住院患者表格1

患者健康教育表科室床号科室床号姓名住院号诊断教育项目日期病人家属护士签名1.介绍主管医生、护上长、主管护士入2.介绍周围环境及同病室病友院介绍3.介即医院规章制度4.贵重物品保管5.1.介绍疾病的有关知识入2.有利于疾病康复的心理指导院3.检查的目的、注意事项（血、尿、粪、心电图、B超、X片）后及4•介绍主要药物的作用、服用方法及注意事项术5.介绍饮食的有关知识刖教6.术前各项准备的目的及配合（备皮、配血、皮试、灌肠、禁食、下尿管、下胃管）育7•术前晚睡眠的重要性，术前用药的目的8•术前示范训练（卧床、咳嗽、床上大小便）1.监护的重要性2.有利于疾病康复的心理指导治3.有效的排痰方法4.减轻道口疼痛方法疗5.输液、输血的速按与注意事项后6.各类管道的目的、自护与放置时何教育7.术后进食的时间及种类8.下床活动的目的、时间、注意事项9.腹胀与排气的关系10.功能锻炼的方法与步骤11.1、复诊时间及方法出院2、休息、饮食、用药方法及注意事项3、功能锻炼指4、带管出院者的自护导5、指导病人建立良好的健康行为6、建议戒烟入院告知书尊敬的患者：您好！感谢您选择到我院就医，为了您的早日康复，特向您作如下告知：一、入院：医院24小时在住院楼一楼收费处办理入院手续,预交住院押金；正常上班时间，在入院24小时内到平房医保（合疗）办，办理审核登记手续。二、出院：携预交款收据到平房医保（合疗）办办理结算手续，再到住院部一楼出院结算处办理出院手续。办理时间：周一至周五正常上班时间及周六上午。三、住院期间：1、探视时间：周一至周五：6:30—8:0010:00—13:0015:00—22:00周六日、节假日：6:30—8:0010：00—22:00在治疗、查房、护理及休息时间，请您的陪人及探视人员主动离开。2、住院费用实行计算机管理，需交费时护士会提前通知您。为方便费用查询，如有疑问请及时提出。3、未经允许，不得进入护士站、治疗室，不得擅自翻阅病历。4、住院期间请不要外出或外宿，如有特殊情况必须外出时，要填写《劝阻住院患者外出告知书》，经值班医生同意后方能离开，并按规定时间返回，否则后果自负。5、保持病房安静、整洁，勿在病区内吸烟及高声喧哗，晾晒衣物请到指定地点。6、住院期间，儿童、老人、精神异常者，要24小时留陪人，避免走失或发生意外。7、病房内禁止使用电炉、电饭锅、电磁炉等电器，不要随意按动各种仪器按钮及开关，有异常情况请及时告知医护人员。8、住院期间请勿将贵重物品及大量现金带入病房，以免丢失。9、住院期间医生会和您或您的家属签订“不收或不送红包协议”，请您配合。10、参加医保、商保、离保、工伤保险、生育保险、农合疗保险等，请在入院时及时告知，并在医保合疗办办理相关手续，否则后果自负。11、安全使用医疗仪器，使用监护仪时勿将其他物品放在仪器上，请勿擅自调节按钮。12、床头上的设备带有中心吸氧、呼叫器、床头灯、插座等设施。在您需要时请您随时按呼叫器。吸氧时，请勿自行调节氧气流量，病房内严禁吸烟和使用明火，以防氧气外泄遇明火发生爆炸等意外情况。四、住院期间如对医疗服务不满意，可直接告知您的主管医生、责任护士或护士长、科主任，也可口头或书面报告医院党支部办公室（2658171）、医务部（2658180）、护理部（2658180）、财务科（2658204）。五、在院期间请将生活垃圾分类放置。患者/陪人告知人

