心理咨询案例报告的内容与格式要求

心理咨询案例报告的内容及格式要求

何老师不要求同学面面俱到，选择你认为与案例的发生、发展、治疗有相关性的因素，描述清楚即可（但后来你往往会发现，差不多所有因素都具有相关性。）一、标题，摘要1.标题：标题应直接反映咨询案例的类型或咨询方法的特点。如“一例网络成瘾咨询案例报告”，

“一例强迫症行为疗法案例报告”

注意：标题要明确、简洁。

2.摘要：陈述本案例的主要内容及运用的理论及方法，咨询效果的评估（150字左右）。

基本模式：咨询员运用XXX疗法，针对一例XXX进行了咨询。通过咨询，求助者的XXX得到了基本的解决（或控制），基本上达到了咨询的效果。经过这次咨询，证明XXX疗法对XXX进行咨询与治疗是有效的。二、一般资料求助者的人口学资料、生活状况、婚姻家庭、工作记录、社会交往、娱乐活动、自我描述等。1．求助者的人口学资料

(1)性别、年龄、出生地、出生日期。

(2)职业、收人、经济状况、受教育状况。

(3)宗教信仰、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。

(4)现住址、邻里关系、社区文化状况(商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区)、联系方式。2．求助者生活状况

(1)居住条件。

(2)日常活动内容、活动场所。

(3)生活方式和习惯。

(4)近期生活方式有无重大改变。三、主诉和个人陈述主述：（记录当事人对本案的表述）

当事人求诊的核心问题／症状及持续时间。例：焦虑烦躁，注意力不集中，失眠两个月，伴食欲不振。加重一周。

注意：要能体现出求助者问题的所在，要合理。

个人陈述:（记录咨询者对当事人情况的观察和判断）

较为详细地陈述求助者问题的发生原因、情绪反应、生理及心理上的反应、社会功能及社会支持等方面，问题发生的时间、持续时间、防御方式、有没有曾去咨询或治疗过等情况。

注意：以上内容将是你初步诊断的直接依据，因此，应尽可能详细。四、既往史：

既往躯体疾病和心理疾病的诊断，治疗经历五、婚姻家庭及社会生活

1。

婚姻家庭

(1)一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻)，婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度)。

(2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素。

(3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。

(4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。

2．工作/学习记录

(1)对工作/学习的态度、兴趣、满意程度。

(2)是否改变过职业，理由何在。

3．社会交往

(1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容。

(2)与自己交往最多、最密切的人有几个。

(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。

(4)社交中互相在道德和法律方面的责任感。

(5)参加集体活动的兴趣如何。

4．娱乐活动

(1)最令求助者感到愉快的活动。

(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。六．个人成长史包括婴幼儿期、童年期、少年期、青年期、重大生活事件及现在对它的评价。

（所述要与求助者的主要问题有关，特别是与其根源有关的。）

有无精神病史（或家族病史）七、咨询师和他人观察（或观察和收集到的资料。包括当事人同伴的描述，或当事人转述同伴对他/她的描述）包括：当事人的精神状态、身体状态、社会工作与交往功能状况、心理测验结果、心理咨询师观察的结果，及求助者亲友等陪伴者反映的情况、其他方面搜集到资料。

也可以扩展到感知觉、思维能力、表达能力、意志、情绪反应等方面。八、病因分析生物学原因

社会原因

认知（或心理、精神）原因

（以上因素不可缺少）

防御机制的分析（如果有就进行分析）九、评估与诊断1。评估包括确定造成当事人问题的关键点的分析、当事人的问题是否属于心理咨询的工作范围的确定、心理发育及心理健康水平的整体评估、病态信念的评估等。

