无创通气在急诊11月21日课件

无创通气在急诊科的应用

石家庄市第一医院何志红无创通气在急诊科的应用石家庄市第一医院何志红目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例病例患者，张某某，男性，78岁主因：间断胸闷、胸痛10年，呼吸困难伴不能平卧1小时于2017-10-1222：00入院。既往史：高血压3级（极高危）15年、2型糖尿病8年，均未规律用药病例患者，张某某，男性，78岁病例

入院查体T36o

CP108次/分左右R32次/分左右Bp172/114mmHgSpO282%，神清，端坐位、喘息貌，大汗，周身湿冷、言语断续，口唇紫绀，双肺广泛湿啰音，双下肢中度指凹性水肿。血气分析PH7.13、PCO251mmHg、PO252mmHg、BE-、2.1mmol/l、Lac7.5mmol/l（鼻导管吸氧5L/min）病例

入院查体无创通气在急诊11月21日课件无创通气在急诊11月21日课件病例治疗利尿：呋塞米20mg，吗啡5mg缓慢静注扩张血管:硝酸甘油20ug/min持续泵入，据血压调整无创通气：

BIPAP模式：Ps12cmH2O、PEEP6cmH2O、FiO250%病例治疗无创通气在急诊11月21日课件病例1h后血气分析：

PH7.41、PCO238mmHg、PO2185mmHg、BE-0.6mmol/l、Lac0.9mmol/l调整呼吸机参数：

Ps10cmH2O、PEEP5cmH2O、FiO235%病例1h后血气分析：入院时第二天入院时入院时第五天入院时目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭患者的救治中起到了很大的作用。近年在急诊急救工作中发挥了巨大作用。无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭患者无创机械通气院前和急诊应用的适应症(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值<7.35，PaCO2>45mmHg，或200mmHg<氧合指数<300mmHg。无创机械通气院前和急诊应用的适应症(1)中至重度的呼吸困难，无创机械通气院前和急诊应用的常见疾病

AECOPD急性心力衰竭ALI/ARDS支气管哮喘急性发作胸壁畸形、神经肌肉疾病......肺间质纤维化院前急救（转运及缓解症状）无创机械通气院前和急诊应用的常见疾病

问卷调查：三甲医院215份（67.82%）二级医院102份（32.18%）问卷调查：三甲医院215份（67.82%）无创呼吸机拥有数量及应用状况无创呼吸机拥有数量及应用状况无创和有创通气的关系无创通气有创通气非机械通气无创和有创通气的关系无创通气有创通气非机械通气

呼吸机与患者的连接方式不同有创通气：需建立人工气道（气管插管或气管切开）无创通气：全脸/口鼻/鼻/口含器和患者相连无创与有创的区别呼吸机与患者的连接方式不同实施无创通气的呼吸机无创呼吸机电动电控泄露通气设计漏气时人机同步（漏气算法）有创呼吸机气动电控基于密闭气路设计漏气时同步性考验（减少做功与误触发的平衡）实施无创通气的呼吸机无创呼吸机有创呼吸机无创通气临床应用科室ICU普通病房急诊室家庭手术室……无创通气临床应用科室ICU无创通气的禁忌证意识障碍气道分泌物明显血流动力学紊乱腹胀明显上呼吸道梗阻

明显不合作或极度紧张面部创伤无创通气的禁忌证意识障碍影响无创通气成功实施的因素呼吸机的选择操作技术面罩的选择治疗环境影响无创通气成功实施的因素呼吸机的选择操作技术面罩的选择治疗无创通气的疗效判断NPPV属于呼吸支持，不是病因治疗起始治疗时评估：起始治疗后1-2h时评价NPPV是否起到辅助通气作用临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率改善等血气标准:PaCO2PHPaO2改善最终效果评估：气管插管率和病死率无创通气的疗效判断NPPV属于呼吸支持，不是病因治疗无创通气操作要点上机前充分和患者沟通，取得患者配合上机后不要马上离开，床边观察患者适应性，帮助患者调整面罩及参数，直至患者稳定下来吸入氧浓度不要太高<50%应用前后注意拍背排痰、要求患者主动咯痰无创通气操作要点上机前充分和患者沟通，取得患者配合目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例AECOPD的无创通气治疗

