婴儿巨细胞病毒性肝炎课件

婴儿巨细胞病毒性肝炎2022/12/151新生儿科业务学习资料婴儿巨细胞病毒性肝炎2022/12/111新生儿科业务学习资婴儿巨细胞病毒性肝炎（简称婴儿ＣＭＶ肝炎)是指在婴儿期(包括新生儿期)发生、由人巨细胞病毒(humancytomegaiovirus,ＣＭＶ)引起的肝脏疾病,是目前我国儿科、婴儿期中最常见的一种肝脏疾病。2022/12/152婴儿巨细胞病毒性肝炎（简称婴儿ＣＭＶ肝炎)是指在婴儿期(包括ＣＭＶ的生物学特性ＣＭＶ为８种人疱疹病毒中的一种,人与动物均可感染,有很多种属,但各有其物种特异性,只有人巨细胞病毒(ＨＣＭＶ)感染人类;2022/12/153ＣＭＶ的生物学特性ＣＭＶ为８种人疱疹病毒中的一种,人与动物均ＣＭＶ的理化特性ＣＭＶ易被脂溶剂(２０%乙醚２ｈ)、低ｐＨ(＜５)、热(３７℃１ｈ或５６℃０.５ｈ)和紫外线(５ｍｉｎ)灭活不耐受冻融和干燥。病毒在尿中较稳定。病毒的感染性在４℃可保存７～１０ｄ,-２０℃则短期内灭活,-７０℃可保存数月,-１９０℃(液氮)能长期保存在病毒悬液中加入30%～50%的山梨醇、5%～10%血清或１０%二甲基亚砜对病毒有保护作用2022/12/154ＣＭＶ的理化特性ＣＭＶ易被脂溶剂(２０%乙醚２ｈ)、低ＣＭＶ感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染(二)原发性感染和继发性感染(三)ＣＭＶ的细胞嗜性2022/12/155ＣＭＶ感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染2022/12/1

ＣＭＶ感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染:ＣＭＶ具潜伏-活化的特性。因而ＣＭＶ感染人体主要有２种形式,即:①产毒性感染或活动性感染;②潜伏性感染。2022/12/156ＣＭＶ感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染:2022/

产毒性感染或活动性感染产毒性感染或活动性感染指病毒在宿主细胞内大量复制,形成核内和胞浆内包涵体,并引起细胞病变,终至细胞溶解,释出子代病毒再去感染其他易感细胞,造成病变扩散。也可病毒在细胞内复制,但对所感染的宿主细胞并不造成明显的细胞病变,或仅引起细胞功能障碍,此类又称不全感染。2022/12/157产毒性感染或活动性感染产毒性感染或活动性感染指病毒在

潜伏性感染潜伏性感染是由于受宿主免疫效应抑制(主要是特异性ＣＤ８+Ｔ细胞作用),病毒不再复制或低度复制,只有少许病毒在体内低量复制或以一种具有复制潜能的不完整病毒形态存在。病毒在骨髓前期细胞(如ＣＤ３３+细胞群)内潜伏,其基因组仍可被测出,但难从患儿体内分离出病毒(临床可见到血ＣＭＶＤＮＡ阳性)。然而,在机体免疫低下和内环境改变(有报道,成人在工作紧张、口腔疱疹、饮酒)时,病毒重又趋活动,如病毒在骨髓中分化的巨噬细胞和树突细胞中复制,以致播散至全身。2022/12/158潜伏性感染潜伏性感染是由于受宿ＣＭＶ感染特性(二)原发性感染和继发性感染:产毒性感染根据其发生次序又有２种1.若ＣＭＶ首次侵入人体引起感染,称原发性感染,此时不论有无引起宿主病变,都是产毒性感染,此阶段长短,各个体差异较大。2.若体内潜伏病毒重又趋活动,复制,播散至全身;或由不同株ＣＭＶ感染所致,则称继发性感染。一般来说,先天和围生期感染的婴儿可持续数年之久,然后转向潜伏性感染。2022/12/159ＣＭＶ感染特性(二)原发性感染和ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:ＣＭＶ的细胞嗜性较广,对人体的上皮细胞、内皮细胞、白细胞普遍易感对特殊的实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道细胞和肝细胞也能感染2022/12/1510ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:然而对人体组织的侵害与机体的年龄、免疫状况和组织细胞特异性等相关.如脑的损害主要见于胎儿期的先天性感染.唾涎腺和肾小管上皮细胞很易受ＣＭＶ侵犯,在ＣＭＶ活动时,病毒就会在这两种组织的细胞内大量复制,并随唾液和尿液排出,但却无明显组织病变.2022/12/1511ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:肝脏是ＣＭＶ感染的好发器官,但多见于婴儿和免疫缺陷个体.在严重免疫缺陷个体,如艾滋病患者,胃肠道和中枢神经系统均可受ＣＭＶ侵犯,发生病变.2022/12/1512ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对ＣＭＶ的免疫作用:正常人和免疫抑制个体感染ＣＭＶ后都可产生主要针对ＣＭＶ糖蛋白Ｇ等的特异性IgＭ、IgＧ和IgＡ。体液免疫在宿主抗ＣＭＶ反应中不起主要保护作用,如高滴度中和抗体存在时仍可有病毒血症、排病毒或发生疾病。2022/12/1513宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对ＣＭＶ的免疫作用:不过,临床资料和动物实验证明,体液免疫有部分保护作用,如继发性感染母亲(体内己有抗ＣＭＶ抗体)较原发性感染母亲所生新生儿CMV感染几率要少和病情较轻,提示母亲带有抗ＣＭＶ抗体的部分保护作用。2022/12/1514宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对ＣＭＶ的宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对ＣＭＶ的免疫作用:在细胞免疫方面,天然的细胞免疫如ＮＫ细胞作用不强。机体ＣＭＶ感染的免疫效应主要是通过获得性细胞免疫,其中尤以ＣＤ８+杀伤性Ｔ细胞作用于受ＣＭＶ感染的细胞。这种Ｔ细胞通过识别ＣＭＶ的ｐｐ６５、ｐｐ５０、ＩＥ１、ｇＢ和ＩＥ２等起免疫效应,并受ＭＨＣ-Ⅰ型限制。2022/12/1515宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对Ｃ宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:ＣＭＶ是一种弱致病因子,对免疫正常的健康个体并不具有明显毒力,却可长期潜伏在人体内,直到终身。究其原因,目前研究多集中在ＣＭＶ怎样逃避宿主的免疫攻击。2022/12/1516宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:已发现,ＣＭＶ在其长期与宿主共同生存的过程中,已获得不少宿主基因,使病毒能够同时调节宿主的免疫效应,而得以在面临宿主免疫细胞状态下的复制。ＣＭＶ从细胞释出后,能与体液中广泛存在的β２-微球蛋白结合,后者包裹病毒,使其不被抗体中和。2022/12/1517宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:此外,推测ＣＭＶ可诱导产生一种具Ｆｃ受体活性的糖蛋白,分布于感染细胞核周或胞膜表面,能非特异性结合免疫球蛋白Ｆｃ段,形成保护性包裹而逃避宿主体液免疫效应。病毒还可产生类似ＭＨＣⅠ类分子而干扰ＮＫ细胞对其的杀伤功能;ＣＭＶ能编码一些ＵＳ片段,分别影响ＭＨＣⅠ类和ＭＨＣⅡ类分子的正常表达,从而阻抑特异性ＣＤ４+Ｔ细胞和ＣＤ８+ＣＴＬ的正常免疫效应;2022/12/1518宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:ＣＭＶ又可破坏Ｊａｋ／Ｓｔａｔ传导途经,阻抑ＭＨＣⅡ类分子表达;和引起宿主过早产生ＩＬ-１０(ＣＭＶ也可产生ＣＭＶ类似物)以抑制ＴＮＦ-α、ＩＦＮ-γ、ＩＬ-２等细胞因子而逃避免疫监视。此外,ＣＭＶ还可通过ＩＥ-１和ＩＥ-２基因的作用,阻断ＴＮＦ-α引起的细胞凋亡。ＩＥ-２-８４可与凋亡蛋白ｐ５３结合。从而阻止宿主运用细胞凋亡机制来杀灭受染细胞内的病毒。2022/12/1519宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:ＣＭＶ通过下调细胞表面ＣＣＲ１和ＣＣＲ５阻抑未成熟的树突细胞(ＤＣ)移行,从而使ＤＣ去刺激Ｔ细胞增殖和产生细胞毒性功能的作用受损,使宿主免疫在早期就受到麻痹,因而在源头上逃逸宿主免疫攻击。总之,ＣＭＶ与宿主免疫间的相互作用,仍在不断研究中。2022/12/1520宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿ＣＭＶ感染的流行病学

