治疗心血管病药物的合理应用课件

治疗心血管病药物

的合理应用治疗心血管病药物

的合理应用用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用降血压药物治疗降血压药物治疗中国人群盐摄入量和盐敏感性调查每日食盐摄入量 广东 6~7

上海 8~9

北京 14~15

东北和西北地区 18~19盐敏感 总体人群 25%

高血压患者 60%中国人群盐摄入量和盐敏感性调查每日食盐摄入量利尿剂ACEI或ARB交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用利尿剂ACEI或ARB交感神经系统联合用药的协同作用Syst－Eur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组543210543210908580757065605550908580757065605550舒张压临界值mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值mmHgSyst－Eur研究：心血管事件治疗组安慰剂组559085INVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组543210543210908580757065605550908580757065605550舒张压临界值mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值mmHgINVEST研究：心血管事件治疗组安慰剂组5590858CVevents(%)0102030405060110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160INVEST(CADpts)Cardiacevents(%)OntreatmentSBP(mmHg)0102030<120>120to130>130to140>140to150>150to160>170to180≥180VALUE(Highriskpts)OntreatmentSBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(highriskpts,mainlywithCAD)321CVevent(%)AdjustedHR1361401440102030CVevent(%)35OntreatmentDBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(CADpts)321AdjustedHR81-9045≤60OntreatmentSBP(mmHg)0J-CurveCVevents(%)0102030405060110>1入选标准:排除标准:≥80岁， -收缩压<140mmHg收缩压：160-199mmHg-脑卒中不到半年且舒张压<110mmHg，-痴呆知情同意 -需日常护理主要终点：

脑卒中（致死性和非致死性）目标血压

150/80mmHgHYVET:研究设计入选标准:脑卒中发生率降低30%HYVET:

主要终点(致死和非致死脑卒中)

纳催离缓释片±雅施达1912193314841557807873374417194229纳催离缓释片±雅施达安慰剂随访时间（年）百分率%

安慰剂脑卒中发生率降低30%HYVET:主要终点(致死和非致死安慰剂纳催离缓释片±雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片±雅施达1912193314921565814877379420202231安慰剂纳催离缓释片±雅施达HYVET:总死亡率总死亡率降PROGRESS：卒中二级预防

联合用药（12/5mmHg）与单药治疗(5/3mmHg)事件数量药物治疗安慰剂有利于药物治疗有利于安慰剂危险比(95%的可信限)

卒中*联合用药单药治疗合计严重血管事件*联合用药单药治疗合计1501573072312274582551654203672376040.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.74(0.66-0.84)0.52.0

危险比1.0Provisionalfinalresults19July2001*p<0.001PROGRESS：卒中二级预防

联合用药（12/5mmHg）Progress:基础血压与降压受益

0.41.02.0危险比57543927655815010687626899882550.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70)收缩压160收缩压140-159收缩压<140舒张压

95舒张压85-94舒张压<85合计Provisionalfinalresults19July2001事件数量药物治疗安慰剂有利于药物治疗有利于安慰剂危险比(95%的可信限)Progress:基础血压与降压受益0.41.02.0颈动脉狭窄患者

血压对卒中危险的影响狭窄组<130mmHg130-149mmHg150-169mmHg>=170mmHg双侧<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧>=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIA颈动脉狭窄患者

血压对卒中危险的影响狭窄组<130130-1ASA2007缺血性卒中指南对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压溶栓治疗前血压应控制在SBP<185mmHg、DBP<110mmHg(IB)，溶栓后维持血压180/105mmHg以下至少24小时通常认为血压显著升高（SBP>220mmHg,DBP>120mmHg）的患者需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初24小时使降低15%。ASA2007缺血性卒中指南对急性期高血压的处理仍然争议。

卒中复发率（%）卒中急性期的降压治疗：PRoFESS®研究n=10,146n=10,186HR0.9595%CI0.86-1.04PresentedatESC2008（第17届欧洲卒中会议）p=0.23来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者卒中复发率（%）卒中急性期的降压治疗：PRoFESS®研卒中急性期降压治疗的建议

