胃食管反流病诊治新进展课件

胃食管反流病的诊治与进展

1胃食管反流病的诊治与进展 1

定义

胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病

分类非糜烂性反流病

(non-erosiverefluxdisease,NERD)反流性食管炎

（refluxesophagitis,RE）Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)2

定义

胃食管反流病(gastroesophagealRE发病变迁（新悉尼的报告） Xia,DigDisSic2001;46(12):2716-23

n=217

n=270

n=430

293039年率GERD3RE发病变迁（新悉尼的报告）n=217n

京沪两地GERD流行病学调查资料症状患病率 8.97%GERD患病率

5.77%RE患病率 1.92%

潘国宗许国铭郭慧平中华消化1999;4郭慧平潘国宗柯美云胃肠病学和肝病学1997;6(2)李兆申许国铭等解放军医学1997;22(4)许国铭李兆申等解放军医学1997;22(5)4京沪两地GERD流行病学调查资料4GERD的发病机制5GERD的发病机制5食管的抗反流防御酸的清除机制

唾液中的碳酸盐食道蠕动+重力作用组织的抵抗力

粘液致密结绨组织离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障

下食道括约肌

横膈膜悬韧带6食管的抗反流防御酸的清除机制6促进反流产生的因素7裂孔疝下段食道括约肌压力下降GERD一过性LES松弛无效食管动力（IEM）胃排空下降遗传？

神经支配收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素舒张LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1促进反流产生的因素7一过性LES松弛无效食管动力（IEM）胃

反流物的损害酸接触时间延长酸和胃蛋白酶消化酸＋胆汁可能比胃酸有更大的损害胃排空延迟

绝大多数反流发生于白天及进餐后绝大多数反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致8

反流物的损害酸接触时间延长8疾病严重程度与食管与酸接触的时间有关食管炎的分级pH<4的时间%(24小时期间)1

8.8210.2315.7溃疡22.6

Barrett食管22.0狭窄30.5随着pH<4的时间%增加，疾病的严重程度增加9疾病严重程度与食管与酸接触的时间有关食管炎的分级

GERD的临床表现10GERD的临床表现10临床表现典型的消化道症状

烧心反酸胸痛非典型的消化道症状

上腹不适吞咽困难恶心嗳气食管外症状

咽喉部病变的表现呼吸道病变的表现

11临床表现典型的消化道症状11咽喉部病变的表现

间歇性声音嘶哑咽喉部异物感持久咽痛吞咽困难注：文献所报道的发生率为4%~64.7%不等12咽喉部病变的表现

间歇性声音嘶哑注：文献所报道的发生率呼吸道病变的表现长期咳嗽、哮喘反复发生的肺炎婴幼儿窒息肺纤维化注：部分GERD患者有呼吸道症状而并无食管症状13呼吸道病变的表现长期咳嗽、哮喘反复发生的肺炎婴幼儿窒息肺纤维呼吸道病变的表现

汪忠镐：中国科学院院士，我国血管外科的奠基人，同时也是国内胃食管反流病研究的发起人。14呼吸道病变的表现汪忠镐：中国科学院14胃食管喉气管综合征（GELTS）——

两管一腔综合征胃食管交接处——启动器咽——反应器口鼻——效应器喉气管——哮喘形成器15胃食管喉气管综合征（GELTS）——

两管一腔综合征胃食管交GRED患者表现为非典型症状

消化内科耳鼻喉科呼吸内科消化道症状咽喉部症状呼吸道症状常常到其它科室就诊,易造成误诊16GRED患者表现为非典型症状

消化内科耳鼻喉科呼吸内科消化道GERD的诊断1717GERD的诊断证实有返流存在的检查证实有炎症存在的检查18GERD的诊断证实有返流存在的检查证实有炎症存在的检查18GERD的检查方法传统检测手段不断完善新检测手段应用于临床食管测压胃镜检查19GERD的检查方法传统检测手段不断完善新检测手段应用于临床食1．证实有返流存在的检查

