祝谌予糖尿病

祝谌予：我治糖尿病，一个基本方，N个加减法导读：糖尿病古代称之为消渴，多从三消论，针对现在变化多端的疾病，所谓三消，已经不足以概括和治疗糖尿病，让我们一起学习一下祝谌予老师如何治疗糖尿病及其用药经验。糖尿病的治疗和体会作者/祝谌予糖尿病在祖国医学属于消渴病的范围，我国最古的医籍《内经》已有本病的记载，称之为“消渴”或“消瘅”。唐代初期记载了消渴病尿甜，如王焘著的《外台秘要》谓消渴病“每发即小便至甜”。宋以后又将本病依三多症状之轻重不同，分为上、中、下三消。一、病因及症状中医认为本病病因除体质因素外，有认为过食膏腴体肥而致病者，如《素问・奇病论篇》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；有认为嗜酒可致消渴，如《千金方》云：“凡积久饮酒，未有不成消渴”；也有认为精神因素引发消渴，如《河间六书》云：“消渴者……耗乱精神，过违其度所成也”，此乃五志过极，皆从火化，热盛阴伤，致令消渴；也有认为房室不节，精虚肾燥，发为消渴，如《诸病源候论》云：“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴，肾虚又不得传制水液，故随饮小便”。根据我们的临床观察，本病之发病因素多是综合的，尤其是嗜酒，喜食膏腴和精神过度紧张三者综合发病者较多。中医认为不论七情、房劳、厚味、饮酒等因素，其致成消渴病的机理为积热伤阴，阴虚火盛，耗损肺、脾 （胃）、肾诸脏，热伤肺阴，则津液干沽，不能敷布，故多饮而烦渴不止，热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肌肉消瘦，热伤肾阴，则肾阴不足，精气亏虚，固摄无权，精微不藏，多尿而频，或尿如脂膏或发甜。临床上表现为多饮、多食、多尿、消瘦等症状。因此，糖尿病中有三消症状者，才相当于消渴病。本病虽有热在肺、胃、肾之分，其病理则均为阴虚火盛，其病本则在肾，因为肾藏精、主水，为水之本。二、治疗方法前人对本病的治疗，一般取滋阴清热法，从肺、脾（胃）、肾三脏论治，治消之方，数以百计，丰富多彩。我治疗此病是根据中医理论结合我的老师施今墨先生的经验。认为消渴证虽有虚实之分，然三消之证多虚，病本在于肾虚，正如《灵枢经•五变篇》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘴”，《灵枢经・本脏篇》云：“心脆则善病消瘅热中” ，“肺脆， 则苦病消瘅易伤”，“肝脆，则善病消瘅易伤” ，“脾脆，则善病消瘅易伤”，“肾脆，则善病消瘅易伤。”故我治疗糖尿病之有消渴症者，以增液汤、生脉散合玉锁丹，再加苍术配玄参；黄芪配山药两个对药为基本方 （苍术、玄参、黄芪、山药、生地、熟地、党参、麦冬、五味子、茯苓、五倍子、生牡蛎、生龙骨），从肺、脾、肾三脏入手，尤以脾肾为重点，着重先后天两方面滋养培本论治，屡见显效。在治疗糖尿病中，应坚持辨证与辨病相结合的原则，不拘泥于基本方一法。若证属阴血燥热，气阴两伤者，症见“三多”症状及口干，饮水量不太多、唇红、舌红、燥热、身痒，或疖肿频生，用基本方治疗取效不显，当主予养血清热，兼予益气滋阴，方用温清饮 （黄芩、黄连、栀子、黄柏、当归、地黄、川芎、芍药 ）合上述两个对药治疗而取效。若证属血瘀气滞，气阴两伤，症见“三多”症状及舌质紫暗，或淡暗，有瘀点、瘀斑，或舌下静脉曲张，或面有瘀斑，或有刺痛、疼痛不移等血瘀征象，当予以活血化瘀之法，再加两个对药施治。