医疗安全意识能力与技巧课件

意识、能力及技巧

医疗风险应对之——意识、能力及技巧

医疗风险应对之——医疗安全意识医疗安全意识认识1：错误不会发生在我身上认识1：错误不会发生在我身上基本事实—医疗并不安全每年约44,000-98,000的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家花费：每年约170-290亿美元WHOREPORTNearlyoneintenpatientsisharmedwhilereceivinghealthcareinwell-fundedandtechnologicallyadvancedhospitalsettings.4基本事实—医疗并不安全每年约44,000-98,000医疗安全意识能力与技巧课件医学的发展进步产生风险社会变革的影响法律制度的影响医疗风险的诸多来源技术层面——技术自身安全性越发展越降低

管理层面——医疗体系组织工业化的风险心理层面——社会公众心理期待值的变化社会模式转变——法治社会中权利意识的膨胀

医患模式转变——从“善良家父”到“权责对等”经济模式转变——高医疗成本可能诱发矛盾风险

法律变化——以侵权责任法为核心的新法律体系

标准变革——归责原则改变和赔偿标准增长对手策略——诉讼对手的策略影响医疗业者的行为医学的发展进步产生风险社会变革的影响法律制度的影认识2：医疗安全管理是院领导的事认识2：医疗安全管理是院领导的事医疗从业人员基本责任意识科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人每名医务人员是自己管辖患者的第一义务人你曾经做过以下哪几件事情： 上报过一例医疗安全隐患； 提出过一项医疗改进建议； 担任过一次品管圈的圈主； 组织过一次医疗不良事件分析； 接受过一次医疗安全培训 或者： 成为过一次医疗纠纷责任人医疗从业人员基本责任意识科主任是科室医疗质量安全管理的第一责认识3：我技术成长了就不会出错认识3：我技术成长了就不会出错如临深渊如履薄冰案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆不敢为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术”后.............关注：医师的成长及医疗风险呈正比关系普通医生都知道自己能做什么 大师是知道自己不能做什么的人如临深渊如履薄冰案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆认识4：最愚蠢的人才会犯低级错误认识4：最愚蠢的人才会犯低级错误1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾2.台湾，2010年，长庚，开错脚医生进监牢3.台湾，2011年，台大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，这回轮到谁？提问：我们从这些事件中能学到什么？案例思考1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾案例思考系统环境流程TOERRISHUMANInstituteofMedicine

(IOM)REPORTNov.1999BUILDINGASAFEHEALTHSYSTEM系统环境流程TOERRISHUMAN医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性质工作环境

个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常质量管控情境因素潜在失误诱发失误医疗错误发生的模式SituationalFactorsLa医疗安全意识能力与技巧课件医疗安全能力医疗安全能力能力1：遵循规则的能力手术室里执着的麻醉大师熟人看病的隐患躺在床上的医嘱非正规途径的药物能力1：遵循规则的能力手术室里执着的麻醉大师11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗。患儿住院后行输液、全身及局部抗生素消炎等治疗，同时进行头颅及眼部CT检查。4日凌晨患儿病情迅速恶化，经过值班医护人员抢救无效于晨7：30宣布死亡。南京徐宝宝案件11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检入院的时候，因为眼眶蜂窝组织炎，还只是眼睛肿，到了晚上变成脸部肿，深夜就是头部肿了，孩子的父母多次去找值班医生，医生不耐烦，不是在玩游戏，就是说他要睡觉！当徐宝宝都病危了，再也哭不动只能哼哼的时候，孩子的妈妈去跪求医生抢救，一个女医生开门出来后不耐烦地说，她是五官科医生，没办法，要等明天，然后继续去睡觉！基本案情（网络版）入院的时候，因为眼眶蜂窝组织炎，还只是眼睛肿，到赔偿51万院长、眼科科主任、护士长、当事医生、管床医生、耳鼻喉值班医生、护士等都受到行政处分当事眼科医生被吊销执业证书

