一级质控手术室医院感染管理检查标准

检查日期：检查科室：检查人员：人民医院手术室一级质控护理服务及护理质量评价标准(医院感染控制)2017年1月第二次修订得分：项目质量标准分值评价方法扣分原因(存在问题)扣分医1010感1.科室医院感染管理小组，认真履职，职责明确。1一处不符扣1分2.医院感染管理资料保存完整。2一处不符扣1分3.根据医院感染考核标准，科室每月进行自查1次，工作体现持续改进。3一处不符扣1分4.医院感染管理工作纳入科室计划；每季度组织学习医院感染相关知识不少于1次，每人每年参加全院培训不少于1次，保洁员必须参加每次保洁员培训。科室人员掌握医院感染控制相关知识。3一处不符扣1分5.器械的消毒灭菌人员必须经培训合格后方可上岗。1一处不符扣1分病区管理10分1.布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求。污染区、清洁区、无菌区各区域间标识明确。设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间(靠近手术室入口处)。1一处不符扣1分2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水。2一处不符扣1分3.外科洗手设施满足工作需要，手消毒用品符合要求，有外科洗手标识图。1一处不符扣1分4.清洁用具标识清楚、分区使用，用后清洗、消毒晾干备用。2一处不符扣1分5.无菌物品、一次性用品存放间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。手术间清洁，手术床、无影灯等无污迹2一处不符扣1分6.洁净手术间的维护与保养应符合《医院空气净化管理规范》要求，非洁净手术间空气消毒机过滤网定期清洗更换，并有相应记录。洁净手术间应严格执行洁净室操作规程，定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。3一处不符扣1分1.严格按照无菌——清洁——污染的顺序分类安排手术。2一处不符扣1分2.进入手术室的人员严格按规定更换手术室专用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好无菌手术衣只能在无菌区域内活动，术中严格执行无菌技术操作规程；外出时需更换外出衣和。2一处不符扣1分3.连台手术之间、当天手术结束后应对手术间环境、物品、仪器及时清洁消毒。2一处不符扣1分4.手消毒剂、洗手液、干手设施配备齐全，有手卫生标识图，医务人员手卫生执行率达2一处不符扣1分消毒隔离30分5.感染手术应在隔离手术间进行并按照感染手术要求进行隔离及消毒处理，个人防护用品齐全，医务人员知晓职业暴露处理流程。2一处不符扣1分6.手术间门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入，严格限制手术间参观人员(一般不得多于2人)。2一处不符扣1分7.接送病人采用交换车，定期消毒，按要求使用。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。2一处不符扣1分8.隔离病人手术严格隔离管理，物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒2一处不符扣1分9.无菌物品标有灭菌、失效、启用时间，无菌液体有开瓶时间、用途，须注明启用日期及时间的物品，使用按本院相关规定执行。3一处不符扣1分10.手术人员和器械清洗消毒人员，操作过程中应做好职业卫生防护措施。2一处不符扣1分11.所有诊疗器械的清洗、消毒灭菌应符合《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求2一处不符扣1分12.随机抽考2名工作人员是否掌握朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程。3一处不符扣1分13.护士熟悉各种消毒液配制，方法正确，浓度符合要求，有专用量杯、容器。有定期测试记录。2一处不符扣1分14.熟练掌握职业暴露处置及上报流程。2一处不符扣1分医1010废1.医疗废物按规定分类收集，标识清楚，密闭保存，定点放置，在规定时间内做好交接及记录，护士长有督查签名。5一处不符扣1分2.包装物与容器符合规定要求。1一处不符扣1分3.禁止医疗废物外流。2一处不符扣1分4.特殊感染的医疗废物须用双层黄色塑料袋密闭保存，标识清晰，交接清楚。2一处不符扣1分无菌物品管理20分1.灭菌物品与未灭菌物品分室放置并有醒目标记。2一处不符扣1分2.无菌物品放置规范，按灭菌日期依次存放，在灭菌有效期内使用，无过期物品。手术器械、器具和物品(包括外来器械)应由供应室回收集中清洗、消毒、灭菌，无菌包大小、包装、标识符合要求。4一处不符扣2分2.内镜清洗、消毒灭菌符合《内镜清洗消毒技术规范》要求。5一处不符扣2分3.手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用具应一用一消毒或灭菌，一次性物品严禁重复使用。5一处不符扣2分4.麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒。4一处不符扣2分用1010器1.使用后的医疗器械、内镜等，应按规范要求彻底清洗、打包、消毒或灭菌。3一处不符扣1分2.特殊感染病人用过的可复用器械应双层密闭包装，做好标识送供应室处置。3一处不符扣1分3.所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2一处不符扣1分4.盛装和运送清洁器械、污染器械的工具必须严格区分，并有明显标志，不得混用；每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。2一处不符扣1分0菌1.按计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，常规器械消毒灭菌合格率100%，不合格有原因分析、整改措施等记录。4一处不符扣1分2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求，资料保存完成