因为血瘀与消渴之间互为因果关系。正如《灵枢经・五变篇》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臆皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘴"。气阴两伤，往往导致气滞血瘀，血瘀气滞影响水津输布而加重消渴，当瘀血症表现突出时，应予以活血化瘀为治，例如对于糖尿病合并冠心病患者，其证属血瘀气滞，用活血化瘀法治疗，首先发现尿糖转阴性或血糖下降，又如对糖尿病气阴两伤并有血瘀之证者，用基本方加活血化瘀之品，可以增强疗效。活血化瘀法还适用于长期用胰岛素治疗及合并有血管病变 (如冠心病，脑血管意外后遗症、脉管炎等 )的糖尿病患者， 常用调气活血方：广木香、当归、益母草、赤芍、川芎；或用五香散 (五灵脂、香附、黑白丑 )；或用血府逐瘀汤；或用补阳还五汤，再加两个对药施治，都取得一定的疗效。若证属肝郁化热，气阴两伤，如原有慢性肝炎兼有糖尿病者，则又当疏肝清热，益气滋阴，合两个对药施治。总之，坚持辨证与辨病相结合的治则，可以提高疗效。为了便于患者自己掌握加减法，兹将我常用的加减法附注于下：尿糖不降，重用花粉，生地，或加乌梅，五味子。血糖不降，加人参白虎汤 (方中人参可用党参代替，知母、生石膏要重用 )。兼有高血压或冠心病，或夜间口干，舌如生刺的，加葛根、夏枯草、石斛、生山楂、丹参等。下身瘙痒加知母、黄柏；皮肤瘙痒加地肤子、苦参。失眠，加枣仁、女贞子、首乌、白蒺藜。心悸，加菖蒲、远志、生牡蛎、生龙骨。大便溏薄，加莲子肉、芡实米。自觉燥热殊甚，而有腰痛者，则用引火归元法，主方加肉桂 3克。阴损及阳，阴阳俱虚者 (如阳痿、腰冷、形寒肢冷 )，则在补阴的基础上补阳，主方加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、附子、肉桂等。三、病案举例病例一：戴XX,女，48岁，病案号C124237一九七六年十二月二十八日初诊。患糖尿病二年，多食善饥，多饮多尿，体倦无力，日益消瘦，血糖最高328毫克％，尿糖( ++++)，尿中偶有酮体出现。曾用D860、降糖灵及胰岛素治疗好转，控制食量每日五两，近二个月来病情反复，上证又现，乏力眠差，腰背酸痛，咳痰黄稠。今日查尿糖 (++++)，酮体 (+)，舌淡暗，脉弦数，证属燥热伤阴，气阴两伤。因尿中酮体阳性，临床经验可按毒蕴血分施治，先于清热解毒为急，方用温清饮加味：黄芩、尾连、黄柏、龙胆草 (代栀子 )、当归、赤芍、川芎各 9克，生地15克，苍术15克，玄参24克，黄芪15克，山药12克，补骨脂 9克，茯苓12克，生牡蛎 30克，鱼腥草 30克，七剂。二诊(一月四日)：患者自述前方尚未服，于诊病之次日即十二月二十九日，因头晕、恶心而急诊，查尿糖 (++++)，酮体(+)，经注射胰岛素 48单位后，酮体(-)，尿糖 (++++)，此后始服上方七剂，药后“三多”症状渐减，但失眠、腰痛、乏力。今日查尿糖 (++++)，酮体 (-)，脉弦细，舌淡暗，乃于上方，去鱼腥草，加肉桂 3克，丹参15克。继用D860每日1.5克，降糖灵每日75毫克。三诊(一月十八日)：上方共服十四剂，证情如前，查二次尿糖均为 (++++)，酮体(-),食量每日七两，已停用D860,脉弦数，舌苔薄白稍腻，舌下静脉曲张，证属气阴两伤，兼有血瘀。