吉林大学中日联谊医院天啊课件

骨与关节化脓性感染浙江大学医学院附属二院骨科严世贵骨与关节化脓性感染浙江大学医学院附属二院骨科第一次全髋术后感染感染控制后翻修再次感染拆除假体、术中坐骨神经瘫痪,最后放弃重建，旷置处理目前皮肤窦道和切口已经愈合下肢短缩5-6cm，功能受限第一次全髋术后感染感染控制后翻修再次感染拆除假体、术中坐骨神第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（pyogenicosteomyelitis）并非单纯骨髓组织的炎症，是骨组织（骨膜、骨密质、骨松质与骨髓）的化脓性细菌感染。

根据感染途径分为：1.血源性骨髓炎2.创伤后骨髓炎3.外来性骨髓炎（邻近部位软组织感染蔓延）4.医源性骨髓炎第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（pyogenicos血源性骨髓炎血源性骨髓炎外来性骨髓炎外来性骨髓炎创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎

急性血源性骨髓炎

Acutehematogenousosteomyelitis多见于儿童长骨干骺端为原发部位以胫骨近端、股骨远端为好发部位急性血源性骨髓炎

Acutehematogenous致病菌——溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为β溶血性链球菌好发部位——儿童长骨干骺端诱因——外伤急性血源性骨髓炎致病菌——溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为β溶血性链球菌病理机制儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点

儿童骺板A微小终末动脉毛细血管血管迂曲成为血管攀血运丰富、血流缓慢使细菌更易沉积和停留因此儿童长管状骨干骺端为好发部位病理机制儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点病理演变①向骨髓腔方向扩张蔓延②引起密质骨感染③骨膜下脓肿④软组织蜂窝织炎⑤形成窦道⑥关节腔反应性积液⑦并发化脓性关节炎

病理演变①向骨髓腔方向扩张蔓延病理改变①脓肿及骨坏死炎症控制，建立侧支循环后，再血管化而复活与周围组织脱离，则形成死骨长期存留②骨膜下新骨形成骨膜未被感染破坏，形成包壳骨膜被感染破坏，感染性骨缺损及病理性骨折病理改变①脓肿及骨坏死临床表现病史全身中毒症状局部表现：感染早期，局部剧痛；随后骨内压缓降，疼痛也随着减轻；脓肿穿进皮下时，局部红、肿、热、痛明显体征：早期压痛不一定严重，脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛临床表现病史白细胞记数增高；血沉、C反应蛋白升高；血培养(连续多次)可获致病菌金标准：局部脓肿分层穿刺(涂片或培养有脓细胞或细菌)X线检查(14天内无异常——松质骨虫蛀样散在骨破坏，骨膜反应、新骨形成——分层骨膜增生，游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳

)CT提前发现骨膜下脓肿核素骨显像(不能定性)MRI检查(发现早期骨内炎性病灶)诊断白细胞记数增高；血沉、C反应蛋白升高；诊断怀疑诊断依据:急骤高热与毒血症表现;长骨干骺端剧痛,不愿活动肢体;患区压痛;白细胞记数和中性粒细胞增高。病因诊断依据：血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。诊断怀疑诊断依据:诊断急性蜂窝织炎化脓性关节炎尤文肉瘤恶性神经母细胞瘤骨肉瘤急性白血病嗜酸性肉芽肿鉴别诊断急性蜂窝织炎鉴别诊断全身支持疗法抗生素应用：早期大量联合使用广谱抗生素，依据细菌学药敏使用敏感抗生素局部处理：早期引流减压病灶，阻止炎症扩散及死骨形成，防止转变成慢性骨髓炎肢体制动：利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。治疗原则全身支持疗法治疗原则单纯抗生素应用目的减轻症状、保留假体功能非消除感染问题继发耐药继发全身感染药物自身副作用MSSA耐万古葡萄球菌肠球菌肠杆菌万古霉素SMZ喹诺酮万古霉素非β内酰胺类利奈唑胺奎奴普丁达福普丁舒普深庆大霉素青霉素一代头孢喹诺酮二三代头孢MRSA溶血性葡萄球菌抗菌谱单纯抗生素应用目的问题MSSA耐万古葡萄球菌肠球菌肠杆菌万古预防休克、控制感染早期治愈防止死骨形成和转为慢性骨髓炎治疗目的预防休克、控制感染治疗目的骨开窗术和髓腔闭式灌洗术骨开窗术和髓腔闭式灌洗术吉林大学中日联谊医院天啊课件慢性血源性骨髓炎病因：急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎常见原因：创伤和手术后动脉闭锁糖尿病蜂窝织炎、深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎慢性血源性骨髓炎病因：病理特点死骨和骨死腔：成为经久不愈的感染源纤维瘢痕化包壳：向内与死腔相通，向外与窦道相通流脓窦道病理特点死骨和骨死腔：成为经久不愈的感染源吉林大学中日联谊医院天啊课件Cierny-Mader分型Ⅰ型骨髓型骨髓炎Ⅱ型表浅型骨髓炎Ⅲ型局限型骨髓炎，兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点Ⅳ型弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构Cierny-Mader分型Ⅰ型骨髓型骨髓炎临床表现及诊断急性骨髓炎病史脓肿形成（骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿）窦道骨不愈合、假关节、畸形、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）外露肢体形态改变(幼儿：骨骺)窦道排出死骨可确诊临床表现及诊断急性骨髓炎病史吉林大学中日联谊医院天啊课件吉林大学中日联谊医院天啊课件X线检查骨膜及密质骨增厚，骨密度增加死骨及死腔骨干形态变粗不规则，密度不均髓腔狭小甚消失骨干弯曲畸形，骨小梁紊乱，远侧骨萎缩脱钙病理性骨折年幼者骨干短缩或发育畸形X线检查骨膜及密质骨增厚，骨密度增加吉林大学中日联谊医院天啊课件

