老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件

老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核1（优选）老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核（优选）老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核2老年人健康管理项目管理老年人健康管理项目管理3老年人健康管理服务规范——服务内容老年人健康管理服务规范——服务内容4老年人健康管理服务规范——服务流程老年人健康管理服务规范——服务流程5老年人健康管理服务规范——服务要求老年人健康管理服务规范——服务要求6老年人健康管理服务规范——考核指标完整体检表数量质量老年人健康管理服务规范——考核指标完整体检表数量质量7老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。老年人认知功能粗筛方法：老年人情感状态粗筛方法：8管理人群血压控制率（效果指标）18.1个50岁分人，最大心率为220—50＝170老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核4、年龄≥30岁妊娠妇女；糖尿病患者健康管理现场考核流程确定单位热量后,乘以体重,得出总热量3、有高血压和（或）心脑血管病变者。不服药：医生开了处方，但患者未使用此药2型糖尿病患者健康管理——考核流程询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。高血压患者健康管理——服务对象和内容1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离心或置于0-4℃保存。3、有高血压和（或）心脑血管病变者。现场入户或者门诊抽取10个糖尿病患者建议高危人群每半年至少测量1次血压，老年人健康管理服务规范——服务要求最好立即分离出血浆管理人群血压控制率（效果指标）9老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件10查体查体11老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件12老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件13老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件14老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件15增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制2型糖尿病患者健康管理——分类干预同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。——单位职工健康体检高血压患者健康管理项目考核老年人健康管理服务规范——考核指标最好立即分离出血浆抽查20份糖尿病患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性2型糖尿病患者健康管理——考核指标2型糖尿病患者健康管理——考核流程计算每日能量：“2要素”=体重+活动强度高血压筛查——人群分类运动后疲劳明显，几天才能恢复9正常体重确定单位热量后,乘以体重,得出总热量增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制（优选）老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核4、年龄≥30岁妊娠妇女；品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。5日戒烟法尼古丁替代疗法增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制16高血压患者健康管理项目考核高血压患者健康管理项目考核17辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务对象服务内容高血压患者健康管理——服务对象和内容辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务对象服务高血压患者健康18高血压患者健康管理——筛查（方法）建立健康档案重点人群筛查

——35岁以上人群首诊测压

——高危人群筛查机会性筛查

——社区测压点、就诊发现健康体检

——从业人员健康体检

——单位职工健康体检高血压患者健康管理——筛查（方法）建立健康档案19高血压筛查——人群分类居民一般人群高危人群高血压患者高血压筛查——人群分类居民一般人群高危人群高血压患者20高危人群1、SDP介于130-139mmHg之间或

DBP介于85-89mmHg之间2、有高血压家族史3、BMI≥24kg/m24、经常超量饮酒5、缺乏体力活动建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压筛查——人群分类高危人群1、SDP介于130-139mmHg之间或建议21高血压患者诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果；对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压筛查——人群分类高血压患者诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒22高血压患者健康管理——随访评估高血压患者健康管理——随访评估23轻：6-8g中：8-12g重：＞12g请注明酒的种类：白酒、啤酒、红酒＜18.5偏瘦18.5-23.9正常≥24超重≥28肥胖轻：6-8g请注明酒的种类：白酒、啤酒、红酒＜18.5偏瘦24规律：按医嘱服药间断：未按医嘱服药，频次或数量不足不服药：医生开了处方，但患者未使用此药规律：按医嘱服药25高血压随访——干预具体措施1、合理膳食限盐：<6克/天限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两水果：2～4两多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。2、控制或降低体重：BMI＝体重（kg）/身高（m）2

18.5<BMI<23.9正常体重

24<BMI<27.9超重

BMI>28肥胖减重的目标：BMI<24kg/m2，腰围男性<85cm,女性<80cm。高血压随访——干预具体措施1、合理膳食26高血压随访——干预具体措施3、戒烟

5日戒烟法尼古丁替代疗法帮助患者戒烟作用（5“A”9步骤）4、规律体育锻炼方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等频率：每周至少锻炼3～5次，每次30分钟左右；强度：引人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。运动时心率＝（170－年龄）×0.6～0.85、心理平衡