尿中未见酮体再现，应予益气滋阴清热法正治之，兼于活血；改用基本方加味：生黄芪 15克，山药15克，苍术15克，玄参24克，生熟地各15克，党参、五味子、麦冬各 9克，生牡蛎 30克，五倍子 6克，茯苓15克，补骨脂 9克，玉竹9克，葛根15克，丹参15克，七剂。四诊(一月二十五日)：服上方七剂，体力增强，但口干、眼干、恶心，乏力、腰痛，一月二十一日查空腹血糖 214毫克％。今日查空腹尿糖 (±)，餐后尿糖(++++)，舌淡暗，脉弦细，继服上方，另用黄芪、绿豆煎汤代茶饮，七剂。五诊(二月一日)：服药后，体力不断增强，查尿糖：空腹 (±)，餐后(-)，已停用西药，唯嗳气、腰酸痛、脉舌同前，上方加神曲9克。七剂。六诊(二月八日)：诸证继续好转，但腰痛较重，查尿糖：空腹 (±)，餐后(-)，脉弦细，舌淡暗，苔薄白，守用上方，去神曲、补骨脂，加川断、狗脊各 9克。七诊、八诊(二月十五日及三月一日)：共服上方二十一剂，三消症状明显好转，体力倍增，腰痛减轻，每日食量五两，二月二十五日查空腹血糖 136毫克％，先后复查二次尿糖：空腹 (-)，餐后 (±)或微量，脉舌同前，此为证情好转，气阴未复，继服用上方。九诊至十三诊(三月十五日至四月二十八日)：共进上方五十五剂左右，诸证大减，三消症状逐渐消失，每日食量六两，不觉得饥饿，腰痛减轻，唯汗多，眠差，近日来因感冒，鼻涕黄稠，口干喜饮，饮水稍多。四月二十二日复查空腹血糖135毫克％，餐后二小时血糖 200毫克％。空腹尿搪 (-)，餐后2小时尿糖微量，舌质淡暗，苔薄白，此乃病将康复，新感风热表证，暂用清热解表法，同时配制丸药方，候感冒愈后即服丸药，巩固疗效。处方：生黄芪 90克，玄参、茯苓、葛根、花粉各 60克，党参、苍术、麦冬、五味子、生熟地、五倍子、川断、玉竹、补骨脂各 30克，山药 500克，打糊为丸，如梧桐子大，每饭后服 9克。按：本例治疗四个月，共服中药壹百余剂，三消症状基本控制，血糖自214毫克％降至135毫克％，餐后尿糖自 (++++)降至 (±)或微量，停用西药，在巩固治疗之中。病例二：王XX,男，40+岁，山西省大同市城区八校。患糖尿病一年多，七六年二月诊断为糖尿病，空腹血糖290毫克％，尿糖 (++++)，“三多”症状较重，曾用胰岛素，D860治疗得到控制，但停药后病情反复，致用D860、优降糖及食量限制(每日六两 )等治疗， 已无法控制。于一九七六年十一月，求治于中医，根据《新医学杂志》1976年第5期刊登的《对糖尿病的治疗体会》一文中治糖尿病的基本方及加减法，用药治疗。当时主证，除“三多”症状外，疲乏无力，脸色蜡黄，头发脱落，头晕眼花，耳鸣腰痛，手心灼热，下肢瘙痒，空腹尿糖 (++++)、血糖 200毫克％。方药：生黄芪30克，山药12克，苍术15克，玄参15克，生熟地各30克，麦冬、五味子、党参各9克，茯苓12克，五倍子 9克，生龙牡各30克，生石膏 30克，知母9克，花粉30克，乌梅、黄柏各 9克，肉桂3克。服药二十剂后，“三多”症状明显减轻，五十剂后查空腹血糖 130毫克％，空腹尿糖多现阴性，餐后尿糖常在 (+)或偶现( ++)，上述诸证大减，精神日渐旺盛，惟口干，尿浊，仍控制食量 (每日六两 )。同时逐渐减少西药用量， D860每日3克减至1克，降糖灵每日150毫克减至50毫克。此后，直接通讯治疗，根据上述症状，属气阴两伤之证，处方；生黄芪 30克，山药12克，党参、麦冬、五味子各 9克，生熟地各 30克，苍术15克，玄参24克，生龙牡各 30克，五倍子 9克，茯苓15克，玉竹9克，花粉30克，黄柏、乌梅各9克，丹参15克，山萸肉12克。