缺血性卒中血压>220/120mmHg

出血性卒中血压>180/100mmHg

降压目标并非使血压正常，而是逐渐将血压调控至可以接受的水平，防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。初始阶段（数分钟至2h内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20%～25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血压降至正常。卒中急性期降压治疗的建议缺血性卒中心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗地高辛在心力衰竭患者对

患病率和病死率的影响－DIG研究Month病死率/心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM1997;336:525地高辛在心力衰竭患者对

患病率和病死率的影响－DIG研究Mo安慰剂(n=3403)地高辛(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N

:Digoxin,N

:3.4033.397No.atrisk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortalityfromanycause(%)01040203050Riskratio0.99

(95%C

:0.91-1.07)

p=0.80地高辛组和安慰剂组的病死率TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33DIG研究：地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响安慰剂(n=3403)地高辛(n=3397)Months血清地高辛浓度与心力衰竭

患者临床预后的相关性Rathoreetal.JAMA2003;289;871建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml

（过去为1-2ng/ml）血清地高辛浓度与心力衰竭

患者临床预后的相关性RathoreCircHF2009;2:90-97CircHF2009;2:90-97地高辛剂量和血浓度主张低剂量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血浓度

0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果房颤患者需要相对较大的剂量，与β阻滞剂联合有助于控制心室率地高辛剂量和血浓度主张低剂量0.25mg5-6次/周→收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）症状性HF+LVEF降低利尿剂＋ACEI(或ARB)调整剂量至临床稳定β阻滞剂是症状和体征持续存在?醛固酮拮抗剂或ARBQRS>120ms是症状持续存在否LVEF<35%

是否是否

考虑CRT考虑地高辛、LVAD考虑ICD无进一步治疗、心脏移植否收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）症状性HF+LVEFβ阻滞剂治疗心衰注意事项心功能相对稳定，无明显液体潴留利尿剂

±地高辛，在开始应用ACEI后使用极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b阻滞剂的耐受性为80～90%病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药

以靶剂量或最大耐受量长期维持如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次（q8h）β阻滞剂治疗心衰注意事项心功能相对稳定，无明显液体潴留治疗早期必须观察的内容

症状和体征

血压

心率和心律

体重治疗早期必须观察的内容 症状和体征必须牢记GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment必须牢记Getthepatienttodrywei双周剂量递增给药方案2周2周2周2周3.125mgbid1.25mgqd11.9mgq12h6.25mgbid2.5mgqd23.8mgq12h12.5mgbid5mgqd47.5mgq12h25mgbid10mgqd95mgq12h卡维地洛：体重超过85kg，增量到50mgq12h白：卡维地洛；黄：比索洛尔；红：琥珀酸美托洛尔双周剂量递增给药方案2周2周2周2周3.125mgbid6.心率与用药的关系静息心率＞60bpm，应该考虑使用β阻滞剂治疗后心率下降是药物发挥作用的标志，静息心率应控制在50－70bpm当静息心率降至50bpm以下、24小时心搏总数＜7万次时，可以酌情减量病窦患者，置入永久心脏起搏后使用β阻滞剂心率与用药的关系静息心率＞60bpm，应该考虑使用β阻滞剂β阻滞剂使用失败的常见原因患者病情没有得到充分稳定，治疗前应得到患者的干体重静脉用药停止2周以后近期没有调整口服药物起始剂量过大增量速度过快治疗期间病情变化时，没有及时调整其他用药利尿剂、ACEI、硝酸酯等β阻滞剂使用失败的常见原因患者病情没有得到充分稳定，治疗前应阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化1–23–45–67–β受体阻滞剂对存活的影响0.20.40.60.811.2卡维地洛（US研究）

所有原因病死率猝死率比索洛尔（CIBISII）

所有原因病死率猝死率美托洛尔（MERIT-HF）所有原因病死率猝死率HR,95%CIβ受体阻滞剂对存活的影响0.20.4调脂药物治疗调脂药物治疗长期、积极降脂给带来更大获益58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多；降脂治疗持续越久，临床获益越多心脏事件减少（％）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.2～0.70.8～1.4≥1.5(mmol/L)长期、积极降脂给带来更大获益58项他汀临床试验（治疗组763治疗心血管病药物的合理应用课件治疗心血管病药物的合理应用课件ACC/AHA/NHLBI