（2）食管腔内测压（3）放射性核素扫描（4）食管腔pH监测（5）食管腔胆汁监测（1）X线钡餐检查201．证实有返流存在的检查

（2）食管腔内测压（3）放射性核素X线钡餐检查

食管钡剂双重对比造影特点：

方便可行、易耐受GERD：

食管下段黏膜粗糙，但食管壁柔软，钡剂通过顺利，偶有食管内钡液滞留，按压腹部可见钡剂返流至食管内21X线钡餐检查

食管钡剂双重对比造影21食管压力测定测量LES距外鼻孔的距离评估食管源性症状，包括吞咽困难、吞咽痛、烧心及胸痛等食管测压检查同样适用于评估反流抗反流手术前的常规检查常用套袖式多通道动力传感器22食管压力测定测量LES距外鼻孔的距离评估食管源性症状，包括吞放射性核素扫描了解食管的运动食物通过的时间有无胃酸吸入到呼吸道返流物定量敏感性和特异性均不如食管pH监测23放射性核素扫描了解食管的运动食物通过的时间有无胃酸吸入到呼吸曾经诊断GERD的“金标准”，传统的食管PH检测方法给患者带来不适及咽喉部异物感，可导致患者检查当天日常生活受限，从而影响该检测方法的重复性随着Bravo胶囊的问世，应用越来越广泛食管腔pH监测24曾经诊断GERD的“金标准”，传统的食管PH检测方法给患者带接收器随身携带，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心的时间。沐浴或睡眠时距接收器不超过1～2米。48小时后，患者返回分析数据，5天左右胶囊便自行脱落将胶囊置于缓冲液中退出传输器，胶囊固定于粘膜负压吸引,粘膜被吸入胶囊通过口腔置于齿状线上6cm食管腔pH监测—Bravo胶囊25接收器随身携带，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心反复24小时食管pH监测阴性，提示可能存在碱返流同步动态监测食管pH值和胆汁变化对GERD的诊断具有重要意义酸、胆汁同时返流单纯的酸返流62.4%30.6%食管腔胆汁监测26反复24小时食管pH监测阴性，提示可能存在碱返流同步动态监测便携式Bilitec2000胆汁监测仪采用动态分光光度计450nm波长的光照条件下测定胆红素的吸收值吸收值>0.14，则认为有胆汁的存在。食管腔胆汁监测27便携式Bilitec2000胆汁监测仪采用动态分光光度计45

2．证实有炎症存在的检查

(1)内镜检查(2)酸滴注试验（Bernstein试验）(3)诊断性治疗试验(4)咽喉部检查(5)胸部X线检查和肺功能检查282．证实有炎症存在的检查

(1)内镜检查(2)酸滴注试对炎症严重程度进行分级排除器质性疾病了解食管黏膜的病损情况部分GERD患者并无内镜下食管炎的表现。内镜检查29对炎症严重程度进行分级排除器质性疾病了解食管黏膜的病损情况部食管中段黏膜破损，片状发红内镜检查食管中、下段黏膜呈纵行条状充血发红、水肿、糜烂食管中下段，可见数条纵行条状糜烂，表面附黄白色坏死苔，伴充血发红、水肿30食管中段黏膜破损，片状发红内镜检查食管中、下段黏膜呈纵行条状RE及Barrett’s食管——内镜下食管黏膜炎症表现及活检病理是诊断的主要标准NERD——传统的内镜下食管无明显的黏膜损伤随着内镜技术的进步,部分NERD患者的食管黏膜也有细微的特征性表现31RE及Barrett’s食管——内镜下食管黏膜炎症表现及活检

放大内镜(magnificationendoscopy)色素内镜(chromoendoscopy,ChE)荧光内镜(light-inducedfluorescenceendoscope,LIFE)共聚焦内镜(confocalendoscopy)食管内胶囊内镜内镜技术的进步32

放大内镜(magnificationendoscopy)烟台分级330级:正常I级:点状或条状发红、糜烂、无融合II级:条状,有融合,非全周性III级:全周性或溃疡优点:简单易掌握,比较全面烟台分级330级:正常I级:点状或条状发红、糜烂、无融合II34内镜粘膜破损无粘膜破损RE24hPH监测、胆汁监测NERDPPI试验

