县级与以下医院督导检查表培训学习课件

县级与以下医院督导检查表培训学习县级与以下医院督导检查表培训学习县级与以下医院督导检查表培训学习县级与以下医院督导检查表培训学习县级与以下医院督导检查表培训陕西镇安县医院违规操作致26人染丙肝

官方启动问责

日

10:56:03

中新网西安2月25日电

(记者

田进)记者25日从陕西官方获悉，2月17日至19日，陕西镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有部分患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者的血液样本送往省级医院检测。截至24日，初步确认丙肝病毒感染者26人。官方已启动调查问责机制。

事件发生后，陕西省卫计委派出了专家指导组，当地成立处置工作领导小组，全面展开处置工作。经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程而导致的一起院内感染事件。

在专家组指导下，立即对镇安县医院相关科室进行整改，严格透析室诊疗制度和操作规范，紧急调配增加透析设备，实行分区诊治，对感染患者及非感染患者分离透析，确保透析安全；对已确诊的丙肝病毒感染者制订诊疗方案，实行免费治疗；积极普及丙肝医学知识；流行病学调查同步展开。

目前，官方已启动调查问责机制，各项处置工作正在进行中。

镇安县是陕西省商洛市所辖的建制县之一。位于陕西省东南部，秦岭南麓，山大沟多，耕地少，是个“九山半水半分田”的土石山区。(完)

来源：中国新闻网

22022/12/16陕西镇安县医院违规操作致26人染丙肝

官方启动问责

日

10中国文字博大精深，何为赢？亡：代表要有危机意识口：代表沟通：必须把想法告诉所属月：代表的是时间，任何赢都需要时间的积累，需要在岁月上下功夫贝：贝钱筹码如何利用资源增加自己的筹码？凡：保持平常心，注重细节，从小事做起，32022/12/16中国文字博大精深，何为赢？32022/12/10背景资料42022/12/16背景资料42022/12背景资料基层医疗机构感控薄弱，医源性感染往往演变为暴发…52022/12/16背景资料基层医疗机构感控背景资料陕西镇安县医院违规操作致26人染丙肝官方启动问责广西电视网2016年02月25日10:56:03

中新网西安2月25日电(记者田进)记者25日从陕西官方获悉，2月17日至19日，陕西镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有部分患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者的血液样本送往省级医院检测。截至24日，初步确认丙肝病毒感染者26人。官方已启动调查问责机制。

事件发生后，陕西省卫计委派出了专家指导组，当地成立处置工作领导小组，全面展开处置工作。经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程而导致的一起院内感染事件。

在专家组指导下，立即对镇安县医院相关科室进行整改，严格透析室诊疗制度和操作规范，紧急调配增加透析设备，实行分区诊治，对感染患者及非感染患者分离透析，确保透析安全；对已确诊的丙肝病毒感染者制订诊疗方案，实行免费治疗；积极普及丙肝医学知识；流行病学调查同步展开。

目前，官方已启动调查问责机制，各项处置工作正在进行中。

镇安县是陕西省商洛市所辖的建制县之一。位于陕西省东南部，秦岭南麓，山大沟多，耕地少，是个“九山半水半分田”的土石山区。(完)

来源：中国新闻网62022/12/16背景资料陕西镇安县医院违2015年国家卫生计生委办公厅下发《关于开展县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知》（国卫办医函【2015】862号）2016年1月自治区卫生计生委下发《关于开展2016年新疆医院感染管理专项督导及调查工作的通知》（新卫办医发【2016】3号）2016年1月21日昌吉州卫生局下发《关于开展2016年全州医疗机构感染管理专项督导与调查工作的通知》背景72022/12/162015年国家卫生计生委办公厅下发《关于开展县级医院和基层医一、时间安排1.2016年3月1日州卫生局对全州医疗机构开始督导检查2.本县卫生局检查等通知

二、督导形式

督导及调查工作由昌吉州卫生计生委牵头组织，依托昌吉州医院感染质量控制中心、护理质控中心、卫生监督所和疾病预防控制中心等多方共同负责完成，自治区卫生计生委组织专家对各地督导情况进行抽查，昌吉州卫生局组织上述专家组对我县各医院（二级医院与民营医院必查）、乡镇卫生院、民营医院，基层医院、个体医、村卫生室进行检查或抽查，县卫生局组织上述人员对全县105家医疗机构全面检查或70%的机构进行检查。工作安排及督导方式了解82022/12/16一、时间安排工作安排及督导方式了解82022牵头部门及人员组成昌吉州卫生局呼图壁县卫生局92022/12/16牵头部门及人员组成昌吉州呼图壁县9督导检查内容手卫生基线调查（护理组）安全注射基线调查（护理组）基层医院感染管理专项督导及调查（院感组，其中传染病部分由疾控部门完成，消毒设备、消毒剂、一次性耗材资质由监督所督导检查与调查）102022/12/16督导检查内容手卫生基线调查（护理组）县级及基层医院感染督导表

1～12评分要求检查内容分值符合不适用1.1100张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其他的医疗机构到感染管理专（兼）职人员。※13