关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史ACC/AHA/NHLBI

关于他汀类药物使用及其安全性的临2008年北京不良反应监测中心辛伐他汀致横纹肌溶解8例（CK>正常上限10倍）7例高龄（77、71、85、80、78、74、84岁）、1例肾病综合征8例患者均采用40mg/d剂量治疗6例好转或治愈，2例死亡70岁以下患者无一例报告、20mg/d治疗无一例告别、其他他汀类治疗无一例报告提示：70岁以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg2008年北京不良反应监测中心辛伐他汀致横纹肌溶解8例（CK他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：避免用于存在肌病高危因素的患者

为使non-HDL-C达标，可先单独用他汀类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特，晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状，并CK>正常上限5倍应停药肝酶升高超过正常上限3倍应停药他汀类与贝特类合用的注意事项冠心病二级预防冠心病二级预防冠心病理想的药物治疗Aspirinandclopidogrelastatin;ACEinhibitororARB;beta-blocker;calciumchannelblockerORanitrate.Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol冠心病理想的药物治疗Aspirinandclopido入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者使用裸金属支架－未使用药物洗脱支架COURAGE试验

稳定性心绞痛

经皮冠脉介入治疗（PCI）+药物治疗vs单纯药物治疗入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患COURAGE研究的生存曲线BodenWetal.NEnglJMed2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的生存曲线BodenWetal.NCOURAGE研究的结论在稳定性CAD，在OMT治疗基础上加用PCI并不进一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危险在缓解心绞痛方面，PCI+OMT治疗较OMT有更多的益处。至5年时，两组间无心绞痛情况没有差异意义：在不进行初始PCI的情况下，大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治疗，其中2/3的患者在长期随访中可能不需要血运重建治疗。COURAGE研究的结论在稳定性CAD，在OMT治疗基础上加100%4–5hoursNoneHigh20–25%30–60min2-ISMN5-ISMN(50–60%)Low生物利用度半衰期代谢血浆水平

ISMN**ISDN*

ISDN&5-ISMN的药动学100%20–25%生物利用度ISMN**ISDN*I细胞内耐药机理有机硝酸酯生物转化受损细胞内巯基耗竭血管局部超阴离子产生增加血管局部内皮素产生增多目标酶鸟苷酸环化酶脱敏磷酸二酯酶活性增加（导致cGMP裂解增强）细胞内耐药机理有机硝酸酯生物转化受损口服硝酸酯用法(偏心给药）①ISDN普通片(作用时间4-5h)：10mg-40mgtid或qid②5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40mg,bid③5-ISMN缓释剂30-60mgqd

第一天间隔＞6-8h第二天①8:00----12:00----16:00----20:00-----------------------------8:00①8:00-----12:00-----16:00------------------------------------8:00②8:00-------16:00--------------------------------------------8:00③8:00--------------------------------------------------------8:00加量指征：心绞痛发作时含硝酸甘油有效晚间给药：晚间发作的心绞痛低或无硝酸酯期：使用CCB或β-B，特别是夜间发作口服硝酸酯用法(偏心给药）抗血小板与抗凝治疗药物抗血小板与抗凝治疗药物阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月

阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA胃肠道刺激症状是阿司匹林

最常见的不良反应AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.发生率(%)颅内出血消化道出血消化不良/恶心/呕吐腹泻皮疹中性粒细胞减少症阿司匹林325mg/d胃肠道刺激症状是阿司匹林

最常见的不良反应AmJCard阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷复方性溃疡累积发生率（%）阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为013.6%P=0.0190170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访时间：52周阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率CLINICALGAST随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+PPI组，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；随访12个月ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.…复发溃疡出血发生率（％）随访（月）阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％13/1611/159+91.8%氯吡格雷组复发溃疡出血发生率

较阿司匹林+PPI组明显升高随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+P联合专家共识推荐下列患者加用PPI

胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素胃肠道保护性治疗联合专家共识推荐下列患者加用PPI胃肠道出血病史的患者根除幽门螺杆菌抗血小板治疗更安全有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗ACCF/ACG/AHA2008专家共识根除幽门螺杆菌抗血小板治疗更安全有溃疡病史的患者，在开始启不同种族对双香豆素类治疗存在差异将国外患者的用药剂量用至国人存在一定的不确定性临床研究均排除80岁以上的老年,且不同种族的体重差异较大。对老年高危患者抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,适当减低用药剂量：较低剂量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情给予负荷剂量，80岁以上人群采用联合抗血小板、抗凝治疗应该慎重。纪宝华，中国医学论坛报不同种族对双香豆素类治疗存在差异将国外患者的用药剂量用至国人华法林治疗的注意点出血风险增高，须仔细评估效益/风险；与患者、家属沟通共同承担风险；定期复查INR（稳定后每月至少一次）；能够保证服药的依从性；

无上述条件建议不予华法林抗凝治疗INR：个体化，通常维持1.7-2.5，高龄老人1.6-2.0华法林治疗的注意点出血风险增高，须仔细评估效益/风险；与华法林容易发生相互作用的食物食物VitK含量（μg/100g）香菜熟1,510生310西芹熟900生540菠菜438甘蓝

145莴苣120-210青豆47豌豆23与华法林容易发生相互作用的食物食物VitK含量（μg/1非瓣膜性房颤患者卒中危险分层CHADS２:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）CHADS2

风险标准

得分CHADS2评分既往卒中或TIA年龄＞75岁高血压糖尿病心力衰竭211112006ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246非瓣膜性房颤患者卒中危险分层CHADS２:Cardiac卒中一级预防风险评估CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）0低1.0%/y阿司匹林1低－中1.5%/y华法林INR1.7-2.5†或阿司匹林2*中2.5%/y华法林INR1.7-2.5†3高5.0%/y华法林INR1.7-2.5‡≥4极高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表仅用于一级预防。†综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。‡如患者大于75岁，部分专家推荐INR1.6-2.0。CHADS2评分及抗栓药物选择卒中一级预防风险评估CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推肾功能正常ACCP指南：急性肺栓塞治疗SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华法林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）大多数患者不需要进行溶栓、抽吸术或手术切除，这些操作仅用于血液动力学不稳定的患者，证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）UFH优于LMWH（2C）肾功能正常ACCP指南：急性肺栓塞治疗SCLMWH/IV抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的副作用负性变时、变传导作用负性变力作用脏器毒性作用

胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）致心律失常作用（proarrhythmia）

I类抗心律失常药物（奎尼丁）抗心律失常药物的副作用负性变时、变传导作用室性心律失常的治疗对策

I类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。II类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用IV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速室性心律失常的治疗对策

I类：显著增加器质性心脏病病人的死亡胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，胺碘酮是β阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。III类抗心律失常药物III类抗心律失常药物

良性室性心律失常的治疗对策多无直接相关的症状一般不必使用抗心律失常药物或射频充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。症状明显时，应在解释的基础上首选β阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准良性室性心律失常的治疗对策多无直接相关的症状室性心律失常的治疗对策

急性心肌梗死：早期常规使用利多卡因可增加总死亡率；对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；室性心律失常的治疗对策

急性心肌梗死：胺碘酮用于心力衰竭有效治疗室上性和室性早搏（I/A）临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失常药物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢复并维持窦性心律。可以提供电复律的成功率心力衰竭患者常规使用胺碘酮（III/A）ESCGuidelines.EurHeartJ2005;26:1115-1140胺碘酮用于心力衰竭有效治疗室上性和室性早搏（I/A）ESCSCD-HeFT:MortalitybyIntention-to-TreatAmiodaroneICDTherapyPlacebo0.0070.62,0.960.77ICDTherapyvs.Placebo0.5290.86,1.301.06Amiodaronevs.PlaceboP-Value97.5%CIHRBardyetal.NEJM352(2005):225SCD-HeFT:MortalitybyIntenti总结强调非药物治疗具有重要地位掌握药物作用机制和特点，是合理用药的基础兼顾合并症循证医学指导临床用药；结合患者特点兼顾疗效、安全性、以及经济承受能力药物治疗指数低总结强调非药物治疗具有重要地位谢谢谢谢治疗心血管病药物

的合理应用治疗心血管病药物

的合理应用用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用降血压药物治疗降血压药物治疗中国人群盐摄入量和盐敏感性调查每日食盐摄入量 广东 6~7