无效有效GERDGERD的诊断程序典型症状(烧心反酸）症状不典型/有警报症状34内镜粘膜破损无粘膜破损RE24hPH监测、胆汁监GRED的治疗35GRED的治疗35

药物治疗

内镜治疗手术治疗

胃食管反流病的治疗36

药物治疗内镜治疗手术治疗胃食管反流病的治疗36制酸剂抗酸剂促动力药

黏膜保护剂药物治疗H2受体拮抗剂（H2RA）质子泵抑制剂(PPI)碳酸氢钠氢氧化铝碳酸钙多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂胃动素受体激动剂胆碱能拟似剂硫糖铝三钾二枸橼酸铋盐蒙脱石散剂及铝碳酸镁37制酸剂抗酸剂促动力药黏膜保护剂药物治疗H2受体拮抗剂（H奥美拉唑20mg每日1-2次兰索拉唑30mg每日1-2次泮托拉唑40mg每日1-2次雷贝拉唑10mg每日1-2次埃索美拉唑40mg每日1-2次疗程4-8周38奥美拉唑20mg每日1-2次38甲青咪胍800mg每日1-2次雷尼替丁300mg每日1-2次法莫替丁40mg每日1-2次尼扎替丁300mg每日1-2次疗程6-8周39甲青咪胍800mg每日1-2次39硫糖铝1.0mg每日4次饭前及睡前服用枸橼酸铋钾120g每日4次饭前及睡前服用40硫糖铝1.0mg每日4次饭前及睡前服用40铝碳酸镁每日4次它可以吸附胆盐、胃蛋白酶、胃酸，防止粘膜被消化，缓解症状。

41铝碳酸镁每日4次41多潘立酮10mg每日3次周围性多巴胺拮抗剂莫沙必利5mg每日3次5-HT激动剂42多潘立酮10mg每日3次42基本药物PPI和H2RA轻度GERD及RE可单独选用PPI、H2RA、促动力药中度GERD及或RE宜选用PPI或H2RA与促动力药联合重度GERD及或RE宜加大PPI剂量，并与促动力药联合43基本药物PPI和H2RA43药物治疗CCKA拮抗剂抗胆碱能制剂一氧化氮(NO)合成酶抑制剂研制中的新药…44药物治疗CCKA拮抗剂抗胆碱能制剂一氧化氮(NO)合成酶抑内镜下射频治疗内镜下局部注射治疗内镜下贲门黏膜缝合皱折成型术内镜下介入治疗45内镜下射频治疗内镜下局部注射治疗内镜下贲门黏膜缝合皱折成型手术指征：药物治疗无效/患者拒绝接受药物治疗或不能耐受药物治疗经常发生的返流性吸入肺炎或哮喘不愿接受终生药物治疗而选择手术的GERD患者病情重，长期大量抗酸药维持治疗的年轻GERD患者手术治疗46手术指征：手术治疗46一般治疗：改变日常生活方式调整饮食食管扩张治疗：吞咽困难者可给予食管扩张治疗咽喉部病变的患者：应注意声带休息其他治疗47一般治疗：食管扩张治疗：咽喉部病变的患者：其他治疗47

ThanksALot!48ThanksALot!48胃食管反流病的诊治与进展

49胃食管反流病的诊治与进展 1

定义

胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病

分类非糜烂性反流病

(non-erosiverefluxdisease,NERD)反流性食管炎

（refluxesophagitis,RE）Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)50

定义

胃食管反流病(gastroesophagealRE发病变迁（新悉尼的报告） Xia,DigDisSic2001;46(12):2716-23

n=217

n=270

n=430

293039年率GERD51RE发病变迁（新悉尼的报告）n=217n

京沪两地GERD流行病学调查资料症状患病率 8.97%GERD患病率

5.77%RE患病率 1.92%

潘国宗许国铭郭慧平中华消化1999;4郭慧平潘国宗柯美云胃肠病学和肝病学1997;6(2)李兆申许国铭等解放军医学1997;22(4)许国铭李兆申等解放军医学1997;22(5)52京沪两地GERD流行病学调查资料4GERD的发病机制53GERD的发病机制5食管的抗反流防御酸的清除机制