患者自理能力评估表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:项目分值评估内容评估得分r进食10自巳在合理的时间（约10S一口）用筷子取食眼前的食物。若需使用辅具时，可自行穿脱5需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食0无法自行取食或耗费时间过长个人卫生5可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头0需要他人部分或完全帮助完成上厕所10可自行上下马桶，穿脱衣服，不弄脏衣服。会自行使用卫生擦试5需要协助保持姿势的平衡，整理衣服或用卫生纸0无法自巳完成洗澡5能独立完成（盆浴或淋浴），不需别人在旁0需别人协助穿脱衣物10能自己穿脱衣服、鞋子，自己扣扣子、拉拉链、绑鞋带5在别人的协助下，可自己完成一半以上的动作0不会自己做大便控制10无失禁5偶尔会失禁（每周不超过1次），需他人协助使用灌肠或塞剂0失禁，无法自己控制且需他人处理小便控制10能自己控制不会失禁，或可自行使用并清洁尿壶、尿袋等5偶尔会失禁（每周不超过1次）或尿急无法等待放好尿盆或需他人协助处理尿袋等0失禁，无法自己控制且需他人处理平地行走15使用或不使用辅具，皆可独立行走15m（50分尺）以上10需他人稍微扶或口头指导才能行走15m以上5虽无法行走，但可以操作轮椅（包括转弯、进门及接近桌子、床沿）并可推行轮椅15m以上0完全无法自行行走，需别人帮忙推轮椅上下楼梯10可自行上下楼梯，可使用扶手、打拐杖等辅具5需他人协助或监督才能上下楼0无法自行上下楼梯上下床/椅子15整个过程可独立完成10移动身体需要稍微协助，给予提醒，安全监督5可以自行坐起，但从床上坐起或移动身体需他人协助0不会自己移动得分责任护士：评估时间：护士长：责任护士：评估时间：护士长：说明：1.患者入院当班及自理能力发生变化时，均需进行自理能力评分。2.0-20分，完全依赖；21-50分，严重依赖；51-80分,明显依赖；＞80分，基本或完全自理患者入院护理评估表（成人）一般资料姓名：性别：口男□女年龄：岁国籍：民族：职业：文化程度：住院号：科室：床号:身高：m体重：kg体重指数（BMI）：kg/m2入院诊断：入院时间：患者入院方式：口步行口轮椅□平车口救护车患者来源地：口家口门诊口急诊□手术室□导管室□外院转诊□其它：缴费类别：口医保□居民医保□新农合□商保口公费□自费□其他：婚姻：口已婚口未婚口离异口丧偶□其他：文化宗教：口无口有生命体征体温：°C脉搏/心率：次/分血压：/mmHg心律：疼痛：口无口有：部位性质健康史心血管系统相关病史：口心绞痛口心肌梗死（MI）□高血压口糖尿病口慢性心衰口心悸□房颤口起搏器口除颤器置入口血管造影口支架口射频消融（RFCA）□冠脉搭桥术（CABG）□换瓣术□其他：其他系统相关病史：口无口有口中风口骨骼肌疾病口肝炎口肾病口呼吸疾病□消化道疾病□癫痫口精神疾病口多脏器衰竭□青光眼口出血性疾病□癌症饮酒史：口无口有：用量持续时间：吸烟史：口无口有：用量持续时间：是否在吸烟环境中：口是□无生活状况：口独居口与配偶生活口与父母/儿女生活口与护理人员生活辅助用具：口需协助□使用辅具：过敏史□无口有过敏的物质：口碘酒口海鲜口橡胶口药物：过敏严重程度：严重程度说明：严重：皮疹、风疹、麻疹、过敏反应；中度：瘙痒；轻度：胃肠道不适；不清楚用药情况处方药/非处方药/中药/维生素口无口有药品名称：用量：用药频率：特殊用药口无口有口长期细胞毒性药口大剂量糖皮质激素□长期应用抗生素□抗精神药物口利尿剂口静脉给药认知/感知/社会/心理意识：口清醒口嗜睡口浅昏迷口深昏迷吞咽反射：口正常□困难口无咳嗽反射：口有口无角膜反射：口灵敏□迟钝口消失瞳孔大小：口散大口正常□缩小口针尖样口等大等圆口不等大口左大□右大对光反射：□灵敏□迟钝口消失压眶反射：口灵敏□迟钝口消失□躁动精神状况：□良好口抑郁口焦虑□幻觉□妄想□躁动视觉：口正常□异常□近视口远视口视物模糊口失明□其他：听觉：口正常口弱听口失聪□助听器□其他：思维：口清晰□混乱□注意力不集中□记忆力下降□其他：语言沟通：口正常□言语不清□言语困难□失语其他：对疾病的认识：口了解□基本了解□一知半解□不了解饮食及营养状况饮食：口正常口差口流食口半流食□软食口禁食口鼻饲：胃管更换日期：食欲：口正常□增加□减低口厌食口恶心□吞咽困难咀嚼：口正常□困难义齿：口无口有：营养：口正常口恶液质□肥胖口腔黏膜：口完整口破损□活动性出血□其他：嗜好：口无口甜食口咸食□其他：皮肤与排泄皮肤黏膜颜色：口正常□苍白口潮红口黄染口发绀□其他：皮肤弹性：口正常□破裂口红斑口水肿口薄如纸口其他：温度：口正常口湿冷口湿热完整性：口完整口出血点口皮疹口破损口压伤：排尿：口正常□失禁口潴留口尿频口尿急口尿痛口留置导尿管：更换日期：排便：口正常次/天口便秘天/次，最后一次排便日期：口腹泻次/天口失禁口造口：部彳引流：口无口有：类型引流液性状：量中心静脉导管：口无口有：类型外露cm置换时间：休息及睡眠睡眠：口正常□难以入睡□多梦易醒□其他