一、流行情况

ＣＭＶ感染率在世界各地差别很大。在发国家如英、美等国,社会经济水准中上的人群中,ＣＭＶ抗体阳性率在40%～60%,而在社会经济水准较低的人群中则过80%。在发展中国家,80%的小儿在３岁前感染,至成人几乎所在人群均已感染。我国与之相仿,武汉、上海、沈阳北京四地孕早期妇女血清抗ＣＭＶIgＧ平均阳性率94.9%。2022/12/1521ＣＭＶ感染的流行病学

一、流行情况

ＣＭＶ感染率在世界各地差

二、传染源

ＣＭＶ感染者是唯一的传染源。病毒可从宿主多个部位排出,包括鼻咽分泌物、尿液、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血液。原发感染者常持续排病毒达数年之久,再发感染后亦可间歇排毒多年。2022/12/1522二、传染源

ＣＭＶ感染者是唯一的传染源。2022/12/1三、传播途径

主要有２种方式：母婴传播水平传播2022/12/1523三、传播途径2022/12/1123(一)母婴传播指由ＣＭＶ感染的母亲,将病毒传给其所生育的子女,引起他们发生先天感染或围生期感染。我国孕产妇的ＣＭＶ感染率可高达９０%以上,故造成母婴传播,主要是由于潜伏在母亲体内的ＣＭＶ在孕产时重新活化所致。受感染的婴儿可在生后出现症状或毫无症状。2022/12/1524(一)母婴传播指由ＣＭＶ感染的母亲,将病毒传给其所生育的子女(一)母婴传播具体传播方式如下：1.先天感染:指病毒经胎盘传播。宫内感染可以发生在妊娠早、中、晚任一时期。由于胎盘缺乏对ＣＭＶ的屏障作用,能使ＣＭＶ通过胎盘转运给胎儿。生后２周内从新生儿体液中分离到ＣＭＶ为宫内感染的证据。2022/12/1525(一)母婴传播具体传播方式如下：2022/12/(一)母婴传播:1.先天感染

国外报道,孕妇原发感染时,约４０%的胎儿发生先天感染,且显性感染的机率亦高;再发感染母亲的特异性抗体不能阻止病毒经胎盘传播,但可减轻胎儿感染的程度,宫内传播率仅约５%。2022/12/1526(一)母婴传播:1.先天感染

国外报道,孕妇原发感染时,(一)母婴传播:２．围生期感染２．围生期感染:以生后３～１２周开始排病毒为其特征。又可分为:①经产道传播②母乳传播2022/12/1527(一)母婴传播:２．围生期感染２．围生期感染:以生后３～１(一)母婴传播:２．围生期感染①经产道传播:即新生儿在娩出时,吸入了被ＣＭＶ污染的母亲宫颈、阴道分泌物而感染。②母乳传播:产毒性感染的母亲可通过乳汁将ＣＭＶ传播给哺乳婴儿。2022/12/1528(一)母婴传播:２．围生期感染①经产道传播:即新生儿在娩出(二)水平传播主要通过密切接触医源性传播2022/12/1529(二)水平传播主要通过2022/12/1129(二)水平传播１．接触传播密切或长期接触排病毒个体是ＣＭＶ水平传播的常见途径。人群居住拥挤与ＣＭＶ感染率增高有明显关系。2022/12/1530(二)水平传播１．接触传播密切或长期接触排病毒个体是ＣＭＶ水(二)水平传播１．接触传播感染小儿可从唾液和尿液排病毒,通过经常直接接触、共享玩具、互相频繁交换口腔分泌物等方式在集体机构、家庭或医院内将病毒传给其他易感儿、父母或护理人员。从唾液排病毒婴儿咬过的塑料玩具上分离到病毒,并发现唾液内ＣＭＶ在室温下能存活８ｈ,尿液内ＣＭＶ在吸附性物质和有机玻璃表面分别存活２ｈ和８ｈ。2022/12/1531(二)水平传播１．接触传播感染小儿可从唾液和尿液排病毒,通过(二)水平传播２．医源性传播:带病毒供体的器官、新鲜血或库血、新鲜冻血浆和粒细胞等血制品均可传播ＣＭＶ。输血后ＣＭＶ感染的发生与输血单位数、供体和受体特异性免疫状况有关。血清阴性的早产儿输血后获得显性原发ＣＭＶ感染可高达５０%～９０%,死亡率达４０%。2022/12/1532(二)水平传播２．医源性传播:带病毒供体的器官、新鲜血或库血婴儿ＣＭＶ肝炎的发病机理2022/12/1533婴儿ＣＭＶ肝炎的2022/12/1133婴儿ＣＭＶ肝炎的发病机理一、ＣＭＶ引致肝脏病变的机理ＣＭＶ可感染小儿肝脏内的各种细胞,包括肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞。据Ｏｒａｎｇｅ等在实验小鼠上观察,其发病机制先期为病毒直接损害宿主细胞,引起病变,接着伴随ＣＭＶ引发宿主产生肿瘤坏死因子(ＴＮＦ),造成对肝脏的免疫损伤。2022/12/1534婴儿ＣＭＶ肝炎的发病机理一、ＣＭＶ引致肝脏病变的机理2022二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变小儿ＣＭＶ肝炎,有３种主要病变,即肝细胞病变和坏死肝细胞凋亡胆管病变2022/12/1535二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变小儿ＣＭＶ肝炎,有３种主要病变,二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变(一)肝细胞病变:ＣＭＶ感染婴儿肝细胞可产生典型的细胞内ＣｏｗｄｒｙＡ型包涵体,且使受染细胞变大(在实验细胞中可见到较正常细胞大２～４倍)。这些大细胞代表产毒性ＣＭＶ感染,此种典型的细胞内包涵体有诊断价值,常提示ＣＭＶ产毒性和症状性感染。然在婴儿ＣＭＶ肝炎中不多见。2022/12/1536二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变(一)肝细胞病变:ＣＭＶ感染婴儿二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变肝活检可见多发性点灶状肝坏死,肝细胞脂肪变性或巨细胞变,汇管区和中央静脉区散在单个核细胞浸润,髓外造血细胞生成和胆汁淤积。由于肝细胞约占整个肝脏体积的７８%,肝细胞受累的范围和程度在很大程度上决定了临床表现。2022/12/1537二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变肝活检可见多发性点灶状肝坏死,肝二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变(二)胆系受累和黄疸发生机理:各级胆管上皮细胞受ＣＭＶ感染发生病变,使胆流不畅,导致肝内或肝内、外胆汁淤积和肝脏肿大,如ＣＭＶ性肝内胆汁淤积和肝外胆道闭锁。此外,由于Ｈｅｒｉｎｇ管是由胆管细胞组成马槽状(即侧面和底面由胆管细胞组成),上面却是肝细胞合成的管道,增大的病变肝细胞可不同程度地影响胆流。2022/12/1538二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变(二)胆系受累和黄疸发生机理:各三、其他病变

先天性ＣＭＶ感染的胎儿,脑组织也是主要的累及部位常见:弥漫性脑损害脑实质坏死性肉芽肿样病变感染性血管炎和脑组织钙化。脑或内耳受损产生听力障碍。间质性肺炎2022/12/1539三、其他病变