2。诊断及诊断依据：

诊断要清楚地表示是什么心理疾病或心理问题，单独占一行。

如：一般心理问题-考试焦虑情绪不良，一般心理问题-离婚后情绪不良如有必要，可提供一些心理测量量表及测试结果，如（下一页PPT所列量表）

3。鉴别诊断：

分别简要列出需鉴别的疾病及主要依据。一般可从——

精神病的鉴别

重性心理问题

焦虑症

抑郁症

或其它病症角度考虑并鉴别分析常用心理理测量量量表一、人格格测试量量表EPQ人格测测试（成成人）卡卡特特尔16项个性性因素测测试(16PF)气气质测测试性性向测测试明明尼苏苏达（MMPI）多相相人格测测试心心境投投射测验验二二、智智力测试试量表韦韦氏氏智力测测验（儿儿童）画画人人智力测测验瑞瑞文智智力测验验韦韦氏智力力测验（（成人））幼幼儿智力力测验比比内内-西蒙蒙智力测测验三三、、心理健健康量表表90症状状清单（（SCL--90）抑抑郁郁状态量量表康康奈尔尔医学指指数(CPI)焦焦虑自评评量表简简明明精神病病量表社社会会功能缺缺陷评定定量表四四、心理理状态测测量量表表成成人人际际关系量量表成成人心心理压力力量表社社会会适应能能力量表表心心理适应应性量表表社社会支持持问卷心心理理年龄量量表生生活事事件量表表防防御方式式问卷情情商商（EQ）测试试五五、学学生心理理专用量量表提提高学学习能力力因素诊诊断测验验小小学生心心理健康康综合测测量量表表学学习障碍碍的鉴别别中中学生心心理健康康综合测测量中中学生生学习态态度与态态度测验验六六、、人力资资源管理理量表职职业业能力倾倾向测试试社十、、咨咨询询目目标标与与咨咨询询方方案案目标标包包括括：具具体体目目标标、、最最注意：

方案的制定是双方协商确定的，不是咨询师单方面确定的。

要注意所选用的方法与案例的情况相关、有效、可行的，其咨询效果是可信的。

如：针对儿童的问题运用了精神分析法是不可行的。十一一、、治治疗疗契契约约1、、治治疗疗的的总总疗疗程程、、频频率率、、间间隔隔；；2、、治治疗疗地地点点；；3、、收收费费及及其其交交费费方方式式4、、预预约约与与取取消消预预约约；；5、、电电话话及及其其使使用用；；6、、保保密密与与伦伦理理问问题题；；7、、紧紧急急情情况况的的处处理理；；8、、非非正正常常性性中中止止治治疗疗；；9、、转转诊诊十二二、、咨咨询询过过程程包括括咨咨询询阶阶段段的的划划分分，，各各阶阶段段的的主主要要任任务务与与完完成成情情况况。。（（注注意意咨咨询询阶阶段段划划分分的的依依据据））每每次次咨咨询询的的任任务务、、方方法法、、过过程程等等。。应应记记录录最最主主要要的的处处理理方方法法与与技技巧巧。。可可用用摘摘录录部部分分精精彩彩的的对对话话反反映映咨咨询询的的技技巧巧。。注注意意事事项项：：1、、咨咨询询次次数数不不等等于于咨咨询询阶阶段段，，特特别别是是““咨咨询询阶阶段段””，，一一般般至至少少要要安安排排两两到到三三次次咨咨询询完完成成比比较较合合理理。。2、、每每次次的的咨咨询询要要有有一一定定的的内内容容，，不不能能抽抽象象地地概概括括，，如如果果能能在在每每次次的的咨咨询询过过程程中中均均有有对对话话摘摘要要更更好好。。3、咨询过过程应与所所选用方法法的基本程程序相吻合合，而不是是自己主观观臆造出来来的。咨询询过程是按按照咨询阶阶段进行的的。

