哮喘病人的麻醉课件

哮喘病人的麻醉管理1哮喘病人的麻醉管理1哮喘的患病率全世界：1.6亿中国：1％~4%儿童中：3％~5%麻醉中哮喘病人中发生率：7％支气管痉挛发生率：0.17％患病率和严重程度呈增长趋势哮喘的患病率全世界：1.6亿激发因素（1）吸入物：特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶气候改变精神因素激发因素（1）吸入物：激发因素（2）感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫运动：机制－过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩药物：普萘洛尔（心得安）、阿司匹林手术刺激：麻醉、手术操作引起迷走兴奋激发因素（2）感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫气道平滑肌张力的神经调节迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。交感神经：β2受体激动，使平滑肌松弛。α受体激动，使平滑肌收缩。非肾上腺素非胆碱能系统：抑制气道平滑肌收缩递质：血管活性肠肽（VIP）、NO气道平滑肌张力的神经调节迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动发病机制变态反应：I型变态反应气道炎症：多种炎性介质和细胞因子神经因素：β受体功能低下、迷走亢进

、α受体反应性增加发病机制变态反应：I型变态反应发病机制气道高反应性（AHR）气道炎症是导致气道高反应性的重要机制AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎发病机制气道高反应性（AHR）诊断（1）临床表现症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重诊断（1）临床表现诊断（2）实验室检查痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清IgE增加胸片：过度通气肺功能：阻塞性通气障碍血气分析：低氧血症、CO2正常或降低诊断（2）实验室检查鉴别诊断心源性哮喘上呼吸道梗阻、气管狭窄误吸肺栓塞鉴别诊断心源性哮喘治疗教育患者控制环境促发因素药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药治疗教育患者治疗药物β2受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）茶碱类：氨茶碱糖皮质激素色甘酸钠抗胆碱药物治疗药物β2受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）β2受体激动剂β2受体激动剂作用机制提高细胞cAMP浓度，使游离Ca2+减少β2受体激动剂β2受体激动剂作用机制β2受体激动剂沙丁胺醇气雾吸入：0.1-0.2mg/次(只喷1-2下)，5~10分钟见效，维持4~6小时β2受体激动剂沙丁胺醇茶碱类氨茶碱作用机制提高cAMP浓度刺激内源性儿茶酚胺释放拮抗腺苷引起的支气管收缩促纤毛运动抗炎、免疫调节作用茶碱类氨茶碱作用机制茶碱类氨茶碱静脉注射首次剂量4~6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/kg/min静脉滴注维持量0.6~0.8/kg/h日注射量一般不超过1.0g茶碱类氨茶碱糖皮质激素机制抗炎抗过敏减少白三烯、PG合成4－8小时起效糖皮质激素机制色甘酸钠和抗胆碱药物色甘酸钠吸入型制剂抑制肥大细胞释放IgE抗胆碱药物－异丙托溴铵降低迷走张力色甘酸钠和抗胆碱药物色甘酸钠麻醉管理19麻醉管理19术前评估发作史过敏原发作频率、症状、体征最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感查体：双肺听诊检查：心肺功能－胸片、肺功能、血气术前评估发作史术前准备（1）消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹抗生素预防感染解除支气管痉挛支气管扩张剂：入室前使用物理治疗：利于排痰、气管引流术前准备（1）消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹术前准备（2）戒烟2个月－－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量预防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放用激素者不能停药术前准备（2）戒烟术前用药阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用吗啡：慎用组胺释放术前用药阿托品：有争议麻醉选择硬膜外高位：并不减少围术期呼吸道并发症低位：可减少围术期呼吸道并发症全麻保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠插管刺激又能诱发支气管痉挛麻醉选择硬膜外全麻诱导原则麻醉前出现哮喘发作药物治疗择期手术应推迟急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗诱导原则阻断气道反射全麻诱导原则麻醉前出现哮喘发作全麻诱导用药硫喷妥钠：组胺释放异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管全麻诱导用药硫喷妥钠：组胺释放全麻诱导用药（2）利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性诱导前，1-2mg/kg，iv气管内喷，可引起咳嗽硬膜外注射，可缓解支气管痉挛全麻诱导用药（2）利多卡因：麻醉维持用药（1）吸入药具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性阻断气道反射氟烷和七氟醚作用最强肌松药阿曲库铵：组胺释放潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放麻醉维持用药（1）吸入药麻醉维持用药（2）芬太尼：

缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg肌强直作用，使呼吸阻力增加文献报导：支气管收缩作用麻醉维持用药（2）芬太尼： 术中哮喘发作增加麻醉深度，提高FiO2