辅助睡眠：口无口有：药物剂量：午睡习惯：口无口有入院宣教入院宣教：口已完成□未完成方法：口讲解□示范□视频□免费资料□其他：宣教对象：口患者口配偶口儿女□父母□朋友□其他：首选语言：口汉语□第二语言口需要翻译接受能力：口能接受□不能接受□语言障碍□文化差异口教育水平低口听力障碍评估结果现存主要护理问题压疮评估：口需要□不需要疼痛评估：口需要□不需要血栓评估：口需要□不需要导管滑脱评估：口需要□不需要生理自理评估：口需要□不需要跌倒/坠床评估：口需要□不需要评估人：评估时间：护士长：

压伤危险因素评估表（Braden评分表）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断:患者一般状况首次评估危险因素评估项目（Braden量表）相应预防措施及健康教育评4估日期及得分类别描述分值（分）口意识不清感觉完全受限1定期更换体位，减少组织压力，避免拖、拉、推、拽等现象，建立翻身卡。患者身体出汗时，及时擦洗。保护局部皮肤清洁干燥。保持床单位清口瘫痪非常受限2口癌症晚期轻度受限3口年龄65岁以上未受限4口肥胖潮湿持续潮湿1口水肿潮湿2口营养不良有时潮湿3口疼痛很少潮湿4口石膏固定活动力完全卧床1口发热局限于椅2口大小便失禁偶尔步行3洁、无潮湿、尢碎屑等。使用气垫床。在骨突处、身体空隙处垫翻身体位枕或气垫圈等。骨突外皮肤使用（半）透明敷料或水胶体敷料保护。改善机体营养状况。压伤换药。健康宣教，指导患者及家属（授权人）了解预防压伤的知识和技能。口使用镇定剂经常步行4口手术后肢体受限移动力完全受限1□其他严重受限2轻度受限3不受限4营养非常差1可能营养不足2营养摄入适当3营养摄入良好4摩擦力/剪切力有问题1有潜在问题2无明显问题3评估总分相应措施责任护士签名患者/家属/授权人签字评估得分：□15-18分，轻度危险，每周评估1次口13-14分，中度危险，每周评估2次口10-12分，高度危险，每周评估至少2次，并上报护理管理部门口^9分，极度危险，难免压伤，每班评估，记录于病情记录单中，并上报护理管理部门说明：1.一般状况首次评估，如有可直接在口打“””，如为其他选项，请于下方写明评估情况；2.评估日期精确至分；3.相应措施处填写数字序号即可。4.评估得分在满足处的口打“广，；5.评估^18分，患者需有压伤高危风险警示标识，并有相应的防护措施。护士长签名

