抗心律失常药课件

抗心律失常药抗心律失常药重要单词、缩写APD：ActionPotentialDurationERP：EffectiveRefractory

PeriodEAD：EarlyAfterDepolarizationDAD：DelayedAfterDepolarizationReentry重要单词、缩写APD：ActionPotentialDu正常心肌细胞电生理正常心肌细胞电生理重要概念：1.静息电位（restingmembranepotential，RMP）非自律细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.最大舒张电位：自律细胞的动作电位3期复极完毕后，细胞膜内电位达到的最大负值。窦房结为-60mv左右，浦肯野氏细胞为-90mv左右。3.动作电位（actionpotential，AP）：心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。重要概念：抗心律失常药课件正常情况下，心脏的冲动起源于窦房结，按一定的频率和节奏发出冲动，并按一定的传导速度和顺序依次传递到心房、房室交界区，最后至心室肌。正常情况下，心脏的冲动起源于窦房结，按一定的频率和节奏发出冲抗心律失常药课件

工作细胞:

心房肌、心室肌细胞。

自律细胞：窦房结、房室结、房室束细胞。心肌细胞正常心肌电生理工作细胞:心肌正常心肌电生理心肌细胞的类型快反应细胞：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由钠内流所致。慢反应细胞：窦房结，房室结，除极由钙内流所致。自律细胞（窦房结，房室结，浦氏纤维）

非自律细胞（心房肌，心室肌）心肌细胞的类型快反应细胞：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由钠0相1相2相3相4相非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律细胞由于Ca2+，Na+缓慢内流，发生舒张期自发性缓慢除极。动作电位0相：快速Na+内流；1相：K+外流；2相：Ca2+内流，K+外流；3相：K+外流；4相：静息期。0相1相2相3相4相非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律细抗心律失常药课件-300-90440123心室肌0-40-8002344窦房结阈电位440123心室肌002344窦房结阈电位动作电位时程

(actionpotentialduration,APD)

指0相—3相末的时间，为膜电位恢复所需时间。动作电位时程

(actionpotentialduratmv300-70-900相？内流1相？外流2相？外流,？内流3相？外流4相APDmv300相1相2相3相4相APD有效不应期（ERP）复极过程中膜电位恢复到-60至-50mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这一段时间即为有效不应期。有效不应期（ERP）+200-20-40-60-80-1001230动作电位时程有效不应期+201230动作电位时程有效不应期抗心律失常药课件ERP与APD的关系1、APD延长则ERP延长；2、“ERP相对延长”指APD和ERP均缩短，但APD缩短更显著，即ERP/APD比值增加。

ERP与APD的关系

心律失常(arrhythmia)当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，引起的心动过速、心动过缓或心律不齐称为心律失常。心律失常可分为：快速型：心房扑动、心房纤颤、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动等；缓慢型：窦性心动过缓、传导阻滞等，常用阿托品、异丙肾上腺素治疗。心律失常(arrhythmia)心律失常发生机制一、冲动形成异常1、冲动形成异常--自律性增高：决定自律性的因素：①最大舒张电位水平；②4相舒张期自动除极速率；③阈电位水平。心律失常发生机制一、冲动形成异常抗心律失常药课件2.后除极和触发活动：

后除极是在一个动作电位中继0相除极后提前发生的除极，其频率较快，振幅较小，膜电位不稳定，当达到阈电位，容易引起异常冲动发放，即触发电位。后除极分为早后除极迟后除极2.后除极和触发活动：早后除极发生在完全复极之前的2或3时相中，主要是由于Ca2+内流增多所引起的。由APD过度延长引起。诱发因素：延长APD的因素如药物，胞外低钾。钙拮抗-抑制钙内流，消除心律失常利多卡因-促进K+外向电流防止发生早后除极早后除极迟后除极发生在4相中，是细胞内Ca2+过多，诱发短暂Na+内流所致。诱发因素：强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙。钙拮抗剂疗效较好。

迟后除极mVt(s)01234正常动作电位mVt(s)01234正常动作电位earlyafterdepolarization,EAD23mVt早后除极：心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3相中，APD过度延长时易发生。earlyafterdepolarization,EAdelayedafterdepolarization(DAD)triggeredactivity44mVt迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。delayedafterdepolarization(抗心律失常药课件二、冲动传导异常折返激动

(reentry)是引发快速型心律失常的重要机制。折返：指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。病理条件下心肌细胞传导障碍是诱发折返原因。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）；在心房，心室存在多个折返环路时可诱发房颤、室颤。二、冲动传导异常折返激动(reentry)是引发快速型心律折返激动形成条件:

A.解剖学及生理学上具有环行通路；B.单向传导阻滞：（包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞）。C.相邻细胞ERP长短不一致也可引起折返。折返激动形成条件:正常心肌单向传导阻滞折返形成正常心肌单向传导阻滞折返形成抗心律失常药课件抗心律失常药的作用机制一、降低自律性1.降低4相斜率，减慢4相自动除极速率（β-R阻断剂）；2.增加最大舒张电位；3.提高动作电位的阈值(钠或钙通道阻滞药)；4.延长APD(钾通道阻滞药)。抗心律失常药的作用机制一、降低自律性抗心律失常药课件抗心律失常药课件二、减少后除极和触发活动1、减少早后除极缩短APD的药物2、减少迟后除极