先天性ＣＭＶ感染的胎儿,脑组织也是主要的累及婴儿ＣＭＶ肝炎临床类型及预后一、临床类型(一)黄疸型肝炎(二)胆汁淤积性肝炎(三)胆汁淤积症(四)无黄疸型肝炎(五)亚临床型肝炎二、其他伴随病变2022/12/1540婴儿ＣＭＶ肝炎临床类型及预后一、临床类型2022/12/(一)黄疸型肝炎患婴出现巩膜和全身皮肤黄染,肝脏肿大和质地变坚,多伴有脾脏轻度肿大,大小便色黄。可有纳差、神软、腹泻等症状,也可症状轻微或不明显。实验室检查:ALT增高,血总胆红素及直接胆红素值增高,以间接胆红素增高为主。发病早者常与新生儿生理性黄疸混合或重叠发生,或紧随生理性黄疸后出现,如不及时进行体检和实验室检查,一味当作生理性黄疸,就会延误诊断。2022/12/1541(一)黄疸型肝炎患婴出现巩膜和全身皮肤黄染,肝脏肿大和质地变(二)胆汁淤积性肝炎类似上型表现,但大便色淡,并以血直接胆红素值明显增高为主,除ＡＬＴ增高外,还有γ-ＧＴ明显增高。2022/12/1542(二)胆汁淤积性肝炎类似上型表现,但大便色淡,并以血直接胆红以上２型都是婴儿期ＣＭＶ肝炎中的重症,国内外经验都提示,他们右肋下肝大一般不超过5cm,肝功能检查中,ＡＬＴ不超过３００Ｕ,极少发生肝功能衰竭,也很少发展成肝硬化。2022/12/1543以上２型都是婴儿期ＣＭＶ肝炎中的重症,国内外经验都提示,他们(三)胆汁淤积症仅有黄疸和血直接胆红素增高,无明显的肝脏病理体征和ＡＬＴ增高。个别病例可发生先天性或后天性的肝外胆道闭锁。2022/12/1544(三)胆汁淤积症仅有黄疸和血直接胆红素增高,无明显的肝脏病理(四)无黄疸型肝炎患婴从无黄疸出现,可有腹泻等消化道症状。有病理性肝脏体征和ＡＬＴ增高;可伴有脾脏轻度肿大。也可肝脏病理体征不显,仅有ＡＬＴ增高(可称为“高转氨酶血症”)。2022/12/1545(四)无黄疸型肝炎患婴从无黄疸出现,可有腹泻等消化道症状。2(五)亚临床型肝炎患婴从无黄疸和其他症状,肝功能也正常,仅有轻微的病理性肝脏体征。2022/12/1546(五)亚临床型肝炎患婴从无黄疸和其他症状,肝功能也正常,仅有二、其他伴随病变在先天性感染的患婴,由于中枢神经系统和内耳病变,除肝炎外,可伴有小头畸形智能障碍听力障碍等2022/12/1547二、其他伴随病变在先天性感染的患婴,由于中枢神经系统和内耳病三、婴儿ＣＭＶ肝炎的预后婴儿期ＣＭＶ肝炎,除少数可发生重症肝炎和肝功能衰竭外,大多预后良好。肝脏病变可自行恢复而痊愈。然而,ＣＭＶ终身存在于患儿体内,因此不能以ＣＭＶ是否继续复制活动或消失与否,作为ＣＭＶ肝炎预后的判断。2022/12/1548三、婴儿ＣＭＶ肝炎的预后婴儿期ＣＭＶ肝炎,除少数可发生重症肝四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病婴儿ＣＭＶ黄疸型肝炎和ＣＭＶ胆汁淤积性肝炎均有缓慢自行缓解的趋向,同时病变一般不会太严重,例如肝脏不会极度肿大、质地不会十分坚硬,胆汁淤积不会完全或持久发生。2022/12/1549四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病婴儿ＣＭＶ黄疸型肝炎和ＣＭＶ胆四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病然而,由于ＣＭＶ肝炎患婴多见,其中少数可同时患有其他肝病,若遇患婴肝脏特大或不断增大、黄疸日益加深、血糖明显降低、血氨明显升高、代谢性酸中毒等时,应予进一步检查,如作持续十二指肠引流动态观察胆汁、肝胆超声、ＭＲＣＰ、肝组织活检和血、尿氨基酸、有机酸等相应检查,以发现是否有先天性肝外胆道闭锁、肝内胆管发育异常和遗传代谢性肝病等合并存在。2022/12/1550四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病然而,由于ＣＭＶ肝炎患婴多见,实验室检查主要包括诊断ＣＭＶ感染肝功能检查两方面。2022/12/1551实验室检查主要包括2022/12/1151一、ＣＭＶ感染的实验室检查(一)病毒学检测１．显微镜下检测病毒颗粒和包涵体,此法已被弃用。２．病毒分离３．病毒抗原的检测４．病毒核酸检测(二)血清学检测:１．抗ＣＭＶIgＧ的检测２．抗ＣＭＶIgＭ的检测2022/12/1552一、ＣＭＶ感染的实验室检查(一)病毒学检测2022/12/1

病毒分离病毒分离至今仍不失为一种标准和确切的诊断方法,故被称为“黄金标准。为了提高病毒分离的成功率和缩短检出时间,目前多采用ｓｈｅｌｌｖｉａｌ法,即在标本接种后,先予以低速离心１ｈ,再置于管状瓶(ｖｉａｌ)内接种细胞培养,用荧光素结合的ＣＭＶＩＥＡ或ＥＡ(或兼有两者)染色,这样被ＣＭＶ感染的细胞就可在接种后１８～７２ｈ内出现细胞核和细胞膜上荧光,证实ＣＭＶ存在。2022/12/1553病毒分离病毒分离至今仍不失为一种标准和确切的诊断方

病毒分离然而,病毒分离也有不足之处,如果病毒复制不全,产生前病毒,或与宿主细胞ＤＮＡ整合时,难以见到细胞病变和子代病毒产生,影响分离结果。2022/12/1554病毒分离然而,病毒分离也有不足之处,如果病毒复制不全,

病毒抗原的检测主要是应用ＣＭＶ编码蛋白的特异性单克隆抗体和多克隆抗体直接检测临床标本中的ＣＭＶ抗原如ＩＥＡ、ＥＡ、ＬＡ和ｐｐ６５等。2022/12/1555病毒抗原的检测主要是应用ＣＭＶ编码蛋白的特异性单克隆抗病毒抗原的检测应用免疫组化法检测患者周围血液白细胞中的ＣＭＶ抗原如ｐｐ６５,不仅可作为抗原血症的依据,且可定量分析ＣＭＶ感染程度,跟踪观察病情变化和治疗效果。其定量测定法是测定１０５个外周血多形核细胞中ＩＥＡ、ＥＡ阳性细胞数,并将＜１０、１０～５０、＞５０个ＩＥＡ、ＥＡ阳性细胞数定为低、中、高抗原血症水平。目前临床上使用最多、且已有商售试剂盒的是作PP65血症检测。2022/12/1556病毒抗原的检测应用免疫组化法检测患者周围血液白细胞中的ＣＭＶ病毒核酸检测:由于微量操作,对技术和环境的要求非常严格。此外,因为病毒核酸分子较血细胞更小,在新生儿娩出时,可随微量血球从母体混入新生儿体内,因此查得脐血ＣＭＶ核酸阳性,并不一定能够说明新生儿已有宫内感染存在。此外,此种方法灵敏度高,不仅能发现完整病毒,也可查出不完整病毒或与宿主ＤＮＡ整合的病毒核酸,因此阳性结果难以区别产毒性感染与潜伏性感染。2022/12/1557病毒核酸检测:由于微量操作,对技术和环境的要求非常严格病毒抗原的检测具体方法有:①核酸杂交:用斑点杂交或原位杂交方法分别检测尿液、血液或组织细胞内的ＣＭＶ核酸。②引物介导的ＤＮＡ扩增技术例如聚合酶链反应(ＰＣＲ):此法较杂交法更灵敏,还可作定量分析。通过原位ＰＣＲ法可以查出组织细胞内的ＤＮＡ。此外如果检测特异性ＣＭＶｍＲＮＡ,阳性结果可以表明为产毒性感染。2022/12/1558病毒抗原的检测具体方法有:2022/12/1158血清学检测:ＣＭＶ抗原侵入人体后,免疫功能健全的宿主产生相应的抗体,最常见的是IgＧ和IgＭ类抗体。检测这些特异性抗体可以作为ＣＭＶ感染的依据。但在免疫缺陷者即使感染了ＣＭＶ,也可无抗体产生。在检测的方法上,过去传统的补体结合试验由于难以达到正确、快速的诊断目的,目前已被更为敏感和简便的ＥＬＩＳＡ所取代。2022/12/1559血清学检测:ＣＭＶ抗原侵入人体后,免疫功能健全的宿主产生相应１．抗ＣＭＶIgＧ的检测抗ＣＭＶIgＧ阳性表明ＣＭＶ感染。抗ＣＭＶIgＧ从阴性转为阳性,表示为原发性感染。由于ＣＭＶ感染后,病毒终身存在宿主体内,故IgＧ抗体也会持续终身阳性。IgＧ类抗体可经胎盘传递,因此６个月内抗体阳性的婴儿,难以说明是其自身感染结果,也可能为胎传的被动抗体。间隔一段时间,前份血清和后份血清中特异性IgＧ抗体水平如呈４倍或４倍以上的递升或减低,也可表明体内产毒性感染发生。2022/12/1560１．抗ＣＭＶIgＧ的检测抗ＣＭＶIgＧ阳性表明ＣＭＶ感染。2２．抗ＣＭＶIgＭ的检测抗ＣＭＶIgＭ阳性表明产毒性感染,如同时测得抗ＣＭＶIgＧ阴性,则表明为原发性感染。新生儿和幼小婴儿产生IgＭ的能力较弱,因此感染ＣＭＶ后可出现假阴性。再者,因受类风湿因子和IgＧ竞争抗原的干扰,所以检测标本需预处理予以去除,以免造成假阳性。并应避免血清反复冻溶,才能使检测有良好的重复性与特异性。2022/12/1561２．抗ＣＭＶIgＭ的检测抗ＣＭＶIgＭ阳性表明产毒性感染,如２．抗ＣＭＶIgＭ的检测目前,血清学检测中影响试验结果的最大问题是所用抗原大多来自细胞培养提取物,系ＣＭＶ各种蛋白成份的总和,并混有培养细胞的蛋白成份,可导致诊断上的假阳性和假阴性。因而,近年来研究采用基因工程技术制备抗原性强和特异性高的各种重组蛋白作为抗原检测,如发现抗ｐｐ５２抗体仅在急性感染中出现,抗ＰＵＬ５７优于抗ｐｐ１５０和抗ｐｐ５２;也有人研究抗ＩＥＰ和抗ＥＰ等。2022/12/1562２．抗ＣＭＶIgＭ的检测目前,血清学检测中影响试验结果的最大２．抗ＣＭＶIgＭ的检测然而,人体的IgＭ有其自身的代谢规律。体内病毒停止复制时,IgＭ也不会很快消失,因为IgＭ的半寿期虽仅５ｄ,但从高滴度水平降至实验室阳性结果的临界值以下,尚需经过一段时期。因而,严格地说,IgＭ阳性不能绝对反映产毒性感染,有可能此时已从产毒性感染转为潜伏性感染了。2022/12/1563２．抗ＣＭＶIgＭ的检测然而,人体的IgＭ有其自身的代谢规律(三)实验室检查的综合评估１．评估病毒感染的状态:按病毒的感染状态分为产毒性感染和潜伏性感染(或非产毒性感染)。2022/12/1564(三)实验室检查的综合评估１．评估病毒感染的状态:2022/(三)实验室检查的综合评估产毒性感染的实验室诊断依据有:①病毒分离阳性;②找到病毒抗原;③测到ＣＭＶｍＲＮＡ;④血抗ＣＭＶIgＭ阳性。在上述①～③项中任何１项阳性即可;第④项阳性也可考虑。2022/12/1565(三)实验室检查的综合评估产毒性感染的实(三)实验室检查的综合评估潜伏性感染(或非产毒性感染)的实验室诊断依据有:①血清抗ＣＭＶIgＧ阳性;②找到ＣＭＶＤＮＡ(有时也可提示为产毒性感染);③没有上述产毒性感染的实验室检测结果。