1.2感染管理工作负责人应当为主管院长或所在医疗机构法人代表。※23

1.3专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼职人员需参加院感相关岗位培训学习。3

1.4按照《医院感染管理办法》中，专（兼）职人员职责开展工作，工作有计划和总结。2

112022/12/16县级及基层医院感染督导表

1～院感专兼职人员职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌及隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作;（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。122022/12/16院感专兼职人员职责（一）对有关预防和控制医院感100张以上的医院应设立独立的感染管理部门，如未独立设置扣1分；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；如医务部或护理部下设院感办，专门负责医院感染管理工作，如不符合扣1分；其他医疗机构到设感染管理专（兼）职人员，如乡村卫生室无医院感染科（室），应有专职或兼职人员负责医院感染工作，如无扣1分。感染管理工作应由主管医疗的副院长或院长作为责任人，不符合扣3分。配备的院感专兼职人员应该是医生或护士相关专业，不符合扣1分，专兼职人员应参加院感相关岗位培训学习，不符合扣2分/人。专（兼）职人员应按职责开展工作，制定工作有计划和总结，无计划扣1分，无总结扣1分。132022/12/16100张以上的医院应设立独立的感染管理部门，如未独立设置扣1工作计划根据本县、本医院特点，结合卫计委相关法规、标准的要求，计划完成各项工作。不能转用他院的工作计划或总结。142022/12/16工作计划根据本县、本医院特点，结合卫计委相关法规、标准的要求152022/12/16152022/12/102.建立健全并督促落实管理制度（10分）2.1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制度（至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”。※33

2.2医院感染防控工作有监管、有落实，并持续改进。3

2.3针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时整改。2

2.4医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、工作流程及院感特点。2

162022/12/162.建立健全并督促落实管理制度（10分）2.1根据相关法律法在《医院感染暴发报告及处置管理规范》中第二十三条本办法中下列用语的含义：

（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。我的理解：医源性感染发生地不单是医院，还包括所有从事医学诊疗活动的医疗卫生机构，如CDC、采供血机构、门诊部、个体诊所、社区卫生服务机构等。172022/12/16在《医院感染暴发报告及处置管理规范》中172022/12/1未制定医源性感染和医院感染病例的上报制度，各扣1分；疑似医院感染暴发未按要求报告，扣2分；医院感染迟报扣1分，漏报扣2分。医院感染病例要及时登记，医院感染漏报率＞10%，扣2分。182022/12/16未制定医源性感染和医院感染病例的上报制度，各扣1分；18204.开展医院感染知识培训（7分）4.1感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业培训培训后有记录。2

4.2对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医院感染培训，培训覆盖率达80%以上。3

4.3相关人员掌握相关知识与技能。2

192022/12/164.开展医院感染知识培训（7分）4.1感染专兼职人员每年至少无论您是院感专职人员或是兼职人员，您每年必须参加医院感染的培训，至少一次，可以是全国的也可以是省内的；培训结束后须有合格证、继续教育学分，如果未达到扣2分。对本院的医护人员、工勤人员及新上岗人员须开展医院感染培训，培训率应达到80%，未达到扣3分。提问相关人员对院感知识掌握情况，回答不正确扣2分，回答不全面扣1分。202022/12/16无论您是院感专职人员或是兼职人员，您每年必须参加医院感染的培5.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。2

5.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。2

5.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照《医院空气净化管理规范》要求对消毒设备进行维护与保养。2

5.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。2

5.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。※43

5.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。2

5.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据《医疗机构消毒技术规范》进行清洁或消毒。2

5.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。3

5.9依据《隔离技术规范》各科室对感染患者采取有效的隔离措施。2

212022/12/165.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。25.2注射无清洁、消毒和隔离制度扣1分，有制度但未落实扣1分；布局不合理合理、洁污未分开，室内环境不整洁扣2分；选择空气净化方法：自然通风、机械通风正确，反之扣1分；如采用机械通风方式，而未对消毒设备进行维护及保养，扣1分（查阅记录资料）。发现高度危险性物品未一人一用一灭菌，每一人次扣3分。科室自行消毒的各类物品，消毒液浓度及方法需正确，反之扣1分；科室自行器械清洗、消毒方法不正确扣2分。对感染患者采取有效的隔离措施，未采取措施或措施错误扣2分/每人次。参照医院隔离技术规范222022/12/16无清洁、消毒和隔离制度扣1分，有制度但未落实扣1分；2220使用中紫外线灯辐射照度值检查方法仪器法：开启紫外线灯5min后,将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后，所示数据为该紫外线灯的辐射照度值。指示卡法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，观察指示卡色块的颜色，将其及标准色块比较。注意事项:紫外线辐照计必须在计量部门检定的有效期内使用；紫外线监测指示卡应经国家卫生行政部门批准，并在有效期内使用。232022/12/16使用中紫外线灯辐射照度值检查方法232022/12/106.消毒药械管理符合要求（8分）6.1消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。※53

6.2使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间。2

6.3各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。※63

242022/12/166.消毒药械管理符合要求（8分）6.1消毒药械资质齐全，打开网页，点击“产品批件库查询”，再点击“消毒产品批件库”，然后输入你要查询的消毒剂和省份，选择批件状态，最后点击查询即可。252022/12/16打开网页，点击“产品批件库查询”，再点击“消毒产品批件库”，262022/12/16262022/12/10对消毒剂/械的管理

（1）国内生产企业应取得所在地省级卫生行政部门发放的“消毒产品生产企业卫生许可证”；（2）消毒剂和消毒器械应取得卫生部“消毒剂和消毒器械卫生行政许可批件”；产品使用范围和使用方法必须及批件内容一致；（3）紫外线杀菌灯、压力蒸汽灭菌器、单方乙醇消毒液、4-7%次氯酸钠消毒液、2%戊二醛消毒液、漂白粉、漂粉精类消毒剂、抗抑菌剂已不再实行许可管理，应索取卫生安全评价报告。272022/12/16对消毒剂/械的管理