上海 8~9

北京 14~15

东北和西北地区 18~19盐敏感 总体人群 25%

高血压患者 60%中国人群盐摄入量和盐敏感性调查每日食盐摄入量利尿剂ACEI或ARB交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用利尿剂ACEI或ARB交感神经系统联合用药的协同作用Syst－Eur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组543210543210908580757065605550908580757065605550舒张压临界值mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值mmHgSyst－Eur研究：心血管事件治疗组安慰剂组559085INVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组543210543210908580757065605550908580757065605550舒张压临界值mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值mmHgINVEST研究：心血管事件治疗组安慰剂组5590858CVevents(%)0102030405060110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160INVEST(CADpts)Cardiacevents(%)OntreatmentSBP(mmHg)0102030<120>120to130>130to140>140to150>150to160>170to180≥180VALUE(Highriskpts)OntreatmentSBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(highriskpts,mainlywithCAD)321CVevent(%)AdjustedHR1361401440102030CVevent(%)35OntreatmentDBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(CADpts)321AdjustedHR81-9045≤60OntreatmentSBP(mmHg)0J-CurveCVevents(%)0102030405060110>1入选标准:排除标准:≥80岁， -收缩压<140mmHg收缩压：160-199mmHg-脑卒中不到半年且舒张压<110mmHg，-痴呆知情同意 -需日常护理主要终点：

脑卒中（致死性和非致死性）目标血压

150/80mmHgHYVET:研究设计入选标准:脑卒中发生率降低30%HYVET:

主要终点(致死和非致死脑卒中)

纳催离缓释片±雅施达1912193314841557807873374417194229纳催离缓释片±雅施达安慰剂随访时间（年）百分率%

安慰剂脑卒中发生率降低30%HYVET:主要终点(致死和非致死安慰剂纳催离缓释片±雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片±雅施达1912193314921565814877379420202231安慰剂纳催离缓释片±雅施达HYVET:总死亡率总死亡率降PROGRESS：卒中二级预防

联合用药（12/5mmHg）与单药治疗(5/3mmHg)事件数量药物治疗安慰剂有利于药物治疗有利于安慰剂危险比(95%的可信限)

卒中*联合用药单药治疗合计严重血管事件*联合用药单药治疗合计1501573072312274582551654203672376040.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.74(0.66-0.84)0.52.0

危险比1.0Provisionalfinalresults19July2001*p<0.001PROGRESS：卒中二级预防

联合用药（12/5mmHg）Progress:基础血压与降压受益

0.41.02.0危险比57543927655815010687626899882550.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70)收缩压160收缩压140-159收缩压<140舒张压

95舒张压85-94舒张压<85合计Provisionalfinalresults19July2001事件数量药物治疗安慰剂有利于药物治疗有利于安慰剂危险比(95%的可信限)Progress:基础血压与降压受益0.41.02.0颈动脉狭窄患者

血压对卒中危险的影响狭窄组<130mmHg130-149mmHg150-169mmHg>=170mmHg双侧<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧>=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIA颈动脉狭窄患者

血压对卒中危险的影响狭窄组<130130-1ASA2007缺血性卒中指南对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压溶栓治疗前血压应控制在SBP<185mmHg、DBP<110mmHg(IB)，溶栓后维持血压180/105mmHg以下至少24小时通常认为血压显著升高（SBP>220mmHg,DBP>120mmHg）的患者需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初24小时使降低15%。ASA2007缺血性卒中指南对急性期高血压的处理仍然争议。

卒中复发率（%）卒中急性期的降压治疗：PRoFESS®研究n=10,146n=10,186HR0.9595%CI0.86-1.04PresentedatESC2008（第17届欧洲卒中会议）p=0.23来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者卒中复发率（%）卒中急性期的降压治疗：PRoFESS®研卒中急性期降压治疗的建议

缺血性卒中血压>220/120mmHg

出血性卒中血压>180/100mmHg

降压目标并非使血压正常，而是逐渐将血压调控至可以接受的水平，防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。初始阶段（数分钟至2h内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20%～25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血压降至正常。卒中急性期降压治疗的建议缺血性卒中心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗地高辛在心力衰竭患者对

患病率和病死率的影响－DIG研究Month病死率/心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM1997;336:525地高辛在心力衰竭患者对

患病率和病死率的影响－DIG研究Mo安慰剂(n=3403)地高辛(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N