婴儿ＣＭＶ肝炎必定是产毒性感染引起,这是前提。2022/12/1566(三)实验室检查的综合评估潜伏性感染(或非产毒性感染)的实验２．评估病毒感染的发生时间根据感染发生的顺序分为原发性感染和继发性感染,继发性感染包括内源性潜伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株。2022/12/1567２．评估病毒感染的发生时间根据感染发生的顺序分为原发性感染和原发性感染一般认为,先天性感染均为原发性感染.原发性感染的实验室诊断依据有:①首次出现血抗ＣＭＶIgＭ阳性而抗ＣＭＶIgＧ阴性;②血抗ＣＭＶIgＧ从阴性转为阳性。2022/12/1568原发性感染一般认为,先天性感染均为原发性感染.原发性感染的实再发性感染再发性感染的实验室诊断依据有:①在血抗ＣＭＶIgＧ阳性的基础上又出现前述产毒性感染的任何１项实验室检查阳性结果。

①病毒分离阳性;②找到病毒抗原;③测到ＣＭＶｍＲＮＡ;④血抗ＣＭＶIgＭ阳性。在上述①～③项中任何１项阳性即可;第④项阳性也可考虑。2022/12/1569再发性感染再发性感染的实验室诊断依据有:2022/1二、肝功能检查(一)反映肝细胞损害的酶学检查１.ＡＬＴ２.ＡＳＴ３.γ-ＧＴ和５-核苷酸酶(二)血清总胆红素和直接胆红素测定(三)检测肝细胞的主要合成功能１.凝血因子合成检查２.血清白蛋白值检查３.胆固醇2022/12/1570二、肝功能检查(一)反映肝细胞损害的酶学检查2022/12/二、肝功能检查(四)其他肝功能检查１．血氨２．肝纤维化检测３．甲胎蛋白(α-ＦＰ)2022/12/1571二、肝功能检查(四)其他肝功能检查2022/12/1171ＡＬＴ测定此酶主要存在于肝细胞内,胞内／胞外浓度比为５０００／１,细胞内的含量大大超过细胞外。在肝细胞变性、细胞膜通透性增加时,胞内酶便会借助浓度梯度而逸出,进入间质液和血液循环。在肝细胞坏死时,更有较大量的酶进入周围血循环。有人估计,只要１%的肝细胞坏死,便足以使血清中的ＡＬＴ活性升高１倍。2022/12/1572ＡＬＴ测定此酶主要存在于肝细胞内,胞内／胞外浓度比为５０００ＡＬＴ测定因此,ＡＬＴ是反映肝细胞损害最直接和最敏感的指标。因此这是最重要的肝功能检查项目之一。有时,患儿尚无明显的肝脏病理体征,即没有肝脏肿大,也无肝脏质地异常时,就可出现血清ＡＬＴ增多(称高丙氨酸转氨酶血症)。2022/12/1573ＡＬＴ测定因此,ＡＬＴ是反映肝细胞损害最直接和最敏感的指标。ＡＬＴ测定然在重症肝炎伴发急性肝功能衰竭时,由于肝细胞在短时内坏死、凋亡殆尽,无能力生成ＡＬＴ,此时血清中酶值却正常或反而降低;那时血清中胆红素值则显著升高,出现所谓“酶-胆分离”现象,提示预后不良。2022/12/1574ＡＬＴ测定然在重症肝炎伴发急性肝功能衰竭时,由于肝细胞在短时ＡＬＴ测定此外,应注意除肝细胞外,人体肌细胞中也可含有ＡＬＴ。在肌营养不良症,甚至尚未出现明显的临床征象前,也可见到患儿血清中ＡＬＴ升高。此时,如同时测得血清肌酸激酶(肌酸磷酸激酶)异常增高,又无病理肝脏体征、排除肝脏疾病后,就不难作出鉴别。2022/12/1575ＡＬＴ测定此外,应注意除肝细胞外,人体肌细胞中也可含有ＡＬＴＡＳＴ测定此酶在人体内分布较广,按其浓度多少,依次为肝、心肌、骨骼肌、肾、脑、胰、肺、白细胞和红细胞。因此,ＡＳＴ就不如ＡＬＴ那样可以特异地反映肝细胞性疾病,只能作为反映肝细胞损害的辅助检查。2022/12/1576ＡＳＴ测定此酶在人体内分布较广,按其浓度多少,依次为肝、心肌ＡＳＴ测定临床上,常以血清ＡＳＴ／ＡＬＴ比值变化来帮助判断病情。正常成人,血清中ＡＳＴ／ＡＬＴ比值平均为１．１５,ＡＳＴ值略高过ＡＬＴ。2022/12/1577ＡＳＴ测定临床上,常以血清ＡＳＴ／ＡＬＴ比值变化来帮助判断病这是由于ＡＬＴ主要分布在肝细胞的细胞浆水溶相中,而ＡＳＴ主要分布于线粒体,少量分布于水溶相中。当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时,细胞浆水溶相中的酶最易逸出,因此从细胞内逸出的主要为ＡＬＴ;待肝细胞病变严重,ＡＳＴ也从线粒体释放出来。故轻症肝炎时,只有血清ＡＬＴ升高,使ＡＳＴ／ＡＬＴ比值下降;待重症肝炎时,ＡＳＴ比ＡＬＴ更多释出,从而使比值上升。2022/12/1578这是由于ＡＬＴ主要分布在肝细胞的细胞浆水溶相中,而ＡＳＴ主要γ-ＧＴ和５'-核苷酸酶前者由肝细胞合成,后者主要分布于毛细胆管肝窦胞浆膜,主要见于胆汁淤积时,随胆汁返流而增高。2022/12/1579γ-ＧＴ和５'-核苷酸酶前者由肝细胞合成,后者主要分布于毛细血清总胆红素和直接胆红素测定１.高间胆血症:此种情况在婴儿ＣＭＶ肝炎中很少见。２．高直胆血症:可见于ＣＭＶ引起的胆汁淤积。３．高混合性胆红素血症:婴儿ＣＭＶ黄疸型肝炎则以间胆增高为主;ＣＭＶ胆汁淤积性肝炎以直胆增高为主。2022/12/1580血清总胆红素和直接胆红素测定１.高间胆血症:此种情况在婴儿Ｃ甲胎蛋白(α-ＦＰ):甲胎蛋白由较原始的肝脏卵圆细胞产生,故临床上常作为诊断肝脏恶性肿瘤的指标。新生儿出生后,因为仍保留有少量的较原始的肝脏细胞,因此血α-ＦＰ值较成人显著增高,以后随着年龄增长而减少,大约在３月龄后进入成人正常值。在婴儿ＣＭＶ肝炎时,肝细胞大量增殖,可见到血α-ＦＰ值增高。2022/12/1581甲胎蛋白(α-ＦＰ):甲胎蛋白由较原始的肝脏卵圆细胞产生,故诊断一、临床诊断由于难以对小儿普遍施行肝脏组织的病理与病原检测,只能依赖临床资料作出诊断,但是必须具备活动性(产毒性)ＣＭＶ感染的实验室依据和肝胆病变的依据。二、病理诊断对肝组织进行肝脏病理和ＣＭＶ病原检查,作出诊断。2022/12/1582诊断一、临床诊断2022/12/1182预防一、疫苗接种1.减毒活疫苗:2.亚单位疫苗:目前正在进行较大规模的临床验证3.ＤＮＡ疫苗:二、其他预防措施1.预防通过输血感染2.防止母婴传播:但是目前尚无法预防,只能对胎儿定期检查,发现畸形,中止妊娠。若母乳中有ＣＭＶ存在,而婴儿尚未感染,应避免母乳喂养。2022/12/1583预防一、疫苗接种2022/12/1183

