血管通路现状和对策实用版课件

血管通路现状和对策血管通路现状和对策1优选血管通路现状和对策优选血管通路现状和对策主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前评估提高内瘘血管的长期通畅率主要内容开始接受透析患者的通路选择2008SVSClinicalPracticeGuideline

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透析通路建立时间临床建议1就诊动静脉通路外科医生的时间和建立永久性血管通路的时间建议患有进展期CKD疾病(CKD4，MDRD<2025mL/min)且选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路外科医生以评估并安排手术A如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血管通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间和可能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时通路条件已经就绪B如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前2008SVSClinicalPracticeGui外科医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：

1.承受穿刺并发症的风险

2.导管相关感染

3.中心静脉破坏目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：提前建立长期血管通路的优点CKD/preESRD计划实施的重要性保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约24个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。提前建立长期血管通路的优点CKD/preESRD计划实施的重中心静脉导管选择临时导管nontunnelled,noncuff长期导管tunnelled,cuff中心静脉导管选择临时导管nontunnelled,noncuDOQI2006临时导管只适用于卧床病人，留置时间短于1周长期导管适用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。DOQI2006临时导管只适用于卧床病人，留置时间短于1周2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：血液 - 1580m/sec流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L采用多种方法定期进行监测CKD/preESRD计划实施的重要性保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路中心静脉留置导管部位KidneyInt60:1164-1172,2001缺乏长期血管通路的监测和管理由外科医生亲自检查，并在患者首次就诊时进行静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)病人血管通路相关的病史查找是否存在窃血和高输出量心衰新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约24个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。B如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估临时导管nontunnelled,noncuff荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-11712008SVSClinicalPracticeGui荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.et血液透析，中心静脉狭窄危险因素中心静脉留置导管部位锁骨下，左侧留置导管感染PICC起搏器导管口径大管径导管尖端位置位置浅导管材料临时导管血栓AnilKetal.SeminarsinDialysis—Vol20,No1(January–February)2007pp.53–62血液透析，中心静脉狭窄危险因素中心静脉留置导管部位起搏器对策加强CKD随访，提前转诊血管通路医生充分评估，对部分患者采用长期导管进行过渡透析对策加强CKD随访，提前转诊血管通路医生主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前血管评估和保护提高内瘘血管的长期通畅率主要内容开始接受透析患者的通路选择现状许多尿毒症患者内瘘手术前前臂血管破坏严重接受手术时间仓促，术前评估不充分。现状许多尿毒症患者内瘘手术前前臂血管破坏严重DOQI2006对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静脉穿刺、插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管；制作血管通路前需要对患者情况进行评估病史、体检，上肢动静脉超声检查。DOQI2006对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静脉穿刺、插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管；内瘘手术前血管评估和保护NDT,200,15:2029-2036,根据节约血管资源的原则进行干预同步记录稀释曲线和透析回路流量超声稀释和超声传输时间，从而测定内瘘流量、心输出量、再循环率对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究采用多种方法定期进行监测血液透析，中心静脉狭窄危险因素对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。2007;2(6):1191MayoClinProc.2007;2(6):1191接受手术时间仓促，术前评估不充分。2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管KidneyInt60:1164-1172,20012007;2(6):1191可发现目标血管，确定预期手术部位,可使AVF成功率从14%增加至63%长期导管适用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估病人血管通路相关的病史针对血管通路选择的特异性体格检查动脉检查静脉检查影像学检查特异性动脉程序评估无创评估动脉造影特异性静脉程序评估无创评估静脉造影对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估

病人血管通路相关的病史周围血管疾病严重的充血性心衰高龄和女性病人高凝状态抗凝剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路的通畅率)失败的通路手术PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管慢性感染皮肤疾病免疫抑制状态其他总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以及期望生存期等。2008SVSClinicalPracticeGui2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估针对血管通路选择的特异性体格检查动脉检查动脉流入道肱动脉、桡动脉、尺动脉柔软,易于压迫双侧搏动对称Allen试验测量双侧血压静脉检查流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)中心静脉狭窄或血栓胸壁浅静脉扩张前臂水肿2008SVSClinicalPracticeGui2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估