（1）国内生产企业何谓合法有效的消毒产品？进口消毒产品1、在华责任单位营业执照；2、三新产品：提供产品卫生许可批件/批复；其他产品：提供产品卫生安全评价报告备案凭证以及卫生安全评价报告、检测报告、标签说明书等。国产消毒产品1、提供生产企业卫生许可证；2、三新产品：提供产品卫生许可批件/批复；其他产品：提供产品卫生安全评价报告备案凭证以及卫生安全评价报告、检测报告、标签说明书等。三新产品：新材料、新工艺技术和新杀菌原理。282022/12/16何谓合法有效的消毒产品？进口消毒产品282022/12/10抽查消毒药械资质齐全，并按照使用说明规范使用，反之扣3分；应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间，采取提问的方式和现场查看，不符合，扣2分；消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测，查看院感办的监测记录，未监测扣3分；如有监测但对监测异常情况未分析和整改，扣2分。292022/12/16抽查消毒药械资质齐全，并按照使用说明规范使用，反之扣3分；27.传染病管理（5分）7.1制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及突发公共卫生事件（SARS、禽流感、麻疹等）应急处理预案。 1

7.2在传染病流行期间，门（急）诊应依据流程做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登记及上报工作。※7 3

7.3对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好相对隔离和必要的防护。 1

302022/12/167.传染病管理（5分）7.1制定控制突发传染病及医院感染暴发各医院应根据传染病疫情及时制定相应的应急预案，例如：麻疹应急预案.doc人感染H7N9禽流感应急预案.doc并制定相应制度、转诊流程等；无应急预案扣1分。312022/12/16各医院应根据传染病疫情及时制定相应的应急预案，312022/门（急）诊应依据流程做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登记及上报工作。未制定预检分诊和转诊制度和流程，扣1分；无消毒、隔离制度及防护措施，也无落实，扣1分；无信息登记及上报制度和落实，扣1分322022/12/16门（急）诊应依据流程做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、8.一次性医疗用品管理符合规定（8分）8.1医院根据相关要求制定一次性医疗用品的管理制度。1

8.2使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。1

8.3一次性使用的医疗用品一人一用一更换。※83

8.4一次性使用医疗用品在有效期内使用。2

8.5使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安全性进行检查。使用中如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并报告相关部门。1

332022/12/168.一次性医疗用品管理符合规定（8分）8.1医院根据相关要求未制定或制定的一次性医疗用品的管理制度不符合本院实际，扣1分；一次性使用的医疗用品一人一用一更换，发现1人违规扣3分；发现一次性使用医疗用品过期，每件次扣2分；查阅有无产品质量安全不良事件，如有而未报告，每件次扣1分。342022/12/16未制定或制定的一次性医疗用品的管理制度不符合本院实际，扣1分一次性使用医疗器械相关证件（1）生产企业《医疗器械生产企业许可证》复印件（进口产品无）。（2）《医疗器械产品注册证》及附件复印件。（3）经营企业《医疗器械经营企业许可证》复印件。（4）产品合格证。资质不全扣1分。352022/12/16一次性使用医疗器械相关证件352022/12/10《医院感染管理办法》规定第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。362022/12/16《医院感染管理办法》规定第十二条医疗机构应当9.严格执行手卫生（10分）9.1有手卫生管理制度，感染管理部门有对医务人员手卫生的宣传与培训。2

9.2医院各部门手卫生设施符合要求，贴有“六步或七步法”的宣教图示。2

9.3医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接触式水龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手措施。※93

9.4医护人员应严格依据《手卫生规范》进行手卫生。3

372022/12/169.严格执行手卫生（10分）9.1有手卫生管理制度，感染管理未制定手卫生管理制度并未落实，扣1分；查看培训记录，每年均应有手卫生的内容，如资料不全或无资料，扣1分。手卫生设施应符合要求（流动水、手触/非手触式水龙头、洗手图、洗手液、干手设施）反之，扣1-2分。例如：ICU、血透室、口腔诊室等医院感染重点部门，应配备足够的洗手池、非接触式水龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手措施，反之，扣1-3分。如未按照《医务人员手卫生规范》执行扣3分。382022/12/16未制定手卫生管理制度并未落实，扣1分；查看培训记录，每年均应10.标准预防10.1防护用品配备充足，便于取用。1

10.2工作人员各项诊疗操作中个人防护到位。1

10.3工作人员熟练掌握职业防护和职业暴露知识。2

10.4医务人员的发生感染性职业暴露进行报告和登记。1

392022/12/1610.标准预防10.1防护用品配备充足，便于取用。1101、防护用品配备应齐全、适时穿戴、便于取用，反之，扣1分；2、未制定防护具体措施，并未落实，扣1分；3、提问标准预防和职业暴露的定义，回答不全面各扣1分；4、提问和查阅工作人员发生职业暴露后的应急处理、上报流程及登记，共1分。402022/12/161、防护用品配备应齐全、适时穿戴、便于取用，反之，扣1分；411.医疗废弃物管理1-5(9分)11.1建立医疗废物管理制度并落实。1