保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法高血压随访——干预具体措施3、戒烟27高血压患者健康管理——分类干预高血压患者健康管理——分类干预28高血压患者健康管理——分类干预5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl高血压患者健康管理——分类干预老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水≥11.方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法2、OGTT试验2小时餐后血糖应注意：糖水必须5分钟内喝完，从第一口水喝下后嘴唇有甜味开始计时。高血压患者健康管理——服务对象和内容同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。记录真实档案中2014年最后一次随访血压值确定单位热量后,乘以体重,得出总热量24<BMI<27.询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。2型糖尿病患者健康管理——分类干预老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核老年人认知功能粗筛方法：空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.辖区内35岁及以上2型糖尿病患者18.高血压患者健康管理——健康体检高血压患者健康管理——分类干预高血压患者健康管理——健康体检29高血压筛查流程图高血压患者健康管理——服务流程高血压筛查流程图高血压患者健康管理——服务流程30高血压患者随访流程图评估危急情况干预高血压患者健康管理——服务流程高血压患者随访流程图评估危急情况干预高血压患者健康管理——服31高血压患者的健康管理——服务要求高血压患者的健康管理——服务要求32最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%高血压患者健康管理——考核指标管理人群血压控制率（效果指标）最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%高血压33高血压患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份高血压患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性10份不失访档案10份随机抽查档案核实真实性校正复核健康管理数量核查2014年服务记录，比较与地方考核符合程度记录真实档案中2014年最后一次随访血压值高血压患者规范管理率随访记录血压控制率高血压患者健康管理率现场测量血压控制率高血压患者健康管理——考核流程现场入户或者门诊抽取10个高血压患者高血压患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份高血34何谓高血压规范管理？何谓高血压35真实性核查？真实性核查？362型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核37辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务对象服务内容2型糖尿病患者健康管理——服务对象和内容辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务对象服务2型糖尿病患者健38建立健康档案重点人群筛查

——高危人群筛查机会性筛查

——社区测压点、就诊发现健康体检

——从业人员健康体检

——单位职工健康体检2型糖尿病患者健康管理——筛查方法建立健康档案2型糖尿病患者健康管理——筛查方法39高血压患者健康管理——考核指标24<BMI<27.建议高危人群每半年至少测量1次血压，高血压患者健康管理——分类干预管理人群血压控制率（效果指标）运动时心率＝（170－年龄）×0.DBP介于85-89mmHg之间(kcal/kg体重)2型糖尿病患者健康管理——考核指标老年人健康管理项目管理高血压患者健康管理——服务对象和内容——35岁以上人群首诊测压9正常体重老年人健康管理服务规范——服务内容高血压患者健康管理项目考核如：一个50岁的人，目标心率为170×70％～170×85％4、年龄≥30岁妊娠妇女；记录真实档案中2014年最后一次随访血压值高危人群1、年龄≥45岁者，BMI≥24,以往有糖耐量受损（IGT）和（或）空腹血糖受损者（IFG）者。2、有糖尿病家族史者。3、有高血压和（或）心脑血管病变者。4、年龄≥30岁妊娠妇女；有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl6、常年不参加体力活动者。7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。糖尿病筛查——人群分类高血压患者健康管理——考核指标高危人群1、年龄≥45岁40糖尿病患者糖尿病筛查——人群分类糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水≥11.1mmol/L或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L糖尿病患者糖尿病筛查——人群分类糖尿病诊断新标准WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7.8mmol/l

11.1mmol/l

6.1mmol/l

7.0mmol/l血浆静脉血WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT242糖尿病诊断中的问题1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离心或置于0-4℃保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖，因此不宜测定血清葡萄糖。最好立即分离出血浆2、OGTT试验2小时餐后血糖应注意：糖水必须5分钟内喝完，从第一口水喝下后嘴唇有甜味开始计时。3、血糖仪快速检测末梢血只能用于流行病学监测，不能用于糖尿病诊断。糖尿病诊断中的问题1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离432型糖尿病患者健康管理——随访评估2型糖尿病患者健康管理——随访评估44老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件45老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件462型糖尿病患者健康管理——分类干预2型糖尿病患者健康管理——分类干预472型糖尿病患者健康管理——健康体检2型糖尿病患者健康管理——健康体检48评估危急情况干预2型糖尿病患者健康管理——服务流程评估危急情况干预2型糖尿病患者健康管理——服务流程492型糖尿病患者健康管理——服务要求2型糖尿病患者健康管理——服务要求50最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数*100%2型糖尿病患者健康管理——考核指标管理人群血糖控制率（效果指标）最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数*100%2型糖51糖尿病患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份糖尿病患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性10份不失访档案10份随机抽查档案核实真实性校正复核健康管理数量核查2014年服务记录，比较与地方考核符合程度记录真实档案中2014年最后一次随访血糖值糖尿病患者规范管理率随访记录血糖控制率糖尿病患者健康管理率现场测量血糖控制率2型糖尿病患者健康管理——考核流程现场入户或者门诊抽取10个糖尿病患者糖尿病患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份糖尿52何谓糖尿病规范管理？何谓糖尿病规范管理？53真实性核查？真实性核查？54怎么做？优先策略怎么做？优先策略55院内团队合作随访院内团队56谈话测试法目标心率法自我感觉法运动强度测量方法谈话测试法目标心率法自我感觉法运动强度测量方法57在做运动时能够唱歌运动时能够舒适的交谈运动时因喘气，呼吸太急促而不能交谈低等强度运动中等强度运动高等强度运动谈话测试法在做运动时运动时能够运动时因喘气，呼吸低等强中等强高等强谈话58最大心率＝220—年龄中等强度运动高等强度运动目标心率测试法如：1个50岁分人，最大心率为220—50＝170目标心率为最大心率的50～70％如：一个50岁的人，目标心率为170×50％～170×70％即：85～119目标心率为最大心率的70～85％如：一个50岁的人，目标心率为170×70％～170×85％即：119～145最大心率中等强度运动高等强度运动目标心率测试法如：目标心率为59运动后没有感觉疲劳，运动强度过小运动后微微出汗，稍感疲劳，短暂休息可以恢复中等强度运动高等强度运动低等强度运动自我感觉测试法运动后疲劳明显，几天才能恢复运动后没有感觉疲劳，运动强度过小运动后微微出汗，稍感疲劳，60能量：以达到并维持理想体重为能量供给原则

