重症超声基础与CCUE方案

重症超声基础与CCUE方案甘肃中医药大学附属医院重症医学科王铮重症超声基础与CCUE方案甘肃中医药大学附属医院重症医学科重症超声重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症患者，问题导向的多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。重症超声重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症2重症超声基础重症超声的CCUE方案重症超声的局限性重症超声基础重症超声的CCUE方案重症超声的局限性3重症超声基础超声基础重症心脏超声基础重症肺部超声基础重症超声基础超声基础重症心脏超声基础重症肺部超声基础4超声基础超声成像原理：当声波穿过不同的组织器官时，其回声产生相应的变化，从而可提取各种诊断信息。超声诊断种类B超：是将回声信号以光点的形式显示成二维图像M型：是显示体内属层组织对体表的距离随时间变化的曲线彩色多普勒：利用血液中运动的红细胞对声波的散射，产生多显勒效应，在二维图像上显示彩色血流影像。通常设定流向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。超声基础超声成像原理：5超声探头超声探头6重症超声基础与CCUE方案7探头的标准动作滑、摇、倾、转左右是摇，前后是倾一次一个动作动作宜小不宜大探头的标准动作滑、摇、倾、转8重症心脏超声基础重症心脏超声基础重症超声基础与CCUE方案10胸骨旁长轴切面临床意义观察及测量左、右心室及左心房大小及形态观察有无心包积液观察有无KISS征观察二尖瓣及主动脉瓣瓣膜状况及运动胸骨旁长轴切面临床意义观察及测量左、右心室及左心房大小及形态11胸骨旁短轴切面观察左室收缩运动观察右室大小及室间隔运动，判断有无明显右室扩大（D字征）乳头肌平面是观察左室收缩运动协调性的最佳平面观察有无室壁节段运动障碍，判断有无心梗发生胸骨旁短轴切面12心尖四腔心切面观察左右心室、心房的形态、大小是否有右心增大、心尖球形改变测量心肌收缩力评估指标（EF、MAPSE）测量二、三尖瓣血流频谱E、A峰，估测PAWP观察室间隔运动及左室后间壁及侧壁的节段运动心尖五腔心（VTI、SV）心尖四腔心切面13剑突下四腔心切面剑突下四腔心切面14剑突下IVC切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量剑突下IVC切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通过测15重症肺脏超声基础重症肺脏超声基础肺部超声机制与征象肺部超声机制与征象17肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙

垂直于胸壁肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙垂直于胸壁18A线与胸膜平行等间距逐渐减弱“蝙蝠征”胸膜滑动征、窗帘征、肺搏动征正常肺部的超声图像特点A线正常肺部的超声图像特点19B线：彗星尾消失的A线胸膜线发出高回声不随着距离而衰减随着胸膜的滑动而滑动肺部的异常超声征像B线：彗星尾肺部的异常超声征像20超声肺间质综合征超声肺间质综合征21肺实变、肺不张肺实变、肺不张22重症超声基础与CCUE方案23重症超声基础与CCUE方案24气胸气胸25重症超声的CCUE方案重症超声的CCUE方案超声带给ICU医生什么？重症病人瞬息变化的病理生理状态经常呼吸循环同时受累循环受累：休克或低血压呼吸受累：低氧血症重症病人的评估：心功能、前负荷，肺的ABC检查流程－全面认识病人状态超声带给ICU医生什么？重症病人瞬息变化的病理生理状态经常呼27（血流动力学）快速评估路径1基础心脏疾病－大体改变？2下腔静脉与容量3右心4左心（舒张与收缩）5动脉张力6Tissue