11.2医疗废物分类正确，交接登记齐全。2

11.3锐器盒符合密封、防穿刺、防渗漏要求，安全使用利器盒，已放入包装袋内的医疗废物不得取出。※103

11.4包装物及运送工具防遗撒、防渗漏，且标识正确，1

11.5医疗废物安全运送，运送人员在接触、运送的过程中做好个人防护，运送工具定期进行消毒2

412022/12/1611.医疗废弃物管理1-5(9分)11.1建立医疗废物管理无医疗废物管理制度并未落实，扣1分；医疗废物分类正确，交接登记齐全，反之，各扣1分；锐器盒符合密封、防穿刺、防渗漏要求，安全使用利器盒，反之扣1分；已放入包装袋内的医疗废物不得取出，包装袋符合要求、并有效封口，反之，扣1分；包装物及运送工具应密闭并符合规范要求，如发生遗撒、渗漏，或无标识、标识不正确，扣2分。运送人员在接触、运送的过程中未做好个人防护，扣1分；查阅清洗消毒登记本，如未对运送工具定期进行消毒扣1分如无清洗消毒登记本视为运送工具未清洗消毒。422022/12/16无医疗废物管理制度并未落实，扣1分；422022/12/1011.医疗废弃物管理6-8(9分)11.6医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时储存设施设别，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时储存时间不得超过2天。2

11.6设立医疗废物暂存点的医疗机构，暂存点应远离医疗区，严密封闭措施，专人管理，有警示标记，房内有禁止吸烟、饮食警示标记有防鼠、防蝇、防蟑螂、防盗等措施，有供水龙头，及时清洗、消毒。2

11.7将医疗废物转交其他医疗机构处理的，接受单位暂存点应符合以上要求，应做好交接登记避免医疗废物流失。2

11.8不具备集中处置医疗废物条件的地区，医疗机构应当按照相关主管部门的要求自行就地处置。使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的，应当及时焚烧，不能焚烧的可消毒后集中填埋。※113

432022/12/1611.医疗废弃物管理6-8(9分)11.6医疗卫生机构未建立医疗废物暂存点，将医疗废物露天存放，或医疗废物暂时储存时间不得超过2天，扣2分；暂存点未远离医疗区，无严密封闭措施，无专人管理，无警示标记，无禁止吸烟、饮食警示标记，无防鼠、防蝇、防蟑螂、防盗等措施，无供水龙头，扣2分；未做好交接登记，扣2分；不具备集中处置医疗废物条件的地区，医疗机构应当按照相关主管部门的要求自行就地处置。使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的，应当及时焚烧，不能焚烧的可消毒后集中填埋，共3分。442022/12/16未建立医疗废物暂存点，将医疗废物露天存放，或医疗废物暂时储存12.抗菌药物管理（5分）12.1严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。2

12.2有“围手术期”用药制度，并按规定落实。1

12.3限制性药物和联合用药有使用指征。1

12.4根据药敏结果用药，提高送检率。1

452022/12/1612.抗菌药物管理（5分）12.1严格掌握抗菌药物临床应用的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》

（国卫办医发【2015】43号）

1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；2、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；3、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物；4、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药；5、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；6、抗菌药物的联合应用要有明确指征；7、严格掌握外科手术预防用药基本原则。462022/12/16《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》

抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径不符合规范要求，扣1分；未遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则，扣1分。未制定“围手术期”用药制度，并未落实，扣1分；无限制性药物和联合用药使用指征，扣1分；根据药敏结果使用抗菌药物，须提高送检率，共1分。

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝出院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数×100%

472022/12/16抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径不符合规范要求，扣1分；围手术期抗菌药物的预防性应用482022/12/16围手术期抗菌药物的预防性应用482022/12/10围手术期抗菌药物的预防性应用切口类别定义Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口（清洁－污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者Ⅳ类切口（污秽－感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术492022/12/16围手术期抗菌药物的预防性应用切口类别定义Ⅰ类切口手术不涉条目检查内容分值得分不适用13.实验室感染管理（采血室）（10）13.1实验室入口处有生物危险标志，限制无关人员进入。2

13.2工作人员静脉采血做到一人一针一管一带，微量采血应做到一人一针一管一片。※123

13.3报告单应保持清洁。1

13.4医疗废物处置符合有关要求。2

13.5工作人员严格做好个人防护。2

502022/12/16条目检查内容分值得分不适用13.1实验室入口处有生物危险标志条目检查内容分值得分不适用14.

口腔科医院感染管理（10分）14.1制定口腔科感染管理制度和消毒隔离制度。1

14.2布局合理，口腔诊疗区和口腔诊疗器械清洗消毒区域应当分开。1

14.3口腔诊疗器械清洗程序符合规范要求，高危物品必须达到灭菌。中危物品必须达到消毒，凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品送技工室操作前必须消毒。※133

14.4使用快速灭菌锅要进行物理、化学监测、生物监测。※142

14.5医务人员诊疗过程中个人防护到位。1

14.6洗手设施齐全，医务人员戴手套操作时，手套应做到一人一换，脱手套后洗手或手消毒。2

512022/12/16条目检查内容分值得分不适用14.1制定口腔科感染管理制度和消条目检查内容分值得分不适用15.产房（10分）15.1.制定产房医院感染的制度并落实。1