治疗抗病毒治疗对症处理2022/12/1584治疗抗病毒治疗2022/12/1184一、抗病毒治疗更昔洛韦膦甲酸2022/12/1585一、抗病毒治疗更昔洛韦2022/12/1185(一)更昔洛韦更昔洛韦进入ＣＭＶ感染细胞后,被细胞的酶转化成更昔洛韦-５’-三磷酸,后者与结合到病毒ＤＮＡ聚合酶上的三磷酸脱氧鸟苷相竞争而产生原发性抗病毒作用。这种抑制作用随后又被代谢因子等增强而维持在感染细胞内的高浓度。2022/12/1586(一)更昔洛韦更昔洛韦进入ＣＭＶ感染细胞后,被细胞的酶转化成(一)更昔洛韦更昔洛韦是一种病毒抑制剂,它只能抑制产毒性感染,却不能彻底消灭病毒而治愈。药物以原形从肾排出,故药物耐受与肾廓清有关,血透时能减少体内药量５３%～７０%。药物可口服或静脉注射,但前者生物利用度小于１０%。2022/12/1587(一)更昔洛韦更昔洛韦是一种病毒抑制剂,它只能抑制产毒性感染(一)更昔洛韦更昔洛韦在儿科使用的资料不多。目前国内已较广地用于治疗黄疸型和淤胆型ＣＭＶ肝炎患婴,一般采用每日２次静滴,每次５～６ｍｇ／ｋｇ,间隔１２ｈ,每次静滴时间在１ｈ以上,持续２～３周,但缺乏严格的空白对照观察。2022/12/1588(一)更昔洛韦更昔洛韦在儿科使用的资料不多。2022/12/(一)更昔洛韦药物使用时应密切观察药物的疗效和毒副反应如血象抑制和肝酶升高等。国外成人患者中发现病毒变异(主要见于ＣＭＶ的ＵＬ９７磷酸转移酶和ＵＬ５４ＤＮＡ多聚酶基因变异,产生耐药性)。国外已有供口服的valganciclovir(为更昔洛韦与缬氨酸所合成的酯)问世,用于成人患者。2022/12/1589(一)更昔洛韦药物使用时应密切观察药物的疗效和毒副反应如血象治疗方案参照成人,诱导治疗:5ｍｇ/ｋｇ,每12ｈ1次,持续2～3周;维持治疗:5ｍｇ/ｋｇ,每天1次,连续5～7ｄ,若维持阶段疾病进展,可考虑再次诱导治疗。静脉滴注时间需>1ｈ。中国实用儿科杂志2004年4月第19卷第4期方峰2022/12/1590治疗方案参照成人,诱导治疗:5ｍｇ/ｋｇ,每12ｈ1次,持续口服ＧＣＶ可用于儿童ＨＣＭＶ视网膜炎的维持治疗,口服ＧＣＶ悬液30ｍｇ/ｋｇ,每8ｈ1次,可达到成人有效维持量(3ｇ/ｄ)的药物水平;而50ｍｇ/ｋｇ,每8ｈ1次用药可达成人6ｇ/ｄ用量水平。

中国实用儿科杂志2004年4月第19卷第4期方峰2022/12/1591口服ＧＣＶ可用于儿童ＨＣＭＶ视网膜炎的维持治疗,口服ＧＣＶ悬用药期间,应监测血常规和肝肾功能,若血小板和粒细胞下降至≤25×109/Ｌ和05×109/Ｌ或减少至用药前水平的50%则应停药。肾损害者应减量。

中国实用儿科杂志2004年4月第19卷第4期方峰2022/12/1592用药期间,应监测血常规和肝肾功能,若血小板和粒细胞下降至≤2ＧＣＶ治疗先天性症状性ＨＣＭＶ感染不能改善已发生的神经性病变,但可明显减少晚发性听力障碍发生率和减轻进行性听力损害的程度。中国实用儿科杂志2004年4月第19卷第4期方峰2022/12/1593ＧＣＶ治疗先天性症状性ＨＣＭＶ感染不能改善已发生的神经性病变(二)膦甲酸(foscarnet)膦甲酸是一种膦酰基甲酸三钠的抗病毒复合物,能阻抑人疱疹病毒的ＤＮＡ聚合酶,故可用于抗ＣＭＶ,口服生物利用度差,需静脉注射。成人用量为每８小时静滴６０ｍｇ／ｋｇ,１４～２１ｄ;再以每日１次９０～１２０ｍｇ／ｋｇ维持。由于药物的肾毒性和沉着于骨骼,故很少应用于儿科患儿。2022/12/1594(二)膦甲酸(foscarnet)膦甲酸是一种膦酰基甲酸三钠二、对症治疗(一)联苯双酯:护肝降酶,婴儿可给１～２丸(每丸１.５ｍｇ)／次,每日２～３次。(二)中药茵栀黄注射液:退黄和缩小肝肿大,婴儿量为５～１０ｍｌ,加于５０ｍｌ葡萄糖液内静脉滴注每日１次。(三)注意营养供给和护理。2022/12/1595二、对症治疗(一)联苯双酯:护肝降酶,婴儿可给１～２丸(每丸谢谢大家2022/12/1596谢谢大家2022/12/1196婴儿巨细胞病毒性肝炎2022/12/1597新生儿科业务学习资料婴儿巨细胞病毒性肝炎2022/12/111新生儿科业务学习资婴儿巨细胞病毒性肝炎（简称婴儿ＣＭＶ肝炎)是指在婴儿期(包括新生儿期)发生、由人巨细胞病毒(humancytomegaiovirus,ＣＭＶ)引起的肝脏疾病,是目前我国儿科、婴儿期中最常见的一种肝脏疾病。2022/12/1598婴儿巨细胞病毒性肝炎（简称婴儿ＣＭＶ肝炎)是指在婴儿期(包括ＣＭＶ的生物学特性ＣＭＶ为８种人疱疹病毒中的一种,人与动物均可感染,有很多种属,但各有其物种特异性,只有人巨细胞病毒(ＨＣＭＶ)感染人类;2022/12/1599ＣＭＶ的生物学特性ＣＭＶ为８种人疱疹病毒中的一种,人与动物均ＣＭＶ的理化特性ＣＭＶ易被脂溶剂(２０%乙醚２ｈ)、低ｐＨ(＜５)、热(３７℃１ｈ或５６℃０.５ｈ)和紫外线(５ｍｉｎ)灭活不耐受冻融和干燥。病毒在尿中较稳定。病毒的感染性在４℃可保存７～１０ｄ,-２０℃则短期内灭活,-７０℃可保存数月,-１９０℃(液氮)能长期保存在病毒悬液中加入30%～50%的山梨醇、5%～10%血清或１０%二甲基亚砜对病毒有保护作用2022/12/15100ＣＭＶ的理化特性ＣＭＶ易被脂溶剂(２０%乙醚２ｈ)、低ＣＭＶ感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染(二)原发性感染和继发性感染(三)ＣＭＶ的细胞嗜性2022/12/15101ＣＭＶ感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染2022/12/1

