消化道出血课件

上消化道出血

重症医学科

李杰东上消化道出血1定义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。定义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠2分类根据出血量与速度分类慢性隐性失血慢性显性失血急性大量失血分类

数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，呕血，黑便，常伴急性循环衰竭，严重至急性失血性休克，危及病人生命，临床常见急症分类根据出血量与速度分类分类数小时内失血量超过1003根据出血部位：上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。中消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下至回盲部。包括下段空肠、回肠。下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括结肠、直肠和肛门。分类根据出血部位：分类4上消化道出血的常见病因1.消化性溃疡2.急性糜烂出血性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌

上消化道出血的常见病因1.消化性溃疡5发病概率35%25%20%5.5

9.5发病概率35%25%20%5.59.56发病机制--各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。--消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。--乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。---非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。--严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。

---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。大于200毫米水柱。发病机制--各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁7---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。发病机制---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂8中消化道出血的常见病因1.肠血管畸形2.克罗恩病3.钩虫感染4.小肠肿瘤5.缺血性肠病6.肠系膜动脉栓塞

中消化道出血的常见病因1.肠血管畸形9下消化道出血的常见病因1.痔疮、肛裂2.肠息肉、结肠癌3.静脉曲张4.溃疡性结肠炎5.感染性肠炎

下消化道出血的常见病因1.痔疮、肛裂10全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病：血小板减少性紫癜4、结缔组织病：SLE5、急性感染：流行性出血热、钩体病等6、抗凝剂过量等全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾11临床表现常见症状

（1）呕血和黑粪（2）血便和暗红色大便（3）失血性周围循环衰竭（4）贫血和血象变化（5）发热（6）氮质血症临床表现常见症状12呕血多呈咖啡色——暗红色——鲜红色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸咖啡渣柏便油样肠内硫化物呕血多呈咖啡色——暗红色——鲜红色血红素13上、下消化道出血的鉴别鉴别点上消化道下消化道既往史溃疡肝胆等下腹痛包块等出血先兆上腹不适恶心中下腹不适欲排便出血方式呕血伴柏油便便血无呕血便血特点柏油便，稀或成型暗红与鲜红便稀无血块多不成型，血块

上、下消化道出血的鉴别鉴别点上消化道14失血性周围循环衰竭出血量达1500-2000ml总血量30%-50%机体代偿心率加快保证重要脏器供血循环血量1小时内得到改善，可无自觉症状或仅有皮肤苍白，头晕，心悸，出汗，恶心，口渴，黑朦或晕厥休克收缩压可正常或稍升高，脉压缩小注意血压波动，及时抢救，否则血压速降出血量＜800ml出血早期出血量＞800ml总血量20%失血性周围循环衰竭出血量达1500-2000ml机体代偿循环15休克面色苍白口唇发绀呼吸急促心率〉120次/分皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久不能恢复，体表静脉塌陷神志萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊血压收缩压〈80mmHg；脉压差〈25-30mmHg尿量少尿或无尿休克面色苍白口唇发绀呼吸急促心率〉120次/分皮肤湿冷，16血象出血早期检查无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高贫血和血象变化血象贫血和血象变化17血象急性出血：正细胞色素性贫血慢性出血：小细胞低色素性贫血贫血和血象变化血象贫血和血象变化18

多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关★注意排除感染引起的发热发热发热19肠源性，肾前性，肾性氮质血症

上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，24-48h达高峰，3-4天恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。肠源性，肾前性，肾性氮质血症上消化道大量出血后20开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—21消化道出血课件22诊断思路是上消化道出血吗出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊断思路是上消化道出血吗出了多少血?出血停止了吗23一、确定消化道出血大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别一、确定消化道出血大量出血的早期识别24注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用25下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.注意！下列情况可误诊为上消化道出血：注意！26