Perfusion／Lung（血流动力学）快速评估路径1基础心脏疾病－大体改变？2下腔静281.早期确认心脏慢性基础状态右室左室肥厚＝慢性压力过负荷右室扩张＝急性or慢性左室明显扩张＝几乎总是慢性的双室扩张＝慢性衰竭心房明显扩张＝慢性压力或容量过负荷Eyeballing：EF<30%/30-60%/>60%1.早期确认心脏慢性基础状态右室左室肥厚＝慢性压力过负荷右室29重症超声基础与CCUE方案30重症超声基础与CCUE方案312.IVC内径与变异度评估容量及反应性容量过负荷状态绝对直径大于20mm，随呼吸固定不动低血容量状态自主呼吸小于9mm、机械通气时小于15mm2.IVC内径与变异度评估容量及反应性容量过负荷状态绝对直径32ECHO的动态指标－容量反应性心肺相互作用动态手段后变化完全被动呼吸流速相关容量负荷试验PLR经典容量负荷试验Mini试验基于心功能的容量反应性评估对呼吸无要求ECHO的动态指标－容量反应性心肺相互作用动态手段后变化完全33心脏评估－从右到左血流动力学的核心－心脏动力学右室左室舒张左室收缩单纯舒张异常运动强弱弥漫或节段合并收缩异常心脏评估－从右到左血流动力学的核心－心脏动力学右室左室舒张左343.右心功能异常的直接评估右心大小的评估中度：RVEDA/LVEDA0.6-1.0重度：RVEDA/LVEDA>1.0室间隔的运动D字征收缩运动3.右心功能异常的直接评估右心大小的评估中度：RVEDA/L354.左室功能的定性评价将左室沿长轴分成基底、中部、心尖三部分观察室壁增厚及向心运动

正常：内膜向心运动>30%，室壁增厚>50%4.左室功能的定性评价将左室沿长轴分成基底、中部、心尖三部分36左室功能的定性评价舒张功能不全？急性弥漫心功能抑制Sepsis、CPR、可达龙节段运动异常：冠脉相关or非冠脉相关CO测量－滴定治疗要求（EF、MAPSE、VTI）左室功能的定性评价舒张功能不全？急性弥漫心功能抑制节段运动异37CCUE方案CCUE方案385.后负荷与动脉张力评估低血压前负荷不足？RV扩张

收缩功能不全左室功能不全Vasodilation！除外标准NONONO5.后负荷与动脉张力评估低血压前负荷不足？RV扩张收缩功能396.左右心之间肺和终端（器官）肺水情况肾血流6.左右心之间肺和终端（器官）肺水情况肾血流40连续的6步，不同的目标连续的6步，不同的目标41CCUE方案CCUE方案42重症超声基础与CCUE方案43CCUE方案CCUE方案44重症超声急会诊记录单重症超声急会诊记录单45重症超声的局限性重症超声的局限性不是所有的实变都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病变！不是所有的B线都是心源性肺水肿！没有ACP不能除外PE！心包填塞是临床诊断！不是所有的实变都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病变！不是47谢谢！谢谢！4849

以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！4949重症超声基础与CCUE方案甘肃中医药大学附属医院重症医学科王铮重症超声基础与CCUE方案甘肃中医药大学附属医院重症医学科重症超声重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症患者，问题导向的多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。重症超声重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症51重症超声基础重症超声的CCUE方案重症超声的局限性重症超声基础重症超声的CCUE方案重症超声的局限性52重症超声基础超声基础重症心脏超声基础重症肺部超声基础重症超声基础超声基础重症心脏超声基础重症肺部超声基础53超声基础超声成像原理：当声波穿过不同的组织器官时，其回声产生相应的变化，从而可提取各种诊断信息。超声诊断种类B超：是将回声信号以光点的形式显示成二维图像M型：是显示体内属层组织对体表的距离随时间变化的曲线彩色多普勒：利用血液中运动的红细胞对声波的散射，产生多显勒效应，在二维图像上显示彩色血流影像。通常设定流向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。超声基础超声成像原理：54超声探头超声探头55重症超声基础与CCUE方案56探头的标准动作滑、摇、倾、转左右是摇，前后是倾一次一个动作动作宜小不宜大探头的标准动作滑、摇、倾、转57重症心脏超声基础重症心脏超声基础重症超声基础与CCUE方案59胸骨旁长轴切面临床意义观察及测量左、右心室及左心房大小及形态观察有无心包积液观察有无KISS征观察二尖瓣及主动脉瓣瓣膜状况及运动胸骨旁长轴切面临床意义观察及测量左、右心室及左心房大小及形态60胸骨旁短轴切面观察左室收缩运动观察右室大小及室间隔运动，判断有无明显右室扩大（D字征）乳头肌平面是观察左室收缩运动协调性的最佳平面观察有无室壁节段运动障碍，判断有无心梗发生胸骨旁短轴切面61心尖四腔心切面观察左右心室、心房的形态、大小是否有右心增大、心尖球形改变测量心肌收缩力评估指标（EF、MAPSE）测量二、三尖瓣血流频谱E、A峰，估测PAWP观察室间隔运动及左室后间壁及侧壁的节段运动心尖五腔心（VTI、SV）心尖四腔心切面62剑突下四腔心切面剑突下四腔心切面63剑突下IVC切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量剑突下IVC切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通过测64重症肺脏超声基础重症肺脏超声基础肺部超声机制与征象肺部超声机制与征象66肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙

垂直于胸壁肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙垂直于胸壁67A线与胸膜平行等间距逐渐减弱“蝙蝠征”胸膜滑动征、窗帘征、肺搏动征正常肺部的超声图像特点A线正常肺部的超声图像特点68B线：彗星尾消失的A线胸膜线发出高回声不随着距离而衰减随着胸膜的滑动而滑动肺部的异常超声征像B线：彗星尾肺部的异常超声征像69超声肺间质综合征超声肺间质综合征70肺实变、肺不张肺实变、肺不张71重症超声基础与CCUE方案72重症超声基础与CCUE方案73气胸气胸74重症超声的CCUE方案重症超声的CCUE方案超声带给ICU医生什么？重症病人瞬息变化的病理生理状态经常呼吸循环同时受累循环受累：休克或低血压呼吸受累：低氧血症重症病人的评估：心功能、前负荷，肺的ABC检查流程－全面认识病人状态超声带给ICU医生什么？重症病人瞬息变化的病理生理状态经常呼76（血流动力学）快速评估路径1基础心脏疾病－大体改变？2下腔静脉与容量3右心4左心（舒张与收缩）5动脉张力6Tissue

Perfusion／Lung（血流动力学）快速评估路径1基础心脏疾病－大体改变？2下腔静771.早期确认心脏慢性基础状态右室左室肥厚＝慢性压力过负荷右室扩张＝急性or慢性左室明显扩张＝几乎总是慢性的双室扩张＝慢性衰竭心房明显扩张＝慢性压力或容量过负荷Eyeballing：EF<30%/30-60%/>60%1.早期确认心脏慢性基础状态右室左室肥厚＝慢性压力过负荷右室78重症超声基础与CCUE方案79重症超声基础与CCUE方案802.IVC内径与变异度评估容量及反应性容量过负荷状态绝对直径大于20mm，随呼吸固定不动低血容量状态自主呼吸小于9mm、机械通气时小于15mm2.IVC内径与变异度评估容量及反应性容量过负荷状态绝对直径81ECHO的动态指标－容量反应性心肺相互作用动态手段后变化完全被动呼吸流速相关容量负荷试验PLR经典容量负荷试验Mini试验基于心功能的容量反应性评估对呼吸无要求ECHO的动态指标－容量反应性心肺相互作用动态手段后变化完全82心脏评估－从右到左血流动力学的核心－心脏动力学右室左室舒张左室收缩单纯舒张异常运动强弱弥漫或节段合并收缩异常心脏评估－从右到左血流动力学的核心－心脏动力学右室左室舒张左833.右心功能异常的直接评估右心大小的评估中度：RVEDA/LVEDA0.6-1.0重度：RVEDA/LVEDA>1.0室间隔的运动D字征收缩运动3.右心功能异常的直接评估右心大小的评估中度：RVEDA/L844.左室功能的定性评价将左室沿长轴分成基底、中部、心尖三部分观察室壁增厚及向心运动

正常：内膜向心运动>30%，室壁增厚>50%4.左室功能的定性评价将左室沿长轴分成基底、中部