15.2布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。※152

15.3器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。2

15.4手卫生设施设备符合要求。1

15.5墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。1

15.6医务人员诊疗过程中严格做好个人防护。1

15.7对传染病、疑似传染病和急诊产妇有额外的预防隔离措施及隔离产房，产生的胎盘按医疗废物处理。2

522022/12/16条目检查内容分值得分不适用15.1.制定产房医院感染的制度并条目检查内容分值得分不适用16.人流室（10分）16.1有人流室消毒隔离制度。1

16.2设有手术间（操作间）、休息室（观察室）、处置物品室（清洗消毒间）。2

16.3隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。1

16.4医务人员遵守标准预防措施，防护到位。2

16.5手卫生设施合格，手卫生方法正确。2

16.6器械的清洗消毒灭菌工作流程符合要求。※162

532022/12/16条目检查内容分值得分不适用16.人流室（10分）16.1有人条目检查内容分值得分不适用17.手术室（10分）17.1有手术室的感染管理或消毒隔离制度。0.5

17.2手术室布局合理、分区明确、标志明显,符合功能流程和洁污分开的要求。※172

17.3手术室严格限定人员流动，限制人数。0.5

17.4手术室墙壁、地面无裂隙，表面光滑、易于消毒。0.5

17.5手卫生设施合格，数量足，开关为非触摸式、各类手卫生用品资质符合要求、干手方式正确、洗手刷一用一灭菌或一次性使用，洗手效果达标，有定期监测结果。2

542022/12/16条目检查内容分值得分不适用17.手术室（10分）17.1有手条目检查内容分值得分不适用17.手术室（10分）17.6依据要求进行空气净化，空气净化设备定期维护与保养。2

17.7传染病患者隔离手术间进行手术，条件不允许的情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。0.5

17.8手术用器械的清洗、消毒流程符合有关规定，并开展消毒灭菌质量的监测。※182

552022/12/16条目检查内容分值得分不适用17.手术室（10分）17.6依据条目检查内容分值得分不适用18.供应室（10分）18.1结合国家有关制度制订供应室医院感染管理相关制度并符合现状.1

18.2布局合理，分区明确，路线为单向通过方式，没有交叉，墙面、地面易于清洗。2

18.3清洗、消毒流程符合有关规定，有基本清洗工作条件。※193

18.4供应室开展工艺监测、化学监测、生物监测。※203

18.5使用压力蒸汽灭菌锅及低温灭菌装置的部门要有相对固定的消毒员，消毒员有上岗证。0.5

18.6工作人员洗手设施齐全。0.5

562022/12/16条目检查内容分值得分不适用18.供应室（10分）18.1结合进入规定在实验室入口处应贴生物危害警告标志。注明病原微生物、实验室生物安全等级和负责人电话；未经许可非授权人员不得进入实验室；实验室门应保持关闭状态；及实验室无关的动物，个人衣物不应带人实验室572022/12/16进入规定572022/12/10582022/12/16582022/12/101.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。592022/12/161.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐4.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。602022/12/164.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭实验室应保持整洁，严禁摆放及实验无关的物品，无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。需要带出实验室的手写文件应保证在实验室内没有受到污染612022/12/16实验室应保持整洁，严禁摆放及实验无关的物品，无菌物品、清洁物使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施；所有收集感染性废物的容器都应有“生物危害”标志；感染性废料的处置即减少或限制其潜在致病性的过程，灭菌和焚烧是最常用的处置方法。处置的主要目的是去除污染，使病原体数量减少到致病水平以下。

622022/12/16使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接在实验室工作时应穿工作服，实验室工作服不应及日常服装放在一起；不应在实验室内穿露脚趾头的鞋子；不应在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和处理隐形眼睛；在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性材料的操作时，应带上合适的手套。脱手套后和离开实验室前都应洗手；632022/12/16在实验室工作时应穿工作服，实验室工作服不应及日常服装放在一起结合实际情况制定适合自己的感染控制和消毒隔离制度消毒防护耗材医疗废弃物642022/12/16结合实际情况制定适合自己的感染控制和消毒隔离制度642022布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应及诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。652022/12/16布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌（灭菌包装容器应符合要求）。综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。662022/12/16进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必物理监测：每锅进行，温度、压力、外观等；化学监测：每包进行，包内指示卡和包外指示带；生物监测：每周进行。查看记录672022/12/16物理监测：每锅进行，温度、压力、外观等；672022/12/工作服口罩帽子手套面罩682022/12/16工作服682022/12/10692022/12/16692022/12/101.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。702022/12/161.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；712022/12/16712022/12/10722022/12/16722022/12/10732022/12/16732022/12/103.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。人流室参照产房执行。742022/12/163.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇1、建立健全各项规章制度根据本院的实际情况，制定了医院感染管理小组的职责、人流室消毒隔离制度、洗手制度、医疗废物管理制度、职业暴露防护制度及处理流程、一次性医疗器械、器具的管理制度等。根据医院的医院感染质量控制考核标准，科室的医院感染质量控制要求责任到人，分工明确，细节具体落实到各班。

752022/12/161、建立健全各项规章制度根据本院的实际情况，制定了医院感染2、人流室的布局要合理化人流室的布局应便于工作，安全且符合隔离及无菌操作为原则。人流室普通人流室及隔离人流室，并有明显的标志。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，人物流向合理。