影像学检查动脉超声计算动脉血流量动脉造影明确病变部位，特别是近端动脉,对存在病变进行治疗静脉超声由外科医生亲自检查，并在患者首次就诊时进行可发现目标血管，确定预期手术部位,可使AVF成功率从14%增加至63%静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素应同时观察深、浅静脉系统静脉造影中心静脉狭窄或阻塞，静脉造影检查优于超声影像学检查对存在病变进行治疗2008SVSClinicalPracticeGui主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前评估提高内瘘血管的长期通畅率主要内容开始接受透析患者的通路选择现状忽视物理检查对血管通路判断的重要性缺乏长期血管通路的监测和管理内瘘重建的策略不当现状忽视物理检查对血管通路判断的重要性物理检查的价值AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191诊断狭窄阳性假阳性阴性假阴性敏感性特异性阳性预测价值阴性预测价值造影证实流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心静脉41109280.130.990.800.800.23内瘘体62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者内瘘，物理检查与血管造影诊断一致性。中心静脉狭窄检测的敏感性和特异性为13和99，较不敏感。物理检查的价值AsifA,LeonC,Orozco-通路监测程序血管通路检测（1-3月）正常：移植>600,自体>500异常：移植<600,自体<500,4月流量减少25%异常：自体>2000查找是否存在窃血和高输出量心衰内瘘造影正常：5%异常：95%手术修正或重建治疗失败PTA/溶栓/支架在评估血管通路检测流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L达标不达标再评估功能不全原因通路监测程序血管通路检测（1-3月）正常：移植>600,自体血管通路监测的方法物理检查透析充分性通路再循环动态静脉压力监测通路内压监测(EQPIA/MAP>0.5)超声稀释法测定内瘘血流量多普勒超声检查用于诊断磁共振血管摄影术(MRA)CTA血管成像数字减影血管造影术(DSA)血管通路监测的方法物理检查超声稀释法原理TransducerTransducerDialysisLineBloodFlow同步记录稀释曲线和透析回路流量超声稀释和超声传输时间，从而测定内瘘流量、心输出量、再循环率超声波传播速度0.9%NaCl-1533m/sec血液 - 1580m/secKrivitskiNM,ASAIOJ41:741-745,1995超声稀释法原理TransducerTransducerDia超声稀释法原理100%血液100%NaCl1533m/sec1580m/secTransducerTransducerDialysisLineBloodFlow超声稀释法原理100%100%15331580Transdu内瘘流量内瘘流量通路再循环通路再循环提高内瘘血管的长期通畅率132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：采用多种方法定期进行监测2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素临时导管nontunnelled,noncuff正常：移植>600,自体>500提前建立长期血管通路的优点对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。血液透析，中心静脉狭窄危险因素对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况针对血管通路选择的特异性体格检查超声稀释法测定内瘘血流量查找是否存在窃血和高输出量心衰提高内瘘血管的长期通畅率明确病变部位，特别是近端动脉,对存在病变进行治疗2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估MayoClinProc.AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.临床建议1就诊动静脉通路外科医生的时间和建Turmel-RodriguesLetal.内瘘流量提高内瘘血管的长期通畅率内瘘流量132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：

