哈尔滨医科大学内科学课件弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血(Desseminatedintravascularcoagulation,DIC)血液内科赵艳红弥散性血管内凝血血液内科赵艳红1结构与重点定义病因及发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗

△※※结构与重点定义△※※2引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征是一种发生在许多疾病基础上由致病因素激活凝血及纤溶系统导致全身微血栓形成凝血因子大量消耗继发纤溶亢进定义DIC引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征是一种发生在许多疾病基础3血液凝固过程

胶原XIIXIIa组织损伤释放Ca2+XIXIaVIII—组织凝血活酶Ca2+VII血小板磷脂Ca2+IXa-Ca2+-VIIIVII-Ca2+血小板磷脂组织凝血活酶

XXaVCa2+血小板磷脂Xa-Ca2+-V血小板磷脂（凝血酶原激活物）

凝血酶原凝血酶

纤维蛋白单体纤维蛋白原Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体Xa或IIaXIIXIIIaCa2+Ca2+稳定的纤维蛋白多聚体（纤维蛋白）

血液凝固过程胶原4纤

溶

过

程

示

意

图纤维蛋白原纤溶酶(FDP)X、Y、D、EAα极性片断Bβ15-42、1-42A.B.C.H.凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交联蛋白纤溶酶αP极性片断多聚体(fdp)X’、Y’、D、E’D-D二聚体DD/eDY/YDYY/DXDγ二聚体纤

溶

过

程

示

意

图纤维蛋白原纤溶酶(FDP)X、Y、5generalizedconsumptivecoagulopathy***ALWAYSASECONDARYPROCESS,***notaprimarydisease.generalizedconsumptivecoagul6病因

感染性疾病31%-43%恶性肿瘤24%-34%病理产科4%-12%手术及创伤1%-5%医源性疾病4%-8%全身各系统疾病DIC病因感染性疾病31%-43%7发病机制组织损伤,组织因子(TF)释放入血,激活外源性凝血途径.血管内皮损伤,FⅫ激活,启动内源性凝血途径.血小板活化,多部位促进凝血反应.纤溶酶激活,致凝血—纤溶进一步失调.DICYintrinsicextrinsiccommon发病机制DICYintrinsicextrinsiccomm8coagulationcoagulationcoagulationfibrinolysisfibrinolysisfibrinolysisuntilcoagulationfactorsareusedup!coagulationcoagulationcoagulat91单核－吞噬细胞系统受抑制,见于重症肝炎、大剂量使用激素3高凝状态如妊娠等2纤溶系统活性降低4缺氧、酸中毒、脱水、休克等诱发因素DIC1单核－吞噬细胞系统受抑制,见于重症肝炎、大剂量使用激素3210初发高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期微血栓形成凝血功能异常微循环障碍

病理及病理生理DIC初发高凝期微血栓凝血功微循环病理及病理生理DIC11临床表现出血倾向

84%－95%,自发性、多发性出血休克或微循环衰竭30%－80%,为一过性或持续性血压下降微血管栓塞

40%－70%,浅层栓塞,深部器官栓塞微血管病性溶血

25%,进行性贫血原发病临床表现DIC临床表现出血倾向84%－95%,自发性、多发12哈尔滨医科大学内科学课件弥散性血管内凝血13诊断标准

临床表现(点击)

实验室检查(点击)DIC临床思维诊断标准临床表现(点击)DIC临14临床表现

存在易引起DIC的基础疾病有下列二项以上的临床表现1、多发性出血倾向2、不易用原发病解释的微循环衰竭

或休克3、多发性微血管栓塞的症状、体征4、抗凝治疗有效

DIC临床表现存在易引起DIC的基础疾病DIC15实验室检查

同时有下列三项以上异常：1、PLT<100×109/L或进行性下降;2、血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降,或>4g/L.3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L,或D二聚体水平升高或阳性。4、PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化。5、纤溶酶原含量及活性降低。6、AT-Ⅲ含量及活性降低。7、血浆FⅧ：C活性＜50%DIC实验室检查同时有下列三项以上异常：DIC16

FⅧ：C降低，vWF:Ag升高，Ⅷ：C／vWF:Ag比值降低。血浆TAT浓度升高或F1＋2水平升高血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高，血（尿）FPA水平增高疑难病例应有下列一项以上异常：DICFⅧ：C降低，vWF:Ag升高，Ⅷ：C／vWF:Ag比17

