血栓弹力图在输血科应用JIAN课件

血栓弹力图在输血科的应用血栓弹力图在输血科的应用1各种原因引起的凝血功能异常有基础凝血性疾病的患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者术中不断变化的凝血功能医源性的影响（CPB、自体血回输、肝素等）如何准确使用血制品和与凝血相关的药物术后如果病人正在渗血,是应归于1）手术原因2）残余的抗凝药物3）凝血功能异常高凝状态、血栓或DIC诊断继续使用抗凝药物治疗患者的观察临床遇到的凝血问题中国医科大学附属第一医院临床遇到的凝血问题中国医科大学2出血，为什么?

–临床问题1病人有出血风险吗?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么病人在出血?凝血原因?纤溶原因?手术原因?要止血需要哪些成分?止血剂?其它?血制品?中国医科大学附属第一医院出血，为什么?

–临床问题1中国医科大学3血栓，为什么?

–临床问题2手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?中国医科大学附属第一医院血栓，为什么?

–临床问题2手术后的血栓原因?中国医科大学4血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板可溶性纤维单体XIIIXIIIa凝血酶凝血因子/旁路中国医科大学附属第一医院血小板聚集强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤5如何指导临床选择血制品每个患者的凝血状况是不同的。8个常见测试ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板计数，和出血时间加在一起可能只预报了12%的术后出血原因[Gravlee])您如何在短时间里诊断并确定治疗方案？考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？

——个体化输血原则，切忌机械输血合理输血？正确的时间正确的产品正确的剂量中国医科大学附属第一医院如何指导临床选择血制品每个患者的凝血状况是不同的。中国医科大6体外常规凝血功能检测局限性：1.红细胞：1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血小板对内皮的粘附及聚集作用；

2）红细胞中存在R因子，促进血小板滞留增加；

3）在高切变力下，其破裂释放ADP,促进血小板粘附及聚集。

2.白细胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝剂及血小板功能抑制剂：降低游离钙或抑制凝血酶。枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板形态及功能改变放功能；增强阿司匹林对血小板抑制作用。

4.其它:炎症、血管病变中国医科大学附属第一医院体外常规凝血功能检测局限性：中国医科大学7TEG®

血栓弹力图中国医科大学附属第一医院TEG®血栓弹力图中国医科大学8TEG可以…一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的真实作用微量全血样本可替代多种，独立的检测

中国医科大学附属第一医院TEG可以…一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过9血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例中国医科大学附属第一医院血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝10TEG图形与常规凝血TEG图形与常规凝血11凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer中国医科大学附属第一医院凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTPTPl12第一部分TEG普通检测第二部分

TEG肝素酶对比试验第三部分TEG血小板图检测TEG常用检测项目中国医科大学附属第一医院第一部分TEG13第一部分TEG普通检测TEG常用检测项目中国医科大学附属第一医院第一部分TEG14TEG®反应凝血的那些部分？黑色=只有kaolin(K)2）红细胞中存在R因子，促进血小板滞留增加；红细胞：1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血323.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全TEG5000实际图例分析TEG图形与常规凝血01;与肝素酶组相比，P*,P*#<0.FFP=freshfrozenplasma黑色=只有kaolin(K)枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板RoystonDandvonKierS.各种急性输血后引起血栓的原因?TEG5000实际图例分析R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%TEG®反应凝血的那些部分？R凝血时间IIa生成的纤维蛋15血栓弹力图----独特的诊断功能正常图形正常范围正常图形正常范围16TEG5000实际图例分析病人在出血排除肝素影响，输入FFP凝血因子缺乏TEG5000实际图例分析病人在出血凝血因子缺乏17TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平病人在出血输入冷沉淀或FFPTEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平病人在出血18TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良病人在出血输入血小板TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良病人在出血19高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析TEG5000实际图例分析治疗：抗血小板药物高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析TEG5000实际20高凝血因子活性高凝治疗：抗凝处理，使用肝素TEG5000实际图例分析

高凝血因子活性高凝治疗：TEG5000实际图例分析

21高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析治疗：抗血小板+抗凝处理高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析治疗：22原发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析治疗：抗纤溶处理原发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析治疗：23原发性纤溶治疗后Pre-amicar中国医科大学附属第一医院原发性纤溶治疗后Pre-amicar中国医科大学24药物对血小板的抑制程度功能不足应输入血小.(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)Dipyridamol(Persantine)潘生丁纤维蛋白激活样本（A)形态及功能改变放功能；PlateletMapping™检测示意图血栓弹力图在输血科的应用降低游离钙或抑制凝血酶。TEG®反应凝血的那些部分？病人血小板功能在高凝的高相24hr胸腔引流(ml)MA(mm):73.血栓，为什么?