治疗治疗原则清除死骨，消灭死腔，切除窦道手术指征死骨形成死腔及流脓窦道手术禁忌证急性发作期有大块死骨但包壳形成不充分治疗治疗原则手术方法手术方法：（1）清除病灶（2）消灭死腔：碟形手术；肌瓣填塞；抗生

素骨水泥珠链（3）伤口闭合（4）彻底引流（5）术后患肢制动（6）术后全身应用抗生素手术方法手术方法：吉林大学中日联谊医院天啊课件治疗

治疗

吉林大学中日联谊医院天啊课件吉林大学中日联谊医院天啊课件骨脓肿

Brodie’sabscess概念：低毒力细菌+身体抵抗力+脓肿局限干骺端好发年龄：儿童、青少年好发部位：长骨干骺端临床表现：一般无症状局部可出现炎症反应反复发作骨脓肿

Brodie’sabscess概念：低毒力细菌+放射片放射片吉林大学中日联谊医院天啊课件硬化性骨髓炎

Sclerosingosteomyelitis

概念：是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染，并以骨质硬化为特征，又称Garre’s骨髓炎临床表现

1.好发部位:长骨干

2.一般症状较轻微，可表现久站或行走时隐痛3.炎症反应

硬化性骨髓炎

Sclerosingosteomyeliti骨质增生硬化现象髓腔狭窄甚至消失硬化骨与正常骨无明显界限。骨干呈梭形增粗,无骨膜反应,骨硬化区内偶有透光区。X线表现骨质增生硬化现象X线表现治疗手术指征:局部症状重+经常反复发作手术方法:治疗手术指征:局部症状重+经常反复发作第二节化脓性关节炎

septicarthritis多见于儿童，好发于髋、膝关节病因：致病菌：金黄色葡萄球菌感染途径：血源性，蔓延性，开放性，医源性病理：浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期第二节化脓性关节炎

septicarthritis病理改变病理分期炎症波及部位炎症反应关节腔积液关节功能浆液性渗出期仅在滑膜浅层毛细血管扩张充血滑膜肿胀、白细胞浸润

稀薄浆液状功能良好浆液纤维素性渗出期滑膜下层毛细血管壁和滑膜基质屏障功能完全丧失

浆液纤维素性丧失部分或大部分功能脓性渗出期关节囊纤维层关节软骨破坏加重

脓性渗出液关节纤维性强直或骨性强直而完全丧失功能病理改变病理分期炎症波及部位炎症关节腔积液关节功能浆液性渗出临床表现全身症状：寒战高热局部症状：关节炎性反应体征：关节内积液＋红肿热痛功能障碍实验室检查：血常规关节穿刺或关节液检查血培养放射线片临床表现全身症状：寒战高热早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽进展：可见邻近骨质疏松后期：关节软骨被破坏，关节间隙变窄

