小儿血液透析课件

小兒血液透析國立成大醫院小兒腎臟科邱元佑醫師1小兒血液透析國立成大醫院小兒腎臟科邱元佑醫師1常見兒童末期腎病變之原因腎絲球病變 34％腎盂腎炎（或併泌尿道先天異常） 22％遺傳及家族性腎病變 16％腎發育畸形或異常 11％其他 12％威廉氏腫瘤(Wilms’tumor)紅斑性狼瘡間質性腎炎2常見兒童末期腎病變之原因腎絲球病變 34％233常見兒童急性腎衰竭之原因百分比年齡（％）1-12月齡1-4歲>4歲血流灌注不足3865.819.514.6腎毒性物質921.026.352.6腎絲球腎炎16017.682.4溶血性尿毒症候群3150.830.818.5阻塞性腎病變412.55037.5腎靜脈栓塞110000其他10.300.74常見兒童急性腎衰竭之原因百分比年齡（％）1-12月齡1-4歲PDHD5PDHD5新生兒的腎臟生理特性尿液之產生始於懷孕週數20週。腎元之發展–36週完成。初生新生兒平均血壓：33mmHg。腎絲球過濾分數（GFR）-GA：28週為10ml/min/1.73M2GA:38-40週為20ml/min/1.73M26新生兒的腎臟生理特性尿液之產生始於懷孕週數20週。6新生兒的腎臟生理特性新生兒Cr可代表其腎功能嗎？新生兒Cr正常值為何？新生兒Cr何時可降至反應其內源性Cr之產生？嬰幼兒急性腎衰竭之預後？7新生兒的腎臟生理特性新生兒Cr可代表其腎功能嗎？7慢性血液透析兒童患者之年增率：2-3.5/百萬人口/每年。兒童病患之選擇：年齡與體重。生理與心理狀況。家庭,社會與經濟因素。設備因素。8慢性血液透析兒童患者之年增率：2-3.5/百萬人口/每年。8治療之需求性問題：生長遲緩、第二性徵發育延緩、生活品質之需求。理想需求：獨立的兒童透析環境、兒童腎臟科醫師、營養師、社會工作人員、兒童心理諮詢與學校教育替代設施。9治療之需求性問題：9需透析條件(急性)

決定於病發之前而非之後無尿期(oliguria)超過48小時。身體體液過多。嚴重中樞神經症狀。充血性心臟衰竭。高氮血症(BUN>150mg/dl)。嚴重代謝性酸血症。高血鉀且伴有心電圖之變化尿毒性腦病變嚴重高尿酸血症先天性代謝異常誤食毒性物質10需透析條件(急性)

決定於病發之前而非之後無尿期(o需透析條件(慢性)

決定於病發之前而非之後尿毒症狀食慾不振，容易倦怠，高血壓，腎性骨病變等。CCr<10ml/min/1.73m2且合併生長遲緩。末期腎病變的合併症。血中Cr>10mg/dl(大小孩);>5mg/dl(<4歲)。Hb<6g/dl。HCO3<10mg/dl。血中P>10mg/dl。11需透析條件(慢性)