–临床问题2继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析建议治疗：抗凝处理药物对血小板的抑制程度继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分25哪个需要用6-氨基己酸

AorB?AB哪个需要用6-氨基己酸

AorB?AB26TEG®诊断示意图

1.纤维蛋白溶解异常高岭土样本灰色部分是正常TEG®图形U.S.Patent6,787,363EPL>15%orLY30>7.5%如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。如果3.0>CI>1.0,医师需要研究TEG的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。中国医科大学附属第一医院TEG®诊断示意图

1.纤维蛋白溶解异常高岭土样本灰色部分是27TEG®诊断示意图

2.出血高岭土样本灰色部分是正常TEG®图形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0注:如果-3.0≤CI≥3.0,检查是否有机械型出血或者VWF因子缺乏。中国医科大学附属第一医院TEG®诊断示意图

2.出血高岭土样本灰色部分是正常TEG®28TEG®诊断示意图

3.高凝高岭土样本灰色部分是正常TEG®图形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0中国医科大学附属第一医院TEG®诊断示意图

3.高凝高岭土样本灰色部分是正常TEG®29血栓弹力图在输血科应用JIAN课件30心脏康复室输血指导

（Southampton，UK）心脏康复室输血指导

（Southampton，UK）31Thrombelastography-guidedalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery

心外科的输血在TEG指导下减少Shore-LessersonL,etal.AnesthAnalg.1999;88:312-9

随机对照

心外病人

只针对手术病人p<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasmaRBC=redbloodcells#输血病人对照(n=53)#输血TEG®-检测(n=52)RBC红细胞术中1723术后1610总计3122FFP冰冻新鲜血浆术中83术后112*总计164*Platelets血小板术中85术后93总计157*24hr胸腔引流(ml)901702

中国医科大学附属第一医院Thrombelastography-guidedalgo32减少意外事件Speiss,BruceD.PerioperativeTransfusionMedicine,Williams&Wilkins.1998;p.254LindaShore-Lessersonetal.Thrombelastography-GuidedTransfusionAlgorithmReducesTransfusionsinComplexCardiacSurgery,AnesthAnalg1999;88:312–319Non-RBCIncidentsoftransfusionPercentofpatientstransfused010203040TEGControl中国医科大学附属第一医院减少意外事件Speiss,BruceD.Periope33McCrathDJetal.AnesthAnalg2005评估血栓风险

非心脏外科患者(n=204)McCrathDJetal.评估血栓风险

非心脏外科患34TEG5000实际图例分析0,医师需要研究TEG的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。24hr胸腔引流(ml)20mm时纤维蛋白原定量>4g如果病人正在渗血,是应归于CL30＞98%87.预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者236.如果病人正在渗血,是应归于50%抑制率

出血风险TEG图形与常规凝血灰色部分是正常TEG®图形86:575-578.黑色=只有kaolin(K)152.130例中风患者：55例TEG高凝，阳性率42%

脑血栓102例，其中44%TEG有高凝表现（35例CT证实）；脑出血28例，有10例（33%）显示TEG高凝（8例CT证实）。上述55例高凝TEG图像的中风患者中，13例伴发高血压，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X线检查，18例有主动脉心。48例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中国医科大学附属第一医院TEG5000实际图例分析130例中风患者：55例TEG高凝35节约超过20%费用TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).费用总减少58%中国医科大学附属第一医院节约超过20%费用TransfusedProductC36

第二部分TEG肝素酶对比试验TEG常用检测项目中国医科大学附属第一医院第二部分TEG肝素酶对比试验TEG常用检测项37TEG®肝素酶对比检测含有肝素酶中国医科大学附属第一医院TEG®肝素酶对比检测含有肝素酶中国医科大学38检测肝素疗效——普通试杯检测肝素疗效39