体型劳动强度消瘦正常超重或肥胖轻体力劳动353020～25中等体力劳动403530重体力劳动45～504035(kcal/kg体重)计算每日能量：“

2要素”

=体重+活动强度确定单位热量后,乘以体重,得出总热量糖尿病患者膳食热量简便计算方法能量：以达到并维持理想体重为能量供给原则体体重的简单判断方法体重的简单判断方法老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核63（优选）老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核（优选）老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核64老年人健康管理项目管理老年人健康管理项目管理65老年人健康管理服务规范——服务内容老年人健康管理服务规范——服务内容66老年人健康管理服务规范——服务流程老年人健康管理服务规范——服务流程67老年人健康管理服务规范——服务要求老年人健康管理服务规范——服务要求68老年人健康管理服务规范——考核指标完整体检表数量质量老年人健康管理服务规范——考核指标完整体检表数量质量69老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。老年人认知功能粗筛方法：老年人情感状态粗筛方法：70管理人群血压控制率（效果指标）18.1个50岁分人，最大心率为220—50＝170老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核4、年龄≥30岁妊娠妇女；糖尿病患者健康管理现场考核流程确定单位热量后,乘以体重,得出总热量3、有高血压和（或）心脑血管病变者。不服药：医生开了处方，但患者未使用此药2型糖尿病患者健康管理——考核流程询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。高血压患者健康管理——服务对象和内容1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离心或置于0-4℃保存。3、有高血压和（或）心脑血管病变者。现场入户或者门诊抽取10个糖尿病患者建议高危人群每半年至少测量1次血压，老年人健康管理服务规范——服务要求最好立即分离出血浆管理人群血压控制率（效果指标）71老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件72查体查体73老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件74老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件75老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件76老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件77增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制2型糖尿病患者健康管理——分类干预同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。——单位职工健康体检高血压患者健康管理项目考核老年人健康管理服务规范——考核指标最好立即分离出血浆抽查20份糖尿病患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性2型糖尿病患者健康管理——考核指标2型糖尿病患者健康管理——考核流程计算每日能量：“2要素”=体重+活动强度高血压筛查——人群分类运动后疲劳明显，几天才能恢复9正常体重确定单位热量后,乘以体重,得出总热量增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制（优选）老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核4、年龄≥30岁妊娠妇女；品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。5日戒烟法尼古丁替代疗法增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制78高血压患者健康管理项目考核高血压患者健康管理项目考核79辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务对象服务内容高血压患者健康管理——服务对象和内容辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务对象服务高血压患者健康80高血压患者健康管理——筛查（方法）建立健康档案重点人群筛查

——35岁以上人群首诊测压

——高危人群筛查机会性筛查

——社区测压点、就诊发现健康体检

——从业人员健康体检

——单位职工健康体检高血压患者健康管理——筛查（方法）建立健康档案81高血压筛查——人群分类居民一般人群高危人群高血压患者高血压筛查——人群分类居民一般人群高危人群高血压患者82高危人群1、SDP介于130-139mmHg之间或

DBP介于85-89mmHg之间2、有高血压家族史3、BMI≥24kg/m24、经常超量饮酒5、缺乏体力活动建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压筛查——人群分类高危人群1、SDP介于130-139mmHg之间或建议83高血压患者诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果；对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压筛查——人群分类高血压患者诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒84高血压患者健康管理——随访评估高血压患者健康管理——随访评估85轻：6-8g中：8-12g重：＞12g请注明酒的种类：白酒、啤酒、红酒＜18.5偏瘦18.5-23.9正常≥24超重≥28肥胖轻：6-8g请注明酒的种类：白酒、啤酒、红酒＜18.5偏瘦86规律：按医嘱服药间断：未按医嘱服药，频次或数量不足不服药：医生开了处方，但患者未使用此药规律：按医嘱服药87高血压随访——干预具体措施1、合理膳食限盐：<6克/天限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两水果：2～4两多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。2、控制或降低体重：BMI＝体重（kg）/身高（m）2