处理结果赔偿51万处理结果ABC值班医生在不在玩游戏？

患者病情紧急是否无人施救？值班医生有没有正确处置病人？D婴儿的死亡原因是什么？争议要点（请注意这四个问题的重要性顺序）ABC值班医生在不在玩游戏？患者病情紧急是否无人施救？值班医生的工作职责对患者病情变化的敏感性交接班制度、请示制度和会诊制度进程不停滞原则

医学角度要解决的问题值班医生的工作职责医学角度要解决的问题医生的职业素养（衣着，谈吐，行为）医院文化（文化抵触比违反制度更可怕）医患沟通及专业技能同等重要“白衣责任”：永远不要说“这个病人不归我管”

管理角度要解决的问题医生的职业素养（衣着，谈吐，行为）管理角度要解决的问题医疗安全意识能力与技巧课件能力2：诊断探究的能力清醒地知道自己有没有确定诊断 ——不要自己把自己骗了不要羞于在病历上写“某某待查” ——是一种自我保护始终保持和体现对待查诊断的探究 ——对患者负责任，为自己留证据诊断的深度是临床水平的体现 ——症状诊断、部位诊断、程度诊断、病理诊断能力2：诊断探究的能力清醒地知道自己有没有确定诊断案例1：心内科冠脉支架术后高热女性66岁患者，有糖尿病史，因冠脉回旋支闭塞行支架置入术。术后第4天出现发热，伴畏寒寒战，体温最高40.3度。患者血压下降，意识模糊。查体双下肺湿罗音，急查血白细胞12*109，尿中有白细胞。3天后血培养为阴沟肠杆菌。考虑泌尿系感染，感染中毒性休克，败血症。给予抗生素抗感染和针对休克的各项治疗。治疗一周后仍间断高热，组织多科会诊。当前诊断： 冠心病， 2型糖尿病， 败血症 感染中毒性休克 泌尿系感染会诊意见：目前各项诊断明确，治疗建议.............案例1：心内科冠脉支架术后高热女性66岁患者，有糖尿病史，因案例1：启示录不轻易写“目前各项诊断明确” ——“目前各项诊断尚不能完全解释病情变化”不羞于写“某某待查”诊断 ——“发热待查；泌尿系感染？肺部感染？实质判断越不确定，形式功夫越要做足 ——胸片复查，CT，心脏超声等敏感诊断巧处理 ——“目前没有发现手术相关感染的证据”案例1：启示录不轻易写“目前各项诊断明确”案例2：腹痛待查患者死亡患者男性56岁，因腹痛就诊，急诊考虑肠梗阻，收入普外科病房。给予胃肠减压、对症等各项治疗。但患者腹痛愈发加重不能忍受，但无腹部压痛反跳痛体征。给予对症止痛治疗效果不著，给予吗啡止痛数次，疼痛有所缓解。住院第3天患者生命体征不稳，联系转入ICU治疗。转出诊断为”肠梗阻”。ICU治疗两天病情无好转，决定剖腹探查。结果发现系肠系膜动脉血栓形成，大部小肠和一半结肠已经坏死。无法进行手术，患者最终死亡。案例2：腹痛待查患者死亡患者男性56岁，因腹痛就诊，急诊考虑案例2：启示录清晰地知道自己“到底有没有确定诊断” ——诊断肠梗阻是不是该听听肠鸣音始终保持和体现对待查病例的诊断探究 ——数天病历记录看不到任何诊断努力诊断不明病例禁止应用会掩盖病情的药物 ——吗啡应用必须有清晰指征外科诊断不明病例务必掌握好探查手术的时机 ——不探查送ICU就是“等死”案例2：启示录清晰地知道自己“到底有没有确定诊断”能力3：术前准备的能力认识到术前准备是必经步骤 ——不是什么情况都可以“急诊手术”高风险患者需要得到特别关照 ——超高龄患者，合并症患者阳性表现不能置之不理 ——针对该系统的检查及治疗完成了吗？沟通告知是准备内容之一 ——多交代两句会省以后很多麻烦能力3：术前准备的能力认识到术前准备是必经步骤医疗安全意识能力与技巧课件能力4：观察病情变化的能力对生命体征异常变化保持敏感性 ——不能对持续异常状态置之不理（休克，疼痛等）手术后患者病情变化先考虑手术因素 ——不要把变化臆断为其它疾病巧合及时寻求上级医师的帮助指导 ——该“出手”时要“出手”果断采取各项检查措施 ——宁肯多做，不可少做，禁止不做能力4：观察病情变化的能力对生命体征异常变化保持敏感性医疗安全技巧医疗安全技巧技巧1：期望值管理现代医学得到“高度信任”的副作用患者的期待值及医疗实际水准的差异期待落差是产生纠纷矛盾的原因期待值管理与诊疗管理并重技巧1：期望值管理现代医学得到“高度信任”的副作用