观察血压、心率等停止机械刺激检查有无分泌物阻塞调整气管导管位置，防止过深停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等术中哮喘发作增加麻醉深度，提高FiO2术中哮喘发作药物治疗β2兴奋剂：首选氨茶碱：激素：氢化可的松：4mg/kg麻黄碱：纠正低血压术中哮喘发作药物治疗术终避免拮抗胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛拔管深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿如不能拔管，维持机械通气术终避免拮抗谢谢谢谢哮喘病人的麻醉管理34哮喘病人的麻醉管理1哮喘的患病率全世界：1.6亿中国：1％~4%儿童中：3％~5%麻醉中哮喘病人中发生率：7％支气管痉挛发生率：0.17％患病率和严重程度呈增长趋势哮喘的患病率全世界：1.6亿激发因素（1）吸入物：特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶气候改变精神因素激发因素（1）吸入物：激发因素（2）感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫运动：机制－过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩药物：普萘洛尔（心得安）、阿司匹林手术刺激：麻醉、手术操作引起迷走兴奋激发因素（2）感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫气道平滑肌张力的神经调节迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。交感神经：β2受体激动，使平滑肌松弛。α受体激动，使平滑肌收缩。非肾上腺素非胆碱能系统：抑制气道平滑肌收缩递质：血管活性肠肽（VIP）、NO气道平滑肌张力的神经调节迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动发病机制变态反应：I型变态反应气道炎症：多种炎性介质和细胞因子神经因素：β受体功能低下、迷走亢进

、α受体反应性增加发病机制变态反应：I型变态反应发病机制气道高反应性（AHR）气道炎症是导致气道高反应性的重要机制AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎发病机制气道高反应性（AHR）诊断（1）临床表现症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重诊断（1）临床表现诊断（2）实验室检查痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清IgE增加胸片：过度通气肺功能：阻塞性通气障碍血气分析：低氧血症、CO2正常或降低诊断（2）实验室检查鉴别诊断心源性哮喘上呼吸道梗阻、气管狭窄误吸肺栓塞鉴别诊断心源性哮喘治疗教育患者控制环境促发因素药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药治疗教育患者治疗药物β2受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）茶碱类：氨茶碱糖皮质激素色甘酸钠抗胆碱药物治疗药物β2受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）β2受体激动剂β2受体激动剂作用机制提高细胞cAMP浓度，使游离Ca2+减少β2受体激动剂β2受体激动剂作用机制β2受体激动剂沙丁胺醇气雾吸入：0.1-0.2mg/次(只喷1-2下)，5~10分钟见效，维持4~6小时β2受体激动剂沙丁胺醇茶碱类氨茶碱作用机制提高cAMP浓度刺激内源性儿茶酚胺释放拮抗腺苷引起的支气管收缩促纤毛运动抗炎、免疫调节作用茶碱类氨茶碱作用机制茶碱类氨茶碱静脉注射首次剂量4~6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/kg/min静脉滴注维持量0.6~0.8/kg/h日注射量一般不超过1.0g茶碱类氨茶碱糖皮质激素机制抗炎抗过敏减少白三烯、PG合成4－8小时起效糖皮质激素机制色甘酸钠和抗胆碱药物色甘酸钠吸入型制剂抑制肥大细胞释放IgE抗胆碱药物－异丙托溴铵降低迷走张力色甘酸钠和抗胆碱药物色甘酸钠麻醉管理52麻醉管理19术前评估发作史过敏原发作频率、症状、体征最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感查体：双肺听诊检查：心肺功能－胸片、肺功能、血气术前评估发作史术前准备（1）消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹抗生素预防感染解除支气管痉挛支气管扩张剂：入室前使用物理治疗：利于排痰、气管引流术前准备（1）消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹术前准备（2）戒烟2个月－－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量预防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放用激素者不能停药术前准备（2）戒烟术前用药阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用吗啡：慎用组胺释放术前用药阿托品：有争议麻醉选择硬膜外高位：并不减少围术期呼吸道并发症低位：可减少围术期呼吸道并发症全麻保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠插管刺激又能诱发支气管痉挛麻醉选择硬膜外全麻诱导原则麻醉前出现哮喘发作药物治疗择期手术应推迟急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗诱导原则阻断气道反射全麻诱导原则麻醉前出现哮喘发作全麻诱导用药硫喷妥钠：组胺释放异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管全麻诱导用药硫喷妥钠：组胺释放全麻诱导用药（2）利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性诱导前，1-2mg/kg，iv气管内喷，可引起咳嗽硬膜外注射，可缓解支气管痉挛全麻诱导用药（2）利多卡因：麻醉维持用药（1）吸入药具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性阻断气道反射氟烷和七氟醚作用最强肌松药阿曲库铵：组胺释放潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放麻醉维持用药（1）吸入药麻醉维持用药（2）芬太尼：

缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg肌强直作用，使呼吸阻力增加文献报导：支气管收缩作