咯血与呕血鉴别咯血呕血病史出血方式出血前症状血内混合物颜色血液反应黑便支扩、肺TB、心脏病 溃疡、肝硬化咳出 呕出喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹痛气泡、痰 食物、胃液鲜红 暗红、咖啡色碱性 酸性无（咽下后有） 有咯血与呕血鉴别咯血呕血病史出血方式出血前症状血27上消化道or下消化道？呕血上消化道黑便上消化道高位小肠或右半结肠血便下消化道上消化道短期、大量出血上消化道or下消化道？呕血上消化道28内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定

,尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。

内镜检查内镜检查是确诊的可靠方法。内镜检查29内镜检查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应先纠正。内镜检查禁忌者：30

二、

出了多少血？出血严重程度周围循环状态二、出了多少血？31出血量的估计出血量＞5ml大便潜血实验（+）出血量＞

50ml黑粪出血量＞

250ml呕血出血量＞

500ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓出血量﹥1000ml周围循环衰竭出血量的估计出血量＞5ml大便潜血实验（+）32失血量估计心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70失血量估计心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量33

上消化道出血病情严重程度分级分级失血量血压脉搏(bpm)Hb（g/l）症状轻度<500ml基本正常正常

无变化

头昏中度500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿重度>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊上消化道出血病情严重程度分级分级失血量34依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。卧位→坐位BP下降＞15-20mmHgHR上升＞10次/分SBP＜90mmHgHR＞120次/分面色苍白、烦躁不安四肢湿冷、神志不清休克血容量不足依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循35临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高1234临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，或伴有36消化道出血课件37根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—38仔细收集病史和阳性体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；仔细收集病史和阳性体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便39粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素Ｃ缺乏症等情况。粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、40特殊检查(一)内镜检查

(二）X线钡剂造影（三）选择性血管造影（四）手术探查特殊检查(一)内镜检查41

(一)胃镜和肠镜1．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，

(一)胃镜和肠镜42

(二)胶囊内镜1．适用于：小肠出血。2．时机：出血活动期或静止期均可，阳性率60-70%。

(二)胶囊内镜43(三)X线钡剂造影

X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。

(三)X线钡剂造影

X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病44(四)选择性动脉造影

消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等

(四)选择性动脉造影

消化道出血经内镜检查未能发现病变45

(五)手术探查适用于：各种检查不能明确出血灶、持续大出血危及患者生命者。

(五)手术探查46下列患者易出现再出血现象本次出血量大有多次大量出血史24h内反复大量出血呕血患者的再出血比单有黑便者机会多食管胃底静脉曲张破裂出血有明显动脉硬化的老年患者一般认为出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低护理评估再出血评估下列患者易出现再出血现象护理评估再出血评估47高龄：＞65岁合并严重疾病，如：心、肺、肝肾功能不全、脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡ForrestIa型护理评估预后评估高龄：＞65岁护理评估预后评估48消化道出血课件49上消化道出血的治疗原则补充血容量—纠正休克止血——及时、有效病因治疗——防止再出血上消化道出血的治疗原则补充血容量—纠正休克50（一）监护1．记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血停止与否。

2.监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管3.危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。4.卧床休息，安静，保暖5.严密观察生命体征——T、P、R、尿量6.保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息7.大量出血时宜禁食（一）监护1．记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和51(二)液体复苏

应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。

液体复苏种类：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5％一10％葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少

20％血容量以上)时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时(二)液体复苏应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输52输血指征为(1)收缩压

<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度

>30mmHg，(2)血红蛋白<70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120次／分)。

血容量足够：1意识恢复；2四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1℃)；3脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；4尿量多于30ml／h；5中心静脉压恢复正常。

注：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。血管活性药

输血指征为(1)收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降53（三）原发病的治疗

对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。（三）原发病的治疗对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性54EGVB活动性出血的止血措施

EGVB活动性出血的止血措施

55药物内镜治疗双气囊填塞压迫经颈静脉肝内门体分流术

TIPSS外科手术药物561.药物治疗:生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放

,间接收缩内脏血管

,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。推荐方法：生长抑素如思他宁250μg静推后,以250μg/h静脉维持