检测肝素疗效

——肝素酶试杯

检测肝素疗效

——肝素酶试杯40TEG检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示没有肝素存在R值

KH<K

提示有肝素存在TEG检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH41TEG®检测肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在R值KH<K绿色=kao42TEG®检测肝素的存在7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid,术后五天仍在出血TEG检测结果：R值KH<K，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）建议治疗：首先鱼精蛋白中和肝素，15分钟后复查TEG.黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)中国医科大学附属第一医院TEG®检测肝素的存在7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid43指标正常值麻醉前应用鱼精蛋白后含肝素酶组不含肝素酶组R5-107.4±3.28.1±2.269.0±3.15K1-32.6±0.362.2±0.152.5±0.13A53-7258.2±11.561.3±14.156.6±17.2**MA50-7062.4±15.242.4±10.3*42.4±10.3#

CL30＞98%87.5±16.495.5±7.4▄95.5±7.4ACTs100-130132.5±16.7129.6±11.8与麻醉前相比，P*

,P▄<0.01;与肝素酶组相比，P*,P*#<0.011.肝素酶中和后R值明显小于非肝素酶中和的R值，说明肝素中和不完全，应补充鱼精蛋白；MA较术前明显降低，且血小板计数明显低于术前水平，提示术中血小板消耗，术后血小板功能不足应输入血小.板矫正；2.R值明显延长，同时a降低，K值增大，说明凝血因子缺乏，应补充新鲜血浆3.CL30明显下降，提示纤溶亢进，应给予抗纤溶剂治疗。如果上述方法不能奏效，应考虑手术造成出血。中国医科大学附属第一医院指标正常值麻醉前44RoystonDandvonKierS.BritishJournalofAnaesthesia2001.86:575-578

.Reducedhemostaticfactortransfusionusingheparinase-modifiedthrombelastographyduringcardiopulmonarybypass(CPB)

体外循环术中用TEG肝素酶检测使凝血因子的使用减少组对照组(n=30)TEG®-检测(n=30)输血病人105*FFP冰冻新鲜血浆(units)165*血小板(units)91*12hr胸腔引流(ml)390470Prospective,randomlycontrolledstudyCardiacsurgicalpatientsp<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasma

中国医科大学附属第一医院RoystonDandvonKierS.Brit45检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全ACTs100-130132.预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)可替代多种，独立的检测治疗建议：调整药物剂量如何准确使用血制品和与凝血相关的药物Clopidogrel(Plavix)波立维在半小时左右检测：继续使用抗凝药物治疗患者的观察和出血时间加在一起可能只预报了12%的术后出血原因[Gravlee])ADP受体抑制剂（波立维等）156.病人血小板功能是一般的高凝各类肝素检测方法比较项目aPTTACTTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以中国医科大学附属第一医院检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的46第三部分TEG血小板图检测TEG常用检测项目中国医科大学附属第一医院TEG常用检测项目中国医科大学47

为什么需要个性化的抗血小板治疗？哪个的50%?

为什么需要个性化的抗血小板治疗？哪个的50%?4850%抑制率

缺血风险病人血小板功能在高凝的高相

仍然降低50%

病人还有缺血风险中国医科大学附属第一医院50%抑制率

缺血风险病人血小板功能在高凝的高相

中国医科4950%抑制率

个性化的治疗病人血小板功能是一般的高凝降低50%

降低了病人缺血风险中国医科大学附属第一医院50%抑制率

个性化的治疗病人血小板功能是一般的高凝中国医5050%抑制率

出血风险病人起始血小板功能是正常范围降低50%

病人有出血风险

如果他出现了抵抗，这种抵抗是出血的自我保护。50%抑制率

出血风险病人起始血小板功能是正常范围51

常规抗血小板治疗的监测

血小板聚集试验(plateletaggregationtest,PAgT),出血时间(bleedingtime,BT)血小板计数缺点：1.手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化2.时间长3.临床相关性差

常规抗血小板治疗的监测

血小板聚集试验(platele52血小板图检测在半小时左右检测：1.阿司匹林或氯吡格雷疗效2.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗中国医科大学附属第一医院AAADPAspirin阿斯匹林Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)血小板图检测在半小时左右检测：中国医科大学AAADPAs53PlateletMapping™

检测示意图A–激活剂F™ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样Kaolin中国医科大学附属第一医院PlateletMapping™检测示意图A–54PlateletMapping

血小板图检测图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA中国医科大学附属第一医院PlateletMapping

血小板图检测图形KHADPA55血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意图%Inhibition=100%-%Aggregation中国医科大学附属第一医院血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意56血小板图检测结果评估顺序12341.药物对血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A样本的MA血小板图检测结果评估顺序12341.药物对血小板的抑制程度57血小板图结果临床意义1.药物对血小板的抑制程度不敏感：<20%较好抑制：>75%2.凝血酶激活全部血小板样本（CK或CKH）