762022/12/162、人流室的布局要合理化人流室的布局应便于工作，安全且符合隔3、消毒隔离的管理

(1)空气：用循环风紫外线消毒机对人流室的空气进行消毒，每周对消毒机和空调机的过滤网进行清洗。(2)物体表面：无明显污染的物体表面用清水擦拭，有污染或血迹时立即用500mg/L有效氯消毒液擦拭。各室的拖把、抹布分开使用，抹布实行一桌一巾一消毒，使用后的拖把消毒后清洗定点放置，减少拖把抹布的污染。772022/12/163、消毒隔离的管理

772022/12/10(3)无菌物品：无菌物品每日核对清理，标识清楚，专柜存放，严防过期使用，为了减少接触无菌包次数，要求供应室将消毒包标识粘贴在规定区域内，让科室放在无菌柜里不用挪动包就可看到有效日期(4)消毒药械、一次性医疗器械、器具应符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械不得重复使用。(5)常用物品中：人流床每次使用后更换床上一切用品，并使用消毒液擦拭床单位。冲洗外阴用符合要求的抗菌洗液(原液0.5

g/L)冲洗。782022/12/16(3)无菌物品：无菌物品每日核对清理，标识清楚，专柜存放，严4、每月对科室的空气、物体表面、无菌物品、医护人员的手和使用中的消毒液进行采样监测。

5、严格执行无菌操作凡进入人流室的工作人员，必须洗手、戴口罩、帽子、换人流室专用鞋，人流时应进行外科洗手，穿手术衣，戴手套，严格无菌操作，配合护士应监督无菌操作，发现污染及时更换。

792022/12/164、每月对科室的空气、物体表面、无菌物品、医护人员的手和使用6、传染病患者的管理

凡患者有或可疑有传染性疾病，均应安置在隔离人流室进行手术，并按隔离技术规程进行操作。所有用后物品严格按照消毒灭菌要求处理。房间严格进行终末消毒。7、医疗废物的管理医疗废弃物等处理不当将引起二次感染和污染环境，对人类健康产生极大威胁。人流室根据卫生部颁发的《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法律、法规对医疗废物的收集、存放、处理进行严格的管理。

802022/12/166、传染病患者的管理

凡患者有或可疑有传染性疾病，均应安置在8、加强职业防护由于人流室接触的血液、体液等有感染的可能，有发生职业暴露的危险，为预防医院感染的发生，加强医务人员职业防护意识，采取标准预防措施。预防和控制医院感染是保障医疗安全、提高医疗质量的重要工作。通过一系列的措施和管理方法，使工作人员提高对医院感染的认识，自身防护意识增强，是预防和控制人流室交叉感染的有效措施。812022/12/168、加强职业防护由于人流室接触的血液、体液等有感染的可能，有1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。822022/12/161.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手3.手术器械及物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。832022/12/163.手术器械及物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、842022/12/16842022/12/10852022/12/16852022/12/10862022/12/16862022/12/10872022/12/16872022/12/10882022/12/16882022/12/10基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。892022/12/16基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应重点环节（一）安全注射1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。902022/12/16重点环节（一）安全注射902重点环节4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在及患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。912022/12/16重点环节4.抽出的药液、开重点环节1.基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。922022/12/16重点环节1.基层医疗机重点环节（二）医疗废物管理1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并及医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。2.自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。

932022/12/16重点环节（二）医疗废物管重点环节3.基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。942022/12/16重点环节3.基层医疗机构污专项督导中的问题及思考从2015年参及监督所对部分乡镇卫生院的检查情况与目前评估标准比较问题不少，需要持续改进。本次检查时间紧，任务重院感质量：人力、物力、财力、各部门协作、主管局的支持缺一不可不能一概而论，要循序渐进，基层感控工作，任重而道远医院水平参差不齐，差距较大，不具可比性规范可能要从源头抓起，多部门的联合协作必不可少制度、流程从无到有，再说从有到规范基础知识知晓率低，意识差，宣传培训很重要，各机构负责人与督导落实的责任部门尤为重要建立完善组织体系，成立院感委员会或院感质控小组或院感院感专兼职人员负责制，定期监督指导供应问题急待解决医疗废物处置急待相关卫生局及环保部门解决952022/12/16专项督导中的问题及思考从2015年参及监督所对部结束语

喷泉之所以漂亮是因为它有了压力，瀑布之所以壮观是因为它没了退路，水之所以穿石是因为它有了目标。控制感染你我他共同的责任962022/12/16结束语谢谢大家！欢迎各位领导各位同行批评指正972022/12/16谢谢大家！欢迎各位领导各位同行批评指正972022/12/人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，县级与以下医院督导检查表培训学习县级与以下医院督导检查表培训学习县级与以下医院督导检查表培训学习县级与以下医院督导检查表培训学习县级与以下医院督导检查表培训陕西镇安县医院违规操作致26人染丙肝

官方启动问责

日

10:56:03

中新网西安2月25日电

(记者

田进)记者25日从陕西官方获悉，2月17日至19日，陕西镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有部分患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者的血液样本送往省级医院检测。截至24日，初步确认丙肝病毒感染者26人。官方已启动调查问责机制。

事件发生后，陕西省卫计委派出了专家指导组，当地成立处置工作领导小组，全面展开处置工作。经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程而导致的一起院内感染事件。

在专家组指导下，立即对镇安县医院相关科室进行整改，严格透析室诊疗制度和操作规范，紧急调配增加透析设备，实行分区诊治，对感染患者及非感染患者分离透析，确保透析安全；对已确诊的丙肝病毒感染者制订诊疗方案，实行免费治疗；积极普及丙肝医学知识；流行病学调查同步展开。