期望值管理我们从这张图中学到了什么？期望值管理我们从这张图中学到了什么？第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷予以紧急抢救第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复医生回房间休息第三幕：患者再次发生大出血死亡提问：患者的“高危期”出现在何时？案例思考第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷案例思考技巧2：医患沟通技巧医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感沟通目的不是落实责任，而是增加信任度就患者而言，沟通所带来的情感慰籍是其医疗需求的一部分就医者而言，通过沟通向患者提供的情感安抚是医疗服务的一部分技巧2：医患沟通技巧医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感沟通的地位和价值希伯克拉底认为： 医生有三大法宝——语言，药物，手术刀《福冈宣言》称： 所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应当看作及技术缺陷一样是无能的表现《牛津大辞典》把医学定义为：

MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease沟通的地位和价值希伯克拉底认为：医患沟通的具体内容（一）医生在医患关系中的自我定位 医生应当有一种温雅雍容的“贵族”心态 医生要在展现权威感的基础上表现和蔼可亲 医生应当及患者保持一定的距离，同时让患者感受到他在尽力缩小这个距离 医患沟通的具体内容（一）医生在医患关系中的自我定位（二）语言是最主要的沟通工具 逻辑清晰、思路流畅是基本前提 医患交流语言要及日常生活语言有所区别 医学用语的使用应介于病人似懂非懂之间 要让病人和家属感受到医生尽可能使用通俗易懂语言的努力（二）语言是最主要的沟通工具（三）副语言同样重要 语调、语速、重音强调点等构成副语言 副语言首先要体现尊重（绝对禁忌藐视） 副语言其次要体现关切（绝对禁忌漠视） 副语言还要表现出医生的镇定和胸有成竹（三）副语言同样重要（四）非语言因素不可忽视 医生必须保持白领人士的外表 交流时的朝向和眼神最为关键 表情和蔼，避免过度严肃或嬉笑 避免不雅的姿势和运动

（四）非语言因素不可忽视医学人文境界特鲁多医生的墓志铭 ToCureSometimes, 偶尔治愈 ToRelieveOften, 常常帮助 ToComfortAlways. 永远安慰 (EdvardLivingstonTrudeau,1848-1915)医学人文境界特鲁多医生的墓志铭意识、能力及技巧

医疗风险应对之——意识、能力及技巧

医疗风险应对之——医疗安全意识医疗安全意识认识1：错误不会发生在我身上认识1：错误不会发生在我身上基本事实—医疗并不安全每年约44,000-98,000的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家花费：每年约170-290亿美元WHOREPORTNearlyoneintenpatientsisharmedwhilereceivinghealthcareinwell-fundedandtechnologicallyadvancedhospitalsettings.47基本事实—医疗并不安全每年约44,000-98,000医疗安全意识能力与技巧课件医学的发展进步产生风险社会变革的影响法律制度的影响医疗风险的诸多来源技术层面——技术自身安全性越发展越降低

