高血压脑出血规范化外科治疗课件

高血压脑出血外科治疗禹城市中医医院1高血压脑出血外科治疗禹城市中医医院1高血压性脑出血发病率：占在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管疾病的首位2高血压性脑出血发病率：占在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管死亡率：血肿量大于80ml，100%死亡血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%3死亡率：血肿量大于80ml，100%死亡血肿量在50-60m高血压性脑出血的四级分级法1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定Ⅰ级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫Ⅲ级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变4高血压性脑出血的四级分级法1981年中华医学会脑血管专题学术出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占55%大脑半球皮层下出血约占15%丘脑出血占10%脑干出血占10%小脑出血占10%5出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占55%大高血压脑出血的治疗内科治疗外科治疗6高血压脑出血的治疗内科治疗6Juvela手术和非手术的前瞻性研究仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。7Juvela手术和非手术的前瞻性研究仅在GCS为7-10分的《王忠诚神经外科学》p8668《王忠诚神经外科学》p8668《王忠诚神经外科学》9《王忠诚神经外科学》9

手术适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位10手术适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位101.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。111.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者2.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血血肿量>30ml，伴有中线移位。2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。3)小脑出血，血肿量>10ml。4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干表面。5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。122.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血121)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。

手术禁忌证131)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。手术禁最佳手术时间?及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。②早期手术(即在出血1-5天手术)此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。③晚期手术(即在出血1-2周后)①超早期手术

(即在出血24小时内手术)14最佳手术时间?及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围手术入路和方法骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术立体定向引导下血肿清除或引流术锥颅引流术（碎吸术）神经内镜辅助血肿清除术15手术入路和方法骨瓣开颅血肿清除术15手术术式选择：最短路径，最佳暴露。根据病情、血肿大小。根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂、颞上回）根据医院硬件条件选择。个体化（视角、血肿形态）16手术术式选择：16根据血肿的部位分述一.壳核血肿二.丘脑血肿三.脑皮质下血肿四.小脑内血肿五.脑干血肿六.脑室内血肿

17根据血肿的部位分述一.壳核血肿17一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)18一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)18屏状核壳核尾状核头尾状核尾丘脑苍白球豆状核纹状体19屏状核壳核尾状核头尾状核尾丘脑苍白球豆状核纹状体192020该区是高血压脑出血最常见的部位壳核出血多呈垂直方向发展血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区

当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室21该区是高血压脑出血最常见的部位壳核出血多呈垂直方向发展当此部壳核出血向外侧扩展者可波及外囊、屏状核和岛叶病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。出血向内侧扩展者可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状。22壳核出血向外侧扩展者出血向内侧扩展者2223232424开颅血肿清除术头皮切口25开颅血肿清除术头皮切口25【手术技巧】经外侧裂入路

经颞叶入路26【手术技巧】经外侧裂入路经颞叶入路2627272828又称基底节内侧型血肿二．丘脑血肿29又称基底节内侧型血肿二．丘脑血肿29丘脑血肿丘脑的前部丘脑的后内侧丘脑的后外侧部分丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉后交通动脉→前丘脑穿动脉大脑后动脉近侧段→内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉)30丘脑血肿丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉后交通动脉→前丘脑穿动Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四型：丘脑型

丘脑－内囊型丘脑底部－中脑型脑室型血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。血肿由丘脑向外扩大累及内囊。血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。31Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状高热、昏迷、完全性偏瘫小量,局限丘脑出血丘脑内侧眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等丘脑外侧感觉障碍丘脑大量出血32意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状高热、昏迷、完全性偏瘫由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌握!!手术结果:33由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌握!!手【手术技巧】经额叶皮质经顶叶皮质进入侧脑室的入路根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同分别采用34【手术技巧】根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同分别采用34丘脑出血35丘脑出血35三．脑皮质下血肿36三．脑皮质下血肿36三．脑皮质下血肿各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。脑白质内的小血管破裂基底节出血扩展而来大脑皮层下白质内的出血37三．脑皮质下血肿各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。脑白质内38383939【手术技巧】以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口40【手术技巧】以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口404141手术结果:其中血肿量<30ml者，均能存活>80ml者，都死亡40-80ml者Radberg报告脑叶出血病人：手术组 30%，非手术组 70%。死亡率:非手术组 都死亡手术组 均存活**两组的生存质量无明显差异42手术结果:其中血肿量<30ml者，均能存活Radberg报告四．小脑内血肿43四．小脑内血肿43小脑内血肿小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致原发性小脑出血中约2/3为高血压动脉硬化引起因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。小脑出血的量一般在10-30ml之间44小脑内血肿小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致原发性小脑出血中Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型:(1980)①小型血肿的最大直径等于或小于2cm②中型血肿的最大直径为2-3cm③大型血肿的最大直径大于3cm。45Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型:(1980)4小脑出血46小脑出血46Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶化，应及时手术。由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征及时手术清除血肿!47Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑【手术技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口48【手术技巧】枕下旁正中垂直切口48发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动脉瘤，在血压波动时发生出血。五．脑干血肿桥脑49发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。桥脑动脉从中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展中脑延髓50中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来延髓出血更少见，多由于桥桥脑出血51桥脑出血51Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。