目前，官方已启动调查问责机制，各项处置工作正在进行中。

镇安县是陕西省商洛市所辖的建制县之一。位于陕西省东南部，秦岭南麓，山大沟多，耕地少，是个“九山半水半分田”的土石山区。(完)

来源：中国新闻网

1002022/12/16陕西镇安县医院违规操作致26人染丙肝

官方启动问责

日

10中国文字博大精深，何为赢？亡：代表要有危机意识口：代表沟通：必须把想法告诉所属月：代表的是时间，任何赢都需要时间的积累，需要在岁月上下功夫贝：贝钱筹码如何利用资源增加自己的筹码？凡：保持平常心，注重细节，从小事做起，1012022/12/16中国文字博大精深，何为赢？32022/12/10背景资料1022022/12/16背景资料42022/12背景资料基层医疗机构感控薄弱，医源性感染往往演变为暴发…1032022/12/16背景资料基层医疗机构感控背景资料陕西镇安县医院违规操作致26人染丙肝官方启动问责广西电视网2016年02月25日10:56:03

中新网西安2月25日电(记者田进)记者25日从陕西官方获悉，2月17日至19日，陕西镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有部分患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者的血液样本送往省级医院检测。截至24日，初步确认丙肝病毒感染者26人。官方已启动调查问责机制。

事件发生后，陕西省卫计委派出了专家指导组，当地成立处置工作领导小组，全面展开处置工作。经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程而导致的一起院内感染事件。

在专家组指导下，立即对镇安县医院相关科室进行整改，严格透析室诊疗制度和操作规范，紧急调配增加透析设备，实行分区诊治，对感染患者及非感染患者分离透析，确保透析安全；对已确诊的丙肝病毒感染者制订诊疗方案，实行免费治疗；积极普及丙肝医学知识；流行病学调查同步展开。

目前，官方已启动调查问责机制，各项处置工作正在进行中。

镇安县是陕西省商洛市所辖的建制县之一。位于陕西省东南部，秦岭南麓，山大沟多，耕地少，是个“九山半水半分田”的土石山区。(完)

来源：中国新闻网1042022/12/16背景资料陕西镇安县医院违2015年国家卫生计生委办公厅下发《关于开展县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知》（国卫办医函【2015】862号）2016年1月自治区卫生计生委下发《关于开展2016年新疆医院感染管理专项督导及调查工作的通知》（新卫办医发【2016】3号）2016年1月21日昌吉州卫生局下发《关于开展2016年全州医疗机构感染管理专项督导与调查工作的通知》背景1052022/12/162015年国家卫生计生委办公厅下发《关于开展县级医院和基层医一、时间安排1.2016年3月1日州卫生局对全州医疗机构开始督导检查2.本县卫生局检查等通知

二、督导形式

督导及调查工作由昌吉州卫生计生委牵头组织，依托昌吉州医院感染质量控制中心、护理质控中心、卫生监督所和疾病预防控制中心等多方共同负责完成，自治区卫生计生委组织专家对各地督导情况进行抽查，昌吉州卫生局组织上述专家组对我县各医院（二级医院与民营医院必查）、乡镇卫生院、民营医院，基层医院、个体医、村卫生室进行检查或抽查，县卫生局组织上述人员对全县105家医疗机构全面检查或70%的机构进行检查。工作安排及督导方式了解1062022/12/16一、时间安排工作安排及督导方式了解82022牵头部门及人员组成昌吉州卫生局呼图壁县卫生局1072022/12/16牵头部门及人员组成昌吉州呼图壁县9督导检查内容手卫生基线调查（护理组）安全注射基线调查（护理组）基层医院感染管理专项督导及调查（院感组，其中传染病部分由疾控部门完成，消毒设备、消毒剂、一次性耗材资质由监督所督导检查与调查）1082022/12/16督导检查内容手卫生基线调查（护理组）县级及基层医院感染督导表

1～12评分要求检查内容分值符合不适用1.1100张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其他的医疗机构到感染管理专（兼）职人员。※13

1.2感染管理工作负责人应当为主管院长或所在医疗机构法人代表。※23

1.3专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼职人员需参加院感相关岗位培训学习。3

1.4按照《医院感染管理办法》中，专（兼）职人员职责开展工作，工作有计划和总结。2

1092022/12/16县级及基层医院感染督导表

1～院感专兼职人员职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌及隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作;（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。1102022/12/16院感专兼职人员职责（一）对有关预防和控制医院感100张以上的医院应设立独立的感染管理部门，如未独立设置扣1分；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；如医务部或护理部下设院感办，专门负责医院感染管理工作，如不符合扣1分；其他医疗机构到设感染管理专（兼）职人员，如乡村卫生室无医院感染科（室），应有专职或兼职人员负责医院感染工作，如无扣1分。感染管理工作应由主管医疗的副院长或院长作为责任人，不符合扣3分。配备的院感专兼职人员应该是医生或护士相关专业，不符合扣1分，专兼职人员应参加院感相关岗位培训学习，不符合扣2分/人。专（兼）职人员应按职责开展工作，制定工作有计划和总结，无计划扣1分，无总结扣1分。1112022/12/16100张以上的医院应设立独立的感染管理部门，如未独立设置扣1工作计划根据本县、本医院特点，结合卫计委相关法规、标准的要求，计划完成各项工作。不能转用他院的工作计划或总结。1122022/12/16工作计划根据本县、本医院特点，结合卫计委相关法规、标准的要求1132022/12/16152022/12/102.建立健全并督促落实管理制度（10分）2.1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制度（至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”。※33