ＣＭＶ感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染:ＣＭＶ具潜伏-活化的特性。因而ＣＭＶ感染人体主要有２种形式,即:①产毒性感染或活动性感染;②潜伏性感染。2022/12/15102ＣＭＶ感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染:2022/

产毒性感染或活动性感染产毒性感染或活动性感染指病毒在宿主细胞内大量复制,形成核内和胞浆内包涵体,并引起细胞病变,终至细胞溶解,释出子代病毒再去感染其他易感细胞,造成病变扩散。也可病毒在细胞内复制,但对所感染的宿主细胞并不造成明显的细胞病变,或仅引起细胞功能障碍,此类又称不全感染。2022/12/15103产毒性感染或活动性感染产毒性感染或活动性感染指病毒在

潜伏性感染潜伏性感染是由于受宿主免疫效应抑制(主要是特异性ＣＤ８+Ｔ细胞作用),病毒不再复制或低度复制,只有少许病毒在体内低量复制或以一种具有复制潜能的不完整病毒形态存在。病毒在骨髓前期细胞(如ＣＤ３３+细胞群)内潜伏,其基因组仍可被测出,但难从患儿体内分离出病毒(临床可见到血ＣＭＶＤＮＡ阳性)。然而,在机体免疫低下和内环境改变(有报道,成人在工作紧张、口腔疱疹、饮酒)时,病毒重又趋活动,如病毒在骨髓中分化的巨噬细胞和树突细胞中复制,以致播散至全身。2022/12/15104潜伏性感染潜伏性感染是由于受宿ＣＭＶ感染特性(二)原发性感染和继发性感染:产毒性感染根据其发生次序又有２种1.若ＣＭＶ首次侵入人体引起感染,称原发性感染,此时不论有无引起宿主病变,都是产毒性感染,此阶段长短,各个体差异较大。2.若体内潜伏病毒重又趋活动,复制,播散至全身;或由不同株ＣＭＶ感染所致,则称继发性感染。一般来说,先天和围生期感染的婴儿可持续数年之久,然后转向潜伏性感染。2022/12/15105ＣＭＶ感染特性(二)原发性感染和ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:ＣＭＶ的细胞嗜性较广,对人体的上皮细胞、内皮细胞、白细胞普遍易感对特殊的实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道细胞和肝细胞也能感染2022/12/15106ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:然而对人体组织的侵害与机体的年龄、免疫状况和组织细胞特异性等相关.如脑的损害主要见于胎儿期的先天性感染.唾涎腺和肾小管上皮细胞很易受ＣＭＶ侵犯,在ＣＭＶ活动时,病毒就会在这两种组织的细胞内大量复制,并随唾液和尿液排出,但却无明显组织病变.2022/12/15107ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:肝脏是ＣＭＶ感染的好发器官,但多见于婴儿和免疫缺陷个体.在严重免疫缺陷个体,如艾滋病患者,胃肠道和中枢神经系统均可受ＣＭＶ侵犯,发生病变.2022/12/15108ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的细胞嗜性:宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对ＣＭＶ的免疫作用:正常人和免疫抑制个体感染ＣＭＶ后都可产生主要针对ＣＭＶ糖蛋白Ｇ等的特异性IgＭ、IgＧ和IgＡ。体液免疫在宿主抗ＣＭＶ反应中不起主要保护作用,如高滴度中和抗体存在时仍可有病毒血症、排病毒或发生疾病。2022/12/15109宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对ＣＭＶ的免疫作用:不过,临床资料和动物实验证明,体液免疫有部分保护作用,如继发性感染母亲(体内己有抗ＣＭＶ抗体)较原发性感染母亲所生新生儿CMV感染几率要少和病情较轻,提示母亲带有抗ＣＭＶ抗体的部分保护作用。2022/12/15110宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对ＣＭＶ的宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对ＣＭＶ的免疫作用:在细胞免疫方面,天然的细胞免疫如ＮＫ细胞作用不强。机体ＣＭＶ感染的免疫效应主要是通过获得性细胞免疫,其中尤以ＣＤ８+杀伤性Ｔ细胞作用于受ＣＭＶ感染的细胞。这种Ｔ细胞通过识别ＣＭＶ的ｐｐ６５、ｐｐ５０、ＩＥ１、ｇＢ和ＩＥ２等起免疫效应,并受ＭＨＣ-Ⅰ型限制。2022/12/15111宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主对Ｃ宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:ＣＭＶ是一种弱致病因子,对免疫正常的健康个体并不具有明显毒力,却可长期潜伏在人体内,直到终身。究其原因,目前研究多集中在ＣＭＶ怎样逃避宿主的免疫攻击。2022/12/15112宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:已发现,ＣＭＶ在其长期与宿主共同生存的过程中,已获得不少宿主基因,使病毒能够同时调节宿主的免疫效应,而得以在面临宿主免疫细胞状态下的复制。ＣＭＶ从细胞释出后,能与体液中广泛存在的β２-微球蛋白结合,后者包裹病毒,使其不被抗体中和。2022/12/15113宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:此外,推测ＣＭＶ可诱导产生一种具Ｆｃ受体活性的糖蛋白,分布于感染细胞核周或胞膜表面,能非特异性结合免疫球蛋白Ｆｃ段,形成保护性包裹而逃避宿主体液免疫效应。病毒还可产生类似ＭＨＣⅠ类分子而干扰ＮＫ细胞对其的杀伤功能;ＣＭＶ能编码一些ＵＳ片段,分别影响ＭＨＣⅠ类和ＭＨＣⅡ类分子的正常表达,从而阻抑特异性ＣＤ４+Ｔ细胞和ＣＤ８+ＣＴＬ的正常免疫效应;2022/12/15114宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:ＣＭＶ又可破坏Ｊａｋ／Ｓｔａｔ传导途经,阻抑ＭＨＣⅡ类分子表达;和引起宿主过早产生ＩＬ-１０(ＣＭＶ也可产生ＣＭＶ类似物)以抑制ＴＮＦ-α、ＩＦＮ-γ、ＩＬ-２等细胞因子而逃避免疫监视。此外,ＣＭＶ还可通过ＩＥ-１和ＩＥ-２基因的作用,阻断ＴＮＦ-α引起的细胞凋亡。ＩＥ-２-８４可与凋亡蛋白ｐ５３结合。从而阻止宿主运用细胞凋亡机制来杀灭受染细胞内的病毒。2022/12/15115宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御机制:ＣＭＶ通过下调细胞表面ＣＣＲ１和ＣＣＲ５阻抑未成熟的树突细胞(ＤＣ)移行,从而使ＤＣ去刺激Ｔ细胞增殖和产生细胞毒性功能的作用受损,使宿主免疫在早期就受到麻痹,因而在源头上逃逸宿主免疫攻击。总之,ＣＭＶ与宿主免疫间的相互作用,仍在不断研究中。2022/12/15116宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿ＣＭＶ感染的流行病学

一、流行情况

ＣＭＶ感染率在世界各地差别很大。在发国家如英、美等国,社会经济水准中上的人群中,ＣＭＶ抗体阳性率在40%～60%,而在社会经济水准较低的人群中则过80%。在发展中国家,80%的小儿在３岁前感染,至成人几乎所在人群均已感染。我国与之相仿,武汉、上海、沈阳北京四地孕早期妇女血清抗ＣＭＶIgＧ平均阳性率94.9%。2022/12/15117ＣＭＶ感染的流行病学