決定於病發之前而非之後尿毒症狀兒童血液透析之技術血管通路 (儘可能遠離心臟)幼童常為singleneedlemethod。動靜脈分流管(shunt)靜脈之選擇–如上肢：臂動脈至頭靜脈或貴要靜脈;下肢：深層或淺層股動脈至大隱靜脈。動靜脈廔管(fistula)自然靜脈廔管–橈動脈至頭靜脈;尺股動脈至貴要靜脈等。移植廔管–遠端靜脈(來源？);合成物：Dacron,PTFE,PlasmTFE。12兒童血液透析之技術血管通路 (儘可能遠離心臟)12AVfistula20%AVgraft17%Externalcatheter63%13AVfistula20%AVgraft17%Exte兒童血液透析之技術常用之血管通路：永久性：橈動脈至頭靜脈適合較大兒童。臂動脈至頭靜脈。股動脈至大隱靜脈。。Hickmancatheter至右心房。暫時性：經皮鎖骨下靜脈導管。股靜脈雙腔導管。新生兒臍靜脈。14兒童血液透析之技術常用之血管通路：14兒童血液透析血管通路之併發症栓塞與通路凝固。感染–表皮金黃色葡萄球菌。肢體血流灌注不良。血腫形成。動脈瘤或假性動脈瘤。充血性心臟衰竭。穿刺疼痛感。15兒童血液透析血管通路之併發症栓塞與通路凝固。15比較不同血管通路間之併發症ExternalcatheterA-VfistulaA-Vgraft16比較不同血管通路間之併發症Externalcathete兒童血液透析之透析器考慮因素–primingvolume,clearanceefficiency,andlowcompliance.體外循環血量<8-10％之兒童全身預估血量。新生兒體外血液迴路容積：20ml(BW<5kg)嬰兒體外血液迴路容積：40ml(BW<8-10kg)孩童體外血液迴路容積：73ml成年人體外血液迴路容積：100ml(BW>40kg)17兒童血液透析之透析器考慮因素–primingvolum1818兒童血液透析之技術血流速度(BF)：BW<10kg BF<100ml/minBW10-40kg BF:2.5BW+100BW>40 BF:250ml/min即一般小小孩：40-120ml;大小孩：150-300ml次序性透析(Sequentialdialysis)或albumin(25%)infusion(1-2g/kg於HD開始時灌注)之需要性？19兒童血液透析之技術血流速度(BF)：19兒童血液透析之技術Heparindose–初劑量：10-15U/kg;維持劑量：5-10U/Kg/hr兒童血液透析初始肝素劑量重量（公斤）肝素劑量（IU/kg）初始肝素總量(IU)5-1510-1650-250>15-2516-20250-500>2520500-150020兒童血液透析之技術Heparindose–初劑量：10兒童血液透析之技術尿素清除率：(宜避免透析力太強)BUN<100mg/dl <3ml/min/kginchildrenBUN100-200mg/dl 同上並加上mannitol(20%)1g/kg(其中30％劑量始於透析初期1小時)BUN>200mg/dl <1.5ml/min/kg超過濾率：最好維持於體重之6-8％。膜上壓維持於400mmHg。21兒童血液透析之技術尿素清除率：(宜避免透析力太強)21兒童血液透析之技術初始透析計畫：最好採連續3天接受透析，由第一天之2小時至第二天及第三天之3,4小時。適當血液透析：(參考值)NFK-DOQI1.4URR65%22兒童血液透析之技術初始透析計畫：22血液透析之併發症–急性低血壓：20-30％原因：血液流失？超過濾率影響？神經系統？透析液？預防：減少透析間體重之變化程度(<5%)；用碳酸鹽透析液；提高透析液內Na濃度；加注昇壓劑，0.9%生理食鹽水，albumin0.5-1g/kg，或20%mannitol。23血液透析之併發症–急性低血壓：20-30％23、血液透析之併發症–急性透析不平衡症候群：症狀：躁動不安、嗜睡、嘔吐、頭痛、高血壓、肌肉痙攣、意識模糊、膽妄與驚厥等。發生時間？原因？治療：症狀療法；預防重於治療。24、血液透析之併發症–急性透析不平衡症候群：24血液透析之併發症–急性急性出血：原因？抗凝固劑？Bleedingtendency處置？發冷發燒：原因？致熱原？感染？機器控溫？發生時機：透析中、後期。25血液透析之併發症–急性急性出血：25血液透析之併發症–急性過敏過敏型非特異型發生率4/10萬次透析3-5/100次透析症狀開始時間透析20-30分鐘內透析後60分鐘內症狀心肺、黏膜皮膚、胃腸症狀胸痛或腰痛嚴重度中度或嚴重通常輕微原因氧化乙烯、補體活化不明26血液透析之併發症–急性過敏過敏型非特異型發生率4/10萬血液透析之併發症–急性其他高血壓。急性生化質異常。呼吸、肺功能失調。心律不整。