内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理课件

a1内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理a1内科病人静脉血栓栓塞高危者的a2VTE:第3位最常见的血管疾病1.

GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.“实际上等于卒中的发生率"3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,2*北欧报导DVT/PE在普通人群中每年发病率为1.6-1.8‰.。*美国研究每年60万人患PE,其中6万人死亡。a2VTE:第3位最常见的血管疾病1.GillumRFa3我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低a3我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率a4亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何?大陆3个中心韩国6个中心台湾4个中心菲律宾4个中心马来西亚1个中心泰国1个中心印度尼西亚2个中心AIDA研究a4亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何?大陆3个中心韩国6个a5AIDA研究中期报告对110个病人进行了中期分析手术侧下肢静脉40%有急性血栓,54%正常；对侧下肢80%的静脉是正常的手术侧下肢的DVT83.3%发生在远端；对侧下肢的DVT44%在远端,56%在近端约40%DVT通过静脉造影被确认亚洲人群的DVT发病率一样高IntermediateStatisticalReportVersionNo.221-01-2003a5AIDA研究中期报告对110个病人进行了中期分析a6亚洲

术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT：在无预防的普外科病人的发生率为13%全髋置换术后17%全膝置换术后43%髋骨骨折手术后24%随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高a6亚洲

术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对a7FatalorContributoryPE

inAutopsyStudies

Asianstudies

Westernstudies%20%10%13.0%0.2%6.0%4.0%%ofeventsa7FatalorContributoryPE

ina8我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低a8我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率a9亚洲

术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT：在无预防的普外科病人的发生率为13%全髋置换术后17%全膝置换术后43%髋骨骨折手术后24%随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高a9亚洲

术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对a10

VTE—

中国人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期a10VTE—中国人群同样高发中华骨科杂志1999.3a11我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，但在内科病人里发病率低a11我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生a12各科

病人VTE的危险性DVTriskwithoutanytreatment

0% 17% 25% 50%内科病人骨外科急性脑中风普通外科1.LeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):13–9.

2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.

GeertsWH.Chest2001:119:132–75S.a12各科病人VTE的危险性DVTriskwithoa13内科病人是VTE高危者普内科病人1,2 10–26%中风3 11–75%心肌梗死3 17–34%脊髓损伤3 6–100%充血性心衰4 20–40%内科重症监护1,5,6 25–42%1.Cade.CritCareMed

198210:448–50.2.BelchJJetal.ScottMedJ1981;26:115-73.Nicolaidesetal.IntAngiol1997.4.Andersonetal.AmHeartJ1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost1991.6.HirshDRetal.JAMA1995.a13内科病人是VTE高危者普内科病人1,2 a14尸解确诊的致命性PE在内科病人中更常见Scandinavia1 83%Denmark2* 78%USA3 59%UK4 81%Approximately75%offatalPEthatarediagnosedatautopsyareinmedical(non-surgical)patients1.NeilsenHKetal.ActaMedScand1981;209:351–5.2.HauchOetal.ActaChirScand1990;156:747–9.3.SperryKLetal.HumPathol1990;21:159–65.4.CohenATetal.Haemostasis1996;26:65–71.*studyconductedonsurgicalpatientsa14尸解确诊的致命性PE在内科病人中更常见Scandina15内科病人VTE的风险被严重低估！在所有院内死亡者中10%是由于PE引起1PE致死者中75%发生在内科病人里2重症病人里有17%在住院期间发生DVT375%的内科重症病人有2VTE危险因素41.SandlerDAetal.JRSocMed1989;82:203-5.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.3.MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–9.4.AndersonFAetal.JVascSurg1992;19:557-8a15内科病人VTE的风险被严重低估！在所有院内死亡者中1a16血管壁血液成分血流改变静脉血栓栓塞

病理生理学

危险因素

危险分层VIRCHOW三角a16血管壁血液成分血流改变静脉血栓栓塞

病理生理学

a17血栓栓塞危险因素与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病a17血栓栓塞危险因素与VIRCHOW三角有关的临床因素a18血栓形成:危险因素评估

北美第5次抗血栓治疗意见协调会

Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S

永久性危险因素年龄(41-60岁:1分),(61-70岁:2分),(>70岁:3分)以前有DVT/PE病史(3分)静脉曲张肥胖(>20%理想体重)以前手术史以前的制动史(>72小时)严重COPD盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤严重感染,激素治疗高凝状态加重因素卧床>72小时MI,CHF卒中晶体输液(24小时>5升)创伤住院前卧床休息(>72小时)长期限制活动的旅行,飞机或汽车(住院前1周内这种旅行>4小时)妊娠期或刚生产之后(<1个月)炎性肠道疾病AdaptedfromJ.I.根据得分分类:

