新 第5章 身体状况评估1课件

第五章身体状况评估身体状况评估的内容身体状况评估的准备与基本方法一般状态评估皮肤黏膜及浅表淋巴结评估头面部及颈部评估胸部评估腹部评估脊柱、四肢评估神经反射评估第一节身体状况评估的准备

与基本方法什么是身体状况评估？(护理体检)是评估者运用自己的感官或借助简单的评估工具，了解被评估者机体健康状况的一系列最基本的评估方法。

其目的是什么？进一步支持、验证问诊中得到的有临床意义的症状，发现被评估者存在的体征、对治疗及护理的反应，为确定护理诊断提供客观依据。第一节身体状况评估的准备

与基本方法一、评估前准备

二、评估基本方法

评估前准备1.器材准备：是否能正常使用？2.环境准备：安静、温度、光线

评估前准备3.知识准备：顺序：一般状态→头部→颈部→前胸、侧胸→（坐起）后背（肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门、直肠→生殖器→神经系统（最后站立位）。一般每一部位按视、触、叩、听的顺序进行。先洗手动作要轻柔、准确、规范4.态度准备：态度和蔼，关主体贴，解释说明身体状况评估基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊

二、触诊：通过手的触觉来进行评估的方法。它可以补充视诊不能确定的体征，触诊通常用指腹和掌指关节的掌面这两个部位。

触诊的方法有：浅部触诊法深部触诊法

①深部滑行触诊法②双手触诊法③深压触诊法④冲击触诊法注意事项方法：掌指关节、腕关节的协同动作，滑动或旋转142.深部双手触诊法1.深部滑行触诊法

（四）冲击触诊法根据评估的目的不同又分为：1、深部滑行触诊法：此法常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估。

2、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估。

3、深压触诊法：探测深在病变的部位或局部压痛点及反跳痛。4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。

㈢触诊注意事项：1、解释目的、配合动作。病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开，侧卧评估时下腿应伸直，上腿略弯曲。2、医生应位于被评估者右侧，面向被评估者，随时注意观察触诊时被评估者的表情。评估下腹部时，先排大小便。3、评估时应注意手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧。三、叩诊：是用手指或叩诊锤叩击身体表面，根据震动和音响的特点，或是否出现疼痛来进行诊断的评估方法。主要用于心、肺、腹部。㈠叩诊方法：1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气、胸膜粘连或增厚及大片肺实变等。

右手中间3掌面或指端直接拍击或叩击被评估部位。叩击时应注意：⑴叩击的方向应与叩诊部位体表垂直；⑵叩诊时主要以掌指关节及腕关节活动为主

避免肘关节和肩关节参与运动；⑶扣击要灵活、迅速而富有弹性；⑷叩诊后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振动与频率；⑸每次扣击只需连续扣击2～3下，如未获得满意效果，可再叩2～3下；⑹扣击时力量要适中、均匀，使音响基本一致。（7）安静、左右上下对比21（二）叩诊音叩诊音实音浊音清音过清音鼓音各种叩诊音的特点及临床意义

叩诊音音响强度音调持续时间正常存在部位临床意义实音最弱最高最短心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱高短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强低长正常肺部无过清音更强更低更长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞

四、听诊：指用自己的耳朵直接或借助听诊器间接听取机体发出的声音，以判断其正常与否的评估方法。用于心血管、肺、胃肠。

㈠听诊方法：

1.直接听诊法：“贴”-不方便、不卫生、声弱

2.间接听诊法：声响、方便、卫生㈡听诊注意事项：⑴环境应温暖、安静、避风。⑵接头是否紧密，有无松动，皮管有无阻塞或破裂，耳件方向？⑶选择适当的听诊器：钟型——低音调、轻触，鼓型——高音调、紧触。⑷注意力要集中，分清听诊部位发出音调的性质。⑸听诊肺部呼吸音时，须与对侧相应部位对照比较。

胸部听诊，既有心音又有呼吸音。五、嗅诊：以嗅觉来判断病人发出的气味的与疾病关系的一种方法。⒈呼吸气味：①酒味——喝酒后、酒精中毒；

②大蒜味——有机磷农药中毒；③烂苹果味——糖尿病酮症中毒；④氨味——尿毒症。⑤肝臭味——肝性脑病⒉汗液：①酸性汗味——风湿热或长期服用水杨酸等药物者；②狐臭——腋臭。⒊脓液：恶臭味——气性坏疽。⒋呕吐物：①强烈酸酵味——胃潴留；