小型血肿中型血肿大型血肿占据几乎整个桥脑，也累及小脑。最大直径大于1cm，即不超过桥脑横断面的1/3。最大直径小于1cm，即不超过桥脑横断面的1/452Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。

小按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中脑血肿 采用经颞下入路

清除桥脑内血肿 采用经岩骨入路

清除第四脑室底血肿【手术技巧】（即菱形窝附近的桥脑延髓）采用经枕下－第四脑室入路。

53按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中脑血肿 经开颅或立体定向手术治疗成功

成功的例数很少手术结果:54经开颅或立体定向手术治疗成功

成功的例数很少手术结果:54六．脑室内血肿55六．脑室内血肿55

血液穿破脑室壁进入脑室系统很少见原发于脑室内的出血多因脑室壁微小血管畸形破裂或脉络丛破裂出血所致

脑室出血继发于脑室附近的出血97%56

血液穿破脑室壁进入脑室系统很少见原发于脑室内的出血多因脑室脑室内出血57脑室内出血57脑室出血继发于脑室附近的出血58脑室出血继发于脑室附近的出血58血液进入脑室的途径为：壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角区或经丘脑破入丘脑内侧型血肿破入小脑或桥脑出血侧脑室第三脑室第四脑室59血液进入脑室的途径为：壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角【手术技巧】脑室内注射尿激酶脑室穿刺引流60【手术技巧】脑室内注射尿激酶脑室穿刺引流60脑室外引流术简单易行，安全有效，可在床边进行，主要适用于脑室内血肿，对出血影响脑脊液循环出现急性梗阻性脑积水时，外引流术也可以用来缓解颅内压，亦可作为开颅清除血肿前的应急措施以缓解症状。61脑室外引流术简单易行，安全有效，可在床边进行，主要适用于脑室62626363手术治疗脑室内血肿的死亡

率已降至30%左右。手术结果:64手术治疗脑室内血肿的死亡

率已降至30%左右。手术结果典型患者病情诊疗过程65典型患者病情诊疗过程65发病1小时，神志模糊，瞳孔大小正常。66发病1小时，神志模糊，瞳孔大小正常。66入院半小时，右侧瞳孔散大，浅昏迷状态，病理征阳性。67入院半小时，右侧瞳孔散大，浅昏迷状态，病理征阳性。67切口设计68切口设计68术后8小时余，昏迷，右侧瞳孔仍中等散大，光反射消失。69术后8小时余，昏迷，右侧瞳孔仍中等散大，光反射消失。69术后48小时，患者神志模糊，瞳孔正常。70术后48小时，患者神志模糊，瞳孔正常。70术后1周，生命体征平稳，瞳孔正常，左侧肢体瘫，巴氏征阳性。71术后1周，生命体征平稳，瞳孔正常，左侧肢体瘫，巴氏征阳性。7术后2周，神志清晰，生命体征平稳，左侧肢体肌力0级。72术后2周，神志清晰，生命体征平稳，左侧肢体肌力0级。72并发症1.颅内感染：患者开颅手术2次，术后留置引流管3根，持续中度发热，考虑为血性脑脊液刺激体温调节中枢所致，但一直担心颅内感染的发生，期间行脑脊液化验3次，结果正常。2.脑积水：脑室引流管共留置16天，期间反复给予间断夹管、抬高引流瓶等措施。73并发症1.颅内感染：患者开颅手术2次，术后留置引流管3根，持END74END74

优质护理服务75

优质护理服务75上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！76767777护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意78护理改革的紧迫性病人不满意78优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战79优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战79“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。80“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。811、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。82什么是优质护理服务？82优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。83优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。84优质护理服务的内涵84FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。8585FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡8686HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人87如何做好优质护理？872、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验882、提升服务质量，提供优质护理883、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。893、责任护士主要职责：89责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通9090责任护士与小组包干相结合模式：9090做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。91做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感92实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式9优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全93优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制93优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循94优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

95优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：95优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。96优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）97优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：97优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施98优质护理核心六：健康教育敢说会说

一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配99一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”100优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：优点