R值<3min,表示高凝血因子活性治疗建议：使用肝素或华法林3.凝血酶激活全部血小板样本（CK或CKH）

MA值>65mm治疗建议：调整药物剂量4.纤维蛋白激活样本（A)20mm时纤维蛋白原定量>4gMA>20mm,高纤维蛋白活性中国医科大学附属第一医院血小板图结果临床意义1.药物对血小板的抑制程度中国医科大学5848例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.纤维蛋白激活样本（A)RoystonDandvonKierS.3*42.7129.AnesthAnalg2005MA(mm):73.20mm时纤维蛋白原定量>4g323.ADP受体抑制剂（波立维等）病人血小板功能是一般的高凝黑色=只有kaolin(K)ADP受体抑制剂（波立维等）MA(mm):73.TEG5000实际图例分析Plavix

病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后NetG=9.648例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.Pla59PlateletMappingAssay

波立维抵抗%Inhibition=8.4%Aggregation=91.6中国医科大学附属第一医院PlateletMappingAssay

波立维抵抗%I60阿司匹林325mg

病人病人抱怨有出血阿司匹林325mg病人病人抱怨有出血61KHADPAAFibrinogen出血风险:可能较低ADPAAFibrinogenKH出血风险:可能较高抑制率<50%抑制率>50%TEG血小板图检测:

评估服用抗血小板药物患者的出血风险KHADPAAFibrinogen出血风险:可能较低ADP62FADPAAADPinhibition:99.5%

AAinhibition:0.5%KHMA(mm)75.818.318.675.5PlateletMapping™:调节抗血小板治疗FADPAAKHMA(mm)75.81863FADPAAADPinhibition:91.1%AAinhibition:67.6%KHMA(mm):73.618.323.236.2PlateletMapping™:调节抗血小板治疗FADPAAADPinhibition:91.1%KHM64PCI病人使用血小板图检测的建议方案术前一次术中用GPⅡ/b/Ⅲa受体抑制剂后一次术后24H术后一月随访每个季度检测一次中国医科大学附属第一医院PCI病人使用血小板图检测的建议方案中国医科大学65PCI术中血小板图TM检测的建议方案

SinaiCenter，USATxA2受体抑制剂（阿斯匹林等）ADP受体抑制剂（波立维等）GPⅡ/b/Ⅲa受体抑制剂用量＞75%＞40%原方案50%～75%

＞40%加用单倍剂量＜50%40%～60%加用单倍剂量＜50%＜40%加用双倍剂量PCI术中血小板图TM检测的建议方案

SinaiCe66血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板可溶性纤维单体XIIIXIIIa凝血酶凝血因子/旁路中国医科大学附属第一医院血小板聚集强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤67TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平病人在出血输入冷沉淀或FFPTEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平病人在出血68原发性纤溶治疗后Pre-amicar中国医科大学附属第一医院原发性纤溶治疗后Pre-amicar中国医科大学69继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析建议治疗：抗凝处理继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析建议治疗：抗凝处理70McCrathDJetal.AnesthAnalg2005评估血栓风险

非心脏外科患者(n=204)McCrathDJetal.评估血栓风险

非心脏外科患71ADP受体抑制剂（波立维等）如果他出现了抵抗，这种抵抗是出血的自我保护。GPⅡ/b/Ⅲa受体抑制剂用量第一部分TEG普通检测药物治疗有效吗?剂量正确吗?如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。323.(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)R5-107.(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid,术后五天仍在出血药物治疗有效吗?剂量正确吗?86:575-578.CTD=chesttubedrainage检测肝素疗效——普通试杯ADP受体抑制剂（波立维等）检测肝素疗效72PlateletMapping

血小板图检测图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA中国医科大学附属第一医院PlateletMapping

血小板图检测图形KHADPA73FADPAAADPinhibition:91.1%AAinhibition:67.6%KHMA(mm):73.618.323.236.2PlateletMapping™:调节抗血小板治疗FADPAAADPinhibition:91.1%KHM74血栓弹力图在输血科的应用血栓弹力图在输血科的应用75各种原因引起的凝血功能异常有基础凝血性疾病的患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者术中不断变化的凝血功能医源性的影响（CPB、自体血回输、肝素等）如何准确使用血制品和与凝血相关的药物术后如果病人正在渗血,是应归于1）手术原因2）残余的抗凝药物3）凝血功能异常高凝状态、血栓或DIC诊断继续使用抗凝药物治疗患者的观察临床遇到的凝血问题中国医科大学附属第一医院临床遇到的凝血问题中国医科大学76出血，为什么?