3～5d,如仍有出血

,可增加剂量至

500μg/h维持。

常用用法：0.9%NS60ml+生长抑素3mg（iv泵入），先静脉缓推5ml，再持续5ml/hiv泵入。1.药物治疗:生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素57血管加压素及其类似物垂体后叶素：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用

,止血率

60%～80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用

,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性

,对存活率无影响。垂体加压素。一般推荐垂体加压素0.4U/kg静推后

,以每分钟

0.4～1.0U/kg持续静滴

禁忌症：冠心病、妊娠、高血压急症处理：联合硝酸甘油

10～50μg/min静滴。血管加压素及其类似物垂体后叶素：血管加压素减少门脉血流量、门582.内镜治疗内镜治疗止血方法主要有

EVL（内镜下食管曲张静脉套扎术）和

EIS（内镜下硬化剂注射术）,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施

内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶如(α2氰基丙烯酸酯)等

,也可以有效地止血

2.内镜治疗内镜治疗止血方法主要有EVL（内镜下食管曲张静593.气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内

,将胃气囊和

(或

)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的是一种行之有效的急救方法

,其疗效确切

,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高

,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。3.气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃60三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)三腔二囊管食管囊胃囊61

三腔二囊管压迫止血法1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常4、胃囊注入150--200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg6、气囊压迫持续时间以8--12h为妥，8--12h后应放气15--30min再充气7、利用胃管抽吸可以判断出血部位8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3--5日较妥。

9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体饮食1--2天,再过度到半流质和软食。10、加强护理,密切观察病情变化

三腔二囊管压迫止血法1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气624.放射介入:放射介入疗法如

TIPSS(经颈静脉肝内门体支架分流术)可有效地控制出血

,但明显增加肝性脑病的危险

,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者。4.放射介入:放射介入疗法如TIPSS(经颈静脉肝内门体支635.外科手术:急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实

,但围手术期病死率高

,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行

TIPSS的情况下5.外科手术:急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果64ANVUGIB活动性出血的止血措施

ANVUGIB活动性出血的止血措施

651．内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。

1．内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。662．抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。2．抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤67PPI（质子泵抑制剂）推荐使用大剂量

PPI治疗：奥美拉唑(如洛赛克)80mg静脉推注后，以8mg／h输注持续72h其他

PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。PPI（质子泵抑制剂）推荐使用大剂量PPI治疗：68H2受体拮抗剂

第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁可口服或静脉滴注，可用于低危患者H2受体拮抗剂第一代：西米替丁693．止血药物：止血药物对上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素

8mg，加入冰生理盐水

100—200m1)，应避免滥用止血药。3．止血药物：止血药物对上消化道出血的确切效果未能证实，不704．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。4．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉715．手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗5．手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者72中下消化道出血的处理一、炎症及免疫性病变糖皮质激素生长抑素或奥曲肽二、血管畸形内镜下高频电凝uo氩离子凝固器烧灼治疗三、内镜下止血四、手术中下消化道出血的处理一、炎症及免疫性病变73预后死亡率高：高龄＞65岁合并严重疾病：心、肺、肝肾功能不全，脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭消化性溃疡的活动性出血预后死亡率高：74上消化道出血

重症医学科

李杰东上消化道出血75定义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。定义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠76分类根据出血量与速度分类慢性隐性失血慢性显性失血急性大量失血分类

数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，呕血，黑便，常伴急性循环衰竭，严重至急性失血性休克，危及病人生命，临床常见急症分类根据出血量与速度分类分类数小时内失血量超过10077根据出血部位：上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。中消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下至回盲部。包括下段空肠、回肠。下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括结肠、直肠和肛门。分类根据出血部位：分类78上消化道出血的常见病因1.消化性溃疡2.急性糜烂出血性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌

上消化道出血的常见病因1.消化性溃疡79发病概率35%25%20%5.5

9.5发病概率35%25%20%5.59.580发病机制--各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。--消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。--乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。---非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。--严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。

---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。大于200毫米水柱。发病机制--各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁81---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。发病机制---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂82中消化道出血的常见病因1.肠血管畸形2.克罗恩病3.钩虫感染4.小肠肿瘤5.缺血性肠病6.肠系膜动脉栓塞

