持疗法——重/暴发型

纠水、电解质酸碱平衡失调

输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白一、一般治疗：68二、药物治疗（一）氨基水杨酸制剂：

首选——柳氮磺吡啶（SASP）片

在小肠内很少吸收，到达结肠后在细菌作用下分解5—氨基水杨酸（5-ASA）+磺胺吡啶5-ASA与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出二、药物治疗69柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反应2、抑制免疫反应3、清除氧自由基柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反70

水杨酸制剂

黏膜损伤

抗炎

结构性COX1诱生性COX2

↓↓生理性PGE←—

花生四烯酸—→

炎症性PGE黏膜防御因子炎症介质

水杨酸制剂黏膜炎症71用法——初始剂量：0.5g/次，2次/d无不良反应者每1-2天增加0.5g至3~4g/d，

维持2~3周，无效再增加至4~5g/d，疗程8周，然后减量至2g/d，维持6~12个月适用于——轻、中型及重型经糖皮激素控制后用法——72副作用：剂量相关性（毒性反应、过量）——恶心呕吐、食欲↓、头痛

上腹部不适、网织红↑皮肤青紫色、精子减少体质相关性（过敏反应）

——皮疹、粒细胞↓、溶血副作用：剂量相关性（毒性反应、过量）73注意问题：

能否顺利达到结肠——肠梗阻

能在结肠停留多长时间——腹泻

与其他药物间的相互作用——思密达吸附注意问题：745-ASA特殊制剂——美沙拉嗪（mesalazine）

纯的5-ASA制剂，特殊高分子材料包裹，缓释或控释剂型，可在限定时间或特定pH环境中在回肠末端释放出5-ASA，对溃结及部分小肠克罗恩病有效。——奥沙拉嗪（olsalazine）——巴柳氮（balsalazide）5-ASA特殊制剂75用法及用量0.5g/片，1g，4次/日，口服优点：不良反应明显减少缺点：价格昂贵适应症：对SASP不能耐受用法及用量76强的松机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；2、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞的炎症破坏作用3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用，减少炎症部位炎症细胞的聚集。4、抑制磷脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中的结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质减少。（二）肾上腺皮质激素强的松（二）肾上腺皮质激素77适应症：1、急性发作期、急性暴发型2、对（一）疗效不佳的轻、中型3、重症活动期4、全结肠的溃疡性结肠炎5、伴有肠外表现的炎症性肠病6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病用法：常规用量，7-14天后减量

减药期间——加用ASA，接替激素适应症：78用药依据——发病与自身免疫功能紊乱有关常用药物1、硫唑嘌呤——抗代谢药，抑制DNA、RNA合成

抑制T细胞的免疫反应，发挥抗炎作用2、环胞素（cyclosporine）——阻止淋巴细胞

进入S期，抑制T细胞产生IL-2，抗炎适应症：激素治疗不佳

激素依赖的慢性持续型病例（三）免疫抑制