②粪臭味——低位肠梗阻。⒌尿液：浓烈氨味——膀胱炎、尿潴留

大蒜味——有机磷农药中毒鼠尿味——苯丙酮尿症。6.痰液气味：血腥味——大咯血

恶臭味——厌氧菌感染7.粪便：腥臭味——菌痢腐败性臭味——消化不良、胰腺疾病注意事项：“扇”30是第一歩，是对患者全身状态的概括性观察，其评估方法以视诊为主，触诊为辅，相互配合。第二章一般状态评估生命体征

T、P、R、Bp意识状态面容与表情发育与体型营养状态体位步态一般状态评估

内容包括：（1.性别、年龄）2.生命体征（T、P、R、BP）3.发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态（4.皮肤、淋巴结等。）全身状态评估一、性别：根据性特征一般容易辨别。意义？二、年龄：通过询问而了解。意义？三、生命征：是评价生命活动存在与否及其质量的重要征象，包括

体温（T）、呼吸（R）、脉搏（P）、血压（BP）是体格评估必检的项目。33（一）体温评估法１．体温表的种类腋表口表肛表34体温表的种类腋表口表腋表-扁平口表-三棱柱玻璃汞柱式腋表-扁平肛表-三棱柱-短头可防折断和损伤肠粘膜35奶嘴体温表电子体温表36２．体温测量方法与正常值腋测法：将体温表头端置于患者左侧腋窝深处，上臂将体温表夹紧。消毒、甩、擦干汗液、曲臂过胸时间：测量10分钟。正常值：36～37℃。⑴腋温：是临床上最常测用的体温，正常值：36~37℃。⑵口温：正常值：36.3~37.2℃。⑶肛温：正常值：36.5~37.7℃。临床意义：

生理情况：24h内波动幅度不超过1℃

病理性：①发热：见于感染；心梗、内出血、创伤、癌，风湿热，甲亢，脑出血、中暑，鱼鳞病等

②体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下

发热的分度

（口测温度）低热37.3～38℃中等度热

38.1

～39℃高热

39.1

～41℃超高热41℃以上2、常见测体温的误差原因：⑴测量前未将温度计水银甩至35℃以下，致使测量结果高于实际体温。⑵消瘦、病情危重或意识障碍者不能将温度计夹紧，致使体温没有上升到实际高度。⑶体温计附近有影响局部体温的冷、热物体，如冰袋、热水袋等。⑷测量前用热水漱口或用热毛巾擦洗腋窝，致使体温高于实际体温。

二、触诊——脉搏（P）一般多用浅表的动脉如桡动脉。两侧均须触诊，以作对比；必要时上下肢脉对比；检查脉搏应注意脉搏的速率、节律、紧张度和动脉壁的情况、强弱和波形的变化。1、脉率：正常成人在安静状态下为60～100次/分，平均72次/分；可有生理变化变化。如成人在安静状态下＞100次/分为速率，见于发热、甲亢、贫血等；成人在安静状态下＜60次/分为缓脉，见于颅内高压、梗阻性黄疸、Ⅱ°以上AVB、甲减等。正常人脉率与心率一致。

P＜HR——脉搏短绌——房颤、频发早搏2、脉律：反映心脏节律，正常人脉律是规则的。

窦性心律不齐：随呼吸改变，吸气快，呼气慢。

脉搏短绌：心房颤动、期前收缩3、紧张度：紧张度取决于动脉硬化的程度。与阻断血流所施加的压力成正比。4、强弱：脉搏的强弱取决于心脏每搏输出量、脉压和周围血管阻力。

心搏量大，脉压大，外周阻力低时，脉搏增强且振幅大，称为洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全。

心搏量少，脉压小，外周阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄和休克等。1）正常脉波（normalpulse）水冲脉(手环握病人对侧手腕部，先在与病人心脏水平一致触感脉搏，然后将病人手臂抬高过头，感知脉搏搏骤起骤降——脉压增大)5.脉波3)奇脉(吸停脉）。系左室搏血量减少所致。正常：吸气时回心血↑，肺循环↑，左室搏出无变化，脉搏无变化。多见于心包积液-心脏压塞或心包缩窄，右心舒张受限，吸气时回心血↓，肺循环↓，左室搏出↓，脉搏减弱)4)交替脉

(是左心衰的一个重要体征。可见高血压性心脏病、急性心梗、主动脉关闭不全。)5.脉波迟脉升降缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。

——脉压减小见于主动脉瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎，严重心衰等重搏脉重搏波增大。一次心搏引起的脉搏似二次。周围血管阻力降低，当心室舒张早期，主动脉瓣关闭。主动脉内的一部分血液向回反击已关闭的主动脉瓣由此产生的冲动使重复上升的脉波增高而被触及。见于肥厚型梗阻性心肌病、长期发热使外周血管紧张度降低患者，也见于心脏压塞、严重心力衰竭和低血容量休克等。

