病理生理学弥散性血管内凝血dic 课件

第九章弥散性血管内凝血

(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)

温州医学院病理生理学教研室戴雍月第九章弥散性血管内凝血

(disseminatedo1DIC概念

在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床上主要表现为出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。DIC概念在某些致病因子的作用下凝血因子和2血小板：黏附，聚集，释放物质进一步激活

启动因子凝血因子：内源性凝血系统Ⅻ因子活化

外源性凝血系统TF入血回顾基础知识血小板：黏附，聚集，释放物质进一步激活回顾基础知识3血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放4Ⅹa内源性凝血通路Ca2+ⅪⅪaⅫⅫaⅩ凝血酶凝血酶原纤维蛋白多聚体纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢaⅩIIIⅩa-Ⅴa-Ca2+-PLⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa内源性Ca2+ⅪⅪaⅫⅫaⅩ凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维5ⅨⅨaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PL外源性凝血通路TFVIIVIIaCa2+ⅩⅩa凝血酶凝血酶原纤维蛋白多聚体纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢaⅩIIIⅩa-Ⅴa-Ca2+-PLⅨⅨaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PL外源性TFVII6

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内凝系统外凝系统凝血酶原凝血酶形成纤维蛋白形成ⅩⅩa凝血酶7凝血过程凝血酶原激活物形成凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝凝血酶原激活物形成8止血过程止血过程9抗凝系统：

细胞抗凝系统：单核巨噬细胞系统

丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用

灭活791011

体液抗凝系统血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统灭活58组织因子途径抑制物

灭活710回顾基础知识抗凝系统：回顾基础知识10单核—巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝血因子细胞抗凝单核—巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝11抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X1000抗凝血酶Ⅲ和肝素去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa12

回顾基础知识纤溶系统：

纤溶酶原激活物

纤溶酶原

纤溶酶

纤维蛋白（原）

纤维蛋白降解产物作用：水解纤维蛋白（原）水解凝血酶；水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ；血浆蛋白回顾基础知识纤溶系统：13第一节病因及发病机制第二节DIC发生发展的影响因素第三节DIC的分期和分型第四节功能代谢变化第五节实验室检查防治原则第一节病因及发病机制14

15外科创伤恶性肿瘤产科疾患组织因子释放DIC1.严重组织损伤(severetissueinjury)发病机制外科创伤恶性肿瘤产科疾患组织因子DIC1.严重组织损伤发病机16组织因子的活性组织

TF（U/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘2000组织因子的活性组织TF（U/mg）肝脏17内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活VEC调节功能丧失DIC2.广泛血管内皮细胞损伤发病机制严重感染，休克，缺氧，酸中毒内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活VEC18病理生理学弥散性血管内凝血dic课件193、血细胞大量破坏发病机制

RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展

红细胞素：作用类似TF，触发凝血（1）、3、血细胞大量破坏发病机制RBC破坏释放ADP；暴露20（2）、

中性白细胞、单核细胞

IL-1TNF

内毒素TF合成增加破坏后释放TF

激活外源性凝血系统

内毒素引起肾DIC（2）、中性白细胞、单核细胞内毒素引起肾D21（3）、

粘附：血小板膜糖蛋白Ⅰb与内皮下胶原结合

聚集：纤维蛋白原血小板GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白原

释放：多种促凝物质（PF）

（3）、粘附：血小板膜糖蛋白Ⅰb与内皮下胶原结合22正常内皮细胞

血小板附着受损的内皮细胞表面正常内皮细胞血小板附着受损的234、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等4、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等24DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-DIC形成机制大量组织血管内皮血小板凝血因子与血小板纤维蛋白25第二节影响DIC发生发展的因素一.单核巨噬细胞系统功能受损

第二节影响DIC发生发展的因素26严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单核巨噬细胞系统功能受损清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低促进DIC发生

巨噬细胞吞噬严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单27全身性Shwartzman反应注入小剂量内毒素使单核吞噬细胞系统封闭再注入内毒素24h后出血、休克、肾衰、DIC全身性Shwartzman反应注入小剂量内毒素使单核吞噬细28肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成凝血因子灭活二.肝功能严重障碍肝细胞坏死释放TF肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成凝血因子灭活二.29血液中凝血物质增多抗凝血、纤溶能力减弱高凝状态妊娠:凝血因子含量↑,PLT后期纤溶活性酸中毒:凝血因子活性↑,血小板聚集性↑内皮损伤内源性凝血途径