连续服用50剂，诸证基本消失，病情稳定，空腹血糖 130毫克％，尿糖 (-)，停用西药，于一九七七年三月二十四日来京复查，一般情况良好，食量每日八两，仍易疲乏，皮肤发痒，苔薄白，脉细滑，查空腹血糖 96毫克％，空腹尿糖 (-)，餐后二时半血糖 112．5毫克％，餐后二时半尿糖 (-)，病情虽然稳定，仍须巩固治疗，予上方，去乌梅、山萸肉、丹参，加白蒺藜 12克，地肤子 9克，苦参15克。按：本例通讯治疗将四个月，共用中药壹百二十剂左右，“三多”症状基本消失，一般情况良好，食量每日六两增至八两，停用西药，空腹血糖自200毫克％降至96毫克％，餐后血糖 112．5毫克％，空腹尿糖自 (++++)降至 (-)；餐后尿糖 (-)。病例三：张XX,男，54岁，一九七六年四月二日初诊。患糖尿病四年，口渴多饮、多尿、消瘦乏力，服降糖灵、D860及优降糖等药后，症状有所好转，但空腹血糖从未降至 200毫克 %以下，尿糖始终 (+++)至(++++)，现证眠差，夜尿多，身痒，尿糖( +++)，空腹血糖 270毫克％，舌质红、苔黄，脉弦数，证属：阴血燥热，气阴两伤，治以清血热、益气阴，方用温清饮加味，黄芩、尾连、黄柏，知母 (代栀子 )、川芎、赤白芍、当归各 9克，熟地、生牡蛎各30克，五倍子 6克，茯苓12克，生黄芪 30克，苍术、山药各12克，玄参15克。并嘱：逐渐减少D860及优降糖用量。二诊：服前后方，诸证均减，但因出差后，病情有所反复，疲乏无力，迈步亦感困难，身痒，饮水量稍增，大便日行二次，控制食量，查空腹尿糖 (+)，餐后尿糖(+++)，空腹血糖 204毫克％，舌质淡暗，脉沉滑，仍依前法，处方：黄芩、尾连、黄柏、知母、川芎，赤白芍、当归各 9克，生熟地各 30克，金樱子、五倍子各9克，生牡蛎 30克，茯苓12克，生黄芪 30克，山药12克，苍术15克，玄参24克，二十剂。三诊：精神好些，体力增强，口不太渴，但走路稍快即容易疲劳，查空腹尿糖 (-)或微量，餐后尿糖( ++)，舌暗，脉沉滑，继用上方，十剂。四诊：诸证继续好转，但乏力，易饥饿，查空腹血糖 122〜125毫克%,空腹尿糖(-)，舌淡暗，脉沉弦，上方赤芍改 18克，加绿豆 12克，十五剂。五诊：药后，体力倍增，“三多”症状基本消失，仅服优降糖半片(每片25毫克)，已停用D860,查空月g血糖100毫克%,空腹尿糖(-),舌淡暗，脉弦细，证情稳定，守用上方，十五剂。六诊：上方隔日一剂，共进七十七剂，已停用西药，食量每日七两，一般情况良好。唯睡眠欠佳，有口干，但不渴，查空腹血糖106〜100毫克%;空腹尿糖(-),餐后尿糖 (-)，舌淡暗，脉沉细，改用丸药巩固疗效。处方：黄芩、尾连、黄柏、山栀、川芎、赤白芍、当归、生熟地、苍术、茯苓、金樱子各 30克，玄参、生牡蛎60克，绿豆240克，共研细末，山药 500克，打糊为丸，如桐梧子大，每饭后服9克。按：本例用中药治疗共 142剂，三消症状基本控制，空腹血糖自270毫克％降至106〜100毫克%,空腹尿糖自(+)至(-),餐后尿糖自(+++库(-)。病例四：党XX，女，42岁，病案号1180221，一九七六年十二月二十一日初诊。