肺容积增大胸廓过度扩张膈肌低平收缩效率减低辅助呼吸肌参与呼吸呼吸肌疲劳，氧耗量增加AECOPD的病理生理基础AECOPD的无创通气治疗

肺容积增大胸廓过度扩张膈肌低平收COPD的通气原则使疲劳的呼吸肌充分休息维持适当的通气量，使动脉血PH值维持在正常范围，避免“过度通气”取得良好的人机配合适当控制吸氧浓度，避免PCO2过高尽量避免气道的污染和感染COPD的通气原则使疲劳的呼吸肌充分休息无创通气在AECOPD通气的方向适合轻中度患者（合作能力、气道保护能力和血流动力学），可作为一线治疗序贯通气改善呼吸困难；改善通气和气体交换；降低气管插管率；降低病死率并缩短住院时间。肺性脑病、多痰者无创通气在AECOPD通气的方向适合轻中度患者（合作能力、气无创通气治疗AECOPD轻中度呼酸（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、f＞24次/分），推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]严重呼酸（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]无创通气治疗AECOPD轻中度呼酸（7.25＜pH＜7.35何为序贯治疗初始建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流病情明显改善，尚未满足拔管和撤机的情况下，提前改用NPPV，使呼吸道创伤迅速恢复，减少并发症的发生何为序贯治疗初始建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流AECOPD早期，患者意识清楚，咯痰能力可，痰液引流问题不突出，而呼吸肌疲劳是导致呼衰的主要原因，此时予以NPPV早期干预。支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能恢复，痰液引流已不是主要问题时，可撤离IPPV，改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。AECOPD早期，患者意识清楚，咯痰能力可，痰液引流问题不病情评估COPD呼吸衰竭进行IPPV时，常规拔管和撤机的原则是感染控制一般情况好，生命体征稳定适当的呼吸中枢功能足够的呼吸肌力量和耐力适当的残存肺功能足够的咳痰能力NPPV可基本取代病情评估COPD呼吸衰竭进行IPPV时，常规拔管和撤机的原则序贯通气的关键成功实施的关键是病情评估正确把握切换点NPPV规范操作序贯通气的关键成功实施的关键是切换点把握国外研究有创通气达到SBT标准为切换点诱发因素控制意识清楚自主呼吸能力有所恢复通气及氧合功能良好PaO2/FiO2＞150mmHgPEEP≤5-8cmH2OFIO2≤0.4PH＞7.30PaCO2达缓解期水平血流动力学稳定国内研究肺部感染控制窗（PICWindow）支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C切换点把握国外研究有创通气达到SBT标准为切换点国内研究肺部无创通气参数设置无创通气参数设置CPAP模式特点在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气和呼气）气道保持正压患者完成全部的呼吸功，舒适度好起始压力4-6cmH2O适合轻度的CO2潴留患者CPAP模式特点在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气和推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率[A级]。无创通气对急性左心衰的治疗推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!正压MV在收缩性和舒张性心功能

不全时，对心室的影响有所不同Insystole(收缩期）--减少静脉回流--降低左右心室前负荷--改善负荷过重时的心室机械性能InDiastole(舒张期）--增加心包压力可能损害舒张功能--降低跨壁压力降低后负荷So正压MV--对改善收缩功能受损有益处--对舒张功能受损可产生负面影响限制静脉回流降低LVEDV使心室灌注更差，CO进一步下降正压MV在收缩性和舒张性心功能

不全时，对心室的影响有所不通气操作要点单纯低氧血症或者Ⅰ型呼吸衰竭应用CPAP;Ⅱ型呼吸衰竭应用BiPAP;通气操作要点单纯低氧血症或者Ⅰ型呼吸衰竭应用CPAP;目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例

ALI/ARDS的无创机械通气

300

250200

150

100

50重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平PEEP高频通气腑卧位通气体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数PEEPorCPAP

5cmH20柏林2012ARDS机械通气流程ALI/ARDS的无创机械通气

300

预计病情能够短期缓解的早期ARDS（200mmHg≤PaO2/FiO2≤300mmHg）可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗;在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解，可以考虑应用NIV。合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级) 预计病情能够短期缓解的早期ARDS（200mmHg具体指征患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官功能衰竭；无创治疗1-2小时后氧合指数>175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（肺外源性ARDS）。具体指征患者清醒合作，病情相对稳定；