三.血液的高凝状态血液中凝血物质增多高凝妊娠:凝血因子含量↑,PLT三.血液30微循环障碍血小板黏附内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤溶产物能力微循环障碍血小板黏附内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤31

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血纤溶系统凝血系统激活，凝血酶微血栓形成纤溶系统激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性

分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶32

急性型严重感染,创伤,产科意外1.按发生快慢分亚急性期恶性肿瘤慢性型恶性肿瘤溶血性贫血2.按代偿情况分：

失代偿型代偿型过度代偿型

凝血因子

消耗>生成消耗=生成消耗<生成

DIC程度

急，重轻慢性,恢复期

症状

典型不明显不典型

实验室检查

凝血因子↓无明显异常凝血因子↑

分型分型33DIC出血（腹主动脉瘤术后）一、出血(Bleeding)DIC出血（腹主动脉瘤术后）一、出血(Bleeding)34一、出血(Bleeding)机制1.凝血物质减少2.纤维蛋白溶解系统被激活Ⅻa

3.纤溶降解产物（FDP）的抗凝作用纤溶酶原激活物增多对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制3P试验,D-二聚体检查一、出血(Bleeding)1.凝血物质减少2.纤维蛋白溶353P试验：即鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白单体FDP鱼精蛋白意义：DIC患者呈阳性反应

++3P试验：即鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白单体FDP鱼精蛋白意义：36二、脏器功能障碍微血栓大量形成肾--肾功能障碍少尿,蛋白尿,血尿肺—呼衰呼吸困难,肺出血脑–出血坏死神志改变惊厥

黄疸肝功能衰竭消化系统--呕吐,腹泻,消化道出血内分泌--肾上腺“华-佛综合征”垂体“席汉综合征”二、脏器功能障碍微血栓大量形成肾--肾功能障碍少尿,37微血栓栓塞血管回心血量减少出血血容量减少心肌供血减少三、休克（shock）缺血、酸中毒抑制心肌舒缩冠脉微血栓栓塞心输出量Ⅻa激肽肥大细胞补体释放组胺纤溶噬碱粒细胞微血管扩张通透性微血栓栓塞血管回心血量减少出血血容量减少心肌供血减少38四、微血管性溶血性贫血因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血纤维蛋白丝血流冲力四、微血管性溶血性贫血因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受39

RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）RBC悬挂在纤维蛋白索上40裂体细胞（schistocyte）：在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.裂体细胞（schistocyte）：41凝血激活纤溶激活微血栓形成器官功能障碍纤维蛋白网凝血因子血小板消耗FDP休克贫血出血凝血激活纤溶激活微血栓形成器官功能障碍纤维蛋白网凝血因子血小42防治原则积极防治原发病2.改善微循环：扩容、解除血管痉挛3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或＋ATⅢ

继发性纤溶抗进期：抗纤溶补充全血、血浆、PLT、Fbg等防治原则积极防治原发病43本章目的要求名词：DIC、裂体细胞、FDP掌握

DIC的发病机制；DIC功能代谢变化熟悉

影响DIC发生发展的因素；DIC的分期分型了解

DIC的防治原则本章目的要求名词：DIC、裂体细胞、FDP44Thankyou!Thankyou!45第九章弥散性血管内凝血

(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)

温州医学院病理生理学教研室戴雍月第九章弥散性血管内凝血

(disseminatedo46DIC概念

在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床上主要表现为出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。DIC概念在某些致病因子的作用下凝血因子和47血小板：黏附，聚集，释放物质进一步激活

启动因子凝血因子：内源性凝血系统Ⅻ因子活化

外源性凝血系统TF入血回顾基础知识血小板：黏附，聚集，释放物质进一步激活回顾基础知识48血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放49Ⅹa内源性凝血通路Ca2+ⅪⅪaⅫⅫaⅩ凝血酶凝血酶原纤维蛋白多聚体纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢaⅩIIIⅩa-Ⅴa-Ca2+-PLⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa内源性Ca2+ⅪⅪaⅫⅫaⅩ凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维50ⅨⅨaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PL外源性凝血通路TFVIIVIIaCa2+ⅩⅩa凝血酶凝血酶原纤维蛋白多聚体纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢaⅩIIIⅩa-Ⅴa-Ca2+-PLⅨⅨaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PL外源性TFVII51