管理层面——医疗体系组织工业化的风险心理层面——社会公众心理期待值的变化社会模式转变——法治社会中权利意识的膨胀

医患模式转变——从“善良家父”到“权责对等”经济模式转变——高医疗成本可能诱发矛盾风险

法律变化——以侵权责任法为核心的新法律体系

标准变革——归责原则改变和赔偿标准增长对手策略——诉讼对手的策略影响医疗业者的行为医学的发展进步产生风险社会变革的影响法律制度的影认识2：医疗安全管理是院领导的事认识2：医疗安全管理是院领导的事医疗从业人员基本责任意识科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人每名医务人员是自己管辖患者的第一义务人你曾经做过以下哪几件事情： 上报过一例医疗安全隐患； 提出过一项医疗改进建议； 担任过一次品管圈的圈主； 组织过一次医疗不良事件分析； 接受过一次医疗安全培训 或者： 成为过一次医疗纠纷责任人医疗从业人员基本责任意识科主任是科室医疗质量安全管理的第一责认识3：我技术成长了就不会出错认识3：我技术成长了就不会出错如临深渊如履薄冰案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆不敢为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术”后.............关注：医师的成长及医疗风险呈正比关系普通医生都知道自己能做什么 大师是知道自己不能做什么的人如临深渊如履薄冰案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆认识4：最愚蠢的人才会犯低级错误认识4：最愚蠢的人才会犯低级错误1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾2.台湾，2010年，长庚，开错脚医生进监牢3.台湾，2011年，台大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，这回轮到谁？提问：我们从这些事件中能学到什么？案例思考1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾案例思考系统环境流程TOERRISHUMANInstituteofMedicine

(IOM)REPORTNov.1999BUILDINGASAFEHEALTHSYSTEM系统环境流程TOERRISHUMAN医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性质工作环境

个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常质量管控情境因素潜在失误诱发失误医疗错误发生的模式SituationalFactorsLa医疗安全意识能力与技巧课件医疗安全能力医疗安全能力能力1：遵循规则的能力手术室里执着的麻醉大师熟人看病的隐患躺在床上的医嘱非正规途径的药物能力1：遵循规则的能力手术室里执着的麻醉大师11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗。患儿住院后行输液、全身及局部抗生素消炎等治疗，同时进行头颅及眼部CT检查。4日凌晨患儿病情迅速恶化，经过值班医护人员抢救无效于晨7：30宣布死亡。南京徐宝宝案件11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检入院的时候，因为眼眶蜂窝组织炎，还只是眼睛肿，到了晚上变成脸部肿，深夜就是头部肿了，孩子的父母多次去找值班医生，医生不耐烦，不是在玩游戏，就是说他要睡觉！当徐宝宝都病危了，再也哭不动只能哼哼的时候，孩子的妈妈去跪求医生抢救，一个女医生开门出来后不耐烦地说，她是五官科医生，没办法，要等明天，然后继续去睡觉！基本案情（网络版）入院的时候，因为眼眶蜂窝组织炎，还只是眼睛肿，到赔偿51万院长、眼科科主任、护士长、当事医生、管床医生、耳鼻喉值班医生、护士等都受到行政处分当事眼科医生被吊销执业证书

处理结果赔偿51万处理结果ABC值班医生在不在玩游戏？

患者病情紧急是否无人施救？值班医生有没有正确处置病人？D婴儿的死亡原因是什么？争议要点（请注意这四个问题的重要性顺序）ABC值班医生在不在玩游戏？患者病情紧急是否无人施救？值班医生的工作职责对患者病情变化的敏感性交接班制度、请示制度和会诊制度进程不停滞原则

医学角度要解决的问题值班医生的工作职责医学角度要解决的问题医生的职业素养（衣着，谈吐，行为）医院文化（文化抵触比违反制度更可怕）医患沟通及专业技能同等重要“白衣责任”：永远不要说“这个病人不归我管”