6、动脉壁的情况：正常动脉壁光滑、柔软、有一定的弹性。当动脉硬化时，壁硬、弹性丧失。检查方法：用两个手指指腹置于桡动脉上，以近心端手指用力按压桡动脉，使远心端手指触不到脉搏，但可触及条状动脉的存在，并且硬而缺乏弹性，呈条索状、迂曲或结节状，提示动脉硬化

呼吸-R（一）呼吸运动类型（二）呼吸频率（三）呼吸节律、深度（一）呼吸运动类型①男性与儿童腹式呼吸女性胸式呼吸。②运动异常包括：

胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎、腹水、腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。呼吸困难?吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难三凹征（二）呼吸频率、节律及深度变化正常情况：成人呼吸频率为12～20次/分，呼吸/脉搏=1∶4；新生儿一般为30～50次/分。节律规整。1、呼吸频率变化（1）呼吸频率加快：超过20次/分，称为呼吸过快，见于剧烈运动，发热、肺炎及气胸等。（2）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过慢，见于麻醉药品、颅内压增高。2、呼吸深度的变化深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。

呼吸浅快：肺炎、胸水、气胸、腹水、鼓肠。3、呼吸节律变化

潮式呼吸间停呼吸叹息样呼吸

特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒，脑动脑硬化。潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸二、血压（bloodpressure,BP)

血压：指动脉内的血液对血管壁的侧压。为重要生命体征。（一）测量方法①直接测量方法②间接测量法广泛采用袖带加压法，以汞柱式血压计最可靠、最准确和最常用。间接测量血压的注意事项

非同日、多次、反复测量；

环境宜安静；同一体位

测量工具应标准、同一个；方法要得当、同一时间间接测量血压的具体要求1、在有靠背的椅子至少安静休息5分钟，测量前30分内，禁止吸烟和饮咖啡；排空膀胱；尽量放松。2、取坐位或仰卧位，裸露右上臂，置于肱动脉与心脏、血压计“0”点在同一水平，上臂伸直并轻度外展。3、袖带合适；气囊中央对准肱动脉，并至少应包裹

80%上臂。间接测量血压的具体要求4、将袖带紧贴(紧容1指)缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2-3cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处（勿塞进去）。5、测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高20-30mmHg（4.0KPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/s)缓慢放气。间接测量血压的具体要求6、在放气过程中仔细听取柯氏音。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全时柯氏音不消失者以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压；如变音持续20mmHg以上才消失时，则均记录150/90/60mmHg。间接测量血压的具体要求7、血压单位用mmHg，7.5mmHg=1kPa。8、应排空气体后2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次读数相差＞5mmHg，则隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。9、特别注意：听诊间隙、假性高血压、心律不规则时血压测量困难要反复测定6次血压取平均值，以减少误差。什么叫听诊间隙？

所谓听诊间隙是指听取收缩压时，在动脉音出现的压力水平以下10-50mmHg的出现一个无音阶段。听诊间隙易出现于冠心病、高血压等患者。当存在听诊间隙时，如听诊时汞柱打得不够高，从间隙向下听诊就会造成收缩压读数偏低。如果是独臂者，宜取俯卧位。血压的记录方法：血压的记录是以“收缩压/舒张压mmHg”的形式来表示。听诊器的胸件不能塞于袖带下面。㈡血压的标准：根据中国2005年公布的标准，规定如下：分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压

1级高血压(轻度)140～15990～992级高血压(中度)160～179100～1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90(三)血压变动的临床意义1.高血压：﹥140/90mmHg，原发、继发2.低血压：﹤90/60mmHg，见于休克、心梗、心脏压塞3.正常双上肢血压差5-10mmHg，超过此范围可见于多发性大动脉炎。4.正常下肢血压高于上肢20-40mmHg，下肢血压低于上肢应考虑主动脉狭窄，或胸腹主动脉型大动脉炎。5.脉压：30-40mmHg，﹥40mmHg见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化；﹤30mmHg见于主动脉瓣狭窄、心包积液等。脉压变化：

脉压增大(＞40mmHg)：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、脉压减小（＜30mmHg）：见于主动脉瓣狭窄.心力衰竭、低血压心包积液、缩窄性心包炎等。使用符合国际标准的监测仪受测者处在日常生活状态下测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同一般监测24小时如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压动态血压监测1正常值参考标准：

24小时<130/80mmHg

白昼<135/85mmHg

夜间<125/75mmHg

夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%动态血压监测2临床应用诊断评价单纯性诊所高血压顽固性高血压发作性高血压或低血压血压波动异常大临床科学研究正常及异常心血管调节机制血压波动及夜间低血压的临床意义新抗高血压药

动态血压监测3意识状态主要采用问诊，必要时配合痛觉评估、神经反射评估

正常人意识清晰意识障碍

嗜睡意识模糊昏睡昏迷

谵妄1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：①

轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。

③深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。5.谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（阿）、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。79（四）面容与表情