2.2医院感染防控工作有监管、有落实，并持续改进。3

2.3针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时整改。2

2.4医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、工作流程及院感特点。2

1142022/12/162.建立健全并督促落实管理制度（10分）2.1根据相关法律法在《医院感染暴发报告及处置管理规范》中第二十三条本办法中下列用语的含义：

（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。我的理解：医源性感染发生地不单是医院，还包括所有从事医学诊疗活动的医疗卫生机构，如CDC、采供血机构、门诊部、个体诊所、社区卫生服务机构等。1152022/12/16在《医院感染暴发报告及处置管理规范》中172022/12/1未制定医源性感染和医院感染病例的上报制度，各扣1分；疑似医院感染暴发未按要求报告，扣2分；医院感染迟报扣1分，漏报扣2分。医院感染病例要及时登记，医院感染漏报率＞10%，扣2分。1162022/12/16未制定医源性感染和医院感染病例的上报制度，各扣1分；18204.开展医院感染知识培训（7分）4.1感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业培训培训后有记录。2

4.2对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医院感染培训，培训覆盖率达80%以上。3

4.3相关人员掌握相关知识与技能。2

1172022/12/164.开展医院感染知识培训（7分）4.1感染专兼职人员每年至少无论您是院感专职人员或是兼职人员，您每年必须参加医院感染的培训，至少一次，可以是全国的也可以是省内的；培训结束后须有合格证、继续教育学分，如果未达到扣2分。对本院的医护人员、工勤人员及新上岗人员须开展医院感染培训，培训率应达到80%，未达到扣3分。提问相关人员对院感知识掌握情况，回答不正确扣2分，回答不全面扣1分。1182022/12/16无论您是院感专职人员或是兼职人员，您每年必须参加医院感染的培5.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。2

5.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。2

5.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照《医院空气净化管理规范》要求对消毒设备进行维护与保养。2

5.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。2

5.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。※43

5.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。2

5.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据《医疗机构消毒技术规范》进行清洁或消毒。2

5.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。3

5.9依据《隔离技术规范》各科室对感染患者采取有效的隔离措施。2

1192022/12/165.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。25.2注射无清洁、消毒和隔离制度扣1分，有制度但未落实扣1分；布局不合理合理、洁污未分开，室内环境不整洁扣2分；选择空气净化方法：自然通风、机械通风正确，反之扣1分；如采用机械通风方式，而未对消毒设备进行维护及保养，扣1分（查阅记录资料）。发现高度危险性物品未一人一用一灭菌，每一人次扣3分。科室自行消毒的各类物品，消毒液浓度及方法需正确，反之扣1分；科室自行器械清洗、消毒方法不正确扣2分。对感染患者采取有效的隔离措施，未采取措施或措施错误扣2分/每人次。参照医院隔离技术规范1202022/12/16无清洁、消毒和隔离制度扣1分，有制度但未落实扣1分；2220使用中紫外线灯辐射照度值检查方法仪器法：开启紫外线灯5min后,将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后，所示数据为该紫外线灯的辐射照度值。指示卡法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，观察指示卡色块的颜色，将其及标准色块比较。注意事项:紫外线辐照计必须在计量部门检定的有效期内使用；紫外线监测指示卡应经国家卫生行政部门批准，并在有效期内使用。1212022/12/16使用中紫外线灯辐射照度值检查方法232022/12/106.消毒药械管理符合要求（8分）6.1消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。※53

6.2使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间。2

6.3各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。※63

1222022/12/166.消毒药械管理符合要求（8分）6.1消毒药械资质齐全，打开网页，点击“产品批件库查询”，再点击“消毒产品批件库”，然后输入你要查询的消毒剂和省份，选择批件状态，最后点击查询即可。1232022/12/16打开网页，点击“产品批件库查询”，再点击“消毒产品批件库”，1242022/12/16262022/12/10对消毒剂/械的管理

（1）国内生产企业应取得所在地省级卫生行政部门发放的“消毒产品生产企业卫生许可证”；（2）消毒剂和消毒器械应取得卫生部“消毒剂和消毒器械卫生行政许可批件”；产品使用范围和使用方法必须及批件内容一致；（3）紫外线杀菌灯、压力蒸汽灭菌器、单方乙醇消毒液、4-7%次氯酸钠消毒液、2%戊二醛消毒液、漂白粉、漂粉精类消毒剂、抗抑菌剂已不再实行许可管理，应索取卫生安全评价报告。1252022/12/16对消毒剂/械的管理

（1）国内生产企业何谓合法有效的消毒产品？进口消毒产品1、在华责任单位营业执照；2、三新产品：提供产品卫生许可批件/批复；其他产品：提供产品卫生安全评价报告备案凭证以及卫生安全评价报告、检测报告、标签说明书等。国产消毒产品1、提供生产企业卫生许可证；2、三新产品：提供产品卫生许可批件/批复；其他产品：提供产品卫生安全评价报告备案凭证以及卫生安全评价报告、检测报告、标签说明书等。三新产品：新材料、新工艺技术和新杀菌原理。1262022/12/16何谓合法有效的消毒产品？进口消毒产品282022/12/10抽查消毒药械资质齐全，并按照使用说明规范使用，反之扣3分；应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