:Digoxin,N

:3.4033.397No.atrisk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortalityfromanycause(%)01040203050Riskratio0.99

(95%C

:0.91-1.07)

p=0.80地高辛组和安慰剂组的病死率TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33DIG研究：地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响安慰剂(n=3403)地高辛(n=3397)Months血清地高辛浓度与心力衰竭

患者临床预后的相关性Rathoreetal.JAMA2003;289;871建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml

（过去为1-2ng/ml）血清地高辛浓度与心力衰竭

患者临床预后的相关性RathoreCircHF2009;2:90-97CircHF2009;2:90-97地高辛剂量和血浓度主张低剂量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血浓度

0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果房颤患者需要相对较大的剂量，与β阻滞剂联合有助于控制心室率地高辛剂量和血浓度主张低剂量0.25mg5-6次/周→收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）症状性HF+LVEF降低利尿剂＋ACEI(或ARB)调整剂量至临床稳定β阻滞剂是症状和体征持续存在?醛固酮拮抗剂或ARBQRS>120ms是症状持续存在否LVEF<35%

是否是否

考虑CRT考虑地高辛、LVAD考虑ICD无进一步治疗、心脏移植否收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）症状性HF+LVEFβ阻滞剂治疗心衰注意事项心功能相对稳定，无明显液体潴留利尿剂

±地高辛，在开始应用ACEI后使用极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b阻滞剂的耐受性为80～90%病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药

以靶剂量或最大耐受量长期维持如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次（q8h）β阻滞剂治疗心衰注意事项心功能相对稳定，无明显液体潴留治疗早期必须观察的内容

症状和体征

血压

心率和心律

体重治疗早期必须观察的内容 症状和体征必须牢记GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment必须牢记Getthepatienttodrywei双周剂量递增给药方案2周2周2周2周3.125mgbid1.25mgqd11.9mgq12h6.25mgbid2.5mgqd23.8mgq12h12.5mgbid5mgqd47.5mgq12h25mgbid10mgqd95mgq12h卡维地洛：体重超过85kg，增量到50mgq12h白：卡维地洛；黄：比索洛尔；红：琥珀酸美托洛尔双周剂量递增给药方案2周2周2周2周3.125mgbid6.心率与用药的关系静息心率＞60bpm，应该考虑使用β阻滞剂治疗后心率下降是药物发挥作用的标志，静息心率应控制在50－70bpm当静息心率降至50bpm以下、24小时心搏总数＜7万次时，可以酌情减量病窦患者，置入永久心脏起搏后使用β阻滞剂心率与用药的关系静息心率＞60bpm，应该考虑使用β阻滞剂β阻滞剂使用失败的常见原因患者病情没有得到充分稳定，治疗前应得到患者的干体重静脉用药停止2周以后近期没有调整口服药物起始剂量过大增量速度过快治疗期间病情变化时，没有及时调整其他用药利尿剂、ACEI、硝酸酯等β阻滞剂使用失败的常见原因患者病情没有得到充分稳定，治疗前应阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化1–23–45–67–β受体阻滞剂对存活的影响0.20.40.60.811.2卡维地洛（US研究）

所有原因病死率猝死率比索洛尔（CIBISII）

所有原因病死率猝死率美托洛尔（MERIT-HF）所有原因病死率猝死率HR,95%CIβ受体阻滞剂对存活的影响0.20.4调脂药物治疗调脂药物治疗长期、积极降脂给带来更大获益58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多；降脂治疗持续越久，临床获益越多心脏事件减少（％）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.2～0.70.8～1.4≥1.5(mmol/L)长期、积极降脂给带来更大获益58项他汀临床试验（治疗组763治疗心血管病药物的合理应用课件治疗心血管病药物的合理应用课件ACC/AHA/NHLBI

关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史ACC/AHA/NHLBI

关于他汀类药物使用及其安全性的临2008年北京不良反应监测中心辛伐他汀致横纹肌溶解8例（CK>正常上限10倍）7例高龄（77、71、85、80、78、74、84岁）、1例肾病综合征8例患者均采用40mg/d剂量治疗6例好转或治愈，2例死亡70岁以下患者无一例报告、20mg/d治疗无一例告别、其他他汀类治疗无一例报告提示：70岁以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg2008年北京不良反应监测中心辛伐他汀致横纹肌溶解8例（CK他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：避免用于存在肌病高危因素的患者