健康人表情自如，神态舒展。当机体患病时，常呈现不同面容与表情，有些疾病尚有特殊的面容与表情。80急性病容

面色潮红、呼吸急促、表情痛苦，或眉间紧皱，闭目呻吟，辗转不安，口唇疱疹。见于急性发热性疾病：大叶性肺炎、疟疾、流脑、急性腹痛。（四）面容与表情81慢性病容面容憔悴、面色灰暗或苍白，目光暗淡，枯瘦无力，见于慢性消耗性疾病，如肿瘤、肝硬化、严重结核病。（四）面容与表情82眼裂增大，眼球突出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒或惊愕表情。

甲亢面容（四）面容与表情83颜面浮肿、苍白，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，眉毛头发稀疏。粘液性水肿面容（四）面容与表情84面容晦暗、双颊紫红、口唇紫绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

二尖瓣病容（四）面容与表情7.肢端肥大症面容：头大脸长，下颌增大向前突出，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。⑸满月面容：面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素患者。伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。面具面容：震颤性麻痹88贫血病容面色苍白、唇舌色淡，表情疲惫，两侧睑结膜苍白。见于（四）面容与表情89

面色暗褐,额部、鼻背、双颊有色素沉着，双目无神。见于慢性肝病患者。

肝病面容（四）面容与表情90颜面苍白，双睑、颜面浮肿，舌质色淡。见于慢性肾功能衰竭。

肾病面容（四）面容与表情91二、一般状态评估（一）发育

是以年龄与智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）的关系等来判断。１．成人判断指标：★胸围等于身高的一半。★两上肢展开的长度等于身高。★坐高等于下肢的长度。92２．发育异常：常是内分泌异常呆小病侏儒征大骨节病

生长激素(GH)分泌过多，在骨髓闭合之前引起巨人症，而在骨髓闭合之后导致肢端肥大症。

同一患者可兼有巨人-肢端肥大症。

巨人症常始于幼年，生长较同龄儿童明显高大，持续长高直到性腺发育完全，骨髓闭合，身高可达2m或以上。若缺乏促性腺激素，性腺不发育，骨髓不闭合，GH可持续加速长高，软组织可表现为面部粗糙、手脚增厚增大，心、肺等内脏增大。9495呆小病垂体性侏儒963.临床意义

①巨人症：青少年生长激素分泌过多②肢端肥大症：成年人生长激素过多③侏儒症：青少年生长激素分泌过少④呆小病：幼儿甲状腺激素分泌过少97（二）体型无力型正力型超力型98（三）营养状态

营养状态可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等的发育情况综合判断。最简单、迅速的方法为测量皮下脂肪充实程度。观察营养状态最常用的方法测量一定时期内体重的增减。★标重(kg)＝身高(厘米)－105肱三头肌——最常用测量部位。皮褶计中点上方2cm处100营养状态的分级良好不良中等二者之间101常见的营养状态异常:1.营养不良消瘦?

恶病质?103单纯性肥胖常见的营养异常:1.营养过度——肥胖？BMI？104常见的营养状态异常继发性肥胖八、体位：是指患者身体所处的状态。常见体位有：自主体位被动体位强迫体位

106身体活动自如，不受限制：正常人和轻症病人、疾病早期等。自动体位107

病人不能自己调整和变换肢体、躯干的位置称之被动体位。瘫痪、极衰、意识丧失者被动体位108病人为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。强迫体位强迫坐位1.强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位

2.强迫坐位（端坐呼吸）

3.强迫蹲位

4.辗转体位

5.角弓反张位

6.强迫停立位110（六）步态步态是指人走路时所表现的姿态。正常人行走自如动作协调。112行走时挺腰、步态缓慢、身体左右摇摆如鸭行走。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、双侧髋关节脱位。鸭步（蹒跚步态）113

起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距增宽，以防身体倾斜，闭目不能保持平衡。脊髓病变。共济失调114

起步后小步急速前行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹。慌张步态跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫。

醉酒步态：

酒精中毒、巴比妥中毒，小脑疾病间歇性跛行：高血压、动脑硬化。116

行走时患侧上肢屈曲、内收及旋前，下肢伸直外旋，步行时下肢向下画圆圈。偏瘫步态测试题1．“三凹征”见于

A．气管异物B．支气管哮喘C．大量胸腔积液D．阻塞性肺气肿E．重症肺炎2．提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是

A．潮式呼吸B．间停呼吸C．抑制性呼吸D．库什摩呼吸E．叹气样呼吸3．理想血压是

A．<120/80mmHgB．<140/90mmHgC．<130/85mmHgD．<90/60mmHgE．130～139/85～89mmHg4．下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是