中消化道出血的常见病因1.肠血管畸形83下消化道出血的常见病因1.痔疮、肛裂2.肠息肉、结肠癌3.静脉曲张4.溃疡性结肠炎5.感染性肠炎

下消化道出血的常见病因1.痔疮、肛裂84全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病：血小板减少性紫癜4、结缔组织病：SLE5、急性感染：流行性出血热、钩体病等6、抗凝剂过量等全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾85临床表现常见症状

（1）呕血和黑粪（2）血便和暗红色大便（3）失血性周围循环衰竭（4）贫血和血象变化（5）发热（6）氮质血症临床表现常见症状86呕血多呈咖啡色——暗红色——鲜红色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸咖啡渣柏便油样肠内硫化物呕血多呈咖啡色——暗红色——鲜红色血红素87上、下消化道出血的鉴别鉴别点上消化道下消化道既往史溃疡肝胆等下腹痛包块等出血先兆上腹不适恶心中下腹不适欲排便出血方式呕血伴柏油便便血无呕血便血特点柏油便，稀或成型暗红与鲜红便稀无血块多不成型，血块

上、下消化道出血的鉴别鉴别点上消化道88失血性周围循环衰竭出血量达1500-2000ml总血量30%-50%机体代偿心率加快保证重要脏器供血循环血量1小时内得到改善，可无自觉症状或仅有皮肤苍白，头晕，心悸，出汗，恶心，口渴，黑朦或晕厥休克收缩压可正常或稍升高，脉压缩小注意血压波动，及时抢救，否则血压速降出血量＜800ml出血早期出血量＞800ml总血量20%失血性周围循环衰竭出血量达1500-2000ml机体代偿循环89休克面色苍白口唇发绀呼吸急促心率〉120次/分皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久不能恢复，体表静脉塌陷神志萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊血压收缩压〈80mmHg；脉压差〈25-30mmHg尿量少尿或无尿休克面色苍白口唇发绀呼吸急促心率〉120次/分皮肤湿冷，90血象出血早期检查无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高贫血和血象变化血象贫血和血象变化91血象急性出血：正细胞色素性贫血慢性出血：小细胞低色素性贫血贫血和血象变化血象贫血和血象变化92

多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关★注意排除感染引起的发热发热发热93肠源性，肾前性，肾性氮质血症

上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，24-48h达高峰，3-4天恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。肠源性，肾前性，肾性氮质血症上消化道大量出血后94开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—95消化道出血课件96诊断思路是上消化道出血吗出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊断思路是上消化道出血吗出了多少血?出血停止了吗97一、确定消化道出血大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别一、确定消化道出血大量出血的早期识别98注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用99下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.注意！下列情况可误诊为上消化道出血：注意！100

咯血与呕血鉴别咯血呕血病史出血方式出血前症状血内混合物颜色血液反应黑便支扩、肺TB、心脏病 溃疡、肝硬化咳出 呕出喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹痛气泡、痰 食物、胃液鲜红 暗红、咖啡色碱性 酸性无（咽下后有） 有咯血与呕血鉴别咯血呕血病史出血方式出血前症状血101上消化道or下消化道？呕血上消化道黑便上消化道高位小肠或右半结肠血便下消化道上消化道短期、大量出血上消化道or下消化道？呕血上消化道102内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定

,尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。

内镜检查内镜检查是确诊的可靠方法。内镜检查103内镜检查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应先纠正。内镜检查禁忌者：104

二、

出了多少血？出血严重程度周围循环状态二、出了多少血？105出血量的估计出血量＞5ml大便潜血实验（+）出血量＞

50ml黑粪出血量＞

250ml呕血出血量＞

500ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓出血量﹥1000ml周围循环衰竭出血量的估计出血量＞5ml大便潜血实验（+）106失血量估计心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70失血量估计心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量107