应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气

NIV禁忌症：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。

应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗NPPV在支气管哮喘急性发作中的应用纳入6个前瞻性研究和3个回顾性研究结论：能改善呼吸生理相关指标对病死率、插管率以及ICU及住院时间的证据不足能改善雾化药物的运输JournalofCriticalCare29(2014)586–593NPPV在支气管哮喘急性发作中的应用纳入6个前瞻性研究和3个NPPV在哮喘中的应用哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气提高呼吸末正压会进一步恶化动态过度通气，增加气压伤风险对于致死性的哮喘需要立刻有创通气证据不足RCT研究较少同时这些研究的主要结果是插管率，而非死亡率和ICU住院时间纳入的患者中可能一部分并有COPDBahloulM,ChtaraK,GargouriR,MajdoubA,ChaariA,BouazizM.Failureofnoninvasiveventilationinadultpatientswithacuteasthmaexacerbation.JThoracDis2016;8(5):744-747.doi:10.21037/jtd.2016.03.07NPPV在哮喘中的应用哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气B哮喘急性重症发作气道粘膜充血、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内痰栓形成；注意湿化！哮喘急性重症发作气道粘膜充血、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内支气管哮喘急性严重发作气管插管本身刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此无创通气更具优势。气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌的疲劳等。可改善气促症状、血气状态，改善FEV，多数患者可以避免气管插管、降低住院率。支气管哮喘急性严重发作气管插管本身刺激气道，导致气道痉挛加重NPPV在哮喘中的应用提供一种短期的通气支持减轻呼吸功负荷，缓解呼吸肌疲劳结合雾化从技术上可以提高药物传送效率为平喘药物治疗发挥作用争取时间可使部分患者避免气管插管NPPV在哮喘中的应用提供一种短期的通气支持胸壁畸形和神经肌肉疾病胸壁畸形格林巴利运动神经元病……胸壁畸形和神经肌肉疾病胸壁畸形肺间质纤维化导致呼吸功能不全限制性通气功能和弥散障碍，可给予高浓度氧，容易发生气胸肺间质纤维化导致呼吸功能不全限制性通气功能和弥散障碍，可给予目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例无创通气在患者转运中的应用无创通气在患者转运中的应用Improvedvitalsymptomsandsigns(1)改善症状和体征Decreasetheneedofintubationin(2)降低插管率ReductioninSOBandLOSinICU(3)减少患者气短和住ICU时间院前的无创通气治疗1.Tayloratal.PrehospitalEmergencyCare20082.Simpsonetal.EmergMedJ.20113.SchmidbauerWetal.EmergMedJ.2011Improvedvitalsymptomsands很多患者不需要插管但需要呼吸支持基层急救医生不具备现场插管能力无创通气可改善患者症状和改善预后的情况AECOPD急性心源性肺水肿.........最终预后改善：住院时间、病死率无创通气在急救转运中的重要性

很多患者不需要插管但需要呼吸支持无创通气在急救转运中的重要性目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例相互补充而不是相互替代无创通气与有创通气的关系无创通气与有创通气的关系无创通气在急诊急救领域应用的优势设备小巧简单；技术难度低；取舍方便；效果显著；可阵地前移；提供安全快捷转运。无创通气在急诊急救领域应用的优势设备小巧简单；不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全——早期干预：拓展了机械通气的内涵解决部分原需有创通气的呼吸衰竭——替代治疗：减少了有创通气的应用不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全可以随时试用≠随便可以用简单易用≠容易掌握需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性可以随时试用≠随便可以用无创通气在急诊急救领域的未来院前和急诊无创通气有效衔接；降低患者插管率、VAP发生率；免疫低下合并呼吸功能障碍者；降低患者住ICU时间和医疗支出；基层急诊医生手边的重型武器；无创通气将是急诊急救医生手中的利器！无创通气在急诊急救领域的未来院前和急诊无创通气有效衔接；逐步完善开展NIPPV的条件有明确的负责人具体实施者：年轻医生、护士规范培训：所有参加NIPPV工作者合理的工作区:根据病情决定治疗场所（抢救室或ICU）人员安排：增加工作人员，开始2-4小时需要有专人负责治疗和监护改善设备：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式密切监护和准备紧急插管的条件逐步完善开展NIPPV的条件有明确的负责人谢谢谢谢无创通气在急诊科的应用

石家庄市第一医院何志红无创通气在急诊科的应用石家庄市第一医院何志红目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例病例患者，张某某，男性，78岁主因：间断胸闷、胸痛10年，呼吸困难伴不能平卧1小时于2017-10-1222：00入院。既往史：高血压3级（极高危）15年、2型糖尿病8年，均未规律用药病例患者，张某某，男性，78岁病例

入院查体T36o

CP108次/分左右R32次/分左右Bp172/114mmHgSpO282%，神清，端坐位、喘息貌，大汗，周身湿冷、言语断续，口唇紫绀，双肺广泛湿啰音，双下肢中度指凹性水肿。血气分析PH7.13、PCO251mmHg、PO252mmHg、BE-、2.1mmol/l、Lac7.5mmol/l（鼻导管吸氧5L/min）病例