急性溶血。空氣栓塞。胸痛或腰痛。27血液透析之併發症–急性其他27血液透析之併發症–慢性生長遲緩原因？蛋白、熱量攝取不足；腎病骨病變、代謝酸中毒、電解質不平衡、內分泌失調…..。青春期延緩Chronologicalage不相等於boneage青春期仍會伴隨bonematurationspurt，但lineargrowthspurt仍會被壓抑。環境不適心理障礙28血液透析之併發症–慢性生長遲緩282929CriteriatoinvestigationofshortstatureHeightmorethan1.5SDbelowthemidparentalheightHeightmorethan2SDbelowthemeanand11-yearheightvelocitymorethan1SDbelowthemeanforchronologicageor(inchildren2y/oageorolder)a1-yeardecreaseofmorethan0.5SDinheightIntheabsenceofshortstature,11-yrheightvelocitymorethan2SDbelowthemeanora2yrheightvelocitymorethan1.5SDbelowthemean.30CriteriatoinvestigationofsChildrenwithheightlessthan3rdpercentileforchronologicagewithchronicrenalinsufficiency(ChronicrenalinsufficiencyisdefinedasaserumCroflessthan30mg/dloraCcrbetween5and75ml/minper1.73m²)Criteriatoinvestigationofshortstature31ChildrenwithheightlessthanGHtherapy-recommendationsExistingmetabolicderangementsshouldbecorrectedBeginwithdosageof0.35mg/kg/week,dividedintodailyor6-times-per-wkscinjection.Treatmentiscontinueduntilfinalheightorepithysealclosurehasbeendocumented.Notrecommendedforpost-transplantation32GHtherapy-recommendationsEx333334343535兒童血液透析之目的將兒童做最好的準備，以便隨時等候腎臟移植的進行。36兒童血液透析之目的將兒童做最好的準備，以便隨時等候腎臟移植的小兒血液透析國立成大醫院小兒腎臟科邱元佑醫師37小兒血液透析國立成大醫院小兒腎臟科邱元佑醫師1常見兒童末期腎病變之原因腎絲球病變 34％腎盂腎炎（或併泌尿道先天異常） 22％遺傳及家族性腎病變 16％腎發育畸形或異常 11％其他 12％威廉氏腫瘤(Wilms’tumor)紅斑性狼瘡間質性腎炎38常見兒童末期腎病變之原因腎絲球病變 34％2393常見兒童急性腎衰竭之原因百分比年齡（％）1-12月齡1-4歲>4歲血流灌注不足3865.819.514.6腎毒性物質921.026.352.6腎絲球腎炎16017.682.4溶血性尿毒症候群3150.830.818.5阻塞性腎病變412.55037.5腎靜脈栓塞110000其他10.300.740常見兒童急性腎衰竭之原因百分比年齡（％）1-12月齡1-4歲PDHD41PDHD5新生兒的腎臟生理特性尿液之產生始於懷孕週數20週。腎元之發展–36週完成。初生新生兒平均血壓：33mmHg。腎絲球過濾分數（GFR）-GA：28週為10ml/min/1.73M2GA:38-40週為20ml/min/1.73M242新生兒的腎臟生理特性尿液之產生始於懷孕週數20週。6新生兒的腎臟生理特性新生兒Cr可代表其腎功能嗎？新生兒Cr正常值為何？新生兒Cr何時可降至反應其內源性Cr之產生？嬰幼兒急性腎衰竭之預後？43新生兒的腎臟生理特性新生兒Cr可代表其腎功能嗎？7慢性血液透析兒童患者之年增率：2-3.5/百萬人口/每年。兒童病患之選擇：年齡與體重。生理與心理狀況。家庭,社會與經濟因素。設備因素。44慢性血液透析兒童患者之年增率：2-3.5/百萬人口/每年。8治療之需求性問題：生長遲緩、第二性徵發育延緩、生活品質之需求。理想需求：獨立的兒童透析環境、兒童腎臟科醫師、營養師、社會工作人員、兒童心理諮詢與學校教育替代設施。45治療之需求性問題：9需透析條件(急性)