–临床问题1病人有出血风险吗?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么病人在出血?凝血原因?纤溶原因?手术原因?要止血需要哪些成分?止血剂?其它?血制品?中国医科大学附属第一医院出血，为什么?

–临床问题1中国医科大学77血栓，为什么?

–临床问题2手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?中国医科大学附属第一医院血栓，为什么?

–临床问题2手术后的血栓原因?中国医科大学78血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板可溶性纤维单体XIIIXIIIa凝血酶凝血因子/旁路中国医科大学附属第一医院血小板聚集强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤79如何指导临床选择血制品每个患者的凝血状况是不同的。8个常见测试ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板计数，和出血时间加在一起可能只预报了12%的术后出血原因[Gravlee])您如何在短时间里诊断并确定治疗方案？考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？

——个体化输血原则，切忌机械输血合理输血？正确的时间正确的产品正确的剂量中国医科大学附属第一医院如何指导临床选择血制品每个患者的凝血状况是不同的。中国医科大80体外常规凝血功能检测局限性：1.红细胞：1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血小板对内皮的粘附及聚集作用；

2）红细胞中存在R因子，促进血小板滞留增加；

3）在高切变力下，其破裂释放ADP,促进血小板粘附及聚集。

2.白细胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝剂及血小板功能抑制剂：降低游离钙或抑制凝血酶。枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板形态及功能改变放功能；增强阿司匹林对血小板抑制作用。

4.其它:炎症、血管病变中国医科大学附属第一医院体外常规凝血功能检测局限性：中国医科大学81TEG®

血栓弹力图中国医科大学附属第一医院TEG®血栓弹力图中国医科大学82TEG可以…一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的真实作用微量全血样本可替代多种，独立的检测

中国医科大学附属第一医院TEG可以…一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过83血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例中国医科大学附属第一医院血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝84TEG图形与常规凝血TEG图形与常规凝血85凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer中国医科大学附属第一医院凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTPTPl86第一部分TEG普通检测第二部分

TEG肝素酶对比试验第三部分TEG血小板图检测TEG常用检测项目中国医科大学附属第一医院第一部分TEG87第一部分TEG普通检测TEG常用检测项目中国医科大学附属第一医院第一部分TEG88TEG®反应凝血的那些部分？黑色=只有kaolin(K)2）红细胞中存在R因子，促进血小板滞留增加；红细胞：1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血323.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全TEG5000实际图例分析TEG图形与常规凝血01;与肝素酶组相比，P*,P*#<0.FFP=freshfrozenplasma黑色=只有kaolin(K)枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板RoystonDandvonKierS.各种急性输血后引起血栓的原因?TEG5000实际图例分析R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%TEG®反应凝血的那些部分？R凝血时间IIa生成的纤维蛋89血栓弹力图----独特的诊断功能正常图形正常范围正常图形正常范围90TEG5000实际图例分析病人在出血排除肝素影响，输入FFP凝血因子缺乏TEG5000实际图例分析病人在出血凝血因子缺乏91TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平病人在出血输入冷沉淀或FFPTEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平病人在出血92TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良病人在出血输入血小板TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良病人在出血93高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析TEG5000实际图例分析治疗：抗血小板药物高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析TEG5000实际94高凝血因子活性高凝治疗：抗凝处理，使用肝素TEG5000实际图例分析

高凝血因子活性高凝治疗：TEG5000实际图例分析

95高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析治疗：抗血小板+抗凝处理高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析治疗：96原发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析治疗：抗纤溶处理原发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析治疗：97原发性纤溶治疗后Pre-amicar中国医科大学附属第一医院原发性纤溶治疗后Pre-amicar中国医科大学98药物对血小板的抑制程度功能不足应输入血小.(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)Dipyridamol(Persantine)潘生丁纤维蛋白激活样本（A)形态及功能改变放功能；PlateletMapping™检测示意图血栓弹力图在输血科的应用降低游离钙或抑制凝血酶。TEG®反应凝血的那些部分？病人血小板功能在高凝的高相24hr胸腔引流(ml)MA(mm):73.血栓，为什么?