Waterlow压伤危险因素评估表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断:体质指数（BMI）分数（分）皮肤类型分数（分）性别和年龄（岁）分数（分）营养状况评*20〜24.9一般□0健康□0男□1A—近期体重下降25〜29.9高于一般□1薄如纸□1女□2是到B>30肥胖□2干燥□114〜49□1否到C<20低于一般□3水肿□150〜64□2不确定=2并到C潮湿□165〜74□3BMI=体重(kg)/身高(m)2颜色异常□275〜80□4破溃□3>81□5C—患者进食少或食欲差否=0是二1失禁运动能力特殊因素完全控制/导尿□0完全□0组织营养状况分数（分）神经系统缺陷分数小便失禁□1躁动不安□1（分）大便失禁□2冷漠的□2恶液质□8糖尿病□4〜6大小便失禁□3限制的□3多器官衰竭□8运动/感觉异常□4〜6卧床□4单器官衰竭（呼吸、肾脏、□5截瘫□4〜6轮椅□5心脏）外周血管病□5贫血(Hb<8)□2吸烟□1药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为4评估得分

责任护士签名

患者/家属/授权人签名

护士长签名说明：口评分N10分提示患者有发生压伤的风险口^15分提示高度危险口^20分极度危险

患者跌倒/坠床风险因素评估表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断:评估项目评估内容分值相应预防措施评＜估时间及得分年龄因素□N65岁1留陪护，悬挂警示标识。卧床休息。根据医嘱，使用保护性约束。床旁放置便盆、助行器、老花镜等辅助设置。沐浴间放置沐浴椅、扶手、紧急呼叫设施等。定期监测血压。定期监测血糖。保持房间光线充足，定期通风，保持地面干燥。使用带轮的设施时，及时锁定床、椅，使其保持固定不动。穿合适的鞋、衣物等。使用带有床档的设施时，及时将床档接起。.使用未带有床档的设施时，床旁留陪护，确保床旁有人。.健康宣教，使患者、家属及授权人掌握跌倒/坠床的预防及意外伤害应急处理措施。口婴幼儿1口行动障碍1口孕妇1意识状况口嗜睡1口浅昏迷1走动能力口步态不稳1口使用助行器或轮椅1口虚弱1口眩晕需他人扶持1自我照顾口失禁1□需他人协助入厕、洗漱等1口尿频或腹泻1口视力障碍1口住院前3个月有跌倒史1口住院前3个月有坠床史1口服用镇静、止痛、安眠、利尿、降压、降糖、退热、抗癫痫类药物1直立性血压口卧位和直立位血压降低小于20mmHg1口卧位和直立位血压降低大于20mmHg1环境设施口使用氧气管路1口光线暗淡1口呼叫器等呼叫设备故障或安装、使用不当1口地面湿滑1责任护士签名患者/家属/授权人签名防护措施护士长签名说明：N2分患者为高危风险患者，应每周给予一次评估，并上报护理管理部门，给予相应的防护措施。防护措施处填写序号。健康宣教：嘱患者应在有人陪护的情况下方可离床活动。嘱患者改变体位时应遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。嘱患者头晕时，应卧床休息。嘱患者如厕、沐浴时正确使用辅助设施，如沐浴椅等，遇有紧急情况及时呼叫或使用呼叫器。教会患者选择合适的鞋、衣物等。教会患者使用助行器等助老设施。

疼痛评估量表表1：面部表情疼痛量表（Faceratingscale,FRS）无痛轻微癖痛轻度疼痛中度疼痛重度痍痛剧痛表无痛轻微癖痛轻度疼痛中度疼痛重度痍痛剧痛表2：数字疼痛分级法（Numericratingscale,NRS）012345678910无痛剧痛无痛表3：词语描述量表（VerbalDescriptorScale,VDS）用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛、剧痛”等一系列词语来代表不同强度的疼痛，患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。无痛轻度痛中度痛重度痛极度痛剧痛（0）（1）（2）（3）（4）（5）

疼痛评估表患者一般情况：姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：疼痛分类：口急性疼痛（短期存在，＜3个月）口慢性疼痛□慢性急性发作疼痛评估情况评估时间疼痛部位疼痛量表选择（表1、2、3）疼痛评分疼痛措施心理安慰卧床休息调整体位分散注意力冷敷热敷理疗针灸蜡疗给药情况药品名称给药时间给药途径拒绝药物治疗责任护士签名患者/家属/授权人签名效果评价疼痛量表选择责任护士签名护士长签名说明：1.时间应精确到分钟；2.量表选择可填写数字；3.疼痛措施在相应位置打“””。

