心血管病常见用药误区

心血管病常见用药误区（1）

—盲目给药、主次不清

中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin举例1：盲目用药：有证据的药治无证据的病（

“假病”给“真药”：）病例摘要：女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次ECG多导:T倒/低平，ST段下移0.05mV,无动态改变。平板运动（-）（Bruce4级，未服β阻滞剂）。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。就诊查体：血压140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。血LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.4mmol/L,TC6.1mmol/L,血Glu5.6mmol/L。

血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：心痛定10mgtid,消心痛10mgtid，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀10mgqn，倍他乐克25mgbid。间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。

本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg,qd；通心络3#tid/复方丹参滴丸10粒tid；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励体力活动,社交活动。（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。3个月后，胸痛明显减轻,血压120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒减轻，余(-)，随访。病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-），排除CHD。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。

病例分析与点评：（3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。

病例分析与点评：（5）因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C<3.4mmol/L。（6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。病例分析析与点评评：（7）合合并更年年期综合合症，必必要时可可请妇科科医生评评价或联联合治疗疗。（8）严严重的植植物神经经功能失失调者，，抑郁或或/和焦焦虑症，，给予百百忧解或或/和罗罗拉等。。必要时，，可推荐荐看心理理/精神神科。病例分析析与点评评：（9）有有些医院院，滥用用血液流流变学检检查血粘粘度。绝绝大多数数人血粘粘度都高高，可见见意义不不大。抽血静脉脉淤血，，放置后后等因素素均影响响结果。。迄今为止止，血液液流变学学血粘度度对心脑脑血管病病的临床床意义，，尚未经经大规模模流调/临床试试验的可可靠证据据证实。。病例分析析与点评评：（10）值值得强调：：优秀的心心血管病医医生，应该该：不但会看器器质性心血血管病，而且还能调调理功能性性心血管症症。结合：药物与非药药物间、生生理与心理理间、中药药与西药间间、健康生生活方式与与社会和谐谐之间等。。建立良好的的医患互动。举例2：用用药方向主主次不清有证据的病病用无证据的药药（“真病”给“假药”））病例摘要：：男性45岁阵阵发性、劳劳力性胸痛痛半年。快走时出现现，胸骨后后、手掌大大小，有时伴咽部部紧缩感，，休息/舌下下含NTG3-4m后缓解解。高血压10余年，最最高180/120mmHg,否认糖尿病病等病史。。吸烟20年年，每日20支。体检：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板运运动（+）：(Bruce2级，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹血糖糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。诊断：冠心病，劳劳力性心绞绞痛；高血血压3级，，极高危患患者；血脂脂异常，代代谢综合征征（腹型肥肥胖、尿酸酸增高、高高血压、高高血糖、混混合型高血血脂）正在使用的的治疗：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,复方降压片片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓胶囊，，丹等，间断断打“活血血通淤液体体”，服汤汤药。戴护心卡，贴膜，等。。本院调整治疗：阿司匹林林100mgQd，阿托伐他他汀20mgQn，美托洛尔尔25mgtid,替米沙坦坦80mgQd，，双氢克尿尿噻12.5mgQd，硝苯地平平缓释片片10mgBid，，消心痛15mgQid。。配合改善善生活方方式。1周后，，血压120/82mmHg，HR60/m，空腹腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。4周后,心绞痛减减少，复复查平板板运动，，虽仍(+)，，但Bruce3级达终点点，V1-V4ST压低0.1mV,缺血程度度减轻，，阈值提提高。血脂：血血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围88cm。冠造:LAD中段60%狭窄，未未放支架架，继续续行“ABCDE”二级预预防药物物治疗。。