中度危险:2-4分 高危:超过4分a18血栓形成:危险因素评估

北美第5次抗血栓治疗意见协a19血栓栓塞疾病危险性分类低危中危高危很高危<40岁>40岁盆腔手术髋关节置换术手术持续时间<40分钟手术持续时间＞40分钟手术和肿瘤膝关节置换术无易感因素慢性疾病脊柱损伤后的制动髋骨折手术妊娠心肌梗死各种先天性或获得性危险因素多发创伤Oestroprogestative怀孕前发情期?心力衰竭中风以前发生过DVT和接受过大手术a19血栓栓塞疾病危险性分类低危中危高危很高危<40岁>4a20

低危险性

:

小手术(<30分钟)+病人<40岁+无其他危险因素

中度危险

:小手术或大手术+病人:40-60岁+无其他危险因素大手术+病人<40岁+无其他危险因素小手术+1个危险因素

高度危险

:大手术+病人>60岁+无其他危险因素大手术+病人:40-60岁+1个危险因素

心梗和内科疾病病人+1个危险因素

极度高危

:

大手术+病人>40岁+DVT或癌症或高凝状态病史骨科髋关节或膝关节手术大的创伤

脊髓损伤

卒中北美第5次抗血栓治疗意见协调会根据DVT的危险因素对病人进行危险分层

Clagettetal..Chest1998;114:531S-560Sa20低危险性:小手术(<30分钟)+病人<a21不作预防情况下，内、外科总的

DVT的危险性和发生率

病人组 DVT发生率 95%CI (加权平均数)卒中 54% 49%-59%择期髋关节置换术 51% 47%-54%多发创伤 48% 43%-53%脊髓损伤 38% 31%-66%全膝关节置换术 34% 30%-39%后路前列腺切除术 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%妇产科手术 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通内科 27% 19%-36%神经外科 22% 20%-28%老年科(>65岁) 9% 5-15%75%-80%20%-25%发病危险性a21不作预防情况下，内、外科总的

DVT的危险性和发生率a22

不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）1)Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2)Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3)Nicolaidesetal.InAngiol.1997;16:3-38.4)Andersonetal.AmHeartJ.1950;39;697-702.5)Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6)Hirshetal.JAMA.1995;274;335-7.a22不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）1)Cadea23预防的手段－－现有的抗凝药UFH（未分级肝素）LMWH（低分子肝素,例如速碧林）华法令----------------------------------------------磺达肝癸钠（Fondaparinux，Arixtra）a23预防的手段－－现有的抗凝药UFH（未分级肝素）a24MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–19.Thromboprophylaxisinmedicalpatients:Heparins(UFHandLMWH)vs.control

RR=0.44[0.29–0.64] p<0.001 RR=0.48[0.34–0.68] p<0.001 p=NS

p=NSDVTPEDeathMajorhaemorrhageHeparinsbetter Controlbetter10.501.52.02.53.03.5RRMeta-analysisof7trials(n=15,095)

a24MismettiPetal.ThrombHaa25MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–19.LMWHsaresaferthanUFHMeta-analysisofRCTs:LMWHvs.UFH 9trials,4669patients0 0.5 1 2 LMWH> UFH> Bleeding RR=

0.48

[0.23–1.0]p=0.049Death

NS

PE NSDVT NSa25MismettiPetal.ThrombHaa26LMWH预防使用—ACCP治疗指南Grade1A内科

:合并VTE危险因素的内科病人（心梗、缺血性脑卒中、癌症、长期卧床、心衰、严重的肺脏疾病）普外科

:中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在40-60的手术病人；或<40岁，无易发因素，但接受大手术的病人）-高危普外科手术病人（>60岁，或有高危因素的病人；经历大手术，年龄>40或合并易发因素）骨外科

:-髋关节置换术病人-膝关节置换术病人-骨科术后至少预防7-10天VTE预防的现代观念外伤：

-外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者LMWH预防使用—ACCP治疗指南Grade1B髋部骨折手术GeertsWH.etal.Chest.2001;119(suppl);132S-175S.a26LMWH预防使用—ACCP治疗指南Grade1Aa27ApplicationtoclinicalpracticeNeedforverysimplein-hospitalprotocolsbasedonriskassessmentmodelsToensureroutineprophylaxisofpatientsatmoderateandhighriskofVTEa27Applicationtoclinicalpraa28ApproachestoriskassessmentofmedicalpatientsUseofalgorithmsthatscoreeachVTEriskfactorinanindividualpatient:UseofVTEprophylaxisinallpatientswithtargetconditions,e.g.heartfailureBrophyDFetal.AnnPharmacother2005;39:1318–24.a28Approachestoriskassessmea29ThecurrentapproachtoapplicationofthromboprophylaxisinmedicalpatientsLeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):13–9.