患糖尿病五年，血糖270〜180毫克%,尿糖(+++)〜(++++),曾用西药D860,降糖灵治疗，症状减轻，但血糖、尿糖不降，每日食量六、七两，十二月三日查空腹血糖217毫克％，空腹尿糖 （-），现证：多饮、多尿、乏力、多汗、失眠、烦躁、腰痛、月经先期五天，量多，有血块，色紫黑，白带多而清稀，舌质淡暗，舌下静脉怒张，无苔，脉弦，证属气阴两伤，兼有血瘀，拟予益气滋阴，清热化瘀，处方基本方合五香散加减，生黄芪 30克，山药15克，苍术15克，玄参24克，生牡蛎 30克，补骨脂 9克，丹参15克，五灵脂、香附、黄芩、黄柏各 9克，七剂。另嘱继用D860每日0.5克，降糖灵每日25毫克，逐渐减量。二诊（十二月二十八日）：服药七剂，症情同前，查空腹尿糖 （-），餐后 2小时尿糖（+），脉弦细，舌质暗，舌下有瘀，继用上方。三诊（一月四日）：十二月三十日查空腹血糖 161毫克％，餐后2小时血糖238毫克％,月经来潮，有血块，饮水量增多（约1500毫升），尿量稍增多（白天4〜5次，夜尿1〜2次），同前，上方去黄苓、黄柏，加黑白丑各0.3克，玉竹9克，七剂。四诊（一月十一日）药后多饮多尿均见减少（饮水量约600毫升尿量白天2〜3次，夜间1〜2次），月经血块减少，唯右胁下胀痛，小腹下坠，腰痛，舌少苔，质淡暗，舌下静脉曲张，脉弦滑，继用上方，七剂。五、六诊（一月十八日及二十五日）服药十四剂，体力增强，腰痛减轻，但睡眠欠佳，有时胃痛，复查尿糖：空腹（±），餐后（-），脉滑细，舌淡暗有瘀，少苔，上方去二丑，加瓜蒌24克，郁李仁9克。七至十一诊（二月一日至三月一日）上方共进三十五剂，多饮多尿消失大半，体力倍增，此次月经正常，血块不多，停用降糖灵，每日服 D8600．5克，复查空腹血糖 125毫克％，餐后血糖 203毫克％，餐后尿糖 （±），现证全身发热，易汗出，脉细滑，舌苔白右半稍腻，舌质暗，舌下有瘀，仍依上法，上方去郁李仁，十四剂。十二、十三诊（三月八日、二十二日）共进上方十四剂，证情同前，仍身热，失眠，舌淡暗，脉弦细，复查餐后尿糖又见反复出现 （+++），上方加黄芩、黄柏、尾连各 9克，七剂。十四诊（四月五日）药后身热自汗仍未减轻，又见盗汗，复查空腹血糖 140毫克％，餐后尿糖 （+++），脉舌如前，患者燥热殊甚，多汗不止，虽舌质不红，应视为血燥阴伤之象，拟予养血清热，益气滋阴为治，方用温清饮加味。黄连 3克，黄芩、黄柏、栀子 （胆草代 ）、当归、赤芍、川芎各 9克，生熟地各 15克，葛根24克，丹参15克，生牡蛎30克，生黄芪 30克，山药15克，苍术15克，玄参24克，七剂。十五诊（四月十二日）服药七剂，燥热、盗汗均减，体力增强，消渴症状亦见减轻，复查餐后尿糖 （-），脉弦细，舌淡暗，苔薄白，效不更方，继用上方，十四剂。十六诊（四月二十八日）服药后，消渴症状基本消失，现口稍干，不太渴，尿正常 （每日尿1〜2次），身不热，无盗汗，食量每日七两，惟独头面及手心微汗，查餐后尿糖 （±），脉弦，舌质淡不暗，舌下瘀征消失，患者自述每年五月间，病情易反复，故继续用上方，在巩固治疗之中。按：本例治疗四个月，共服中药壹百余剂，每日食量七两，每日用D8600．5克，多饮多尿症状基本消失，空腹血糖 217毫克%降至125〜140毫克%,餐后尿糖（+）〜（+++降至（-）。病例五：谷X人男，53岁，病案号C01279&一九七七年四月五日初诊。发现糖尿病2个月，多饮（每日饮水20磅左右），多尿（白天8〜9次，夜间5〜6次），多食，每日 1.5斤，还感饥饿，消瘦，体重减轻 35斤左右，乏力，胸闷，心慌，有冠心病史，头晕，便干，控制食量每日三两，未用西药治疗。