鉴别诊断DIC与重症肝炎的主要鉴别项目DIC重症肝炎微循环衰竭黄疸肾功能损伤红细胞破坏FⅧ：C血小板活化及代谢产物FPAD-dimer早，多见轻，少见早、多见多见（50％－90％）降低增加明显增加增加晚、少见重、极常见晚、少见罕见正常多属正常正常或轻度增加正常或轻度增加鉴别诊断DIC与重症肝炎的主要鉴别项目18

DIC与TTP鉴别要点项目

DIC

TTP起病及病程微循环衰竭黄疸FⅧ：C蛋白C含量及活性FPAF1+2D－dimer血栓性质多数急骤、病程短多见轻、少见减少减低增加增加增加纤维蛋白血栓为主可急可缓、病程长少见极常见、较重正常正常正常正常正常血小板血栓为主DIC与TTP鉴别要点19治疗治疗基础疾病及消除诱因抗凝治疗(点击)补充血小板及凝血因子(点击)纤溶抑制药物溶栓疗法（点击）溶栓治疗其他疗法DIC治疗治疗基础疾病及消除诱因DIC20

肝素钠低分子肝素慎用:术后或损伤创面未经良好止血者近期有大咯血或呕血者蛇毒所致DIC

DIC晚期监护:用APTT

(一)肝素治疗抗凝治疗肝素钠(一)肝素治疗抗凝治疗21（二）其他抗凝及抗血小板药物复方丹参右旋糖酐AT-Ⅲ噻氯匹定抗凝治疗（二）其他抗凝及抗血小板药物复方丹参抗凝治疗22补充血小板及凝血因子新鲜全血新鲜血浆血小板悬液纤维蛋白原FⅧ及凝血酶原复合物补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子新鲜全血补充血小板23纤溶抑制药物适用于:DIC基础病因及诱发因素已经去除或控制有明显纤溶亢进的临床及实验室证据DIC晚期,继发纤溶是迟发性出血的主要原因纤溶抑制药物纤溶抑制药物适用于:DIC基础病因及诱发因素已24溶栓疗法适用于:DIC后期脏器功能衰竭明显经上述治疗无效

药物：尿激酶t-PA

溶栓疗法溶栓疗法适用于:DIC后期溶栓疗法25其他治疗糖皮质激素:基础疾病需糖皮质激素治疗者感染中毒性休克并DIC已经抗感染有效者并发肾上腺皮质功能不全者其他治疗山莨宕碱：DIC早、中期可用改善微循环及纠正休克其他治疗糖皮质激素:基础疾病需糖皮质激素治疗者其他26疗效与预后痊愈：基础疾病及诱因消除或控制

DIC症状与体征消失实验室指标恢复正常好转：一项未达标或两项未能完全达标者无效：均未能达标或因DIC死亡疗效与预后疗效标准：疗效与预后疗效与预后疗效标准：27疗效与预后预后：治愈率50％－80％好转率20％－30％病死率20％－40％疗效与预后疗效与预后预后：疗效与预后28病因治疗诊断鉴别实验室检查Summary小结病因治疗诊断鉴别实验室检查Summary小结29视患如亲视患如亲30ThankyouThankyou31弥散性血管内凝血(Desseminatedintravascularcoagulation,DIC)血液内科赵艳红弥散性血管内凝血血液内科赵艳红32结构与重点定义病因及发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗

△※※结构与重点定义△※※33引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征是一种发生在许多疾病基础上由致病因素激活凝血及纤溶系统导致全身微血栓形成凝血因子大量消耗继发纤溶亢进定义DIC引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征是一种发生在许多疾病基础34血液凝固过程

胶原XIIXIIa组织损伤释放Ca2+XIXIaVIII—组织凝血活酶Ca2+VII血小板磷脂Ca2+IXa-Ca2+-VIIIVII-Ca2+血小板磷脂组织凝血活酶

XXaVCa2+血小板磷脂Xa-Ca2+-V血小板磷脂（凝血酶原激活物）

凝血酶原凝血酶

纤维蛋白单体纤维蛋白原Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体Xa或IIaXIIXIIIaCa2+Ca2+稳定的纤维蛋白多聚体（纤维蛋白）