a29Thecurrentapproachtoappa30AnidealriskassessmentmodelAllmedicalpatientsconsideredatriskofVTEConfirmedrisk,butnocontraindicationsGiveprophylaxisa30Anidealriskassessmentmoa31结论VTE在内科病人里很常见使用抗凝剂预防有效内科病人中LMWHs(如速碧林)

比UFH安全在VTE高危患者中，抗凝剂预防使用不广泛a31结论VTE在内科病人里很常见a32DiscussionpointsDurationofprophylaxisRenalinsufficiencyLowerbleedingratesthansurgeryAdvancedconcomitantdiseasesHighriskofdeathandcomplicationsConcomitantdiseasesincreasingriskofhaemorrhageConcomitantuseofantiplateletdrugsa32DiscussionpointsDurationoa33谢谢!a33谢谢!a34内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理a1内科病人静脉血栓栓塞高危者的a35VTE:第3位最常见的血管疾病1.

GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.“实际上等于卒中的发生率"3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,2*北欧报导DVT/PE在普通人群中每年发病率为1.6-1.8‰.。*美国研究每年60万人患PE,其中6万人死亡。a2VTE:第3位最常见的血管疾病1.GillumRFa36我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低a3我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率a37亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何?大陆3个中心韩国6个中心台湾4个中心菲律宾4个中心马来西亚1个中心泰国1个中心印度尼西亚2个中心AIDA研究a4亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何?大陆3个中心韩国6个a38AIDA研究中期报告对110个病人进行了中期分析手术侧下肢静脉40%有急性血栓,54%正常；对侧下肢80%的静脉是正常的手术侧下肢的DVT83.3%发生在远端；对侧下肢的DVT44%在远端,56%在近端约40%DVT通过静脉造影被确认亚洲人群的DVT发病率一样高IntermediateStatisticalReportVersionNo.221-01-2003a5AIDA研究中期报告对110个病人进行了中期分析a39亚洲

术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT：在无预防的普外科病人的发生率为13%全髋置换术后17%全膝置换术后43%髋骨骨折手术后24%随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高a6亚洲

术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对a40FatalorContributoryPE

inAutopsyStudies

Asianstudies

Westernstudies%20%10%13.0%0.2%6.0%4.0%%ofeventsa7FatalorContributoryPE

ina41我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低a8我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率a42亚洲

术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT：在无预防的普外科病人的发生率为13%全髋置换术后17%全膝置换术后43%髋骨骨折手术后24%随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高a9亚洲

术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对a43

VTE—

中国人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期a10VTE—中国人群同样高发中华骨科杂志1999.3a44我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，但在内科病人里发病率低a11我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生a45各科

病人VTE的危险性DVTriskwithoutanytreatment

0% 17% 25% 50%内科病人骨外科急性脑中风普通外科1.LeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):13–9.

2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.

GeertsWH.Chest2001:119:132–75S.a12各科病人VTE的危险性DVTriskwithoa46内科病人是VTE高危者普内科病人1,2 10–26%中风3 11–75%心肌梗死3 17–34%脊髓损伤3 6–100%充血性心衰4 20–40%内科重症监护1,5,6 25–42%1.Cade.CritCareMed

198210:448–50.2.BelchJJetal.ScottMedJ1981;26:115-73.Nicolaidesetal.IntAngiol1997.4.Andersonetal.AmHeartJ1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost1991.6.HirshDRetal.JAMA1995.a13内科病人是VTE高危者普内科病人1,2 a47尸解确诊的致命性PE在内科病人中更常见Scandinavia1 83%Denmark2* 78%USA3 59%UK4 81%Approximately75%offatalPEthatarediagnosedatautopsyareinmedical(non-surgical)patients1.NeilsenHKetal.ActaMedScand1981;209:351–5.2.HauchOetal.ActaChirScand1990;156:747–9.3.SperryKLetal.HumPathol1990;21:159–65.4.CohenATetal.Haemostasis1996;26:65–71.*studyconductedonsurgicalpatientsa14尸解确诊的致命性PE在内科病人中更常见Scandina48内科病人VTE的风险被严重低估！在所有院内死亡者中10%是由于PE引起1PE致死者中75%发生在内科病人里2重症病人里有17%在住院期间发生DVT375%的内科重症病人有2VTE危险因素41.SandlerDAetal.JRSocMed1989;82:203-5.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.3.MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–9.4.AndersonFAetal.JVascSurg1992;19:557-8a15内科病人VTE的风险被严重低估！在所有院内死亡者中1a49血管壁血液成分血流改变静脉血栓栓塞