A．自主体位B．被动体位C．强迫坐位D．辗转体位E．角弓反张位答案：1.A2.B3.A4.C5．起步时必须抬高下肢才能行走，属于何种步态

A．醉酒步态B．蹒跚步态C．剪刀步态

D．慌张步态E．跨阈步态6．混合性呼吸困难多见于

A．喉头水肿B．重症肺炎C．喉头异物D．支气管哮喘E．阻塞性肺气肿7．成人正常脉率为

A．60～100次/分B．60～90次/分C．90～100次/分D．60～80次/分E．80～100次/分8．某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠19小时，期间呼之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于

A．昏迷状态B．昏睡状态C．意识模糊状态

D．嗜睡状态E．清醒状态

答案：5.E6.B7.A8.D测试题9．李某，男，44岁，车祸后1小时入院。其呼吸呈由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅漫，继之暂停30秒再度出现前述状态，该病人的呼吸是

A．鼾声呼吸B．毕奥呼吸C．呼吸困难D．间停呼吸E．潮式呼吸10．评估成人发育正常的指标包括（多项选择）

A．脂肪充实的程度B．坐高等于下肢的长度

C．一定时间内比较体重的变化D．胸围等于身高的一半

E．双上肢展开后，两中指距等于身高11．脉压增大见于（多项选择）

A．主动脉瓣关闭不全B．动静脉瘘

C．甲状腺功能亢进症D．心包炎E．心包积液答案：9.E10.BDE11.ABC测试题

第二节皮肤粘膜视诊为主，配合触诊。皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、缺血（休克、寒冷、雷诺病）。发红：充血（发热、饮酒、阿托品中毒）、RBC多（Cushing综合征）、CO中毒。发绀：部位？脱氧血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。巩膜黄染

常见皮肤黏膜黄染的评估要点

要点黄疸胡萝卜素增高药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻其他有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退（如爱迪生病）、肝硬化、砷剂慢性中毒。妊娠斑、老年斑色素脱失：白癜(～风、甲亢、恶性贫血)白斑白化症。126色素异常

二、湿度：与出汗量有关。多汗盗汗冷汗少汗无汗

三、弹性：

手背或上臂内侧肘上3-4cm处检查时用食指和拇指将皮肤捏起后放松。

消耗、脱水者差。四、皮疹：常见的皮疹有：1、斑疹图2、丘疹3、斑丘疹4.玫瑰疹5.荨麻疹：又称风团。129斑疹红斑、色素斑、白斑产生原因一样吗？丹毒斑疹伤寒130玫瑰疹丘疹：麻疹、湿疹132药物斑疹133斑丘疹见于风疹、猩红热134荨麻疹丘疹斑疹注意其大小、形态、颜色、分布部位、平坦或隆起、出现与消失时间、发展顺序，压之是否褪色，有无骚痒及脱屑。五、出血：为皮肤或粘膜下出血。按出血的大小不同分为：①出血点②紫癜

③瘀斑④血肿。137（四）出血皮下出血138出血点139（四）出血紫癜140瘀斑（四）出血141血肿

淤点淤斑与小红痣、皮疹的区别是什么？六、蜘蛛痣与肝掌定认：蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣。出现部位、特点、意义

144蜘蛛痣慢性肝炎、肝硬化，孕妇

第三节水肿

水肿定义:皮下组织细胞和组织间隙液体积聚过多使组织肿胀,称为水肿。

2.水肿分类按水肿部位分(1)全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，称全身性水肿。如◆心源性水肿：右心衰、心包炎最明显部位？◆肾源性水肿：肾炎性、肾病性特点不同◆肝源性水肿：腹水为突出表现◆营养不良性水肿：部位特点与心源性相似◆其他原因所致：

粘液性水肿

药物性水肿

经前期紧张综合征

特发性水肿等

(2)局部性水肿定义液体积聚在局部组织间隙，称局部性水肿。如血栓性静脉炎、胸水、淋巴性水肿、下肢静脉曲张的局部水肿。

按压后有无凹陷：◆凹陷性水肿(指压性水肿)

病因：心源性水肿肝源性水肿肾（病）性水肿营养不良性水肿等

◆非凹陷性水肿指压后组织下陷不明显或没有凹痕。

病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量增高）？丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）

3.水肿分度◆轻度:

仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。

◆中度

全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢.◆重度

全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿全身水肿伴腹水多位于前臂伸面、鹰嘴附近、枕、跟腱等处。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等。类风湿皮下结节

第三节浅表淋巴结

浅表淋巴结正常直径0.2-0.5cm，质地柔软，无压痛，表面光滑，单个散在，与毗邻组织无粘连，不易触及。浅表淋巴结检查方法：以浅部滑动触诊为主，以视诊为辅：中间三指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：耳前→耳后（乳突区）→枕骨下→颌下→颏下→颈前→颈后、锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。