一组

二组

三组11个月内没有任何血管通路的监测维护12个月内对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况10个月内采用TransonicHD02对血管通路流量进行监测血管通路流量监测的临床效益评估P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：血栓发生率P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001血栓发生率P.McCarleyP,WingardRL,每年治疗费用的比较P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001每年治疗费用的比较P.McCarleyP,Wingard内瘘重建策略已形成血栓的通路血栓治疗或/和重建。血管通路狭窄是移植/内瘘血栓形成的重要预测，狭窄病变血管成形术治疗为首选，以节约血管资源。49%19%18%17%1%5-40%17%22%55%6%肘部腕部Turmel-RodriguesLetal.NDT,200,15:2029-2036,内瘘重建策略已形成血栓的通路血栓治疗或/和重建。49%19%2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估超声稀释法测定内瘘血流量流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究DialysisLine根据节约血管资源的原则进行干预开始接受透析患者的通路选择充分评估，对部分患者采用长期导管进行过渡透析查找是否存在窃血和高输出量心衰临床建议1就诊动静脉通路外科医生的时间和建2007;2(6):1191立永久性血管通路的时间2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估病人血管通路相关的病史目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估KidneyInt60:1164-1172,20012008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估持续质量改进建立血管通路基础数据采用多种方法定期进行监测根据节约血管资源的原则进行干预通过数据分析血管通路的需要干预的趋势2008SVSClinicalPracticeGui血管通路现状和对策血管通路现状和对策35优选血管通路现状和对策优选血管通路现状和对策主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前评估提高内瘘血管的长期通畅率主要内容开始接受透析患者的通路选择2008SVSClinicalPracticeGuideline

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透析通路建立时间临床建议1就诊动静脉通路外科医生的时间和建立永久性血管通路的时间建议患有进展期CKD疾病(CKD4，MDRD<2025mL/min)且选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路外科医生以评估并安排手术A如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血管通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间和可能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时通路条件已经就绪B如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前2008SVSClinicalPracticeGui外科医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：

1.承受穿刺并发症的风险

2.导管相关感染

3.中心静脉破坏目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：提前建立长期血管通路的优点CKD/preESRD计划实施的重要性保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约24个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。提前建立长期血管通路的优点CKD/preESRD计划实施的重中心静脉导管选择临时导管nontunnelled,noncuff长期导管tunnelled,cuff中心静脉导管选择临时导管nontunnelled,noncuDOQI2006临时导管只适用于卧床病人，留置时间短于1周长期导管适用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。DOQI2006临时导管只适用于卧床病人，留置时间短于1周2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：血液 - 1580m/sec流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L采用多种方法定期进行监测CKD/preESRD计划实施的重要性保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路中心静脉留置导管部位KidneyInt60:1164-1172,2001缺乏长期血管通路的监测和管理由外科医生亲自检查，并在患者首次就诊时进行静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)病人血管通路相关的病史查找是否存在窃血和高输出量心衰新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约24个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。B如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估临时导管nontunnelled,noncuff荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-11712008SVSClinicalPracticeGui荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.et血液透析，中心静脉狭窄危险因素中心静脉留置导管部位锁骨下，左侧留置导管感染PICC起搏器导管口径大管径导管尖端位置位置浅导管材料临时导管血栓AnilKetal.SeminarsinDialysis—Vol20,No1(January–February)2007pp.53–62血液透析，中心静脉狭窄危险因素中心静脉留置导管部位起搏器对策加强CKD随访，提前转诊血管通路医生充分评估，对部分患者采用长期导管进行过渡透析对策加强CKD随访，提前转诊血管通路医生主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前血管评估和保护提高内瘘血管的长期通畅率主要内容开始接受透析患者的通路选择现状许多尿毒症患者内瘘手术前前臂血管破坏严重接受手术时间仓促，术前评估不充分。现状许多尿毒症患者内瘘手术前前臂血管破坏严重DOQI2006对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静脉穿刺、插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管；制作血管通路前需要对患者情况进行评估病史、体检，上肢动静脉超声检查。DOQI2006对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静脉穿刺、插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管；内瘘手术前血管评估和保护NDT,200,15:2029-2036,根据节约血管资源的原则进行干预同步记录稀释曲线和透析回路流量超声稀释和超声传输时间，从而测定内瘘流量、心输出量、再循环率对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究采用多种方法定期进行监测血液透析，中心静脉狭窄危险因素对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。2007;2(6):1191MayoClinProc.2007;2(6):1191接受手术时间仓促，术前评估不充分。2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管KidneyInt60:1164-1172,20012007;2(6):1191可发现目标血管，确定预期手术部位,可使AVF成功率从14%增加至63%长期导管适用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估病人血管通路相关的病史针对血管通路选择的特异性体格检查动脉检查静脉检查影像学检查特异性动脉程序评估无创评估动脉造影特异性静脉程序评估无创评估静脉造影对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估