一、流行情况

ＣＭＶ感染率在世界各地差

二、传染源

ＣＭＶ感染者是唯一的传染源。病毒可从宿主多个部位排出,包括鼻咽分泌物、尿液、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血液。原发感染者常持续排病毒达数年之久,再发感染后亦可间歇排毒多年。2022/12/15118二、传染源

ＣＭＶ感染者是唯一的传染源。2022/12/1三、传播途径

主要有２种方式：母婴传播水平传播2022/12/15119三、传播途径2022/12/1123(一)母婴传播指由ＣＭＶ感染的母亲,将病毒传给其所生育的子女,引起他们发生先天感染或围生期感染。我国孕产妇的ＣＭＶ感染率可高达９０%以上,故造成母婴传播,主要是由于潜伏在母亲体内的ＣＭＶ在孕产时重新活化所致。受感染的婴儿可在生后出现症状或毫无症状。2022/12/15120(一)母婴传播指由ＣＭＶ感染的母亲,将病毒传给其所生育的子女(一)母婴传播具体传播方式如下：1.先天感染:指病毒经胎盘传播。宫内感染可以发生在妊娠早、中、晚任一时期。由于胎盘缺乏对ＣＭＶ的屏障作用,能使ＣＭＶ通过胎盘转运给胎儿。生后２周内从新生儿体液中分离到ＣＭＶ为宫内感染的证据。2022/12/15121(一)母婴传播具体传播方式如下：2022/12/(一)母婴传播:1.先天感染

国外报道,孕妇原发感染时,约４０%的胎儿发生先天感染,且显性感染的机率亦高;再发感染母亲的特异性抗体不能阻止病毒经胎盘传播,但可减轻胎儿感染的程度,宫内传播率仅约５%。2022/12/15122(一)母婴传播:1.先天感染

国外报道,孕妇原发感染时,(一)母婴传播:２．围生期感染２．围生期感染:以生后３～１２周开始排病毒为其特征。又可分为:①经产道传播②母乳传播2022/12/15123(一)母婴传播:２．围生期感染２．围生期感染:以生后３～１(一)母婴传播:２．围生期感染①经产道传播:即新生儿在娩出时,吸入了被ＣＭＶ污染的母亲宫颈、阴道分泌物而感染。②母乳传播:产毒性感染的母亲可通过乳汁将ＣＭＶ传播给哺乳婴儿。2022/12/15124(一)母婴传播:２．围生期感染①经产道传播:即新生儿在娩出(二)水平传播主要通过密切接触医源性传播2022/12/15125(二)水平传播主要通过2022/12/1129(二)水平传播１．接触传播密切或长期接触排病毒个体是ＣＭＶ水平传播的常见途径。人群居住拥挤与ＣＭＶ感染率增高有明显关系。2022/12/15126(二)水平传播１．接触传播密切或长期接触排病毒个体是ＣＭＶ水(二)水平传播１．接触传播感染小儿可从唾液和尿液排病毒,通过经常直接接触、共享玩具、互相频繁交换口腔分泌物等方式在集体机构、家庭或医院内将病毒传给其他易感儿、父母或护理人员。从唾液排病毒婴儿咬过的塑料玩具上分离到病毒,并发现唾液内ＣＭＶ在室温下能存活８ｈ,尿液内ＣＭＶ在吸附性物质和有机玻璃表面分别存活２ｈ和８ｈ。2022/12/15127(二)水平传播１．接触传播感染小儿可从唾液和尿液排病毒,通过(二)水平传播２．医源性传播:带病毒供体的器官、新鲜血或库血、新鲜冻血浆和粒细胞等血制品均可传播ＣＭＶ。输血后ＣＭＶ感染的发生与输血单位数、供体和受体特异性免疫状况有关。血清阴性的早产儿输血后获得显性原发ＣＭＶ感染可高达５０%～９０%,死亡率达４０%。2022/12/15128(二)水平传播２．医源性传播:带病毒供体的器官、新鲜血或库血婴儿ＣＭＶ肝炎的发病机理2022/12/15129婴儿ＣＭＶ肝炎的2022/12/1133婴儿ＣＭＶ肝炎的发病机理一、ＣＭＶ引致肝脏病变的机理ＣＭＶ可感染小儿肝脏内的各种细胞,包括肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞。据Ｏｒａｎｇｅ等在实验小鼠上观察,其发病机制先期为病毒直接损害宿主细胞,引起病变,接着伴随ＣＭＶ引发宿主产生肿瘤坏死因子(ＴＮＦ),造成对肝脏的免疫损伤。2022/12/15130婴儿ＣＭＶ肝炎的发病机理一、ＣＭＶ引致肝脏病变的机理2022二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变小儿ＣＭＶ肝炎,有３种主要病变,即肝细胞病变和坏死肝细胞凋亡胆管病变2022/12/15131二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变小儿ＣＭＶ肝炎,有３种主要病变,二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变(一)肝细胞病变:ＣＭＶ感染婴儿肝细胞可产生典型的细胞内ＣｏｗｄｒｙＡ型包涵体,且使受染细胞变大(在实验细胞中可见到较正常细胞大２～４倍)。这些大细胞代表产毒性ＣＭＶ感染,此种典型的细胞内包涵体有诊断价值,常提示ＣＭＶ产毒性和症状性感染。然在婴儿ＣＭＶ肝炎中不多见。2022/12/15132二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变(一)肝细胞病变:ＣＭＶ感染婴儿二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变肝活检可见多发性点灶状肝坏死,肝细胞脂肪变性或巨细胞变,汇管区和中央静脉区散在单个核细胞浸润,髓外造血细胞生成和胆汁淤积。由于肝细胞约占整个肝脏体积的７８%,肝细胞受累的范围和程度在很大程度上决定了临床表现。2022/12/15133二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变肝活检可见多发性点灶状肝坏死,肝二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变(二)胆系受累和黄疸发生机理:各级胆管上皮细胞受ＣＭＶ感染发生病变,使胆流不畅,导致肝内或肝内、外胆汁淤积和肝脏肿大,如ＣＭＶ性肝内胆汁淤积和肝外胆道闭锁。此外,由于Ｈｅｒｉｎｇ管是由胆管细胞组成马槽状(即侧面和底面由胆管细胞组成),上面却是肝细胞合成的管道,增大的病变肝细胞可不同程度地影响胆流。2022/12/15134二、婴儿ＣＭＶ肝炎的病理改变(二)胆系受累和黄疸发生机理:各三、其他病变

先天性ＣＭＶ感染的胎儿,脑组织也是主要的累及部位常见:弥漫性脑损害脑实质坏死性肉芽肿样病变感染性血管炎和脑组织钙化。脑或内耳受损产生听力障碍。间质性肺炎2022/12/15135三、其他病变