包病人护理医师满意度病人满意度101护士责任感护士价值感101优点包病人护理医师满意度病人满意度101护士责任感护士价存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。102存在的问题：102在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。103在以后的工作中，我们应该做到：103愉快工作幸福生活营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会104愉快工作幸福生活营造良好的工作环境104优质服务护患和谐以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复105优质服务护患和谐以患者需求为工作导向105在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。106在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的ThankYou!107ThankYou!107高血压脑出血外科治疗禹城市中医医院108高血压脑出血外科治疗禹城市中医医院1高血压性脑出血发病率：占在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管疾病的首位109高血压性脑出血发病率：占在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管死亡率：血肿量大于80ml，100%死亡血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%110死亡率：血肿量大于80ml，100%死亡血肿量在50-60m高血压性脑出血的四级分级法1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定Ⅰ级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫Ⅲ级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变111高血压性脑出血的四级分级法1981年中华医学会脑血管专题学术出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占55%大脑半球皮层下出血约占15%丘脑出血占10%脑干出血占10%小脑出血占10%112出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占55%大高血压脑出血的治疗内科治疗外科治疗113高血压脑出血的治疗内科治疗6Juvela手术和非手术的前瞻性研究仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。114Juvela手术和非手术的前瞻性研究仅在GCS为7-10分的《王忠诚神经外科学》p866115《王忠诚神经外科学》p8668《王忠诚神经外科学》116《王忠诚神经外科学》9

手术适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位117手术适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位101.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。1181.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者2.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血血肿量>30ml，伴有中线移位。2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。3)小脑出血，血肿量>10ml。4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干表面。5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。1192.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血121)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。

手术禁忌证1201)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。手术禁最佳手术时间?及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。②早期手术(即在出血1-5天手术)此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。③晚期手术(即在出血1-2周后)①超早期手术

(即在出血24小时内手术)121最佳手术时间?及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围手术入路和方法骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术立体定向引导下血肿清除或引流术锥颅引流术（碎吸术）神经内镜辅助血肿清除术122手术入路和方法骨瓣开颅血肿清除术15手术术式选择：最短路径，最佳暴露。根据病情、血肿大小。根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂、颞上回）根据医院硬件条件选择。个体化（视角、血肿形态）123手术术式选择：16根据血肿的部位分述一.壳核血肿二.丘脑血肿三.脑皮质下血肿四.小脑内血肿五.脑干血肿六.脑室内血肿

124根据血肿的部位分述一.壳核血肿17一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)125一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)18屏状核壳核尾状核头尾状核尾丘脑苍白球豆状核纹状体126屏状核壳核尾状核头尾状核尾丘脑苍白球豆状核纹状体1912720该区是高血压脑出血最常见的部位壳核出血多呈垂直方向发展血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区

当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室128该区是高血压脑出血最常见的部位壳核出血多呈垂直方向发展当此部壳核出血向外侧扩展者可波及外囊、屏状核和岛叶病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。出血向内侧扩展者可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状。129壳核出血向外侧扩展者出血向内侧扩展者221302313124开颅血肿清除术头皮切口132开颅血肿清除术头皮切口25【手术技巧】经外侧裂入路

经颞叶入路133【手术技巧】经外侧裂入路经颞叶入路261342713528又称基底节内侧型血肿二．丘脑血肿136又称基底节内侧型血肿二．丘脑血肿29丘脑血肿丘脑的前部丘脑的后内侧丘脑的后外侧部分丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉后交通动脉→前丘脑穿动脉大脑后动脉近侧段→内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉)137丘脑血肿丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉后交通动脉→前丘脑穿动Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四型：丘脑型

丘脑－内囊型丘脑底部－中脑型脑室型血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。血肿由丘脑向外扩大累及内囊。血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。138Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状高热、昏迷、完全性偏瘫小量,局限丘脑出血丘脑内侧眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等丘脑外侧感觉障碍丘脑大量出血139意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状高热、昏迷、完全性偏瘫由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌握!!手术结果:140由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌握!!手【手术技巧】经额叶皮质经顶叶皮质进入侧脑室的入路根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同分别采用141【手术技巧】根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同分别采用34丘脑出血142丘脑出血35三．脑皮质下血肿143三．脑皮质下血肿36三．脑皮质下血肿各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。脑白质内的小血管破裂基底节出血扩展而来大脑皮层下白质内的出血144三．脑皮质下血肿各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。脑白质内1453814639【手术技巧】以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口147【手术技巧】以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口4014841手术结果:其中血肿量<30ml者，均能存活>80ml者，都死亡40-80ml者Radberg报告脑叶出血病人：手术组 30%，非手术组 70%。死亡率:非手术组 都死亡手术组 均存活**两组的生存质量无明显差异149手术结果:其中血肿量<30ml者，均能存活Radberg报告四．小脑内血肿150四．小脑内血肿43小脑内血肿小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致原发性小脑出血中约2/3为高血压动脉硬化引起因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。小脑出血的量一般在10-30ml之间151小脑内血肿小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致原发性小脑出血中Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型:(1980)①小型血肿的最大直径等于或小于2cm②中型血肿的最大直径为2-3cm③大型血肿的最大直径大于3cm。152Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型:(1980)4小脑出血153小脑出血46Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶化，应及时手术。由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征及时手术清除血肿!154Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑【手术技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口155【手术技巧】枕下旁正中垂直切口48发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动脉瘤，在血压波动时发生出血。五．脑干血肿桥脑156发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。桥脑动脉从中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展中脑延髓157中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来延髓出血更少见，多由于桥桥脑出血158桥脑出血51Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。