血液凝固过程胶原35纤

溶

过

程

示

意

图纤维蛋白原纤溶酶(FDP)X、Y、D、EAα极性片断Bβ15-42、1-42A.B.C.H.凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交联蛋白纤溶酶αP极性片断多聚体(fdp)X’、Y’、D、E’D-D二聚体DD/eDY/YDYY/DXDγ二聚体纤

溶

过

程

示

意

图纤维蛋白原纤溶酶(FDP)X、Y、36generalizedconsumptivecoagulopathy***ALWAYSASECONDARYPROCESS,***notaprimarydisease.generalizedconsumptivecoagul37病因

感染性疾病31%-43%恶性肿瘤24%-34%病理产科4%-12%手术及创伤1%-5%医源性疾病4%-8%全身各系统疾病DIC病因感染性疾病31%-43%38发病机制组织损伤,组织因子(TF)释放入血,激活外源性凝血途径.血管内皮损伤,FⅫ激活,启动内源性凝血途径.血小板活化,多部位促进凝血反应.纤溶酶激活,致凝血—纤溶进一步失调.DICYintrinsicextrinsiccommon发病机制DICYintrinsicextrinsiccomm39coagulationcoagulationcoagulationfibrinolysisfibrinolysisfibrinolysisuntilcoagulationfactorsareusedup!coagulationcoagulationcoagulat401单核－吞噬细胞系统受抑制,见于重症肝炎、大剂量使用激素3高凝状态如妊娠等2纤溶系统活性降低4缺氧、酸中毒、脱水、休克等诱发因素DIC1单核－吞噬细胞系统受抑制,见于重症肝炎、大剂量使用激素3241初发高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期微血栓形成凝血功能异常微循环障碍

病理及病理生理DIC初发高凝期微血栓凝血功微循环病理及病理生理DIC42临床表现出血倾向

84%－95%,自发性、多发性出血休克或微循环衰竭30%－80%,为一过性或持续性血压下降微血管栓塞

40%－70%,浅层栓塞,深部器官栓塞微血管病性溶血

25%,进行性贫血原发病临床表现DIC临床表现出血倾向84%－95%,自发性、多发43哈尔滨医科大学内科学课件弥散性血管内凝血44诊断标准

临床表现(点击)

实验室检查(点击)DIC临床思维诊断标准临床表现(点击)DIC临45临床表现

存在易引起DIC的基础疾病有下列二项以上的临床表现1、多发性出血倾向2、不易用原发病解释的微循环衰竭

或休克3、多发性微血管栓塞的症状、体征4、抗凝治疗有效

DIC临床表现存在易引起DIC的基础疾病DIC46实验室检查

同时有下列三项以上异常：1、PLT<100×109/L或进行性下降;2、血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降,或>4g/L.3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L,或D二聚体水平升高或阳性。4、PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化。5、纤溶酶原含量及活性降低。6、AT-Ⅲ含量及活性降低。7、血浆FⅧ：C活性＜50%DIC实验室检查同时有下列三项以上异常：DIC47

FⅧ：C降低，vWF:Ag升高，Ⅷ：C／vWF:Ag比值降低。血浆TAT浓度升高或F1＋2水平升高血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高，血（尿）FPA水平增高疑难病例应有下列一项以上异常：DICFⅧ：C降低，vWF:Ag升高，Ⅷ：C／vWF:Ag比48

鉴别诊断DIC与重症肝炎的主要鉴别项目DIC重症肝炎微循环衰竭黄疸肾功能损伤红细胞破坏FⅧ：C血小板活化及代谢产物FPAD-dimer早，多见轻，少见早、多见多见（50％－90％）降低增加明显增加增加晚、少见重、极常见晚、少见罕见正常多属正常正常或轻度增加正常或轻度增加鉴别诊断DIC与重症肝炎的主要鉴别项目49

DIC与TTP鉴别要点项目

DIC

TTP起病及病程微循环衰竭黄疸FⅧ：C蛋白C含量及活性FPAF1+2D－dimer血栓性质多数急骤、病程短多见轻、少见减少减低增加增加增加纤维蛋白血栓为主可急可缓、病程长少见极常见、较重正常正常正常正常正常血小板血栓为主DIC与TTP鉴别要点50治疗治疗基础疾病及消除诱因抗凝治疗