空腹血糖最高296毫克％，空腹尿糖 （+++），餐后尿糖 （++++）。今日查空腹血糖 168毫克％，尿糖（ +++），脉沉细，舌苔薄白，质红暗，证属气阴两伤，血瘀不活，予益气养阴，活血化瘀为治，方用补阳还五汤合两个对药加味。生黄芪 30克，山药、苍术各15克，玄参24克，桃仁、红花、川芎、当归、赤白芍、地龙各9克，丹参、葛根、茯苓各 15克，五倍子 6克，生牡蛎 30克，七剂。二诊（四月十一日）药后诸证大减，饮水量减至每日3磅，尿量每日4〜5次，食量增加，每日六两，现感周身乏力，头重脚轻，眠差，四月八、九日查空腹血糖 235毫克％，尿糖（++），餐后血糖296毫克％，尿糖 （++++），脉沉弦，舌淡暗，继用上方，十五剂。三诊（四月二十八日）药后精神好，睡眠好，体力增，尿量减（白天3〜4次，夜间1次），食量每日6两，不觉得饥饿，但头晕气短，耳鸣如蝉，胸闷，憋气，喜太息，大便偏溏，查三次餐后尿糖为（+++）〜（++++）,脉沉弦，舌红少苔，上方去生牡蛎、茯苓、五倍子，加降香 6克，菊花12克，十五剂。四诊（五月十二日）药后，胸闷、头晕均减，体力增强，但多走路易疲乏，大便正常，口不太渴 （每日饮水3磅左右），尿量正常（白天2〜3次，夜间1次），每日食量六、七两，五月九日复查空腹血糖 246毫克％，尿糖（+）；餐后尿糖（+++），脉沉细，舌绛少苔，上方加黄芩、黄柏各 9克，十五剂。按：本例用活血化瘀法治疗一个多月，服药三十七剂，未用西药治疗，三多症状明显减轻 （饮水量每日 20磅左右减至 3磅左右，尿量每日15次左右至正常 ），食量自每日三两，增加至每日六、七两，空腹血糖 246毫克％，未见下降， （这可能与食量增加有关 ），空腹尿糖自 （+++）降至 （+），在继续治疗之中。四、几点说明1．本文所论糖尿病的治法，除用于糖尿病之有三消症状者外，也适用于非糖尿病而有三消症状的尿崩症，可辨证选用。对于糖尿病而未见三消症状者，只要证合，亦可选用。2．苍术配玄参，降血糖，黄芪配山药，降尿糖，系施今墨先生的经验，许多人认为治消渴病，不宜用辛燥的苍术。据施今墨先生云：用苍术治糖尿病以其有“敛脾精”的作用，苍术虽燥但伍玄参之润，可制其短而用其长。根据1936年经利彬、李登旁等研究，用苍术浸膏试验予家兔及蟾蜍证明苍术有抑制血糖作用，其抑制作用以注射后三小时为最佳。又有药理研究用生苍术煎剂给家兔灌胃，对四氧嘧啶糖尿病有降低血糖的作用，在给药的10天内，血糖不断下降，停药后血糖未见回升。玄参试验予家兔证明有使血糖下降作用。说明施今墨先生应用苍术配玄参降血糖是有其科学性的。我在临床上，在辨证的基础上，单用苍术配玄参治疗隐性糖尿病，获得降血糖的满意疗效。黄芪配山药，降血糖，是取黄芪的补中益气升阳及紧腠理的作用与山药益气阴、固肾精的作用，二药相配互相协同，益气生津，健脾补肾，涩精止遗，防止饮食精微的漏滞，使尿糖转为阴性。此外，如用单味黄芪 30克煎汤代茶饮，对某些糖尿病人消除症状，及降血糖、尿糖，均有殊效。与黄芪治蛋白尿似有相同的机理。据药理研究，黄芪有降血糖作用，给家兔口服黄芪，可使血糖明显下降；黄芪有防止肝糖元减少，增强毛细血管抵抗力，防止毛细血管脆性及通透性增加；黄芪对于肾上腺素有对抗作用。我们虽然未查到有关山药降血糖的实验研究报告。但用山药治疗糖尿病则古已有之，有人单以山药为主食治糖尿病而取效。总之，上述两个对药，一气一阴，一脾一肾 （苍术健脾，玄参滋肾，黄芪补脾，山药益肾 ），从先后天二脏扶正培本，降血糖尿糖，确有