尖群→内侧群（中内群）→前群（胸肌群）→后群（肩胛下群）→外侧群颈前颈后淋巴结检查腋窝淋巴结检查腹股沟淋巴结检查163各部位发现淋巴结肿大时，要注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管。164各部位口腔炎局限性淋巴结肿大的临床意义大小数目硬度活动度表面压痛非特异性淋巴结炎大单个急性时软，慢性炎时稍硬活动，慢性时可有粘连光滑有结核性大多个，颈部血管周围稍硬固定粘连成串可有肿瘤性更大单个（锁骨上？）硬或橡皮样固定光滑或不平无恶性肿瘤的淋巴结转移：

胃癌——左锁骨上窝淋巴结肺癌——右锁骨上淋巴结、腋下

鼻咽癌—颈前淋巴结

乳腺癌—腋下、锁骨上全身性淋巴结肿大：活动、无粘连、光滑、无压痛，见于1.感染性：AIDS2.结缔组织病：SLE3.血液病：白血病、淋巴瘤测试题1．皮疹和出血点的区别在于

A．颜色不同B．是否高出皮面C．有无局部压痛D．多发或孤立存在E．压之是否褪色2．皮肤出血点的特征是

A．稍高出皮面B．直径3～5mmC．压之不褪色D．表面光亮E．周围有辐射小血管网3．发绀是由于

A．毛细血管扩张充血B．红细胞量增多

C．红细胞量减少D．血液中还原血红蛋白增多

E．毛细血管血流加速4．肺癌的淋巴转移常为

A．左锁骨上窝淋巴结群B．左颈部淋巴结群C．右颈部淋巴结群D．右锁骨上窝淋巴结群E．颏下淋巴结群5．观察发绀的常用部位包括（多项选择）

A．口唇B．面颊C．肢端D．巩膜E．耳廓答案：1.E2.C3.D4.D5.ABCE第四节头面部及颈部评估头面部评估头发头颅眼耳鼻口头发颜色疏密度是否脱发脱发的类型脱发的特点

头颅头颅大小及外形改变

小颅：小头畸形巨颅：脑积水方颅：佝偻病尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等眼眼睑结膜眼球角膜巩膜瞳孔视力眼球评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。甲状腺功能亢进症的眼部特征瞳孔评估形状与大小

正常瞳孔：直径3～4mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。耳、鼻耳廓与外耳道乳突鼻的外观鼻腔鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）鼻窦位置示意图

口口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：质、舌苔、活动状态。

咽部及扁桃体

咽部的评估方法扁桃体肿大分度临床意义：急、慢性咽炎牙列

例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为

异常舌的特点及临床意义

类型特点临床意义干燥舌地图舌草莓舌牛肉舌镜面舌重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌面绛红，形如生牛肉舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等核黄素缺乏猩红热、长期发热者菸酸缺乏缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎扁桃体肿大分度

颈部评估颈部运动

颈部血管

颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺气管

甲状腺评估评估方法：触诊：单手、双手听诊：杂音

甲状腺肿大分度

Ⅰ度：能触及不能看出

Ⅱ度：能触及又能看出

Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺

气管

正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。测试题1．脑积水常常出现

A．方颅B．尖颅C．巨颅D．塔颅E．长颅2．结膜苍白见于

A．沙眼B．黄疸C．高血压D．贫血E．结膜炎3．Graefe征是指

A．上视时无额纹出现

B．眼球下转时，上睑不能相应下垂

C．瞬目减少D．上眼睑退缩，睑裂增宽

E．目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4．口唇疱疹见于

A．严重脱水B．大叶性肺炎C．心肺功能不全

D．核黄素缺乏E．面神经麻痹

答案：1.C2.D3.B4.B5．气管移向患侧见于

A．气胸B．胸腔积液C．单侧甲状腺肿大

D．胸膜粘连E．纵隔肿瘤6．正常瞳孔直径为

A．3～4mmB．0.5～1mmC．6.5～7mm

D．4.5～6mmE．1.5～2mm7．评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）

A．嘱被评估者向下看

B．示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合

C．动作应轻巧、柔和

D．操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视

E．示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉8．能在体表评估的鼻窦包括（多项选择）

A.上颌窦B.矢状窦C.额窦D.蝶窦E.筛窦答案：5.D6.A7.ABCDE8.ACE测试题胸骨角位置

胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义

计数肋骨和肋间隙的主要标志标志支气管分叉标志心房上缘标志上下纵隔交界相当于第5胸椎的水平胸廓的骨骼结构

前胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线

后胸壁的分区与人工划线

胸壁、胸廓评估胸壁

静脉曲张皮下气肿胸壁压痛胸廓乳房

评估方法临床意义

胸廓评估

正常胸廓对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。异常胸廓

扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。

鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。

胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。

胸廓外形的改变肺和胸膜评估

视诊触诊叩诊听诊视诊胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜炎腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎呼吸的频率、节律和深度