–临床问题2继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析建议治疗：抗凝处理药物对血小板的抑制程度继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分99哪个需要用6-氨基己酸

AorB?AB哪个需要用6-氨基己酸

AorB?AB100TEG®诊断示意图

1.纤维蛋白溶解异常高岭土样本灰色部分是正常TEG®图形U.S.Patent6,787,363EPL>15%orLY30>7.5%如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。如果3.0>CI>1.0,医师需要研究TEG的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。中国医科大学附属第一医院TEG®诊断示意图

1.纤维蛋白溶解异常高岭土样本灰色部分是101TEG®诊断示意图

2.出血高岭土样本灰色部分是正常TEG®图形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0注:如果-3.0≤CI≥3.0,检查是否有机械型出血或者VWF因子缺乏。中国医科大学附属第一医院TEG®诊断示意图

2.出血高岭土样本灰色部分是正常TEG®102TEG®诊断示意图

3.高凝高岭土样本灰色部分是正常TEG®图形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0中国医科大学附属第一医院TEG®诊断示意图

3.高凝高岭土样本灰色部分是正常TEG®103血栓弹力图在输血科应用JIAN课件104心脏康复室输血指导

（Southampton，UK）心脏康复室输血指导

（Southampton，UK）105Thrombelastography-guidedalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery

心外科的输血在TEG指导下减少Shore-LessersonL,etal.AnesthAnalg.1999;88:312-9

随机对照

心外病人

只针对手术病人p<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasmaRBC=redbloodcells#输血病人对照(n=53)#输血TEG®-检测(n=52)RBC红细胞术中1723术后1610总计3122FFP冰冻新鲜血浆术中83术后112*总计164*Platelets血小板术中85术后93总计157*24hr胸腔引流(ml)901702

中国医科大学附属第一医院Thrombelastography-guidedalgo106减少意外事件Speiss,BruceD.PerioperativeTransfusionMedicine,Williams&Wilkins.1998;p.254LindaShore-Lessersonetal.Thrombelastography-GuidedTransfusionAlgorithmReducesTransfusionsinComplexCardiacSurgery,AnesthAnalg1999;88:312–319Non-RBCIncidentsoftransfusionPercentofpatientstransfused010203040TEGControl中国医科大学附属第一医院减少意外事件Speiss,BruceD.Periope107McCrathDJetal.AnesthAnalg2005评估血栓风险

非心脏外科患者(n=204)McCrathDJetal.评估血栓风险

非心脏外科患108TEG5000实际图例分析0,医师需要研究TEG的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。24hr胸腔引流(ml)20mm时纤维蛋白原定量>4g如果病人正在渗血,是应归于CL30＞98%87.预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者236.如果病人正在渗血,是应归于50%抑制率

出血风险TEG图形与常规凝血灰色部分是正常TEG®图形86:575-578.黑色=只有kaolin(K)152.130例中风患者：55例TEG高凝，阳性率42%

脑血栓102例，其中44%TEG有高凝表现（35例CT证实）；脑出血28例，有10例（33%）显示TEG高凝（8例CT证实）。上述55例高凝TEG图像的中风患者中，13例伴发高血压，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X线检查，18例有主动脉心。48例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中国医科大学附属第一医院TEG5000实际图例分析130例中风患者：55例TEG高凝109节约超过20%费用TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).费用总减少58%中国医科大学附属第一医院节约超过20%费用TransfusedProductC110

第二部分TEG肝素酶对比试验TEG常用检测项目中国医科大学附属第一医院第二部分TEG肝素酶对比试验TEG常用检测项111TEG®肝素酶对比检测含有肝素酶中国医科大学附属第一医院TEG®肝素酶对比检测含有肝素酶中国医科大学112检测肝素疗效——普通试杯检测肝素疗效113

检测肝素疗效

——肝素酶试杯

检测肝素疗效

——肝素酶试杯114TEG检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示没有肝素存在R值

KH<K

提示有肝素存在TEG检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH115TEG®检测肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在R值KH<K绿色=kao116TEG®检测肝素的存在7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid,术后五天仍在出血TEG检测结果：R值KH<K，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）建议治疗：首先鱼精蛋白中和肝素，15分钟后复查TEG.黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)中国医科大学附属第一医院TEG®检测肝素的存在7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid117指标正常值麻醉前应用鱼精蛋白后含肝素酶组不含肝素酶组R5-107.4±3.28.1±2.269.0±3.15K1-32.6±0.362.2±0.152.5±0.13A53-7258.2±11.561.3±14.156.6±17.2**MA50-7062.4±15.242.4±10.3*42.4±10.3#