4、、在咨询中中使用了心心理测量，，必须说明明是根据求求助者的临临床症状、、求助者表表示愿意配配合的情况况下实施的的。测量的的目的是为为了确定求求助者症状状的程度，，同时，也也是诊断的的一个依据据。测量数数据必须属属实。注注意：不是是任何案例例都要通过过心理测量量来诊断的的。十三、咨询询效果的评评估主观性的评评估：求助助者自我评评估、心理理咨询师的的评估客客观性性的评估：：家人或同同事同学评评估科科学依据据的评估：：心理测验验的比较。。重要说明：：1、案例报报告当中不不能有暴露露求助者真真实身份的的信息（如如姓名、住住址、现在在的工作单单位等），，2、如果由由于咨询过过程当中上上述有关信信息未收集集完整，请请尽可能补补充。3、求助者者咨询过程程中的有些些信息，咨咨询师可以以在汇报案案例的过程程中口头补补充说明。。一例格式塔塔和心理分分析相结合合的心理咨咨询案例报报告（此案例来来自网上2009-10-22）一、一般资料求助者,女性，汉族，22岁，湖南人，高中学历,现在佛山某工厂工作,月收入2500元左右。未婚，在外租房居住，无不良生活习惯。父母健在，家有两个弟弟，与家人感情良好，相处和睦。性格较内向，喜欢独处，与同事间工作上的关系良好，私交较浅，深交的朋友不多，没什么娱乐活动和兴趣爱好。自称无家族精神病史、无重大生理疾病史。二、个人成长史求助者是家里的的第一个孩子，足月顺产，从小生长发育正常。父母均为农民，从小由外婆带大（外婆于今年4月病逝），与外婆感情深，情感上依赖外婆。读书时学习成绩较好，深受家长和老师喜爱，无负性生活事件报告，高中毕业后一直在华国工作，工作认真负责，很受领导器重。无恋爱经历。三、主诉和个人陈述：主诉：情绪低落，疲惫不堪，经常想念外婆，感觉工作压力大，工作效率下降。个人陈诉：求助者诉说，自外婆去世后，半年来自己很想念她，以至于不能投入工作，工作效率下降，感到很苦恼，主管建议她来看看心理咨询师。求助者自2005年高中毕业后由于家庭贫困，虽考上大学但没有就读，毕业后就在华国工作。由于其个性要强，读书时成绩很好，在工作中为了得到领导和同事的认可，一门心思扑在工作上。由于工作努力，善于学习，工作成绩不错，很受主管重用，进厂一年就被提升为班长，3月由原来的班长提升为组长，求助者被调到另外一条工序的生产线，这条线上被公司同事戏称“老油条”的老员工较多，管理难度较大，求助者感到有点力不从心，首次在工作上有了挫折感。正在这时候，家里传来了外婆的死迅，求助者因公司订单较多工作忙，没能赶回家送外婆最后一程，直到本月（10月）才回家拜祭了外婆。从家里回来后，求助者经常后悔自己没有回家给外婆送葬，觉得自己不孝之极，经常回忆小时候与外婆在一起的情景，有时难以入睡，常常梦见外婆和自己一起坐在矮门前聊天的情景，自己虽然承认外婆去世的事实，但是心里依然很痛苦。由于难以入睡，，睡眠不好，工作时感觉精神不济，工作困难重重，难以达成工作目标，工作压力大，工作效率较以前大大降低。懒洋洋的不想与人交流，做什么都没有兴趣，感觉很难达成生产目标，所以想调回原来的岗位。四、观察和他人反映：1．精神状态：心里痛苦、情绪低落。2．生理状态：入睡困难、多梦、疲惫不堪。3．社会功能状况：工作效率降低、不愿与人交际。4．咨询师观察、了解到的情况：求助者身穿夏工衣，面容憔悴，双眼无神，长发披肩、有点凌乱，步履沉重。体型偏瘦，嘴唇干燥，外观躯体无异常。整个咨询过程，思维清晰，语速适当，表达清晰流畅，情感反应正常。工作上遇到了挫折，想摆脱现状，却摆脱不了,所以想调回原来的岗位。对外婆的去世感到难过,为没能为外婆送葬感到后悔、内疚，并多次诉说因外婆离世导致工作效率下降，困难重重，让她感到很痛苦。失眠、多梦、悔恨、内疚。求助者事事争强好胜、内向，自我要求严格，对工作认真负责，工作是生活的重心，缺少娱乐生活。人际交往范围很狭窄，除了工作交往，没有知心朋友，朋友也较少，无恋爱经历，缺乏情感交流，情感生活空虚。