糖尿病健康管理课件

2型糖尿病患者的健康管理南昌市第三医院内分泌代谢科丁浔2012年4月2型糖尿病患者的健康管理南昌市第三医院内分泌代谢科1内容提要糖尿病流行现况及存在问题1糖尿病的健康管理2医院-社区一体化管理新模式3内容提要糖尿病流行现况及存在问题1糖尿病的健康管理2医院-社2糖尿病的发病趋势和流行特点2010年杨文英教授等在新英格兰医学杂志上报告了我国糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，据此推算，中国成年人中有9240万患有糖尿病，1.482亿处于糖尿病前期。YangWY,etal.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina[J].NEnglJMed，2010,362(12):1090-11013糖尿病的发病趋势和流行特点3中华医学会2010年糖尿病流调全国共162个监测点,3000多名工作人员,10万名糖尿病专题调查对象;共抽样4832人，男53.5%,女46.5%，平均年龄56.26±8.21,其中城市80.6%,乡镇10.3%,农村7.8%.调查结果：糖尿病患病率9.65%,其中男性10.24%,女性9.05%;城市11.2%,农村8.4%;东、中、西部分别为11.1%、9.7%、7.5%;糖尿病知晓率36.1%，治疗率33.4%，控制率13.5%。糖尿病的发病趋势和流行特点中华医学会2010年糖尿病流调糖尿病的发病趋势和流行特点42型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病。所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗1。接受治疗的患者仅有一半治疗达标2，占全部糖尿病患者的6%。未诊断的患者未接受治疗患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%糖尿病患者治疗达标1GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.2PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病现况2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床5并发症患病情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年的患者视网膜病变患病率为75%病程14年以上的患者视网膜病变患病率约77%并发症患病情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症6住院2型糖尿病患者并发症高血压34.2%脑血管病12.6%心血管病17.1%下肢血管病5.2%并发症患病情况1.中国2型糖尿病防治指南2010年版77%住院冠心病患者同时合并血糖异常住院2型糖尿病患者并发症并发症患病情况1.中国2型糖尿病防7大血管和微血管并发症对年均费用的影响024681012NocomplicationsCostimpactfactor1024681012NocomplicationsCostimpactfactor12.1x3.1x5.5x024681012无并发症微血管并发症人年均直接医疗费用x3.18x4.13x10.352.1x3.1x5.5x024681012影响程度人年均总费用x3.16x3.95x9.31ChenX,etal.ChineseJ.Diabetes,2003,11(4):238影响程度大血管并发症大血管＋微血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症大血管＋微血管并发症大血管和微血管并发症对年均费用的影响024681012No81993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比

间接费用：0.04%GDP1年直接费用（亿元）占GDP的百分比（%）199322.2

0.072002107.1

0.102003175.9

0.15糖尿病的经济负担1GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比年直接费9我国糖尿病的特点我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距，因此糖尿病的社区干预非常重要。有研究显示，通过慢性病的社区预防与管理，糖尿病的发病率可减少50%

。1李鲁，施榕，社区预防医学，北京人民卫生出版社，2008，163我国糖尿病的特点1李鲁，施榕，社区预防医学，北京人民卫生10社区卫生服务机构123,036社区卫生服务人员234,154社区医生102,415社区护士