CL30＞98%87.5±16.495.5±7.4▄95.5±7.4ACTs100-130132.5±16.7129.6±11.8与麻醉前相比，P*

,P▄<0.01;与肝素酶组相比，P*,P*#<0.011.肝素酶中和后R值明显小于非肝素酶中和的R值，说明肝素中和不完全，应补充鱼精蛋白；MA较术前明显降低，且血小板计数明显低于术前水平，提示术中血小板消耗，术后血小板功能不足应输入血小.板矫正；2.R值明显延长，同时a降低，K值增大，说明凝血因子缺乏，应补充新鲜血浆3.CL30明显下降，提示纤溶亢进，应给予抗纤溶剂治疗。如果上述方法不能奏效，应考虑手术造成出血。中国医科大学附属第一医院指标正常值麻醉前118RoystonDandvonKierS.BritishJournalofAnaesthesia2001.86:575-578

.Reducedhemostaticfactortransfusionusingheparinase-modifiedthrombelastographyduringcardiopulmonarybypass(CPB)

体外循环术中用TEG肝素酶检测使凝血因子的使用减少组对照组(n=30)TEG®-检测(n=30)输血病人105*FFP冰冻新鲜血浆(units)165*血小板(units)91*12hr胸腔引流(ml)390470Prospective,randomlycontrolledstudyCardiacsurgicalpatientsp<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasma

中国医科大学附属第一医院RoystonDandvonKierS.Brit119检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全ACTs100-130132.预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)可替代多种，独立的检测治疗建议：调整药物剂量如何准确使用血制品和与凝血相关的药物Clopidogrel(Plavix)波立维在半小时左右检测：继续使用抗凝药物治疗患者的观察和出血时间加在一起可能只预报了12%的术后出血原因[Gravlee])ADP受体抑制剂（波立维等）156.病人血小板功能是一般的高凝各类肝素检测方法比较项目aPTTACTTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以中国医科大学附属第一医院检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的120第三部分TEG血小板图检测TEG常用检测项目中国医科大学附属第一医院TEG常用检测项目中国医科大学121

为什么需要个性化的抗血小板治疗？哪个的50%?

为什么需要个性化的抗血小板治疗？哪个的50%?12250%抑制率

缺血风险病人血小板功能在高凝的高相

仍然降低50%

病人还有缺血风险中国医科大学附属第一医院50%抑制率

缺血风险病人血小板功能在高凝的高相

中国医科12350%抑制率

个性化的治疗病人血小板功能是一般的高凝降低50%

降低了病人缺血风险中国医科大学附属第一医院50%抑制率

个性化的治疗病人血小板功能是一般的高凝中国医12450%抑制率

出血风险病人起始血小板功能是正常范围降低50%

病人有出血风险

如果他出现了抵抗，这种抵抗是出血的自我保护。50%抑制率

出血风险病人起始血小板功能是正常范围125

常规抗血小板治疗的监测

血小板聚集试验(plateletaggregationtest,PAgT),出血时间(bleedingtime,BT)血小板计数缺点：1.手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化2.时间长3.临床相关性差

常规抗血小板治疗的监测

血小板聚集试验(platele126血小板图检测在半小时左右检测：1.阿司匹林或氯吡格雷疗效2.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗中国医科大学附属第一医院AAADPAspirin阿斯匹林Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)血小板图检测在半小时左右检测：中国医科大学AAADPAs127PlateletMapping™

检测示意图A–激活剂F™ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样Kaolin中国医科大学附属第一医院PlateletMapping™检测示意图A–128PlateletMapping

血小板图检测图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA中国医科大学附属第一医院PlateletMapping

血小板图检测图形KHADPA129血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意图%Inhibition=100%-%Aggregation中国医科大学附属第一医院血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意130血小板图检测结果评估顺序12341.药物对血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A样本的MA血小板图检测结果评估顺序12341.药物对血小板的抑制程度131血小板图结果临床意义1.药物对血小板的抑制程度不敏感：<20%较好抑制：>75%2.凝血酶激活全部血小板样本（CK或CKH）

R值<3min,表示高凝血因子活性治疗建议：使用肝素或华法林3.凝血酶激活全部血小板样本（