求助者自幼身体健康，未患过严重疾病，家庭中未发生过重大变故，与父母关系一般，从小由外婆带大，与外婆感情深厚，是她能倾诉心事和烦恼的对象。外婆去世时63岁，之前因心脏病瘫痪半年。5．求助者的叙述与其主管的叙述相一致。6．心理测验结果：抑郁自评量表测试结果：SDS标准分59。五、评估与诊断：求助者正处于青年期，应该是亲密感建立的时期,却一切以工作为中心，缺少适当的娱乐生活和感情生活，也无特别的兴趣爱好可以寄托。在社会关系上，与家庭成员关系中最能依赖的外婆已经去世，除工作以外的朋友关系又欠缺，社会支持系统力量不足，人生路上缺乏有力的支持和保护，再加上求助者内向、要强、自我要求严格的个性，在其人生遇到重大挫折的时候紧闭心扉，很少主动向亲友求助，心理压力容易造成积压，导致心理问题出现。因此求助者的心理问题的关键点是缺乏建立社会支持系统和应对挫折的技巧。另外，需要帮助求助者处理哀伤，结束悲伤幻想，协助求助者向逝者做最后的道别。根据病与非病三原则，求助者的知情意是统一、协调一致的，个性也相对稳定，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无幻觉、妄想，应该是属于心理咨询的工作范围的。初步诊断：严重心理问题诊断依据：1.根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。2．引起“严重心理问题”的原因，是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。外婆的去世以及工作上遇到挫折使求助者有痛苦的情绪体验，如内疚、悔恨、情绪低落。3．根据求助者失眠、多梦、注意力不集中、对什么事情都缺乏兴趣等心理问题持续时间较长，为七个月（超过半年），并已经有回避退缩的意向，已影响到社会功能，自己想要摆脱现状却无法摆脱，已不属于一般心理问题的范畴，所以考虑为严重心理问题。3．心理结果支持本诊断。鉴别诊断：1．与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。2．与抑郁症相鉴别：该求助者虽然有自责、懊恼、失眠等抑郁情绪，但这些症状是在伴随症状，不是主要症状，而且没有抑郁症消极厌世、自杀企图、自杀行为的典型症状（SDS标准分58表明轻度抑郁），因此可以排除抑郁症。六、病因分析（一）生物学原因：22岁，青年期。（二）社会原因：1、家庭影响：作为长女，从小外婆带大，父母亲对她的关照较少。2、负性生活事件：外婆的去世，使她失去情感支柱；工作上遇到挫折，生活失去重心，自尊受挫。3．求助者缺乏社会支持系统的帮助，在遭遇挫折时未得到理解和关注，以及必要的帮助。（三）认知原因：1、存在认知错误：认为工作是生活的全部。2、情绪方面的原因：情绪低落，悔恨、自责等情绪不能自己解决。3、行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，面对工作效率下降不知所措。4、个性内向、争强好胜，无法正视挫折，又不主动寻求帮助。（四）求助者的防御机制使用了不成熟的防御机制中的“退行”作用。退行作用是一种回复到原先幼稚行为的心理防卫术。求助者在工作上遇到了挫折，无法面对，心理受到了打击，不能处理，幻想与外婆促膝长谈，偎依在外婆的怀里，以逃避现实生活中的压力。该求助者还使用了“合理化”的防御机制。该求助者在升职为班长之后，工作上困难重重，产生了强烈的挫折感，恰好外婆在一个月之后去世了，自己又未能回去送外婆最后一程：于是求助者便理直气壮地认为：亲人过世引起的哀伤反应导致影响工作。事实的真相是这样吗？外婆去世前因心脏病已瘫痪半年，外婆的去世，是意料中的事，求助者应该早有心理准备。仔细分析，求助者在工作上遇到挫折的事件（3月），而且发生得比外婆去世（4