Autar深静脉血栓风险评估量表年龄（岁）分值得分外科手术（只选择一个合适的手术）分值得分10-300小手术＜30min131-401择期大手术241-502急诊大手术351-603胸部手术361-704腹部手术370以上5泌尿系手术3创伤风险（术前评分项目）神经系统手术3头部受伤1妇科手术3胸部受伤1骨科（腰部以下）手术4脊柱受伤2活动骨盆受伤3自由活动0下肢受伤4自行使用助行工具1高危疾病需要他人协肋2溃疡性结肠炎1使用轮椅3红细胞增多症2绝对卧床4静脉曲张3分值范围危险等级慢性心脏病3W10分低风险急性心肌梗死410分T4分中风险恶性肿瘤5N15分高风险脑血管疾病6评估时机：高风险人群入院24小时内，手术后患者即时完成。N15分者根据依据病情改变及时评估（至少每三天一次）。＜14分者每周评估一次。静脉栓塞病史7体重指数（BMI）:体重（kg）/身高（102低体重＜18.50平均体重18.5-22.91预防措施超重23.0-24.92口分级弹力袜口抗血栓袜肥胖25.0-29.93口下肢静脉泵口抬高下肢20°过度肥胖N304口每2h翻身，主动屈伸下肢口踝泵运动特殊风险□其他口服避孕药20-35岁1评估者签名：35岁以上2评估时间：激素治疗2患者/家属/授权人签名：怀孕/产褥期3护士长签名：血栓形成4

导管滑脱风险评估表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断:项目分值评估时间及得分年龄7岁以下270岁以上2意识嗜睡2朦胧2躁动3活动可自主活动2不能自主活动1术后3d内3沟通一般，能理解1差，不配合3疼痛可耐受1难以耐受3管道种类气管插管3胃管2鼻饲管2中心静脉导管2PICC2外周静脉输液管1尿管1*专科导管得分评估护士签名预防措施患者/家属/授权人签名护士长签名说明：*专科导管是由各科根据患者重置的导管性质进行评估，按照导管的重要性及脱出后的危险性分为1-3分（分值越高，风险越大），同时重置多个导管的按照各导管的总评分记录。凡重置导管者均需要再次评估，并将评估结果记录于患者病情记录单中。判定标准：I度风险：W8分；II度风险8-12分；III度风险N12分。预防措施处填写数字。预防措施：悬挂警示标识。导管定期消毒，及时更换贴膜。使用保护性约束。保持管路通畅，有导管标识，并有置管/换管时间。床旁交接，测量导管外露深度，并有记录。定期评估。进行预防导管滑脱健康宣教及置管后的注意事项。留置导尿管风险评估表患者一般情况：姓名：性别：年龄：科室：床号:住院号：诊断：留置导管时间：留置地点：口病房口手术室□急诊□外院□其他留置尿管原因：口尿潴留口尿失禁口泌尿系感染口手术□其他：导管型号：^12F□14F□16F□XSF^20F^22F□其他：导管材质：口橡胶口硅胶口单腔口双腔口三腔□其他：集尿袋类型：口普通□抗返流口精密□其他：泌尿系感染：口有口无膀胱冲洗频率：口无口1次/周口1次/日口1次/隔日□其他：冲洗目的：口治疗□预防□其他：冲洗液：口0.9%氯化钠注射液口呋喃西林口抗菌药液□其他：尿管感染预防措施：留置尿管、尿路护理、尿标本采集前后应严格执行手卫生，严格无菌操作。保持引流系统的密闭性、引流通畅，避免打折、扭曲、压于肢体下方。不随意断开导尿管与集尿袋接口。集尿袋妥善悬挂于床旁，保持集尿袋低于膀胱水平。及时倾倒集尿袋中尿液，倾倒时严禁尿袋高于膀胱上方，严禁尿袋倒置。会阴护理遵照医嘱执行，可