72,849防保人员14,263其它44,627我国社区卫生服务机构现状1中国社区卫生协会2007年报告社区卫生服务机构123,036我国社区11

社区医护人员是居民健康的”守门人”社区医护人员是居民健康的”守门人”12国外糖尿病社区管理策略美国采取以预防为主的相关措施，在美国全科医生服务范围较窄,主要包括初级保健、免疫和监测等,很少参与公共卫生服务。全科医生既直接与专科医生竞争,又通过转诊过程与专科医生合作。英国建立第三方机构初级保健托拉斯(PCTs)。NHS(英国国家卫生服务制度)通过PCTs这样一个中介组织,与全科医师签订契约合同,即通过“政府购买服务”的机制,由PCTs代表居民向社区卫生服务和医院购买医疗服务。澳大利亚社区卫生服务中心是澳大利亚社区卫生服务的主体,在管理和经费来源上都独立于医院,卫生服务中心常常按项目实施服务,其服务项目各有不同,主要包括:家庭保健、社区康复、家庭护理、健康教育、精神卫生、心理治疗、慢性病防治、老年照料等。张颖,李永辉.国外全科医生的特点及启迪.中华医院管理杂志,2005,21(3):213-215.国外糖尿病社区管理策略美国张颖,李永辉.国外全科医生的特13国内糖尿病社区管理策略糖尿病的社区筛查和诊断OGTT（血糖）、糖化血红蛋白糖尿病的社区随访和管理血糖控制并发症糖尿病的社区治疗教育、饮食、运动、药物、监测糖尿病的双向转诊上级医院社区国内糖尿病社区管理策略糖尿病的社区筛查和诊断14下列人员是筛查糖尿病的重点对象年龄≥45岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者体重≥标准体重的115％或体重指数≥25kg/m2者有糖尿病家族史者以往有糖耐量异常者有高血脂、高血压、大血管病变者妊娠妇女：年龄≥30岁有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等社区糖尿病筛查下列人员是筛查糖尿病的重点对象社区糖尿病筛查15社区糖尿病随访建立随访健康档案根据病情，分类管理制定个体化随访计划面对面交流社区糖尿病随访和管理定期病情评估定期为社区患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，以便采取适当的干预措施。社区糖尿病随访社区糖尿病随访和管理定期病情评估16社区糖尿病教育分发糖尿病健教资料、宣传资料设立专题宣传栏开展专题讲座加强体育锻炼倡导健康的生活方式，改变不良的生活习惯社区糖尿病治疗社区糖尿病治疗开展血糖监测工作提供基本的用药指导社区糖尿病教育社区糖尿病治疗社区糖尿病治疗17社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；缺少糖尿病综合管理的团队；社区糖尿病管理的随访网络尚未建立；未建立规范的医疗费用登记。糖尿病社区管理社区缺陷糖尿病社区管理社区缺陷18糖尿病的医院－社区一体化管理一体化管理原则建立综合医院与社区卫生服务中心的糖尿病一体化管理，形成合理分工、密切协作，合理使用医疗卫生资源的合作模式。组成医院—社区，医疗-预防患者健康管理一体化的工作团队;构建标准化的防治流程（高危人群筛查、糖尿病转诊、并发症检查）开发共享的信息平台，启动流动工作站，建立和完善可持续的医院支持社区卫生服务的长效工作机制;通过医院—社区紧密合作提高社区人群及糖尿病患者的糖尿病知晓率、血糖控制达标率、慢性并发症检查率，经济有效地得控制糖尿病及其并发症的发生和发展，从而提高糖尿病防治的效果糖尿病的医院－社区一体化管理一体化管理原则19糖尿病的医院－社区一体化管理建立医院-社区合作交流关系制定管理指南、操作守则、规范流程对社区医护人员进行糖尿病专业培训，指导社区卫生服务形成糖尿病及高危人群的队列人群，构建管理网络系统进行糖尿病慢性并发症筛查；定期派高级专业人员下社区指导工作，解决医疗难题开展社区糖尿病教育,建立糖尿病小屋,进行个体化指导,提高患者的防病、治病意识定期联合举行学术交流，疑难病历讨论，转诊病人糖尿病的医院－社区一体化管理建立医院-社区合作交制定管理指南20

