外科补液课件整理讲义

外科补液

外科补液

1一、体液平衡

一、体液平衡2（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。34、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部4(二）电解质

1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

(二）电解质

1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持53、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。6外科补液课件整理讲义7（四）酸碱平衡

正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

（四）酸碱平衡正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱8二、体液失衡

二、体液失衡9（一）脱水1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：①轻度：明显口渴，失水占体重的2%—4%；②中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；③重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。（一）脱水1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排102、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；②中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg；③重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐113、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：①轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。

3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面12（二）低血钾血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。

（二）低血钾血清钾低于3.5mmol/L为低血钾13（三）高血钾

血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（三）高血钾血清钾高于5.5mmol/L为高血钾14（四）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。

（四）代谢性酸中毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒15（五）代谢性碱中毒

代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。（五）代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位16三、补液

三、补液17(一)制定补液计划

(一)制定补液计划181、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划192、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：20（二）补液原则

（二）补液原则211、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠222、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。

2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等233、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即24(三)安全补液的监护指标

(三)安全补液的监护指标251、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。CVP和血26四、烧伤补液四、烧伤补液27烧伤深度—四度五分法

烧伤深度—四度五分法28一度烧伤

称红斑性烧伤。伤及表皮浅层,生发层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。3－7天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。一度烧伤

称红斑性烧伤。29浅二度烧伤水疱性烧伤。伤及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，水疱，内含血浆样黄色液体，创基鲜红、湿润、渗出多。无感染1～2周愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。深二度烧伤表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累。创基白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网。创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。3～4周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。

浅二度烧伤30三度烧伤焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。创面形成焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色。焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合。常遗留瘢痕挛缩畸形。三度烧伤31

四度烧伤（4）Ⅳ度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为Ⅳ度烧伤。早期，深在的Ⅳ度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新，严重者须行截肢术。四度烧伤（4）Ⅳ度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有32烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。2、同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。3、烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。4、皮肤的隔热作用较大，散热也慢，在一段时间内热力仍可持续渗透，使创面加深。

烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件33烧伤严重程度分类

即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积，但若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：1、全身情况较重或已有休克；2、符合伤或中毒；3、中、重度吸入性损伤；4、婴儿头面部烧伤超过5％。烧伤严重程度分类

即使成34烧伤休克

属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降

发生和发展较其它类型的休克来得缓慢

Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者均有发生休克的可能

烧伤休克—表现尿量减少：成人<30ml/h小儿<1ml/(kg·h)心率>120次/min,脉搏细数无力口渴烦躁不安恶心呕吐末稍循环不良血压和脉压差的变化:脉压差<4kPa血氧饱和度下降烧伤休克

属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降35补液疗法补液疗法为防治休克的主要措施。伤后第1个24小时输液量:每1％烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml，另加基础水份2000ml。电解质:胶体溶液比例为2:1。伤情严重者为1:1。烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。补液疗法补液疗法为防治休克的主要措施。36电解质平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氢钠Ringer’s液）配方2／3 等渗盐水（生理盐水／5％GNS）1／3 等渗碳酸氢钠（1／4×5％碳酸氢钠＋3／4×水）电解质平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氢钠Ringer37胶体血浆20%白蛋白＋150mlNS血浆代用品(Plasmasubstitute)血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(<1000ml/24h)、中分子右旋糖酐）面积＜30％可全用代用品面积＜50％可一半代用品电：胶＝1：1胶体血浆38补液计划

姓名 年龄 TBSA总量 院前 计划胶体 电解质 水电解质 补液速度水+5%碳酸氢钠 8:00~15:00d/min胶 15:00~次日7:00d/min电解质 尿量维持60~80/ml水+5%碳酸氢钠 根据尿量调节补液速度胶补液计划姓名 年龄 39例80%烧伤病人姓名 年龄40 TBSA80总量80＊50＊1.5+2000院前1000 计划7000胶体2000 电解质4000 水1000电解质GNS2600+5%碳酸氢钠350+水10005%GNS500ml+泰能100ml 补液速度5%GS500ml+5%碳酸氢钠90ml 8:00~15:00d/min血浆400ml 15:00~次日7:00d/min5%GNS500ml 尿量维持60~80/ml5%GS500ml+5%碳酸氢钠90ml 根据尿量调节补液速度血浆400ml……例80%烧伤病人姓名 年龄40量的调节公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP

公式量不足时补什么根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：1~2水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入2000ml×（1-伤后时间/24）量的调节公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个41质的调节根据肾功K、Na、Cl调节电解质根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）质的调节根据肾功K、Na、Cl调节电解质42其它治疗的补液辅助减轻缺血缺氧性损伤尽快纠正休克、应用含氧液体减轻氧自由基损伤VitC(20~30g、66mg/kg/hr),同时静脉补充维生素E11.2IU／d。亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定）

器官的保护能量补充（极化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验），肝（肝得健）激素的应用3~5mg/kg/d其它治疗的补液辅助减轻缺血缺氧性损伤43延迟补液补液同前补液速度所欠补液量可在1~2小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量休克期后的补液生理量+蒸发量-口服量蒸发量2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加1000~2000ml。延迟补液补液同前44婴幼儿烧伤婴幼儿烧伤45生理需要量生理需要量2岁以下者为90～l10ml／(kg·d)，2～5岁组70～90ml／(kg·d)，5～8岁组为50～70ml／(kg·d)，8～12岁组为50ml／(kg·d)；生理需要量的补充还可以按体重(Kg)计算，即第一个10Kg，每天每Kg100ml；第二个10Kg，每天每Kg50ml；第三个10Kg，每天每Kg25ml。如22Kg体重小儿的每天补充生理需要量：10×100+10×50+2×25=1550ml。患儿生理需水量=115×15=1725(ml)生理需要量生理需要量2岁以下者为90～l10ml／(kg·46休克期应补需钠量生理需钠量2~3mmol/(kg·d)，一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影响体液钠浓度。如体重15kg的小孩，生理需钠量为30~45mmol/天，而体液量按65%计约10L，每天钠浓度可以下降3~4.5mmol/L，连续禁食条件下如此补液2~3天就可能出现低钠血症；另一方面儿童的细胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2岁小孩，40%Ⅱ度以上烧伤，按三军医大的补液公式，第一个24小时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为30~45mmol/天，约合200~300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/3~1/2，因此生理补钠量是不可不计的。休克期应补需钠量生理需钠量2~3mmol/(kg·d)，47补液方案的实施以15kg2岁小孩，Ⅱ度以上烧伤面积10%为例，说明补液方案的实施方法。根据其伤情计算出的补液方案：胶体和电解质各300ml，生理需要量按10kg×100ml/kg、余5kg×50ml/kg计为1250ml，生理需钠量3mmol/(kg·d)为45mmol，需NaCl约2.5g；补液总量：1850ml。补液方案的实施以15kg2岁小孩，Ⅱ度以上烧伤面积10%48交替补液方案0.9%NaCl 150ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO310ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml交替补液方案0.9%NaCl 150ml49也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl15ml和5%NaHCO38ml替代三升袋进行补液。也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl15ml和50休克期后的补液生理需要量+不显性失水量-口服量烧伤不显性失水不显性失水量＝(25+烧伤面积)×体表面积[1]或每小时每m2创面蒸发水150ml[2]体表面积＝（年龄+5）×0.07[3]或体重×0.035十0.1休克期后的补液51低渗性脑水肿

病因1、补液不当

2、血－脑屏障通透性高

3、缺氧

4、头面部烧伤：头面部临床表现与诊断

1、主要表现为神经系统症状。2、早期：多表现为嗜睡、表情淡漠，反应迟钝或烦燥不安，惊厥、抽搐，恶心呕吐而少有喷射状呕吐，当休克已有好转时出现上述症状要特别注意；

3、晚期：生命体征的变化，体温升高，血压升高，脉博缓慢脉压增宽，潮式呼吸，皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀，脑疝表现，瞳孔忽小忽大或双侧大小不等，颈强直，呼吸节律不齐，单或双侧锥体束征及/或肢体瘫痪；化验检查：血钠<135mmol/L。低渗性脑水肿病因52低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断53治疗治疗降颅压治疗

⑴高渗性脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇静脉输入１～２g·Kg-1·次。⑵利尿剂：利尿酸钠及速尿为高效利尿药，静脉滴注0.5～1mg·Kg-1·次-1。⑶肾上腺皮质激素：地塞米松用量，0.1～0.5mg·Kg-1·次-1，每日３～４次。保持呼吸通畅和纠正缺氧。镇静止惊治疗治疗54谢谢！谢谢！55

外科补液

外科补液

56一、体液平衡

一、体液平衡57（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。584、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部59(二）电解质

1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

(二）电解质

1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持603、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。61外科补液课件整理讲义62（四）酸碱平衡

正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

（四）酸碱平衡正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱63二、体液失衡

二、体液失衡64（一）脱水1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：①轻度：明显口渴，失水占体重的2%—4%；②中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；③重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。（一）脱水1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排652、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；②中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg；③重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐663、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：①轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。