当感染侵犯软骨下骨时，可有骨破坏、增生和

硬化，关节间隙消失发生纤维性或骨性强直

儿童期有时可见到骨骺滑脱或病理性关节脱位

早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽治疗化脓性关节炎合理有效抗生素关节内注射抗生素关节切开引流关节锻炼治疗化脓性关节炎合理有效抗生素关节内注射抗生素关节早期足量联合使用抗生素关节腔内注射抗生素关节腔持续性灌洗关节切开引流持续性灌洗持续性关节被动活动后期矫形手术治疗早期足量联合使用抗生素治疗人工关节置换假体感染定义：假体表面或周围组织的病原菌引起失功能流行病学美国全髋量>20万例/年初次感染率1%，翻修感染率4%治疗费用>50,000美元/例危险因素患者：免疫缺陷、肥胖、皮肤破溃、伴随感染、既往手术或感染史、银屑病、全身情况不佳、器官移植手术技术：限制型假体、软组织损伤、伤口不愈、血肿、瘢痕、引流不畅、手术时间过长手术室：室内人数、人员流动、备皮、手术服、层流菌谱金葡>表葡>链球菌>革兰阴性菌>厌氧菌>肠球菌 人工关节置换假体感染定义：假体表面或周围组织的病原菌引起失功治疗目的消除感染、解除疼痛、改善功能基本原则抗生素与彻底清创相结合治疗目的汪XX男性，81岁，务农2006.2因“左股骨颈骨折”行“双极人工股骨头置换”2006.3伤口红肿、跛行2006.8切开排脓后形成窦道2006.11:ESR:35,CRP:36,WBC:7.3分泌物培养：粪肠球菌2007.1行假体取出、清创、旷置术中见大量脓液及感染肉芽组织抗生素骨水泥间置器（4g万古/60gPALACOS骨水泥）置入汪XX男性，81岁，务农旷置术前旷置术前旷置术前旷置术前旷置术后1个月CRP:8.3,ESR:46旷置术后4个月CRP:2.4旷置术后1个月CRP:8.3,ESR:462007.5翻修采用抗生素骨水泥（2g万古/80g骨水泥）术中病理仅见淋巴细胞、浆细胞2007.5翻修采用抗生素骨水泥（2g万古/80g骨水泥）ThankYouZrjwsj@ThankYou骨与关节化脓性感染浙江大学医学院附属二院骨科严世贵骨与关节化脓性感染浙江大学医学院附属二院骨科第一次全髋术后感染感染控制后翻修再次感染拆除假体、术中坐骨神经瘫痪,最后放弃重建，旷置处理目前皮肤窦道和切口已经愈合下肢短缩5-6cm，功能受限第一次全髋术后感染感染控制后翻修再次感染拆除假体、术中坐骨神第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（pyogenicosteomyelitis）并非单纯骨髓组织的炎症，是骨组织（骨膜、骨密质、骨松质与骨髓）的化脓性细菌感染。

根据感染途径分为：1.血源性骨髓炎2.创伤后骨髓炎3.外来性骨髓炎（邻近部位软组织感染蔓延）4.医源性骨髓炎第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（pyogenicos血源性骨髓炎血源性骨髓炎外来性骨髓炎外来性骨髓炎创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎

急性血源性骨髓炎

Acutehematogenousosteomyelitis多见于儿童长骨干骺端为原发部位以胫骨近端、股骨远端为好发部位急性血源性骨髓炎

Acutehematogenous致病菌——溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为β溶血性链球菌好发部位——儿童长骨干骺端诱因——外伤急性血源性骨髓炎致病菌——溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为β溶血性链球菌病理机制儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点

儿童骺板A微小终末动脉毛细血管血管迂曲成为血管攀血运丰富、血流缓慢使细菌更易沉积和停留因此儿童长管状骨干骺端为好发部位病理机制儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点病理演变①向骨髓腔方向扩张蔓延②引起密质骨感染③骨膜下脓肿④软组织蜂窝织炎⑤形成窦道⑥关节腔反应性积液⑦并发化脓性关节炎

病理演变①向骨髓腔方向扩张蔓延病理改变①脓肿及骨坏死炎症控制，建立侧支循环后，再血管化而复活与周围组织脱离，则形成死骨长期存留②骨膜下新骨形成骨膜未被感染破坏，形成包壳骨膜被感染破坏，感染性骨缺损及病理性骨折病理改变①脓肿及骨坏死临床表现病史全身中毒症状局部表现：感染早期，局部剧痛；随后骨内压缓降，疼痛也随着减轻；脓肿穿进皮下时，局部红、肿、热、痛明显体征：早期压痛不一定严重，脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛临床表现病史白细胞记数增高；血沉、C反应蛋白升高；血培养(连续多次)可获致病菌金标准：局部脓肿分层穿刺(涂片或培养有脓细胞或细菌)X线检查(14天内无异常——松质骨虫蛀样散在骨破坏，骨膜反应、新骨形成——分层骨膜增生，游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳

)CT提前发现骨膜下脓肿核素骨显像(不能定性)MRI检查(发现早期骨内炎性病灶)诊断白细胞记数增高；血沉、C反应蛋白升高；诊断怀疑诊断依据:急骤高热与毒血症表现;长骨干骺端剧痛,不愿活动肢体;患区压痛;白细胞记数和中性粒细胞增高。病因诊断依据：血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。诊断怀疑诊断依据:诊断急性蜂窝织炎化脓性关节炎尤文肉瘤恶性神经母细胞瘤骨肉瘤急性白血病嗜酸性肉芽肿鉴别诊断急性蜂窝织炎鉴别诊断全身支持疗法抗生素应用：早期大量联合使用广谱抗生素，依据细菌学药敏使用敏感抗生素局部处理：早期引流减压病灶，阻止炎症扩散及死骨形成，防止转变成慢性骨髓炎肢体制动：利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。治疗原则全身支持疗法治疗原则单纯抗生素应用目的减轻症状、保留假体功能非消除感染问题继发耐药继发全身感染药物自身副作用MSSA耐万古葡萄球菌肠球菌肠杆菌万古霉素SMZ喹诺酮万古霉素非β内酰胺类利奈唑胺奎奴普丁达福普丁舒普深庆大霉素青霉素一代头孢喹诺酮二三代头孢MRSA溶血性葡萄球菌抗菌谱单纯抗生素应用目的问题MSSA耐万古葡萄球菌肠球菌肠杆菌万古预防休克、控制感染早期治愈防止死骨形成和转为慢性骨髓炎治疗目的预防休克、控制感染治疗目的骨开窗术和髓腔闭式灌洗术骨开窗术和髓腔闭式灌洗术吉林大学中日联谊医院天啊课件慢性血源性骨髓炎病因：急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎常见原因：创伤和手术后动脉闭锁糖尿病蜂窝织炎、深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎慢性血源性骨髓炎病因：病理特点死骨和骨死腔：成为经久不愈的感染源纤维瘢痕化包壳：向内与死腔相通，向外与窦道相通流脓窦道病理特点死骨和骨死腔：成为经久不愈的感染源吉林大学中日联谊医院天啊课件Cierny-Mader分型Ⅰ型骨髓型骨髓炎Ⅱ型表浅型骨髓炎Ⅲ型局限型骨髓炎，兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点Ⅳ型弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构Cierny-Mader分型Ⅰ型骨髓型骨髓炎临床表现及诊断急性骨髓炎病史脓肿形成（骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿）窦道骨不愈合、假关节、畸形、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）外露肢体形态改变(幼儿：骨骺)窦道排出死骨可确诊临床表现及诊断急性骨髓炎病史吉林大学中日联谊医院天啊课件吉林大学中日联谊医院天啊课件X线检查骨膜及密质骨增厚，骨密度增加死骨及死腔骨干形态变粗不规则，密度不均髓腔狭小甚消失骨干弯曲畸形，骨小梁紊乱，远侧骨萎缩脱钙病理性骨折年幼者骨干短缩或发育畸形X线检查骨膜及密质骨增厚，骨密度增加吉林大学中日联谊医院天啊课件

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治疗

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Sclerosingosteomyelitis

概念：是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染，并以骨质硬化为特征，又称Garre’s骨髓炎临床表现

1.好发部位:长骨干

2.一般症状较轻微，可表现久站或行走时隐痛3.炎症反应

硬化性骨髓炎

Sclerosingosteomyeliti骨质增生硬化现象髓腔狭窄甚至消失硬化骨与正常骨无明显界限。骨干呈梭形增粗,无骨膜反应,骨硬化区内偶有透光区。X线表现骨质增生硬化现象X线表现治疗手术指征:局部症状重+经常反复发作手术方法:治疗手术指征:局部症状重+经常反复发作第二节化脓性关节炎

septicarthritis多见于儿童，好发于髋、膝关节病因：致病菌：金黄色葡萄球菌感染途径：血源性，蔓延性，开放性，医源性病理：浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期第二节化脓性关节炎

septicarthritis病理改变病理分期炎症波及部位炎症反应关节腔积液关节功能浆液性渗出期仅在滑膜浅层毛细血管扩张充血滑膜肿胀、白细胞浸润

稀薄浆液状功能良好浆液纤维素性渗出期滑膜下层毛细血管壁和滑膜基质屏障功能完全丧失

浆液纤维素性丧失部分或大部分功能脓性渗出期关节囊纤维层关节软骨破坏加重

脓性渗出液关节纤维性强直或骨性强直而完全丧失功能病理改变病理分期炎症波及部位炎症关节腔积液关节功能浆液性渗出临床表现全身症状：寒战高热局部症状：关节炎性反应体征：关节内积液＋红肿热痛功能障碍实验室检查：血常规关节穿刺或关节液检查血培养放射线片临床表现全身症状：寒战高热早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽进展：可见邻近骨质疏松后期：关节软骨被破坏，关节间隙变窄

当感染侵犯软骨下骨时，可有骨破坏、增生和