管理团队内分泌专科医师社区全科医师护理人员患者家属糖尿病健教师病人是核心一体化团队管理团队内分泌专社区全科护理人员患者家属糖尿病病人是核心一21综合医院专科医生的职责明确糖尿病的诊断确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案治疗糖尿病的急性和慢性并发症提供全面的糖尿病教育指导社区医生的工作对社区医生的继续教育协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库糖尿病的医院－社区一体化管理综合医院专科医生的职责糖尿病的医院－社区一体化管理22糖尿病的医院－社区一体化管理社区医生的职责社区医生的职责在于发现疑似糖尿病病人和高危人群对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病糖尿病的医院－社区一体化管理社区医生的职责23以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白＞8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小时血糖＞10mmol/L出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等糖尿病的医院－社区一体化管理以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊糖尿病的医院－社区一24以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标＞160/100mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等糖尿病的医院－社区一体化管理以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊糖尿病的医院－社区一25适合在社区医治的患者糖尿病患者每年到综合医院接受1次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估后病情稳定新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者血糖较为稳定的口服降糖药治疗血压、血脂控制较好糖尿病的医院－社区一体化管理适合在社区医治的患者糖尿病的医院－社区一体化管理262型糖尿病患者的健康管理南昌市第三医院内分泌代谢科丁浔2012年4月2型糖尿病患者的健康管理南昌市第三医院内分泌代谢科27内容提要糖尿病流行现况及存在问题1糖尿病的健康管理2医院-社区一体化管理新模式3内容提要糖尿病流行现况及存在问题1糖尿病的健康管理2医院-社28糖尿病的发病趋势和流行特点2010年杨文英教授等在新英格兰医学杂志上报告了我国糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，据此推算，中国成年人中有9240万患有糖尿病，1.482亿处于糖尿病前期。YangWY,etal.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina[J].NEnglJMed，2010,362(12):1090-11013糖尿病的发病趋势和流行特点29中华医学会2010年糖尿病流调全国共162个监测点,3000多名工作人员,10万名糖尿病专题调查对象;共抽样4832人，男53.5%,女46.5%，平均年龄56.26±8.21,其中城市80.6%,乡镇10.3%,农村7.8%.调查结果：糖尿病患病率9.65%,其中男性10.24%,女性9.05%;城市11.2%,农村8.4%;东、中、西部分别为11.1%、9.7%、7.5%;糖尿病知晓率36.1%，治疗率33.4%，控制率13.5%。糖尿病的发病趋势和流行特点中华医学会2010年糖尿病流调糖尿病的发病趋势和流行特点302型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病。所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗1。接受治疗的患者仅有一半治疗达标2，占全部糖尿病患者的6%。未诊断的患者未接受治疗患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%糖尿病患者治疗达标1GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.2PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病现况2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床31并发症患病情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年的患者视网膜病变患病率为75%病程14年以上的患者视网膜病变患病率约77%并发症患病情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症32住院2型糖尿病患者并发症高血压34.2%脑血管病12.6%心血管病17.1%下肢血管病5.2%并发症患病情况1.中国2型糖尿病防治指南2010年版77%住院冠心病患者同时合并血糖异常住院2型糖尿病患者并发症并发症患病情况1.中国2型糖尿病防33大血管和微血管并发症对年均费用的影响024681012NocomplicationsCostimpactfactor1024681012NocomplicationsCostimpactfactor12.1x3.1x5.5x024681012无并发症微血管并发症人年均直接医疗费用x3.18x4.13x10.352.1x3.1x5.5x024681012影响程度人年均总费用x3.16x3.95x9.31ChenX,etal.ChineseJ.Diabetes,2003,11(4):238影响程度大血管并发症大血管＋微血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症大血管＋微血管并发症大血管和微血管并发症对年均费用的影响024681012No341993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比

间接费用：0.04%GDP1年直接费用（亿元）占GDP的百分比（%）199322.2

0.072002107.1

0.102003175.9

0.15糖尿病的经济负担1GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比年直接费35我国糖尿病的特点我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距，因此糖尿病的社区干预非常重要。有研究显示，通过慢性病的社区预防与管理，糖尿病的发病率可减少50%

。1李鲁，施榕，社区预防医学，北京人民卫生出版社，2008，163我国糖尿病的特点1李鲁，施榕，社区预防医学，北京人民卫生36社区卫生服务机构123,036社区卫生服务人员234,154社区医生102,415社区护士