病理生理学

危险因素

危险分层VIRCHOW三角a16血管壁血液成分血流改变静脉血栓栓塞

病理生理学

a50血栓栓塞危险因素与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病a17血栓栓塞危险因素与VIRCHOW三角有关的临床因素a51血栓形成:危险因素评估

北美第5次抗血栓治疗意见协调会

Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S

永久性危险因素年龄(41-60岁:1分),(61-70岁:2分),(>70岁:3分)以前有DVT/PE病史(3分)静脉曲张肥胖(>20%理想体重)以前手术史以前的制动史(>72小时)严重COPD盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤严重感染,激素治疗高凝状态加重因素卧床>72小时MI,CHF卒中晶体输液(24小时>5升)创伤住院前卧床休息(>72小时)长期限制活动的旅行,飞机或汽车(住院前1周内这种旅行>4小时)妊娠期或刚生产之后(<1个月)炎性肠道疾病AdaptedfromJ.I.根据得分分类:

中度危险:2-4分 高危:超过4分a18血栓形成:危险因素评估

北美第5次抗血栓治疗意见协a52血栓栓塞疾病危险性分类低危中危高危很高危<40岁>40岁盆腔手术髋关节置换术手术持续时间<40分钟手术持续时间＞40分钟手术和肿瘤膝关节置换术无易感因素慢性疾病脊柱损伤后的制动髋骨折手术妊娠心肌梗死各种先天性或获得性危险因素多发创伤Oestroprogestative怀孕前发情期?心力衰竭中风以前发生过DVT和接受过大手术a19血栓栓塞疾病危险性分类低危中危高危很高危<40岁>4a53

低危险性

:

小手术(<30分钟)+病人<40岁+无其他危险因素

中度危险

:小手术或大手术+病人:40-60岁+无其他危险因素大手术+病人<40岁+无其他危险因素小手术+1个危险因素

高度危险

:大手术+病人>60岁+无其他危险因素大手术+病人:40-60岁+1个危险因素

心梗和内科疾病病人+1个危险因素

极度高危

:

大手术+病人>40岁+DVT或癌症或高凝状态病史骨科髋关节或膝关节手术大的创伤

脊髓损伤

卒中北美第5次抗血栓治疗意见协调会根据DVT的危险因素对病人进行危险分层

Clagettetal..Chest1998;114:531S-560Sa20低危险性:小手术(<30分钟)+病人<a54不作预防情况下，内、外科总的

DVT的危险性和发生率

病人组 DVT发生率 95%CI (加权平均数)卒中 54% 49%-59%择期髋关节置换术 51% 47%-54%多发创伤 48% 43%-53%脊髓损伤 38% 31%-66%全膝关节置换术 34% 30%-39%后路前列腺切除术 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%妇产科手术 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通内科 27% 19%-36%神经外科 22% 20%-28%老年科(>65岁) 9% 5-15%75%-80%20%-25%发病危险性a21不作预防情况下，内、外科总的

DVT的危险性和发生率a55

不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）1)Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2)Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3)Nicolaidesetal.InAngiol.1997;16:3-38.4)Andersonetal.AmHeartJ.1950;39;697-702.5)Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6)Hirshetal.JAMA.1995;274;335-7.a22不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）1)Cadea56预防的手段－－现有的抗凝药UFH（未分级肝素）LMWH（低分子肝素,例如速碧林）华法令----------------------------------------------磺达肝癸钠（Fondaparinux，Arixtra）a23预防的手段－－现有的抗凝药UFH（未分级肝素）a57MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–19.Thromboprophylaxisinmedicalpatients:Heparins(UFHandLMWH)vs.control

RR=0.44[0.29–0.64] p<0.001 RR=0.48[0.34–0.68] p<0.001 p=NS

p=NSDVTPEDeathMajorhaemorrhageHeparinsbetter Controlbetter10.501.52.02.53.03.5RRMeta-analysisof7trials(n=15,095)

a24MismettiPetal.ThrombHaa58MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–19.LMWHsaresaferthanUFHMeta-analysisofRCTs:LMWHvs.UFH 9trials,4669patients0 0.5 1 2 LMWH> UFH> Bleeding RR=

0.48

[0.23–1.0]p=0.049Death

NS

PE NSDVT NSa25MismettiPetal.ThrombHaa59LMWH预防使用—ACCP治疗指南Grade1A内科

:合并VTE危险因素的内科病人（心梗、缺血性脑卒中、癌症、长期