为使non-HDL-C达标，可先单独用他汀类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特，晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状，并CK>正常上限5倍应停药肝酶升高超过正常上限3倍应停药他汀类与贝特类合用的注意事项冠心病二级预防冠心病二级预防冠心病理想的药物治疗Aspirinandclopidogrelastatin;ACEinhibitororARB;beta-blocker;calciumchannelblockerORanitrate.Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol冠心病理想的药物治疗Aspirinandclopido入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者使用裸金属支架－未使用药物洗脱支架COURAGE试验

稳定性心绞痛

经皮冠脉介入治疗（PCI）+药物治疗vs单纯药物治疗入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患COURAGE研究的生存曲线BodenWetal.NEnglJMed2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的生存曲线BodenWetal.NCOURAGE研究的结论在稳定性CAD，在OMT治疗基础上加用PCI并不进一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危险在缓解心绞痛方面，PCI+OMT治疗较OMT有更多的益处。至5年时，两组间无心绞痛情况没有差异意义：在不进行初始PCI的情况下，大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治疗，其中2/3的患者在长期随访中可能不需要血运重建治疗。COURAGE研究的结论在稳定性CAD，在OMT治疗基础上加100%4–5hoursNoneHigh20–25%30–60min2-ISMN5-ISMN(50–60%)Low生物利用度半衰期代谢血浆水平

ISMN**ISDN*

ISDN&5-ISMN的药动学100%20–25%生物利用度ISMN**ISDN*I细胞内耐药机理有机硝酸酯生物转化受损细胞内巯基耗竭血管局部超阴离子产生增加血管局部内皮素产生增多目标酶鸟苷酸环化酶脱敏磷酸二酯酶活性增加（导致cGMP裂解增强）细胞内耐药机理有机硝酸酯生物转化受损口服硝酸酯用法(偏心给药）①ISDN普通片(作用时间4-5h)：10mg-40mgtid或qid②5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40mg,bid③5-ISMN缓释剂30-60mgqd

第一天间隔＞6-8h第二天①8:00----12:00----16:00----20:00-----------------------------8:00①8:00-----12:00-----16:00------------------------------------8:00②8:00-------16:00--------------------------------------------8:00③8:00--------------------------------------------------------8:00加量指征：心绞痛发作时含硝酸甘油有效晚间给药：晚间发作的心绞痛低或无硝酸酯期：使用CCB或β-B，特别是夜间发作口服硝酸酯用法(偏心给药）抗血小板与抗凝治疗药物抗血小板与抗凝治疗药物阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月

阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA胃肠道刺激症状是阿司匹林

最常见的不良反应AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.发生率(%)颅内出血消化道出血消化不良/恶心/呕吐腹泻皮疹中性粒细胞减少症阿司匹林325mg/d胃肠道刺激症状是阿司匹林

最常见的不良反应AmJCard阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷复方性溃疡累积发生率（%）阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为013.6%P=0.0190170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访时间：52周阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率CLINICALGAST随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+PPI组，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；随访12个月ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.…复发溃疡出血发生率（％）随访（月）阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％13/1611/159+91.8%氯吡格雷组复发溃疡出血发生率

较阿司匹林+PPI组明显升高随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+P联合专家共识推荐下列患者加用PPI

胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素胃肠道保护性治疗联合专家共识推荐下列患者加用PPI胃肠道出血病史的患者根除幽门螺杆菌抗血小板治疗更安全有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗ACCF/ACG/AHA2008专家共识根除幽门螺杆菌抗血小板治疗更安全有溃疡病史的患者，在开始启不同种族对双香豆素类治疗存在差异将国外患者的用药剂量用至国人存在一定的不确定性临床研究均排除80岁以上的老年,且不同种族的体重差异较大。对老年高危患者抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,适当减低用药剂量：较低剂量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情给予负荷剂量，80岁以上人群采用联合抗血小板、抗凝治疗应该慎重。纪宝华，中国医学论坛报不同种族对双香豆素类治疗存在差异将国外患者的用药剂量用至国人华法林治疗的注意点出血风险增高，须仔细评估效益/风险；与患者、家属沟通共同承担风