72,849防保人员14,263其它44,627我国社区卫生服务机构现状1中国社区卫生协会2007年报告社区卫生服务机构123,036我国社区37

社区医护人员是居民健康的”守门人”社区医护人员是居民健康的”守门人”38国外糖尿病社区管理策略美国采取以预防为主的相关措施，在美国全科医生服务范围较窄,主要包括初级保健、免疫和监测等,很少参与公共卫生服务。全科医生既直接与专科医生竞争,又通过转诊过程与专科医生合作。英国建立第三方机构初级保健托拉斯(PCTs)。NHS(英国国家卫生服务制度)通过PCTs这样一个中介组织,与全科医师签订契约合同,即通过“政府购买服务”的机制,由PCTs代表居民向社区卫生服务和医院购买医疗服务。澳大利亚社区卫生服务中心是澳大利亚社区卫生服务的主体,在管理和经费来源上都独立于医院,卫生服务中心常常按项目实施服务,其服务项目各有不同,主要包括:家庭保健、社区康复、家庭护理、健康教育、精神卫生、心理治疗、慢性病防治、老年照料等。张颖,李永辉.国外全科医生的特点及启迪.中华医院管理杂志,2005,21(3):213-215.国外糖尿病社区管理策略美国张颖,李永辉.国外全科医生的特39国内糖尿病社区管理策略糖尿病的社区筛查和诊断OGTT（血糖）、糖化血红蛋白糖尿病的社区随访和管理血糖控制并发症糖尿病的社区治疗教育、饮食、运动、药物、监测糖尿病的双向转诊上级医院社区国内糖尿病社区管理策略糖尿病的社区筛查和诊断40下列人员是筛查糖尿病的重点对象年龄≥45岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者体重≥标准体重的115％或体重指数≥25kg/m2者有糖尿病家族史者以往有糖耐量异常者有高血脂、高血压、大血管病变者妊娠妇女：年龄≥30岁有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等社区糖尿病筛查下列人员是筛查糖尿病的重点对象社区糖尿病筛查41社区糖尿病随访建立随访健康档案根据病情，分类管理制定个体化随访计划面对面交流社区糖尿病随访和管理定期病情评估定期为社区患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，以便采取适当的干预措施。社区糖尿病随访社区糖尿病随访和管理定期病情评估42社区糖尿病教育分发糖尿病健教资料、宣传资料设立专题宣传栏开展专题讲座加强体育锻炼倡导健康的生活方式，改变不良的生活习惯社区糖尿病治疗社区糖尿病治疗开展血糖监测工作提供基本的用药指导社区糖尿病教育社区糖尿病治疗社区糖尿病治疗43社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；缺少糖尿病综合管理的团队；社区糖尿病管理的随访网络尚未建立；未建立规范的医疗费用登记。糖尿病社区管理社区缺陷糖尿病社区管理社区缺陷44糖尿病的医院－社区一体化管理一体化管理原则建立综合医院与社区卫生服务中心的糖尿病一体化管理，形成合理分工、密切协作，合理使用医疗卫生资源的合作模式。组成医院—社区，医疗-预防患者健康管理一体化的工作团队;构建标准化的防治流程（高危人群筛查、糖尿病转诊、并发症检查）开发共享的信息平台，启动流动工作站，建立和完善可持续的医院支持社区卫生服务的长效工作机制;通过医院—社区紧密合作提高社区人群及糖尿病患者的糖尿病知晓率、血糖控制达标率、慢性并发症检查率，经济有效地得控制糖尿病及其并发症的发生和发展，从而提高糖尿病防治的效果糖尿病的医院－社区一体化管理一体化管理原则45糖尿病的医院－社区一体化管理建立医院-社区合作交流关系制定管理指南、操作守则、规范流程对社区医护人员进行糖尿病专业培训，指导社区卫生服务形成糖尿病及高危人群的队列人群，构建管理网络系统进行糖尿病慢性并发症筛查；定期派高级专业人员下社区指导工作，解决医疗难题开展社区糖尿病教育,建立糖尿病小屋,进行个体化指导,提高患者的防病、治病意识定期联合举行学术交流，疑难病历讨