入院查体无创通气在急诊11月21日课件无创通气在急诊11月21日课件病例治疗利尿：呋塞米20mg，吗啡5mg缓慢静注扩张血管:硝酸甘油20ug/min持续泵入，据血压调整无创通气：

BIPAP模式：Ps12cmH2O、PEEP6cmH2O、FiO250%病例治疗无创通气在急诊11月21日课件病例1h后血气分析：

PH7.41、PCO238mmHg、PO2185mmHg、BE-0.6mmol/l、Lac0.9mmol/l调整呼吸机参数：

Ps10cmH2O、PEEP5cmH2O、FiO235%病例1h后血气分析：入院时第二天入院时入院时第五天入院时目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭患者的救治中起到了很大的作用。近年在急诊急救工作中发挥了巨大作用。无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭患者无创机械通气院前和急诊应用的适应症(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值<7.35，PaCO2>45mmHg，或200mmHg<氧合指数<300mmHg。无创机械通气院前和急诊应用的适应症(1)中至重度的呼吸困难，无创机械通气院前和急诊应用的常见疾病

AECOPD急性心力衰竭ALI/ARDS支气管哮喘急性发作胸壁畸形、神经肌肉疾病......肺间质纤维化院前急救（转运及缓解症状）无创机械通气院前和急诊应用的常见疾病

问卷调查：三甲医院215份（67.82%）二级医院102份（32.18%）问卷调查：三甲医院215份（67.82%）无创呼吸机拥有数量及应用状况无创呼吸机拥有数量及应用状况无创和有创通气的关系无创通气有创通气非机械通气无创和有创通气的关系无创通气有创通气非机械通气

呼吸机与患者的连接方式不同有创通气：需建立人工气道（气管插管或气管切开）无创通气：全脸/口鼻/鼻/口含器和患者相连无创与有创的区别呼吸机与患者的连接方式不同实施无创通气的呼吸机无创呼吸机电动电控泄露通气设计漏气时人机同步（漏气算法）有创呼吸机气动电控基于密闭气路设计漏气时同步性考验（减少做功与误触发的平衡）实施无创通气的呼吸机无创呼吸机有创呼吸机无创通气临床应用科室ICU普通病房急诊室家庭手术室……无创通气临床应用科室ICU无创通气的禁忌证意识障碍气道分泌物明显血流动力学紊乱腹胀明显上呼吸道梗阻

明显不合作或极度紧张面部创伤无创通气的禁忌证意识障碍影响无创通气成功实施的因素呼吸机的选择操作技术面罩的选择治疗环境影响无创通气成功实施的因素呼吸机的选择操作技术面罩的选择治疗无创通气的疗效判断NPPV属于呼吸支持，不是病因治疗起始治疗时评估：起始治疗后1-2h时评价NPPV是否起到辅助通气作用临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率改善等血气标准:PaCO2PHPaO2改善最终效果评估：气管插管率和病死率无创通气的疗效判断NPPV属于呼吸支持，不是病因治疗无创通气操作要点上机前充分和患者沟通，取得患者配合上机后不要马上离开，床边观察患者适应性，帮助患者调整面罩及参数，直至患者稳定下来吸入氧浓度不要太高<50%应用前后注意拍背排痰、要求患者主动咯痰无创通气操作要点上机前充分和患者沟通，取得患者配合目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例AECOPD的无创通气治疗