唾液中的碳酸盐食道蠕动+重力作用组织的抵抗力

粘液致密结绨组织离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障

下食道括约肌

横膈膜悬韧带54食管的抗反流防御酸的清除机制6促进反流产生的因素55裂孔疝下段食道括约肌压力下降GERD一过性LES松弛无效食管动力（IEM）胃排空下降遗传？

神经支配收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素舒张LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1促进反流产生的因素7一过性LES松弛无效食管动力（IEM）胃

反流物的损害酸接触时间延长酸和胃蛋白酶消化酸＋胆汁可能比胃酸有更大的损害胃排空延迟

绝大多数反流发生于白天及进餐后绝大多数反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致56

反流物的损害酸接触时间延长8疾病严重程度与食管与酸接触的时间有关食管炎的分级pH<4的时间%(24小时期间)1

8.8210.2315.7溃疡22.6

Barrett食管22.0狭窄30.5随着pH<4的时间%增加，疾病的严重程度增加57疾病严重程度与食管与酸接触的时间有关食管炎的分级

GERD的临床表现58GERD的临床表现10临床表现典型的消化道症状

烧心反酸胸痛非典型的消化道症状

上腹不适吞咽困难恶心嗳气食管外症状

咽喉部病变的表现呼吸道病变的表现

59临床表现典型的消化道症状11咽喉部病变的表现

间歇性声音嘶哑咽喉部异物感持久咽痛吞咽困难注：文献所报道的发生率为4%~64.7%不等60咽喉部病变的表现

间歇性声音嘶哑注：文献所报道的发生率呼吸道病变的表现长期咳嗽、哮喘反复发生的肺炎婴幼儿窒息肺纤维化注：部分GERD患者有呼吸道症状而并无食管症状61呼吸道病变的表现长期咳嗽、哮喘反复发生的肺炎婴幼儿窒息肺纤维呼吸道病变的表现

汪忠镐：中国科学院院士，我国血管外科的奠基人，同时也是国内胃食管反流病研究的发起人。62呼吸道病变的表现汪忠镐：中国科学院14胃食管喉气管综合征（GELTS）——

两管一腔综合征胃食管交接处——启动器咽——反应器口鼻——效应器喉气管——哮喘形成器63胃食管喉气管综合征（GELTS）——

两管一腔综合征胃食管交GRED患者表现为非典型症状

消化内科耳鼻喉科呼吸内科消化道症状咽喉部症状呼吸道症状常常到其它科室就诊,易造成误诊64GRED患者表现为非典型症状

消化内科耳鼻喉科呼吸内科消化道GERD的诊断6517GERD的诊断证实有返流存在的检查证实有炎症存在的检查66GERD的诊断证实有返流存在的检查证实有炎症存在的检查18GERD的检查方法传统检测手段不断完善新检测手段应用于临床食管测压胃镜检查67GERD的检查方法传统检测手段不断完善新检测手段应用于临床食1．证实有返流存在的检查