決定於病發之前而非之後無尿期(oliguria)超過48小時。身體體液過多。嚴重中樞神經症狀。充血性心臟衰竭。高氮血症(BUN>150mg/dl)。嚴重代謝性酸血症。高血鉀且伴有心電圖之變化尿毒性腦病變嚴重高尿酸血症先天性代謝異常誤食毒性物質46需透析條件(急性)

決定於病發之前而非之後無尿期(o需透析條件(慢性)

決定於病發之前而非之後尿毒症狀食慾不振，容易倦怠，高血壓，腎性骨病變等。CCr<10ml/min/1.73m2且合併生長遲緩。末期腎病變的合併症。血中Cr>10mg/dl(大小孩);>5mg/dl(<4歲)。Hb<6g/dl。HCO3<10mg/dl。血中P>10mg/dl。47需透析條件(慢性)

決定於病發之前而非之後尿毒症狀兒童血液透析之技術血管通路 (儘可能遠離心臟)幼童常為singleneedlemethod。動靜脈分流管(shunt)靜脈之選擇–如上肢：臂動脈至頭靜脈或貴要靜脈;下肢：深層或淺層股動脈至大隱靜脈。動靜脈廔管(fistula)自然靜脈廔管–橈動脈至頭靜脈;尺股動脈至貴要靜脈等。移植廔管–遠端靜脈(來源？);合成物：Dacron,PTFE,PlasmTFE。48兒童血液透析之技術血管通路 (儘可能遠離心臟)12AVfistula20%AVgraft17%Externalcatheter63%49AVfistula20%AVgraft17%Exte兒童血液透析之技術常用之血管通路：永久性：橈動脈至頭靜脈適合較大兒童。臂動脈至頭靜脈。股動脈至大隱靜脈。。Hickmancatheter至右心房。暫時性：經皮鎖骨下靜脈導管。股靜脈雙腔導管。新生兒臍靜脈。50兒童血液透析之技術常用之血管通路：14兒童血液透析血管通路之併發症栓塞與通路凝固。感染–表皮金黃色葡萄球菌。肢體血流灌注不良。血腫形成。動脈瘤或假性動脈瘤。充血性心臟衰竭。穿刺疼痛感。51兒童血液透析血管通路之併發症栓塞與通路凝固。15比較不同血管通路間之併發症ExternalcatheterA-VfistulaA-Vgraft52比較不同血管通路間之併發症Externalcathete兒童血液透析之透析器考慮因素–primingvolume,clearanceefficiency,andlowcompliance.體外循環血量<8-10％之兒童全身預估血量。新生兒體外血液迴路容積：20ml(BW<5kg)嬰兒體外血液迴路容積：40ml(BW<8-10kg)孩童體外血液迴路容積：73ml成年人體外血液迴路容積：100ml(BW>40kg)53兒童血液透析之透析器考慮因素–primingvolum5418兒童血液透析之技術血流速度(BF)：BW<10kg BF<100ml/minBW10-40kg BF:2.5BW+100BW>40 BF:250ml/min即一般小小孩：40-120ml;大小孩：150-300ml次序性透析(Sequentialdialysis)或albumin(25%)infusion(1-2g/kg於HD開始時灌注)之需要性？55兒童血液透析之技術血流速度(BF)：19兒童血液透析之技術Heparindose–初劑量：10-15U/kg;維持劑量：5-10U/Kg/hr兒童血液透析初始肝素劑量重量（公斤）肝素劑量（IU/kg）初始肝素總量(IU)5-1510-1650-250>15-2516-20250-500>2520500-150056兒童血液透析之技術Heparindose–初劑量：10兒童血液透析之技術尿素清除率：(宜避免透析力太強)BUN<100mg/dl <3ml/min/kginchildrenBUN100-200mg/dl 同上並加上mannitol(20%)1g/kg(其中30％劑量始於透析初期1小時)BUN>200mg/dl <1.5ml/min/kg超過濾率：最好維持於體重之6-8％。膜上壓維持於400mmHg。57兒童血液透析之技術尿素清除率：(宜避免透析力太強)21兒童血液透析之技術初始透析計畫：最好採連續3天接受透析，由第一天之2小時至第二天及第三天之3,4小時。適當血液透析：(參考值)NFK-DOQI1.4URR65%58兒童血液透析之技術初始透析計畫：22血液透析之併發症–急性低血壓：20-30％原因：血液流失？超過濾率影響？神經系統？透析液？預防：減少透析間體重之變化程度(<5%)；用碳酸鹽透析液；提高透析液內Na濃度；加注昇壓劑，0.9%生理食鹽水，albumin0.5-1g/kg，或20%mannitol。59血液透析之併發症–急性低血壓：20-30％23、血液透析之併發症–急性透析不平衡症候群：症狀：躁動不安、嗜睡、嘔吐、頭痛、高血壓、肌肉痙攣、意識模糊、膽妄與驚厥等。發生時間？原因？治療：症狀療法；預防重於治療。60、血液透析之併發症–急性透析不平衡症候群：24血液透析之併發症–急性急性出血：原因？抗凝固劑？Bleedingtendency處置？發冷發燒：原因？致熱原？感染？機器控溫？發生時機：透析中、後期。61血液透析之併發症–急性急性出血：25血液透析之併發症–急性過敏過敏型非特異型發生率4/10萬次透析3-5/100次透析症狀開始時間透析20-30分鐘內透析後60分鐘內症狀心肺、黏膜皮膚、胃腸症狀胸痛或腰痛嚴重度中度或嚴重通常輕微原因氧化乙烯、補體活化不明62血液透析之併發症–急性過敏過敏型非特異型發生率4/10萬血液透析之併發症–急性其他高血壓。急性生化質異常。呼吸、肺功能失調。心律不整。急性溶血。空氣栓塞。胸痛或腰痛。63血液透析之併發症–急性其他27血液透析之併發症–慢性生長遲緩原因？蛋白、熱量攝取不足；腎病骨病變、代謝酸中毒、電解質不平衡、內分泌失調…..。青春期延緩Chronologicalage不相等於boneage青春期仍會伴隨bonematurationspurt，但lineargrowthspurt仍會被壓抑。環境不適心理障礙64血液透析之併發症–慢性生長遲緩286529CriteriatoinvestigationofshortstatureHeightmorethan1.5SDbelowthemidparentalheightHeightmorethan2SDbelowthemeanand11-yearheightvelocitymorethan1SDbelowthemean