18.5<BMI<23.9正常体重

24<BMI<27.9超重

BMI>28肥胖减重的目标：BMI<24kg/m2，腰围男性<85cm,女性<80cm。高血压随访——干预具体措施1、合理膳食88高血压随访——干预具体措施3、戒烟

5日戒烟法尼古丁替代疗法帮助患者戒烟作用（5“A”9步骤）4、规律体育锻炼方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等频率：每周至少锻炼3～5次，每次30分钟左右；强度：引人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。运动时心率＝（170－年龄）×0.6～0.85、心理平衡

保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法高血压随访——干预具体措施3、戒烟89高血压患者健康管理——分类干预高血压患者健康管理——分类干预90高血压患者健康管理——分类干预5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl高血压患者健康管理——分类干预老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水≥11.方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法2、OGTT试验2小时餐后血糖应注意：糖水必须5分钟内喝完，从第一口水喝下后嘴唇有甜味开始计时。高血压患者健康管理——服务对象和内容同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。记录真实档案中2014年最后一次随访血压值确定单位热量后,乘以体重,得出总热量24<BMI<27.询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。2型糖尿病患者健康管理——分类干预老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核老年人认知功能粗筛方法：空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.辖区内35岁及以上2型糖尿病患者18.高血压患者健康管理——健康体检高血压患者健康管理——分类干预高血压患者健康管理——健康体检91高血压筛查流程图高血压患者健康管理——服务流程高血压筛查流程图高血压患者健康管理——服务流程92高血压患者随访流程图评估危急情况干预高血压患者健康管理——服务流程高血压患者随访流程图评估危急情况干预高血压患者健康管理——服93高血压患者的健康管理——服务要求高血压患者的健康管理——服务要求94最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%高血压患者健康管理——考核指标管理人群血压控制率（效果指标）最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%高血压95高血压患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份高血压患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性10份不失访档案10份随机抽查档案核实真实性校正复核健康管理数量核查2014年服务记录，比较与地方考核符合程度记录真实档案中2014年最后一次随访血压值高血压患者规范管理率随访记录血压控制率高血压患者健康管理率现场测量血压控制率高血压患者健康管理——考核流程现场入户或者门诊抽取10个高血压患者高血压患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份高血96何谓高血压规范管理？何谓高血压97真实性核查？真实性核查？982型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核99辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务对象服务内容2型糖尿病患者健康管理——服务对象和内容辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务对象服务2型糖尿病患者健100建立健康档案重点人群筛查

——高危人群筛查机会性筛查

——社区测压点、就诊发现健康体检

——从业人员健康体检

——单位职工健康体检2型糖尿病患者健康管理——筛查方法建立健康档案2型糖尿病患者健康管理——筛查方法101高血压患者健康管理——考核指标24<BMI<27.建议高危人群每半年至少测量1次血压，高血压患者健康管理——分类干预管理人群血压控制率（效果指标）运动时心率＝（170－年龄）×0.DBP介于85-89mmHg之间(kcal/kg体重)2型糖尿病患者健康管理——考核指标老年人健康管理项目管理高血压患者健康管理——服务对象和内容——35岁以上人群首诊测压9正常体重老年人健康管理服务规范——服务内容高血压患者健康管理项目考核如：一个50岁的人，目标心率为170×70％～170×85％4、年龄≥30岁妊娠妇女；记录真实档案中2014年最后一次随访血压值高危人群1、年龄≥45岁者，BMI≥24,以往有糖耐量受损（IGT）和（或）空腹血糖受损者（IFG）者。2、有糖尿病家族史者。3、有高血压和（或）心脑血管病变者。4、年龄≥30岁妊娠妇女；有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl6、常年不参加体力活动者。7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。糖尿病筛查——人群分类高血压患者健康管理——考核指标高危人群1、年龄≥45岁102糖尿病患者糖尿病筛查——人群分类糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水≥11.1mmol/L或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L糖尿病患者糖尿病筛查——人群分类糖尿病诊断新标准WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7.8mmol/l

11.1mmol/l

6.1mmol/l

7.0mmol/l血浆静脉血WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2104糖尿病诊断中的问题1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离心或置于0-4℃保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖，因此不宜测定血清葡萄糖。最好立即分离出血浆2、OGTT试验2小时餐后血糖应注意：糖水必须5分钟内喝完，从第一口水喝下后嘴唇有甜味开始计时。3、血糖仪快速检测末梢血只能用于流行病学监测，不能用于糖尿病诊断。糖尿病诊断中的问题1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离1052型糖尿病患者健康管理——随访评估2型糖尿病患者健康管理——随访评估106老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件107老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核优秀案例课件1082