3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面67（二）低血钾血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。

（二）低血钾血清钾低于3.5mmol/L为低血钾68（三）高血钾

血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（三）高血钾血清钾高于5.5mmol/L为高血钾69（四）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。

（四）代谢性酸中毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒70（五）代谢性碱中毒

代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。（五）代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位71三、补液

三、补液72(一)制定补液计划

(一)制定补液计划731、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划742、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：75（二）补液原则

（二）补液原则761、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠772、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。

2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等783、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即79(三)安全补液的监护指标

(三)安全补液的监护指标801、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。CVP和血81四、烧伤补液四、烧伤补液82烧伤深度—四度五分法

烧伤深度—四度五分法83一度烧伤

称红斑性烧伤。伤及表皮浅层,生发层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。3－7天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。一度烧伤

称红斑性烧伤。84浅二度烧伤水疱性烧伤。伤及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，水疱，内含血浆样黄色液体，创基鲜红、湿润、渗出多。无感染1～2周愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。深二度烧伤表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累。创基白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网。创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。3～4周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。

浅二度烧伤85三度烧伤焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。创面形成焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色。焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合。常遗留瘢痕挛缩畸形。三度烧伤86

四度烧伤（4）Ⅳ度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为Ⅳ度烧伤。早期，深在的Ⅳ度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新，严重者须行截肢术。四度烧伤（4）Ⅳ度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有87烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。2、同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。3、烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。4、皮肤的隔热作用较大，散热也慢，在一段时间内热力仍可持续渗透，使创面加深。

烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件88烧伤严重程度分类

即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积，但若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：1、全身情况较重或已有休克；2、符合伤或中毒；3、中、重度吸入性损伤；4、婴儿头面部烧伤超过5％。烧伤严重程度分类

即使成89烧伤休克

属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降

发生和发展较其它类型的休克来得缓慢

Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者均有发生休克的可能

烧伤休克—表现尿量减少：成人<30ml/h小儿<1ml/(kg·h)心率>120次/min,脉搏细数无力口渴烦躁不安恶心呕吐末稍循环不良血压和脉压差的变化:脉压差<4kPa血氧饱和度下降烧伤休克

属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降90补液疗法补液疗法为防治休克的主要措施。伤后第1个24小时输液量:每1％烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml，另加基础水份2000ml。电解质:胶体溶液比例为2:1。伤情严重者为1:1。烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。补液疗法补液疗法为防治休克的主要措施。91电解质平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氢钠Ringer’s液）配方2／3 等渗盐水（生理盐水／5％GNS）1／3 等渗碳酸氢钠（1／4×5％碳酸氢钠＋3／4×水）电解质平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氢钠Ringer92胶体血浆20%白蛋白＋150mlNS血浆代用品(Plasmasubstitute)血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(<1000ml/24h)、中分子右旋糖酐）面积＜30％可全用代用品面积＜50％可一半代用品电：胶＝1：1胶体血浆93补液计划

姓名 年龄 TBSA总量 院前 计划胶体 电解质 水电解质 补液速度水+5%碳酸氢钠 8:00~15:00d/min胶 15:00~次日7:00d/min电解质 尿量维持60~80/ml水+5%碳酸氢钠 根据尿量调节补液速度胶补液计划姓名 年龄 94例80%烧伤病人姓名 年龄40 TBSA80总量80＊50＊1.5+2000院前1000 计划7000胶体2000 电解质4000 水1000电解质GNS2600+5%碳酸氢钠350+水10005%GNS500ml+泰能100ml 补液速度5%GS500ml+5%碳酸氢钠90ml 8:00~15:00d/min血浆400ml 15:00~次日7:00d/min5%GNS500ml 尿量维持60~80/ml5%GS500ml+5%碳酸氢钠90ml 根据尿量调节补液速度血浆400ml……例80%烧伤病人姓名 年龄95量的调节公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP

公式量不足时补什么根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：1~2水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入2000ml×（1-伤后时间/24）量的调节公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个96质的调节根据肾功K、Na、Cl调节电解质根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）质的调节根据肾功K、Na、Cl调节电解质97其它治疗的补液辅助减轻缺血缺氧性损伤尽快纠正休克、应用含氧液体减轻氧自由基损伤VitC(20~30g、66mg/kg/hr),同时静脉补充维生素E11.2IU／d。亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定）

器官的保护能量补充（极化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验），肝（肝得健）激素的应用3~5mg/kg/d其它治疗的补液辅助减轻缺血缺氧性损伤98延迟补液补液同前补液速度所欠补液量可在1~2小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度