（2）食管腔内测压（3）放射性核素扫描（4）食管腔pH监测（5）食管腔胆汁监测（1）X线钡餐检查681．证实有返流存在的检查

（2）食管腔内测压（3）放射性核素X线钡餐检查

食管钡剂双重对比造影特点：

方便可行、易耐受GERD：

食管下段黏膜粗糙，但食管壁柔软，钡剂通过顺利，偶有食管内钡液滞留，按压腹部可见钡剂返流至食管内69X线钡餐检查

食管钡剂双重对比造影21食管压力测定测量LES距外鼻孔的距离评估食管源性症状，包括吞咽困难、吞咽痛、烧心及胸痛等食管测压检查同样适用于评估反流抗反流手术前的常规检查常用套袖式多通道动力传感器70食管压力测定测量LES距外鼻孔的距离评估食管源性症状，包括吞放射性核素扫描了解食管的运动食物通过的时间有无胃酸吸入到呼吸道返流物定量敏感性和特异性均不如食管pH监测71放射性核素扫描了解食管的运动食物通过的时间有无胃酸吸入到呼吸曾经诊断GERD的“金标准”，传统的食管PH检测方法给患者带来不适及咽喉部异物感，可导致患者检查当天日常生活受限，从而影响该检测方法的重复性随着Bravo胶囊的问世，应用越来越广泛食管腔pH监测72曾经诊断GERD的“金标准”，传统的食管PH检测方法给患者带接收器随身携带，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心的时间。沐浴或睡眠时距接收器不超过1～2米。48小时后，患者返回分析数据，5天左右胶囊便自行脱落将胶囊置于缓冲液中退出传输器，胶囊固定于粘膜负压吸引,粘膜被吸入胶囊通过口腔置于齿状线上6cm食管腔pH监测—Bravo胶囊73接收器随身携带，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心反复24小时食管pH监测阴性，提示可能存在碱返流同步动态监测食管pH值和胆汁变化对GERD的诊断具有重要意义酸、胆汁同时返流单纯的酸返流62.4%30.6%食管腔胆汁监测74反复24小时食管pH监测阴性，提示可能存在碱返流同步动态监测便携式Bilitec2000胆汁监测仪采用动态分光光度计450nm波长的光照条件下测定胆红素的吸收值吸收值>0.14，则认为有胆汁的存在。食管腔胆汁监测75便携式Bilitec2000胆汁监测仪采用动态分光光度计45

2．证实有炎症存在的检查

(1)内镜检查(2)酸滴注试验（Bernstein试验）(3)诊断性治疗试验(4)咽喉部检查(5)胸部X线检查和肺功能检查762．证实有炎症存在的检查

(1)内镜检查(2)酸滴注试对炎症严重程度进行分级排除器质性疾病了解食管黏膜的病损情况部分GERD患者并无内镜下食管炎的表现。内镜检查77对炎症严重程度进行分级排除器质性疾病了解食管黏膜的病损情况部食管中段黏膜破损，片状发红内镜检查食管中、下段黏膜呈纵行条状充血发红、水肿、糜烂食管中下段，可见数条纵行条状糜烂，表面附黄白色坏死苔，伴充血发红、水肿78食管中段黏膜破损，片状发红内镜检查食管中、下段黏膜呈纵行条状RE及Barrett’s食管——内镜下食管黏膜炎症表现及活检病理是诊断的主要标准NERD——传统的内镜下食管无明显的黏膜损伤随着内镜技术的进步,部分NERD患者的食管黏膜也有细微的特征性表现79RE及Barrett’s食管——内镜下食管黏膜炎症表现及活检

放大内镜(magnificationendoscopy)色素内镜(chromoendoscopy,ChE)荧光内镜(light-inducedfluorescenceendoscope,LIFE)共聚焦内镜(confocalendoscopy)食管内胶囊内镜内镜技术的进步80

放大内镜(magnificationendoscopy)烟台分级810级:正常I级:点状或条状发红、糜烂、无融合II级:条状,有融合,非全周性III级:全周性或溃疡优点:简单易掌握,比较全面烟台分级330级:正常I级:点状或条状发红、糜烂、无融合II82内镜粘膜破损无粘膜破损RE24hPH监测、胆汁监测NERDPPI试验

无效有效GERDGERD的诊断程序典型症状(烧心反酸）症状不典型/有警报症状34内镜粘膜破损无粘膜破损RE24hPH监测、胆汁监GRED的治疗83GRED的治疗35

药物治疗

内镜治疗手术治疗

胃食管反流病的治疗84

药物治疗内镜治疗手术治疗胃食管反流病的治疗36制酸剂抗酸剂促动力药

黏膜保护剂药物治疗H2受体拮抗剂（H2RA）质子泵抑制剂(PPI)碳酸氢钠氢氧化铝碳酸钙多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂胃动素受体激动剂胆碱能拟似剂硫糖铝三钾二枸橼酸铋盐蒙脱石散剂及铝碳酸镁85制酸剂抗