先天性ＣＭＶ感染的胎儿,脑组织也是主要的累及婴儿ＣＭＶ肝炎临床类型及预后一、临床类型(一)黄疸型肝炎(二)胆汁淤积性肝炎(三)胆汁淤积症(四)无黄疸型肝炎(五)亚临床型肝炎二、其他伴随病变2022/12/15136婴儿ＣＭＶ肝炎临床类型及预后一、临床类型2022/12/(一)黄疸型肝炎患婴出现巩膜和全身皮肤黄染,肝脏肿大和质地变坚,多伴有脾脏轻度肿大,大小便色黄。可有纳差、神软、腹泻等症状,也可症状轻微或不明显。实验室检查:ALT增高,血总胆红素及直接胆红素值增高,以间接胆红素增高为主。发病早者常与新生儿生理性黄疸混合或重叠发生,或紧随生理性黄疸后出现,如不及时进行体检和实验室检查,一味当作生理性黄疸,就会延误诊断。2022/12/15137(一)黄疸型肝炎患婴出现巩膜和全身皮肤黄染,肝脏肿大和质地变(二)胆汁淤积性肝炎类似上型表现,但大便色淡,并以血直接胆红素值明显增高为主,除ＡＬＴ增高外,还有γ-ＧＴ明显增高。2022/12/15138(二)胆汁淤积性肝炎类似上型表现,但大便色淡,并以血直接胆红以上２型都是婴儿期ＣＭＶ肝炎中的重症,国内外经验都提示,他们右肋下肝大一般不超过5cm,肝功能检查中,ＡＬＴ不超过３００Ｕ,极少发生肝功能衰竭,也很少发展成肝硬化。2022/12/15139以上２型都是婴儿期ＣＭＶ肝炎中的重症,国内外经验都提示,他们(三)胆汁淤积症仅有黄疸和血直接胆红素增高,无明显的肝脏病理体征和ＡＬＴ增高。个别病例可发生先天性或后天性的肝外胆道闭锁。2022/12/15140(三)胆汁淤积症仅有黄疸和血直接胆红素增高,无明显的肝脏病理(四)无黄疸型肝炎患婴从无黄疸出现,可有腹泻等消化道症状。有病理性肝脏体征和ＡＬＴ增高;可伴有脾脏轻度肿大。也可肝脏病理体征不显,仅有ＡＬＴ增高(可称为“高转氨酶血症”)。2022/12/15141(四)无黄疸型肝炎患婴从无黄疸出现,可有腹泻等消化道症状。2(五)亚临床型肝炎患婴从无黄疸和其他症状,肝功能也正常,仅有轻微的病理性肝脏体征。2022/12/15142(五)亚临床型肝炎患婴从无黄疸和其他症状,肝功能也正常,仅有二、其他伴随病变在先天性感染的患婴,由于中枢神经系统和内耳病变,除肝炎外,可伴有小头畸形智能障碍听力障碍等2022/12/15143二、其他伴随病变在先天性感染的患婴,由于中枢神经系统和内耳病三、婴儿ＣＭＶ肝炎的预后婴儿期ＣＭＶ肝炎,除少数可发生重症肝炎和肝功能衰竭外,大多预后良好。肝脏病变可自行恢复而痊愈。然而,ＣＭＶ终身存在于患儿体内,因此不能以ＣＭＶ是否继续复制活动或消失与否,作为ＣＭＶ肝炎预后的判断。2022/12/15144三、婴儿ＣＭＶ肝炎的预后婴儿期ＣＭＶ肝炎,除少数可发生重症肝四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病婴儿ＣＭＶ黄疸型肝炎和ＣＭＶ胆汁淤积性肝炎均有缓慢自行缓解的趋向,同时病变一般不会太严重,例如肝脏不会极度肿大、质地不会十分坚硬,胆汁淤积不会完全或持久发生。2022/12/15145四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病婴儿ＣＭＶ黄疸型肝炎和ＣＭＶ胆四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病然而,由于ＣＭＶ肝炎患婴多见,其中少数可同时患有其他肝病,若遇患婴肝脏特大或不断增大、黄疸日益加深、血糖明显降低、血氨明显升高、代谢性酸中毒等时,应予进一步检查,如作持续十二指肠引流动态观察胆汁、肝胆超声、ＭＲＣＰ、肝组织活检和血、尿氨基酸、有机酸等相应检查,以发现是否有先天性肝外胆道闭锁、肝内胆管发育异常和遗传代谢性肝病等合并存在。2022/12/15146四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病然而,由于ＣＭＶ肝炎患婴多见,实验室检查主要包括诊断ＣＭＶ感染肝功能检查两方面。2022/12/15147实验室检查主要包括2022/12/1151一、ＣＭＶ感染的实验室检查(一)病毒学检测１．显微镜下检测病毒颗粒和包涵体,此法已被弃用。２．病毒分离３．病毒抗原的检测４．病毒核酸检测(二)血清学检测:１．抗ＣＭＶIgＧ的检测２．抗ＣＭＶIgＭ的检测2022/12/15148一、ＣＭＶ感染的实验室检查(一)病毒学检测2022/12/1

病毒分离病毒分离至今仍不失为一种标准和确切的诊断方法,故被称为“黄金标准。为了提高病毒分离的成功率和缩短检出时间,目前多采用ｓｈｅｌｌｖｉａｌ法,即在标本接种后,先予以低速离心１ｈ,再置于管状瓶(ｖｉａｌ)内接种细胞培养,用荧光素结合的ＣＭＶＩＥＡ或ＥＡ(或兼有两者)染色,这样被ＣＭＶ感染的细胞就可在接种后１８～７２ｈ内出现细胞核和细胞膜上荧光,证实ＣＭＶ存在。2022/12/15149病毒分离病毒分离至今仍不失为一种标准和确切的诊断方

病毒分离然而,病毒分离也有不足之处,如果病毒复制不全,产生前病毒,或与宿主细胞ＤＮＡ整合时,难以见到细胞病变和子代病毒产生,影响分离结果。2022/12/15150病毒分离然而,病毒分离也有不足之处,如果病毒复制不全,

病毒抗原的检测主要是应用ＣＭＶ编码蛋白的特异性单克隆抗体和多克隆抗体直接检测临床标本中的ＣＭＶ抗原如ＩＥＡ、ＥＡ、ＬＡ和ｐｐ６５等。2022/12/15151病毒抗原的检测主要是应用ＣＭＶ编码蛋白的特异性单克隆抗病毒抗原的检测应用免疫组化法检测患者周围血液白细胞中的ＣＭＶ抗原如ｐｐ６５,不仅可作为抗原血症的依据,且可定量分析ＣＭＶ感染程度,跟踪观察病情变化和治疗效果。其定量测定法是测定１０５个外周血多形核细胞中ＩＥＡ、ＥＡ阳性细胞数,并将＜１０、１０～５０、＞５０个ＩＥＡ、ＥＡ阳性细胞数定为低、中、高抗原血症水平。目前临床上使用最多、且已有商售试剂盒的是作PP65血症检测。2022/12/15152病毒抗原的检测应用免疫组化法检测患者周围血液白细胞中的ＣＭＶ病毒核酸检测:由于微量操作,对技术和环境的要求非常严格。此外,因为病毒核酸分子较血细胞更小,在新生儿娩出时,可随微量血球从母体混入新生儿体内,因此查得脐血ＣＭＶ核酸阳性,并不一定能够说明新生儿已有宫内感染存在。此外,此种方法灵敏度高,不仅能发现完整病毒,也可查出不完整病毒或与宿主ＤＮＡ整合的病毒核酸,因此阳性结果难以区别产毒性感染与潜伏性感染。2022/12/15153病毒核酸检测:由于微量操作,对技术和环境的要求非常严格病毒抗原的检测具体方法有:①核酸杂交:用斑点杂交或原位杂交方法分别检测尿液、血液或组织细胞内的ＣＭＶ核酸。②引物介导的ＤＮＡ扩增技术例如聚合酶链反应(ＰＣＲ):此法较杂交法更灵敏,还可作定量分析。通过原位ＰＣＲ法可以查出组织细胞内的ＤＮＡ。此外如果检测特异性ＣＭＶｍＲＮＡ,阳性结果可以表明为产毒性感染。2022/12/15154病毒抗原的检测具体方法有:2022/12/1158血清学检测:ＣＭＶ抗原侵入人体后,免疫功能健全的宿主产生相应的抗体,最常见的是IgＧ和IgＭ类抗体。检测这些特异性抗体可以作为ＣＭＶ感染的依据。但在免疫缺陷者即使感染了ＣＭＶ,也可无抗体产生。在检测的方法上,过去传统的补体结合试验由于难以达到正确、快速的诊断目的,目前已被更为敏感和简便的ＥＬＩＳＡ所取代。2022/12/15155血清学检测:ＣＭＶ抗原侵入人体后,免疫功能健全的宿主产生相应１．抗ＣＭＶIgＧ的检测抗ＣＭＶIgＧ阳性表明ＣＭＶ感染。抗ＣＭＶIgＧ从阴性转为阳性,表示为原发性感染。由于ＣＭＶ感染后,病毒终身存在宿主体内,故IgＧ抗体也会持续终身阳性。IgＧ类抗体可经胎盘传递,因此６个月内抗体阳性的婴儿,难以说明是其自身感染结果,也可能为胎传的被动抗体。间隔一段时间,前份血清和后份血清中特异性IgＧ抗体水平如呈４倍或４倍以上的递升或减低,也可表明体内产毒性感染发生。2022/12/15156１．抗ＣＭＶIgＧ的检测抗ＣＭＶIgＧ阳性表明ＣＭＶ感染。2２．抗ＣＭＶIgＭ的检测抗ＣＭＶIgＭ阳性表明产毒性感染,如同时测得抗ＣＭＶIgＧ阴性,则表明为原发性感染。新生儿和幼小婴儿产生IgＭ的能力较弱,因此感染ＣＭＶ后可出现假阴性。再者