触诊胸廓扩张

双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。

单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。语音震颤

减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。增强：肺实变、肺空洞。胸廓扩张度测定语音震颤评估手法（背部）

叩诊

叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：清音肺界的叩诊胸部异常叩诊音

实音：胸腔积液

浊音：肺炎

过清音：肺气肿

鼓音：气胸、肺空洞正常前胸部叩诊音

肺界的叩诊肺上界：4～6cm。

变窄：肺结核。变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。

降低：阻塞性肺气肿。上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：6～8cm。

减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。正常肺尖宽度(Kronig峡)

肺下界移动范围

听诊

正常呼吸音

异常呼吸音

啰音胸膜摩擦音

三种正常呼吸音的分布

三种正常呼吸音比较

支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生机制正常听诊区域听诊特点空气在声门、气管、主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的形成机制胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平介于两者之间空气在细支气管及肺泡内进出除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长异常呼吸音

异常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。啰音

概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音

原理：气道狭窄。特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。

分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音

原理：气道有“水”。

特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。

分类：大、中、小水泡音。

意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。胸膜摩擦音特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：胸膜炎。测试题1．正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是

A．清音B．实音C．浊音D．鼓音E．过清音2．肺部闻及呼气延长的哨笛音称为

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鸣音E．肺泡呼吸音3．计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．锁骨4．支气管肺泡呼吸音的特点为

A．像哨笛样的声音B．呼气与吸气时间大致相等

C．像水泡似的声音D．呼气时间小于吸气时间

E．呼气时间大于吸气时间

答案：1.A2.D3.B4.B5．女性，19岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合

A．右侧呼吸增强语颤消失

B．右侧呼吸及语颤均消失

C．左侧呼吸增强语颤消失

D．左侧呼吸及语颤均消失

E．双侧呼吸及语颤均增强6．张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右侧。考虑为

A．胸腔积液B．气胸C．肺气肿D．肺炎E．胸膜增厚7．湿啰音的特点包括（多项选择）

A．出现于吸气时或吸气终末

B．部位较恒定，性质不易变

C．瞬间内数量可明显增减

D．断续而短暂，常连续多个出现

E．有时不用听诊器即可听及

答案：5.D6.B7.ABD测试题心脏评估视诊触诊叩诊听诊（难点）心脏视诊心前区外形

隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。

凹陷：马方综合征等。心尖搏动正常

位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm。范围：直径2.0～2.5cm。异常

位置改变向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。

强度改变搏动增强：心室增大。搏动减弱：心包积液。心脏触诊触诊目的

验证视诊内容的准确性。

发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。

判断有无左心室肥厚的指征。

准确定位并判断心脏搏动的时期。触诊内容

心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。

震颤：器质性心脏病的特征性体征之一。

心包摩擦感：心包炎。心脏叩诊叩诊方法及顺序正常心脏相对浊音界

心脏浊音界改变及临床意义

心脏以外因素：

一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。

阻塞性肺气肿：心浊音界变小。心脏本身病变：

左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。

右心室增大：肺源性心脏病。左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。

心浊音界随体位改变：心包积液。心脏左界与右界的组成

正常成人心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8～l0cm

心脏相对浊音界与绝对浊音界

靴形心

梨形心心脏听诊心脏瓣膜听诊区听诊顺序听诊内容瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区简图

听诊顺序

按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区听诊内容心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音心率每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60～100次/分。心动过速

成人心率100次/分。

婴幼儿心率150次/分。心动过缓：60次/分。心律概念：心脏跳动的节律正常表现：规则、整齐心律失常

①期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。

②心房颤动

听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。

心音心音产生机制

第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。

第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。

第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。

心音的特点心音改变及其临床意义：心音强度改变、心音性质改变、心音分裂。

正常心音的特点

心音音调音响性质持续时间最佳听诊部位其他S1S2S3较低较高更低较强较弱更弱低钝清脆更钝较长（约0.1s）较短（约0.08s）更短（约0.04s）心尖部心底部心尖部及其内上方与心尖搏动同时出现在心尖搏动之后出现左侧卧位、呼气末、运动后易听到心音强度改变的临床意义心音强度改变临床意义S1增强S1减弱S1强弱不等A2增强A2减弱P2增强P2减弱S1、S2同时增强S1、S2同时减弱运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等心音性质的改变钟摆律胎心律

临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。

心音分裂S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。额外心音舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。