肺容积增大胸廓过度扩张膈肌低平收缩效率减低辅助呼吸肌参与呼吸呼吸肌疲劳，氧耗量增加AECOPD的病理生理基础AECOPD的无创通气治疗

肺容积增大胸廓过度扩张膈肌低平收COPD的通气原则使疲劳的呼吸肌充分休息维持适当的通气量，使动脉血PH值维持在正常范围，避免“过度通气”取得良好的人机配合适当控制吸氧浓度，避免PCO2过高尽量避免气道的污染和感染COPD的通气原则使疲劳的呼吸肌充分休息无创通气在AECOPD通气的方向适合轻中度患者（合作能力、气道保护能力和血流动力学），可作为一线治疗序贯通气改善呼吸困难；改善通气和气体交换；降低气管插管率；降低病死率并缩短住院时间。肺性脑病、多痰者无创通气在AECOPD通气的方向适合轻中度患者（合作能力、气无创通气治疗AECOPD轻中度呼酸（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、f＞24次/分），推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]严重呼酸（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]无创通气治疗AECOPD轻中度呼酸（7.25＜pH＜7.35何为序贯治疗初始建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流病情明显改善，尚未满足拔管和撤机的情况下，提前改用NPPV，使呼吸道创伤迅速恢复，减少并发症的发生何为序贯治疗初始建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流AECOPD早期，患者意识清楚，咯痰能力可，痰液引流问题不突出，而呼吸肌疲劳是导致呼衰的主要原因，此时予以NPPV早期干预。支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能恢复，痰液引流已不是主要问题时，可撤离IPPV，改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。AECOPD早期，患者意识清楚，咯痰能力可，痰液引流问题不病情评估COPD呼吸衰竭进行IPPV时，常规拔管和撤机的原则是感染控制一般情况好，生命体征稳定适当的呼吸中枢功能足够的呼吸肌力量和耐力适当的残存肺功能足够的咳痰能力NPPV可基本取代病情评估COPD呼吸衰竭进行IPPV时，常规拔管和撤机的原则序贯通气的关键成功实施的关键是病情评估正确把握切换点NPPV规范操作序贯通气的关键成功实施的关键是切换点把握国外研究有创通气达到SBT标准为切换点诱发因素控制意识清楚自主呼吸能力有所恢复通气及氧合功能良好PaO2/FiO2＞150mmHgPEEP≤5-8cmH2OFIO2≤0.4PH＞7.30PaCO2达缓解期水平血流动力学稳定国内研究肺部感染控制窗（PICWindow）支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C切换点把握国外研究有创通气达到SBT标准为切换点国内研究肺部无创通气参数设置无创通气参数设置CPAP模式特点在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气和呼气）气道保持正压患者完成全部的呼吸功，舒适度好起始压力4-6cmH2O适合轻度的CO2潴留患者CPAP模式特点在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气和推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率[A级]。无创通气对急性左心衰的治疗推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!正压MV在收缩性和舒张性心功能

不全时，对心室的影响有所不同Insystole(收缩期）--减少静脉回流--降低左右心室前负荷--改善负荷过重时的心室机械性能InDiastole(舒张期）--增加心包压力可能损害舒张功能--降低跨壁压力降低后负荷So正压MV--对改善收缩功能受损有益处--对舒张功能受损可产生负面影响限制静脉回流降低LVEDV使心室灌注更差，CO进一步下降正压MV在收缩性和舒张性心功能

不全时，对心室的影响有所不通气操作要点单纯低氧血症或者Ⅰ型呼吸衰竭应用CPAP;Ⅱ型呼吸衰竭应用BiPAP;通气操作要点单纯低氧血症或者Ⅰ型呼吸衰竭应用CPAP;目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望目录急诊病例

ALI/ARDS的无创机械通气

300

250200

150

100

50重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平PEEP高频通气腑卧位通气体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数PEEPorCPAP

5cmH20柏林2012ARDS机械通气流程ALI/ARDS的无创机械通气

300

预计病情能够短期缓解的早期ARDS（200mmHg≤PaO2/FiO2≤300mmHg）可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗;在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解，可以考虑应用NIV。合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级) 预计病情能够短期缓解的早期ARDS（200mmHg具体指征患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官功能衰竭；无创治疗1-2小时后氧合指数>175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（肺外源性ARDS）。具体指征患者清醒合作，病情相对稳定；

应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气

NIV禁忌症：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。

应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗NPPV在支气管哮喘急性发作中的应用纳入6个前瞻性研究和3个回顾性研究结论：能改善呼吸生理相关指标对病死率、插管率以及ICU及住院时间的证据不足能改善雾化药物的运输JournalofCriticalCare29(2014)586–593NPPV在支气管哮喘急性发作中的应用纳入6个前瞻性研究和3个NPPV在哮喘中的应用哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气提高呼吸末正压会进一步恶化动态过度通气，增加气压伤风险对于致死性的哮喘需要立刻有创通气证据不足RCT研究较少同时这些研究的主要结果是插管率，而非死亡率和ICU住院时间纳入的患者中可能一部分并有COPDBahloulM,ChtaraK,GargouriR,MajdoubA,ChaariA,BouazizM.Failureofnoninvasiveventilationinadultpatientswithacuteasthmaexacerbation.JThoracDis2016;8(5):744-747.doi:10.21037/jtd.2016.03.07NPPV在哮喘中的应用哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气B哮喘急性重症发作气道粘膜充血、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内痰栓形成；注意湿化！哮喘急性重症发作气道粘膜充血、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内支气管哮喘急性严重发作气管插管本身刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此无创通气更具优势。气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌的疲劳等。可改善气促症状、血气状态，改善FEV，多数患