上消化道出血病情严重程度分级分级失血量血压脉搏(bpm)Hb（g/l）症状轻度<500ml基本正常正常

无变化

头昏中度500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿重度>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊上消化道出血病情严重程度分级分级失血量108依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。卧位→坐位BP下降＞15-20mmHgHR上升＞10次/分SBP＜90mmHgHR＞120次/分面色苍白、烦躁不安四肢湿冷、神志不清休克血容量不足依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循109临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高1234临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，或伴有110消化道出血课件111根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—112仔细收集病史和阳性体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；仔细收集病史和阳性体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便113粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素Ｃ缺乏症等情况。粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、114特殊检查(一)内镜检查

(二）X线钡剂造影（三）选择性血管造影（四）手术探查特殊检查(一)内镜检查115

(一)胃镜和肠镜1．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，

(一)胃镜和肠镜116

(二)胶囊内镜1．适用于：小肠出血。2．时机：出血活动期或静止期均可，阳性率60-70%。

(二)胶囊内镜117(三)X线钡剂造影

X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。

(三)X线钡剂造影

X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病118(四)选择性动脉造影

消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等

(四)选择性动脉造影

消化道出血经内镜检查未能发现病变119

(五)手术探查适用于：各种检查不能明确出血灶、持续大出血危及患者生命者。

(五)手术探查120下列患者易出现再出血现象本次出血量大有多次大量出血史24h内反复大量出血呕血患者的再出血比单有黑便者机会多食管胃底静脉曲张破裂出血有明显动脉硬化的老年患者一般认为出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低护理评估再出血评估下列患者易出现再出血现象护理评估再出血评估121高龄：＞65岁合并严重疾病，如：心、肺、肝肾功能不全、脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡ForrestIa型护理评估预后评估高龄：＞65岁护理评估预后评估122消化道出血课件123上消化道出血的治疗原则补充血容量—纠正休克止血——及时、有效病因治疗——防止再出血上消化道出血的治疗原则补充血容量—纠正休克124（一）监护1．记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血停止与否。

2.监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管3.危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。4.卧床休息，安静，保暖5.严密观察生命体征——T、P、R、尿量6.保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息7.大量出血时宜禁食（一）监护1．记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和125(二)液体复苏

应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。

液体复苏种类：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5％一10％葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少

20％血容量以上)时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时(二)液体复苏应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输126输血指征为(1)收缩压

<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度

>30mmHg，(2)血红蛋白<70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120次／分)。

血容量足够：1意识恢复；2四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1℃)；3脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；4尿量多于30ml／h；5中心静脉压恢复正常。

注：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。血管活性药

输血指征为(1)收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降127（三）原发病的治疗

对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。（三）原发病的治疗对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性128EGVB活动性出血的止血措施

EGVB活动性出血的止血措施

129药物内镜治疗双气囊填塞压迫经颈静脉肝内门体分流术

TIPSS外科手术药物1301.药物治疗:生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放

,间接收缩内脏血管

,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。推荐方法：生长抑素如思他宁250μg静推后,以250μg/h静脉维持

3～5d,如仍有出血

,可增加剂量至

500μg/h维持。

常用用法：0.9%NS60ml+生长抑素3mg（iv泵入），先静脉缓推5ml，再持续5ml/hiv泵入。1.药物治疗:生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素131血管加压素及其类似物垂体后叶素：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用

,止血率

60%～80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用

,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性

,对存活率无影响。垂体加压素。一般推荐垂体加压素0.4U/kg静推后

,以每分钟

0.4～1.0U/kg持续静滴

禁忌症：冠心病、妊娠、高血压急症处理：联合硝酸甘油

10～50μg/min静滴。血管加压素及其类似物垂体后叶素：血管加压素减少门脉血流量、门1322.内镜治疗内镜治疗止血方法主要有

EVL（内镜下食管曲张静脉套扎术）和

EIS（内镜下硬化剂注射术）,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施

内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶如(α2氰基丙烯酸酯)等

,也可以有效地止血

2.内镜治疗内镜治疗止血方法主要有EVL（内镜下食管曲张静133