心脏杂音杂音产生机制分析要点

部位：瓣膜听诊区。

时期：收缩期（SM）、舒张期（DM）。

性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。

传导：顺血流方向。

强度：1～6级。杂音强度1级（Ⅰ、1/6）：难听到2级（Ⅱ、2/6）：可听到3级（Ⅲ、3/6）：易听到4级（Ⅳ、4/6）：较响亮5级（Ⅴ、5/6）：很响亮6级（Ⅵ、6/6）：极响亮心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。常见心脏瓣膜病变的杂音特点

瓣膜病变最响部位时期性质传导二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局限二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部血管评估脉搏血压周围血管征

项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。意义：阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。

测试题1．正常成人心尖搏动位于

A．第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cmB．第4肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cmC．第5肋间、左锁骨中线内侧2.0～2.5cmD．第5肋间、左锁骨中线外侧0.5～1.0cmE．第6肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm2．二尖瓣关闭不全的最主要体征是

A．第一心音减弱B．心尖区全收缩期吹风样杂音C．可闻及第三心音D．肺动脉瓣区第二心音分裂E．肺动脉瓣区第二心音亢进3．二尖瓣狭窄最具特征性的体征是

A．心尖部可扪及震颤B．二尖瓣面容C．心尖区S1亢进D．心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音E．P2亢进并分裂答案：1.A2.B3.D4．心脏听诊，先从哪里开始

A．心尖区B．肺动脉瓣听诊区C．主动脉瓣听诊区D．主动脉瓣第二听诊区E．三尖瓣听诊区5．体检某病人，心率94次/分，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是

A．心率B．心律C．呼吸D．杂音E．第二心音6．关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择）

A．第二心音分裂B．心律绝对不齐

C．心室率快而规则D．脉率少于心率

E．第一心音强弱不等7．第一心音的特点包括（多项选择）

A．音调较低B．音响较强C．低钝D．在心底部最清楚E．持续时间较长答案：4.A5.D6.BDE

7.ABCE

测试题第六节腹部评估腹部的体表标志及分区腹部评估要点腹部体表标志

腹部分区

腹部的体表标志及分区肋弓下缘腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线耻骨联合腹部体表标志

四区分法九区分法腹部分区

四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区腹部分区

九区分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。腹部分区

腹部评估要点视诊触诊叩诊听诊

注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。视诊腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型与蠕动波视诊腹部外形视诊正常腹部外形异常腹部外形腹部外形视诊正常腹部外形腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。腹部外形视诊腹部膨隆全腹膨隆(弥漫性膨隆)

局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

异常腹部外形腹部外形视诊腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。腹部外形视诊腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。

局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强较少见。视诊腹壁静脉

正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。

视诊腹壁静脉视诊腹壁静脉评估血流方向

视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向

视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向

视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向

胃肠型与蠕动波正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。

视诊触诊注意：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。

触诊注意：

如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。

触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。内容：腹壁紧张度有无压痛及反跳痛腹腔脏器腹部包块。触诊腹壁紧张度触诊正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加腹肌的紧张度减弱

腹壁紧张度触诊腹肌的紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。腹壁紧张度触诊

腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。

压痛及反跳痛触诊压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛→提示阑尾的病变；胆囊点压痛→胆囊病变的标志。压痛及反跳痛触诊反跳痛评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征(腹膜炎三联征)。肝脏触诊触诊触诊方法：单手触诊示教双手触诊触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛、搏动等。肝脏触诊触诊触诊的内容及临床意义：1.大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触不到。（1cm以内；3cm以内）。常见异常

右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。

肝脏触诊触诊2.质地：一般分为三个等级质软：如触口唇，见于正常肝脏。质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。

肝脏触诊触诊3.表面状态及边缘：正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；

肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；

肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。肝脏触诊触诊4.压痛：正常肝脏无压痛异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝脓肿、肝瘀血、肝Ca等。脂肪肝、肝硬化时无压痛。

脾脏触诊触诊触诊方法：单手触诊双手触诊（常用）正常时：触不到，除非下移脾大的测量及记录方法脾大的分度及临床意义脾脏双手触诊法触诊仰卧位右侧卧位

脾脏触诊触诊脾大的测量及记录方法

脾脏触诊触诊分度范围临床意义轻度肿大不超过肋下2cm急性和慢性肝炎、伤寒、急性疟疾等中度肿大超过肋下2cm，但在脐水平线以上肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等高度肿大（巨脾）超过脐水平线或前正中线慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、淋巴瘤等

脾大的分度及临床意义胆囊触诊触诊正常:胆囊不能触及。单手滑行触诊法或钩指触诊法胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛评估。

胆囊触诊触诊Murphy征评估法：Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎。膀胱触诊触诊正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：单手滑行触诊法.按压、排尿有变化。