小型血肿中型血肿大型血肿占据几乎整个桥脑，也累及小脑。最大直径大于1cm，即不超过桥脑横断面的1/3。最大直径小于1cm，即不超过桥脑横断面的1/4159Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。

小按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中脑血肿 采用经颞下入路

清除桥脑内血肿 采用经岩骨入路

清除第四脑室底血肿【手术技巧】（即菱形窝附近的桥脑延髓）采用经枕下－第四脑室入路。

160按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中脑血肿 经开颅或立体定向手术治疗成功

成功的例数很少手术结果:161经开颅或立体定向手术治疗成功

成功的例数很少手术结果:54六．脑室内血肿162六．脑室内血肿55

血液穿破脑室壁进入脑室系统很少见原发于脑室内的出血多因脑室壁微小血管畸形破裂或脉络丛破裂出血所致

脑室出血继发于脑室附近的出血97%163

血液穿破脑室壁进入脑室系统很少见原发于脑室内的出血多因脑室脑室内出血164脑室内出血57脑室出血继发于脑室附近的出血165脑室出血继发于脑室附近的出血58血液进入脑室的途径为：壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角区或经丘脑破入丘脑内侧型血肿破入小脑或桥脑出血侧脑室第三脑室第四脑室166血液进入脑室的途径为：壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角【手术技巧】脑室内注射尿激酶脑室穿刺引流167【手术技巧】脑室内注射尿激酶脑室穿刺引流60脑室外引流术简单易行，安全有效，可在床边进行，主要适用于脑室内血肿，对出血影响脑脊液循环出现急性梗阻性脑积水时，外引流术也可以用来缓解颅内压，亦可作为开颅清除血肿前的应急措施以缓解症状。168脑室外引流术简单易行，安全有效，可在床边进行，主要适用于脑室1696217063手术治疗脑室内血肿的死亡

率已降至30%左右。手术结果:171手术治疗脑室内血肿的死亡

率已降至30%左右。手术结果典型患者病情诊疗过程172典型患者病情诊疗过程65发病1小时，神志模糊，瞳孔大小正常。173发病1小时，神志模糊，瞳孔大小正常。66入院半小时，右侧瞳孔散大，浅昏迷状态，病理征阳性。174入院半小时，右侧瞳孔散大，浅昏迷状态，病理征阳性。67切口设计175切口设计68术后8小时余，昏迷，右侧瞳孔仍中等散大，光反射消失。176术后8小时余，昏迷，右侧瞳孔仍中等散大，光反射消失。69术后48小时，患者神志模糊，瞳孔正常。177术后48小时，患者神志模糊，瞳孔正常。70术后1周，生命体征平稳，瞳孔正常，左侧肢体瘫，巴氏征阳性。178术后1周，生命体征平稳，瞳孔正常，左侧肢体瘫，巴氏征阳性。7术后2周，神志清晰，生命体征平稳，左侧肢体肌力0级。179术后2周，神志清晰，生命体征平稳，左侧肢体肌力0级。72并发症1.颅内感染：患者开颅手术2次，术后留置引流管3根，持续中度发热，考虑为血性脑脊液刺激体温调节中枢所致，但一直担心颅内感染的发生，期间行脑脊液化验3次，结果正常。2.脑积水：脑室引流管共留置16天，期间反复给予间断夹管、抬高引流瓶等措施。180并发症1.颅内感染：患者开颅手术2次，术后留置引流管3根，持END181END74

优质护理服务182

优质护理服务75上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！1837618477护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意185护理改革的紧迫性病人不满意78优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战186优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战79“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。187“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1881、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。189什么是优质护理服务？82优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。190优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。191优质护理服务的内涵84FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。192192FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡193193HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人194如何做好优质护理？872、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验1952、提升服务质量，提供优质护理883、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。1963、责任护士主要职责：89责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通197197责任护士与小组包干相结合模式：9090做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。198做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感199实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式9优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全200优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制93优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循201优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四