心力衰竭-住院患者电话随访问卷附有答案

心力衰竭-住院患者电话随访问卷[复制]1.患者姓名[填空题]*_________________________________2.电话[填空题]*_________________________________3.出院诊断[填空题]*_________________________________4.是否手术[单选题]*○是○否5.出院时间[填空题]_________________________________6.随访时间[填空题]*_________________________________7.随访者[填空题]*_________________________________8.随访对象[单选题]*○患者本人○家属9.出院患者所属月份[单选题]*○1月份○2月份○3月份○4月份○5月份○6月份○7月份○8月份○9月份○10月份○11月份○12月份10.目前自我感觉是否有以下症状？[矩阵单选题]*有无胸闷○○心悸○○气促○○头晕○○下肢水肿○○11.食欲状况如何？[单选题]*○良好○其他_________________12.是否便秘？[单选题]*○是○否13.每天或每周排便次数？[填空题]*_________________________________14.排尿次数及尿量如何？[单选题]*○大致正常○减少○增加15.您是否正在服用地高辛？[单选题]*○是○否16.视物情况如何？[单选题]*○有黄视、绿视○大致正常○其他_________________17.是否会自测脉搏[单选题]*○是，脉搏大约为_________________○是，但不记得脉搏情况○否18.请问您入院时，有无医务人员向您进行入院告知/或住院相关介绍[单选题]*○有○无19.对于入院告知及住院介绍，您是否满意（满分5分，您可以给几分）[单选题]*非常不满意○0○1○2○3○4○5非常满意20.医务人员给您做了哪些入院告知/介绍[多选题]*□住院环境□医护查房时间□住院膳食管理□探视管理□物品保管□禁烟21.向您做入院告知/介绍的医务人员是什么人？[多选题]*□护士□医生□护工22.主要采用什么方式向您进行入院介绍？[单选题]*○口头式○书面形式○现场讲解23.护士有无给您进行疾病相关知识的健康教育及康复指导？[单选题]*○有○无24.护士给您做了哪方面的指导？[多选题]*□病情□饮食□心理□药物□活动□检查注意事项□手术注意事项□康复指导□出院指导25.护士什么时候给您做健康教育？[多选题]*□操作时□单独26.护士采用何种方式对您进行指导？[多选题]*□讲解□集中授课□看视频□看资料27.护士做健康教育后，所讲的内容您是否掌握？[单选题]*○是○否28.对于护士进行的健康教育及康复指导，您是否满意（满分5分，您可以给几分）[单选题]*非常不满意○0○1○2○3○4○5非常满意29.问一下您出院后以及近期的情况[矩阵单选题]*是否出院后是否按医嘱服药○○服药的注意事项是否已了解○○是否按要求饮食和功能锻炼○○是否知晓复查的时间和方法○○30.请谈谈对护士的满意度（满分5分，您给几分）？[矩阵单选题]*012345您觉得护士工作是否专业○○○○○○您对我院的护理工作评价○○○○○○31.病人咨询的其他问题：________________________________________________________________________________________________

向病人讲解具体内容：____________________________________________________________