病例分析析与点评评（1）典典型的CHD劳力性心心绞痛，，症状可可确诊。。应给予临临床指南南所推荐荐的用药药（“ABCDE”方方案）。。只要无禁禁忌证，，为何不不用有证证据的主主药？在主药的的基础上上，才可可用其他他辅助药药。但使使用的有有证据的的药物已已经不少少，故将将无可靠靠证据的的药停掉掉！病例分析析与点评评（2）冠冠心病A、B、、C、D、E疗疗法：A：阿司匹林林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；；（低分分子）肝肝素（不不稳定时时）。B:阻滞剂，，血压控控制至理理想水平平。C：他汀类调调脂药物物，彻底底戒烟。。D：控制糖尿尿病，合合理膳食食。E：健康教育育和继续续教育，，适量运运动。病例分析析与点评评（3）因因为是稳稳定性心心绞痛，，故可以以平板运运动试验验行冠脉脉功能的的评价，，可显示:缺血血的“罪罪犯血管管”（LAD））;缺血程度度和耐受受性。缺血阈值值Bruce2级，调调整治疗疗后提高高至3级级。病例分析析与点评评（4）为高危病病人，用用他汀类类强化调调脂，阿阿托伐他他汀既可可降LDL––C，又又降TG。首先使LDL-C达标（<2.6mmol/L），其次次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）达标。。（5）合合并代谢谢综合征征，加强强生活方方式改善善，血糖糖达标(<6.1mmol/L)、体重重减轻，，与药物物配合全全面达标标。病例分析析与点评评（6）替替米沙坦坦、硝苯苯地平缓缓释片及及美托洛洛尔，降降压、降降心率，，心肌耗耗氧量降降低。疗疗效协同同，副作作用抵消消。（7）应应提高治治疗效率率，即一一药多效效，如替替米沙坦坦：降压压、降糖糖、改善善胰岛素素抵抗，，改善左左室重构构及减少少新发糖糖尿病，，硝苯地地平缓释释片及比比索洛尔尔，既抗抗心绞痛痛又降压压。病例分析析与点评评（8）稳稳定性心心绞痛狭狭窄<70%左左右,不不主张放放支架，，药物治治疗进行行二级预预防，定定期复查查运动试试验。（9）若若心绞痛痛变为不不稳定时时，或突突发心梗梗时，应应在强化化药物的的同时，，选择合合适的急急诊或择择期的心心肌血运运重建疗疗法：PCI/CABG。术后后应应坚坚持持长长期期规规范范的的药药物物防防治治及及其其保保持持良良好好的的生生活活方方式式。。病例例分分析析与与点点评评（10））值值得得强强调调:优秀秀医医生生，，既既要要坚坚持持循循证证医医学学大大方方向向，，使使用用有有肯肯定定证证据据的的药药物物，，又要要注注意意个个性性化化原原则则，，把把握握方方向向、、分分清清主主次次、、规规范范决决策策、、合合理理用用药药。“真真病病””给给““真真药药””、、“假假病病””给给““假假药药””！！避免免误误区区及合合理理用用药药的的几点点启启示示（1））避避免免误误区区缺乏乏目目标标，，或或大大、、小小目目标标倒倒置置，，不不以以指指南南选选药药，，反反而而据据基基础础研研究究或或经经验验用用无无证证据据的的疗疗法法。。纠正正办办法法————转转变变观观念念：：1））循循证证医医学学指指南南，，源源于于大大量量RCT的可可靠靠结结果果，，且且反反复复证证实实，，科科学学性性和和可可靠靠性性最最强强。。2））绝绝大大多多数数知知识识来来源源于于最最可可靠靠的的间间接接经经验验。。3））基基础础与与临临床床间间存存在在缺缺口口；；个个体体经经验验无无法法与与循循证证证证据据抗抗衡衡。。所以以，，临临床床用用药药前前提提须须把把握握方方向向，，治治疗疗学学的的最最高高目目标标：：延延长长生生命命、、减减少少事事件件，，提提高高生生活活质质量量。（2））杜杜绝绝误误导导缺乏乏临临床床治治疗疗的的准准入入机机制制。。道道听听途途说说或或看看个个案案报报道道，，未未按按GCP（（临临床床试试验验规规范范））等等法法规规使使用用所所谓谓的的新新药药或或新新疗疗法法，，强强加加不不该该承承担担的的健健康康风风险险。。纠正正办办法法：：临床床决决策策参参照照GCP原原则则办办事事。。加加强强学学术术委委员员会会（（IRB））和和伦伦理理委委员员会会（（EC））建建设设。。所有有的的新新技技术术、、新新疗疗法法、、新新试试验验均均应应通通过过““两两会会””的的审审评评与与监监控控。。制定/更新新临床操作作规范及路路径，确保保临床治疗疗科学、可可靠、准确确、安全，，保护患者者的权益。。（3）明确确目标推行全面达达标性治疗疗。心血管病起起病急、病病情重、病病死率及致致残率高，，同时它是是可以预防防和控制的的。因此，在防防治心血管管病的全过过程中，值得强调以以下几点：：1）分清楚楚大、小目目标大目标：改善预后或或终点目标标，即减少少死亡率和和延长生存存；小目标：中间或阶段段性目标，，如控制血血压、血脂脂及症状等等，以减少少心血管病病事件，包包括CHD心绞痛或心心梗复发，，心衰恶化化，严重心心律失常，，以及需要要手术或介介入等。2）全面达达标治疗在冠心病治治疗中，强强调“五达标””：血压达标<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活活方方式式达标标（（戒戒烟烟限限酒酒、、清清淡淡饮饮食食、、适适量量运运动动、、心心理理平平衡衡）），，体重重BMI<25kg/m.m。急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征：：(抗抗栓栓)抗凝凝/抗抗血血小小板板达达标标。。3））保保持持大大、、小小目目标标相相一一致致譬如如CHD的““ABCDE”疗疗法法，，正正体体现现一一致致性性。。然而而，，要避避免免大大小小目目标标并并不不一一致致的的情情况况，如如:以以Ic类类药药物物治治疗疗CHD的室室性性早早搏搏，，远远期期病病死死率率却却反反而而增增加加；；另如如:短短效效硝硝苯苯地地平平治治疗疗CHD有可可能能对对长长期预预后后不不利利。。4））大大目目标标应应高高于于小小目目标标、、对对因因治治疗疗高高于于对对