管理角度要解决的问题医生的职业素养（衣着，谈吐，行为）管理角度要解决的问题医疗安全意识能力与技巧课件能力2：诊断探究的能力清醒地知道自己有没有确定诊断 ——不要自己把自己骗了不要羞于在病历上写“某某待查” ——是一种自我保护始终保持和体现对待查诊断的探究 ——对患者负责任，为自己留证据诊断的深度是临床水平的体现 ——症状诊断、部位诊断、程度诊断、病理诊断能力2：诊断探究的能力清醒地知道自己有没有确定诊断案例1：心内科冠脉支架术后高热女性66岁患者，有糖尿病史，因冠脉回旋支闭塞行支架置入术。术后第4天出现发热，伴畏寒寒战，体温最高40.3度。患者血压下降，意识模糊。查体双下肺湿罗音，急查血白细胞12*109，尿中有白细胞。3天后血培养为阴沟肠杆菌。考虑泌尿系感染，感染中毒性休克，败血症。给予抗生素抗感染和针对休克的各项治疗。治疗一周后仍间断高热，组织多科会诊。当前诊断： 冠心病， 2型糖尿病， 败血症 感染中毒性休克 泌尿系感染会诊意见：目前各项诊断明确，治疗建议.............案例1：心内科冠脉支架术后高热女性66岁患者，有糖尿病史，因案例1：启示录不轻易写“目前各项诊断明确” ——“目前各项诊断尚不能完全解释病情变化”不羞于写“某某待查”诊断 ——“发热待查；泌尿系感染？肺部感染？实质判断越不确定，形式功夫越要做足 ——胸片复查，CT，心脏超声等敏感诊断巧处理 ——“目前没有发现手术相关感染的证据”案例1：启示录不轻易写“目前各项诊断明确”案例2：腹痛待查患者死亡患者男性56岁，因腹痛就诊，急诊考虑肠梗阻，收入普外科病房。给予胃肠减压、对症等各项治疗。但患者腹痛愈发加重不能忍受，但无腹部压痛反跳痛体征。给予对症止痛治疗效果不著，给予吗啡止痛数次，疼痛有所缓解。住院第3天患者生命体征不稳，联系转入ICU治疗。转出诊断为”肠梗阻”。ICU治疗两天病情无好转，决定剖腹探查。结果发现系肠系膜动脉血栓形成，大部小肠和一半结肠已经坏死。无法进行手术，患者最终死亡。案例2：腹痛待查患者死亡患者男性56岁，因腹痛就诊，急诊考虑案例2：启示录清晰地知道自己“到底有没有确定诊断” ——诊断肠梗阻是不是该听听肠鸣音始终保持和体现对待查病例的诊断探究 ——数天病历记录看不到任何诊断努力诊断不明病例禁止应用会掩盖病情的药物 ——吗啡应用必须有清晰指征外科诊断不明病例务必掌握好探查手术的时机 ——不探查送ICU就是“等死”案例2：启示录清晰地知道自己“到底有没有确定诊断”能力3：术前准备的能力认识到术前准备是必经步骤 ——不是什么情况都可以“急诊手术”高风险患者需要得到特别关照 ——超高龄患者，合并症患者阳性表现不能置之不理 ——针对该系统的检查及治疗完成了吗？沟通告知是准备内容之一 ——多交代两句会省以后很多麻烦能力3：术前准备的能力认识到术前准备是必经步骤医疗安全意识能力与技巧课件能力4：观察病情变化的能力对生命体征异常变化保持敏感性 ——不能对持续异常状态置之不理（休克，疼痛等）手术后患者病情变化先考虑手术因素 ——不要把变化臆断为其它疾病巧合及时寻求上级医师的帮助指导 ——该“出手”时要“出手”果断采取各项检查措施 ——宁肯多做，不可少做，禁止不做能力4：观察病情变化的能力对生命体征异常变化保持敏感性医疗安全技巧医疗安全技巧技巧1：期望值管理现代医学得到“高度信任”的副作用患者的期待值及医疗实际水准的差异期待落差是产生纠纷矛盾的原因期待值管理与诊疗管理并重技巧1：期望值管理现代医学得到“高度信任”的副作用

期望值管理我们从这张图中学到了什么？期望值管理我们从这张图中学到了什么？第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷予以紧急抢救第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智