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内凝系统外凝系统凝血酶原凝血酶形成纤维蛋白形成ⅩⅩa凝血酶52凝血过程凝血酶原激活物形成凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝凝血酶原激活物形成53止血过程止血过程54抗凝系统：

细胞抗凝系统：单核巨噬细胞系统

丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用

灭活791011

体液抗凝系统血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统灭活58组织因子途径抑制物

灭活710回顾基础知识抗凝系统：回顾基础知识55单核—巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝血因子细胞抗凝单核—巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝56抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X1000抗凝血酶Ⅲ和肝素去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa57

回顾基础知识纤溶系统：

纤溶酶原激活物

纤溶酶原

纤溶酶

纤维蛋白（原）

纤维蛋白降解产物作用：水解纤维蛋白（原）水解凝血酶；水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ；血浆蛋白回顾基础知识纤溶系统：58第一节病因及发病机制第二节DIC发生发展的影响因素第三节DIC的分期和分型第四节功能代谢变化第五节实验室检查防治原则第一节病因及发病机制59

60外科创伤恶性肿瘤产科疾患组织因子释放DIC1.严重组织损伤(severetissueinjury)发病机制外科创伤恶性肿瘤产科疾患组织因子DIC1.严重组织损伤发病机61组织因子的活性组织

TF（U/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘2000组织因子的活性组织TF（U/mg）肝脏62内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活VEC调节功能丧失DIC2.广泛血管内皮细胞损伤发病机制严重感染，休克，缺氧，酸中毒内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活VEC63病理生理学弥散性血管内凝血dic课件643、血细胞大量破坏发病机制

RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展

红细胞素：作用类似TF，触发凝血（1）、3、血细胞大量破坏发病机制RBC破坏释放ADP；暴露65（2）、

中性白细胞、单核细胞

IL-1TNF

内毒素TF合成增加破坏后释放TF

激活外源性凝血系统

内毒素引起肾DIC（2）、中性白细胞、单核细胞内毒素引起肾D66（3）、

粘附：血小板膜糖蛋白Ⅰb与内皮下胶原结合

聚集：纤维蛋白原血小板GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白原

释放：多种促凝物质（PF）

（3）、粘附：血小板膜糖蛋白Ⅰb与内皮下胶原结合67正常内皮细胞

血小板附着受损的内皮细胞表面正常内皮细胞血小板附着受损的684、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等4、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等69DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-DIC形成机制大量组织血管内皮血小板凝血因子与血小板纤维蛋白70第二节影响DIC发生发展的因素一.单核巨噬细胞系统功能受损

第二节影响DIC发生发展的因素71严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单核巨噬细胞系统功能受损清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低促进DIC发生

巨噬细胞吞噬严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单72全身性Shwartzman反应注入小剂量内毒素使单核吞噬细胞系统封闭再注入内毒素24h后出血、休克、肾衰、DIC全身性Shwartzman反应注入小剂量内毒素使单核吞噬细73肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成凝血因子灭活二.肝功能严重障碍肝细胞坏死释放TF肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成凝血因子灭活二.74血液中凝血物质增多抗凝血、纤溶能力减弱高凝状态妊娠:凝血因子含量↑,PLT后期纤溶活性酸中毒:凝血因子活性↑,血小板聚集性↑内皮损伤内源性凝血途径

三.血液的高凝状态血液中凝血物质增多高凝妊娠:凝血因子含量↑,PLT三.血液75微循环障碍血小板黏附内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤溶产物能力微循环障碍血小板黏附内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤76

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血纤溶系统凝血系统激活，凝血酶微血栓形成纤溶系统激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性

分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶77

急性型严重感染,创伤,产科意外1.按发生快慢分亚急性期恶性肿瘤慢性型恶性肿瘤溶血性贫血2.按代偿情况分：

失代偿型代偿型过度代偿型

凝血因子

消耗>生成消耗=生成消耗<生成

DIC程度

急，重轻慢性,恢复期

症状

典型不明显不典型

实验室检查

凝血因子↓无明显异常凝血因子↑

分型分型78DIC出血（腹主动脉瘤术后）一、出血(Bleeding)DIC出血（腹主动脉瘤术后）一、出血(Bleeding)79一、出血(Bleeding)机制1.凝血物质减少2.纤维蛋白溶解系统被激活Ⅻa

3.纤溶降解产物（FDP）的抗凝作用纤溶酶原激活物增多对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制3P试验,D-二聚体检查一、出血(Bleeding)1.凝血物