病人血管通路相关的病史周围血管疾病严重的充血性心衰高龄和女性病人高凝状态抗凝剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路的通畅率)失败的通路手术PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管慢性感染皮肤疾病免疫抑制状态其他总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以及期望生存期等。2008SVSClinicalPracticeGui2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估针对血管通路选择的特异性体格检查动脉检查动脉流入道肱动脉、桡动脉、尺动脉柔软,易于压迫双侧搏动对称Allen试验测量双侧血压静脉检查流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)中心静脉狭窄或血栓胸壁浅静脉扩张前臂水肿2008SVSClinicalPracticeGui2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估

影像学检查动脉超声计算动脉血流量动脉造影明确病变部位，特别是近端动脉,对存在病变进行治疗静脉超声由外科医生亲自检查，并在患者首次就诊时进行可发现目标血管，确定预期手术部位,可使AVF成功率从14%增加至63%静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素应同时观察深、浅静脉系统静脉造影中心静脉狭窄或阻塞，静脉造影检查优于超声影像学检查对存在病变进行治疗2008SVSClinicalPracticeGui主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前评估提高内瘘血管的长期通畅率主要内容开始接受透析患者的通路选择现状忽视物理检查对血管通路判断的重要性缺乏长期血管通路的监测和管理内瘘重建的策略不当现状忽视物理检查对血管通路判断的重要性物理检查的价值AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191诊断狭窄阳性假阳性阴性假阴性敏感性特异性阳性预测价值阴性预测价值造影证实流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心静脉41109280.130.990.800.800.23内瘘体62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者内瘘，物理检查与血管造影诊断一致性。中心静脉狭窄检测的敏感性和特异性为13和99，较不敏感。物理检查的价值AsifA,LeonC,Orozco-通路监测程序血管通路检测（1-3月）正常：移植>600,自体>500异常：移植<600,自体<500,4月流量减少25%异常：自体>2000查找是否存在窃血和高输出量心衰内瘘造影正常：5%异常：95%手术修正或重建治疗失败PTA/溶栓/支架在评估血管通路检测流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L达标不达标再评估功能不全原因通路监测程序血管通路检测（1-3月）正常：移植>600,自体血管通路监测的方法物理检查透析充分性通路再循环动态静脉压力监测通路内压监测(EQPIA/MAP>0.5)超声稀释法测定内瘘血流量多普勒超声检查用于诊断磁共振血管摄影术(MRA)CTA血管成像数字减影血管造影术(DSA)血管通路监测的方法物理检查超声稀释法原理TransducerTransducerDialysisLineBloodFlow同步记录稀释曲线和透析回路流量超声稀释和超声传输时间，从而测定内瘘流量、心输出量、再循环率超声波传播速度0.9%NaCl-1533m/sec血液 - 1580m/secKrivitskiNM,ASAIOJ41:741-745,1995超声稀释法原理TransducerTransducerDia超声稀释法原理100%血液100%NaCl1533m/sec1580m/secTransducerTransducerDialysisLineBloodFlow超声稀释法原理100%100%15331580Transdu内瘘流量内瘘流量通路再循环通路再循环提高内瘘血管的长期通畅率132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：采用多种方法定期进行监测2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素临时导管nontunnelled,noncuff正常：移植>600,自体>500提前建立长期血管通路的优点对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。血液透析，中心静脉狭窄危险因素对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况针对血管通路选择的特异性体格检查超声稀释法测定内瘘血流量查找是否存在窃血和高输出量心衰提高内瘘血管的长期通畅率明确病变部位，特别是近端动脉,对存在病变进行治疗2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估MayoClinProc.A