危重症患者的血糖管理1课件

危重症患者的血糖管理危重症患者的血糖管理内容概念发生原因控制血糖的重要性血糖监测的可靠性内容概念

应激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出现高血糖状态

世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖应激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出现高血糖状态应激性高血糖的原因及发生机制应激性高血糖的原因及发生机制

应激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，→促分解激素↑胰岛素分泌相对↓→胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影响应激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，→促分解激外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运障碍肝脏对胰岛素耐受外周组织对糖的利用障碍，细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路其他因素的影响长期卧床同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关

年龄60岁以上高血糖的发生率38%医源性因素肠内营养肠外营养床边血液净化治疗糖摄入↑↑血糖明显其他因素的影响长期卧床同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关肠内严格控制血糖的重要性严格控制血糖的重要性免疫功能易感性明显增高降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀伤功能，损伤机体免疫系统干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自由基的产生增加,微生物在高糖环境下迅速生长繁殖高血糖的危害（1）免疫功能易感性明显增高降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞酸碱电解质细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害高血糖的危害（2）酸碱细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多当血糖超过15mmol/L时，死亡率急剧上升血糖超过8.9-10.0mmol/L范围者较血糖小于8.3mmol/L者发生感染的概率增高40-60%高血糖的危害（3）血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多高血糖的危血糖控制与预后

控制血糖于6.1mmol/L的患者与控制血糖于11.1mmol/L的患者相比：住院病死率降低34%器官系统功能障碍减少40%急性肾功能衰竭的发生率降低了41%血源性感染(菌血症)的发生率降低了46%非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44%降低了患者使用机械通气的天数和住院的时间血糖控制与预后控制血糖于6.1mmol/L的患者与控制血正确监测血糖正确监测血糖正确使用血糖仪科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差正确使用血糖仪科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只常见手指温度血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精特殊血糖仪或监测窗不清洁电池不足环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素常见影响末稍血糖监测结果的因素胰岛素的保存：密闭置于2～8ºC冰箱内可保存约3个月，室温下存放最长期限是1个月现配现用：在室温10℃情况下,在0.9%氯化钠液体中其稳定性可维持6h,而在5%葡萄糖液体中只能维持2h，否则,达不到治疗效果胰岛素的配置量及浓度、剂量准确要准确，配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，0.1u/kg/h静脉泵入使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生正确使用胰岛素胰岛素的保存：密闭置于2～8ºC冰箱内可保存约3个月，室温下静脉注射胰岛素剂量与速率患者对胰岛素的灵敏胰岛素抵抗状况患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）；血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半，达到目标血糖范围的低限时，以0.5～1u/h维持若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3～6g增加1u胰岛素来控制静脉注射胰岛素患者对胰岛素胰岛素抵抗患者的血糖水平比前一次降胰岛素治疗的不良反应低血糖反应胰岛素性水肿眼屈光不正皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药胰岛素治疗的不良反应低血糖反应危险的并发症——低血糖血糖＜3.0mmol/L症状：寒战、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饥饿感、头痛、易怒等处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，10分钟后重测血糖老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严重症患者低血糖的临床症状有时难以与其他危重病相鉴别危险的并发症——低血糖血糖＜3.0mmol/L监测血糖初次静脉胰岛素疑有低血糖调整胰岛素用量胃肠营养床边血滤0.5～1小时监测血糖监测血糖初次静脉胰岛素疑有低血糖调整胰岛素用量胃肠营养0.5异常高血糖静脉管路不通畅胰岛素失效微量泵故障其他含糖液体输入异常高血糖静脉管路不通畅胰岛素失效微量泵故障其他含糖液体输入监测的目标保持血糖水平：6－8mmol/L可略高于正常水平监测的目标保持血糖水平：6－8mmol/L谢谢谢谢

危重症患者的血糖管理危重症患者的血糖管理内容概念发生原因控制血糖的重要性血糖监测的可靠性内容概念

应激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出现高血糖状态

世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖应激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出现高血糖状态应激性高血糖的原因及发生机制应激性高血糖的原因及发生机制

应激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，→促分解激素↑胰岛素分泌相对↓→胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影响应激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，→促分解激外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运障碍肝脏对胰岛素耐受外周组织对糖的利用障碍，细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路其他因素的影响长期卧床同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关

年龄60岁以上高血糖的发生率38%医源性因素肠内营养肠外营养床边血液净化治疗糖摄入↑↑血糖明显其他因素的影响长期卧床同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关肠内严格控制血糖的重要性严格控制血糖的重要性免疫功能易感性明显增高降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀伤功能，损伤机体免疫系统干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自由基的产生增加,微生物在高糖环境下迅速生长繁殖高血糖的危害（1）免疫功能易感性明显增高降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞酸碱电解质细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害高血糖的危害（2）酸碱细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多当血糖超过15mmol/L时，死亡率急剧上升血糖超过8.9-10.0mmol/L范围者较血糖小于8.3mmol/L者发生感染的概率增高40-60%高血糖的危害（3）血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多高血糖的危血糖控制与预后

控制血糖于6.1mmol/L的患者与控制血糖于11.1mmol/L的患者相比：住院病死率降低34%器官系统功能障碍减少40%急性肾功能衰竭的发生率降低了41%血源性感染(菌血症)的发生率降低了46%非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44%降低了患者使用机械通气的天数和住院的时间血糖控制与预后控制血糖于6.1mmol/L的患者与控制血正确监测血糖正确监测血糖正确使用血糖仪科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差正确使用血糖仪科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只常见手指温度血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精特殊血糖仪或监测窗不清洁电池不足环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素常见影响末稍血糖监测结果的因素胰岛素的保存：密闭置于2～8ºC冰箱内可保存约3个月，室温下存放最长期限是1个月现配现用：在室温10℃情况下,在0.9%氯化钠液体中其稳定性可维持6h,而在5%葡萄糖液体中只能维持2h，否则,达不到治疗效果胰岛素的配置量及浓度、剂量准确要准确，配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，0.1u/kg/h静脉泵入使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生正确使用胰岛素胰岛素的保存：密闭置于2～8ºC冰箱内可保存约3个月，室温下静脉注射胰岛素剂量与速率患者对胰岛素的灵敏胰岛素抵抗状况患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）；血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半，达到目标血糖范围的低限时，以0.5～1u/h维持若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3～6g增加1u胰岛素来控制静脉注射胰岛素患者对胰岛素胰岛素抵抗患者的血糖水平比前一次降胰岛素治疗的不良反应低血糖反应胰岛素性水肿眼屈光不正皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药胰岛素治疗的不良反应低血糖反应危险的并发症——低血糖血糖＜3.0mmol/L症状：寒战、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饥饿感、头痛、易怒等处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，10分钟后重测血糖老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生