减少钙内流或钠内流的药物能减少迟后除极。二、减少后除极和触发活动三、改变膜反应性而改变传导性，终止或消除折返激动1、通过促进K+外流，↑膜反应性，↑传导，取消单向传导阻滞，终止折返。如苯妥英钠。2、通过抑制Na+内流，↓膜反应性，减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。如奎尼丁。三、改变膜反应性而改变传导性，终止或消除折返激动四、延长ERP:①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。②相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。③相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。四、延长ERP:①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ER抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞药II类：β肾上腺素受体阻断药III类：延长动作电位时程药IV类：钙通道阻滞药抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞药39抗心律失常药分类Ⅰ类：钠通道阻滞药

Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。

奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，促进K+外流，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。

苯妥英钠、利多卡因Ⅰc：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。

普罗帕酮、氟卡尼抗心律失常药分类Ⅰ类：钠通道阻滞药40Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药

阻断心脏β受体，抑制交感神经，减慢4相除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。普萘洛尔Ⅲ类：延长动作电位时程药

抑制钾电流，延长APD和ERP。胺碘酮Ⅳ类：钙通道阻滞药

抑制钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导。维拉帕米、地尔硫卓Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药41Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升42Ⅰa类药用药前后动作电位比较Ⅰa类药用药前后动作电位比较43奎尼丁(quinidine)源于金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。奎尼丁(quinidine)源于金鸡纳树皮中的生物碱，44奎尼丁(quinidine)药理作用自律性：降低；传导性：减慢；APD和ERP：延长对植物神经的作用：抗胆碱作用、阻断外周血管α-受体。奎尼丁(quinidine)药理作用45奎尼丁对心室肌动作电位、心电图、及ERP、APD影响的模式图──为正常情况……给奎尼丁后情况奎尼丁对心室肌动作电位、心电图、及ERP、APD影响的模式图46奎尼丁(quinidine)体内过程

吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%分布：血浆蛋白结合率80%代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性排泄：肾排出奎尼丁(quinidine)体内过程47奎尼丁(quinidine)临床应用

为广谱抗心律失常药物，适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常。奎尼丁(quinidine)临床应用48奎尼丁(quinidine)不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。金鸡纳反应：长期服用奎尼丁后出现头痛、耳鸣、听力减退、腹泻、恶心、视力模糊等。心脏毒性反应与奎尼丁晕厥扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压。奎尼丁(quinidine)不良反应49普鲁卡因胺（procainamide）是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物。对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用优于奎尼丁。普鲁卡因胺（procainamide）是局部麻醉药普鲁卡因的50普鲁卡因胺（procainamide）药理作用

对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻滞胆碱或α-受体作用。自律性传导性APD和ERP普鲁卡因胺（procainamide）药理作用51普鲁卡因胺（procainamide）临床应用

室性早搏和室性心动过速、对心房颤动、心房扑动疗效较差。

不良反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应。长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状。普鲁卡因胺（procainamide）临床应用52Ⅰb类Ⅰb：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性。

促钾外流：缩短复极过程，缩短APD。代表药物：利多卡因、苯妥英钠Ⅰb类Ⅰb：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速53Ⅰb类药用药前后动作电位比较Ⅰb类药用药前后动作电位比较54利多卡因（lidocaine）

利多卡因是常用的局部麻醉药。静脉给药是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的药物。利多卡因（lidocaine）利多卡因是常用的局55药理作用：1.降低自律性：

对浦肯野细胞促4相K+外流、降Na+内流→降低4相斜率→心室内异位节律点自律性↓。

提高心室肌阈电位，提高致颤阈值。2.相对延长ERP：促3相K+外流所致。3.改变病变区传导速度：

心肌缺血，减慢传导，单向变双向阻滞。

胞外低钾，促钾外流，加快传导，取消单向传导阻滞。利多卡因（lidocaine）药理作用：利多卡因（lidocaine）56利多卡因对心室肌动作电位、心电图及ERP、APD影响的模式图——为正常情况……为给利多卡因后情况利多卡因对心室肌动作电位、心电图及ERP、APD影响的模式图57利多卡因（lidocaine）体内过程

口服：首关消除明显；静注持续时间短，一般用静脉滴注。肝内代谢。利多卡因（lidocaine）58利多卡因（lidocaine）临床应用室性心律失常首选，对室性早搏疗效好。强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药。利多卡因（lidocaine）临床应用59利多卡因（lidocaine）不良反应（1）静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异常、肌肉抽搐。（2）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博。（3）II度以上房室传导阻滞禁用。利多卡因（lidocaine）不良反应60苯妥英钠（phenytoinsodium）为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用。药理作用：与利多卡因相似。临床应用：强心苷中毒引起的心律失常首选。苯妥英钠（phenytoinsodium）为抗癫痫药61美西律（mexiletine）特点：可口服，F=90%,t1/2为12h。药理作用作用与利多卡因相似。临床作用

室性心律失常,特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。美西律（mexiletine）特点：可口服，F=90%,t62Ⅰc类Ⅰc：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导。代表药物：普罗帕酮、氟卡尼Ⅰc类Ⅰc：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导。63Ⅰc类药用药前后动作电位比较Ⅰc类药用药前后动作电位比较64普罗帕酮（propafenone）与普萘洛尔化学结构相似，具有弱的β-受体拮抗作用和钙通道阻断作用药理作用自律性：降低浦肯野细胞的自律性；传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性；APD和ERP：延长。普罗帕酮（propafenone）与普萘洛尔化学结65普罗帕酮（propafenone）临床应用室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速。不良反应胃肠道反应低血压、房室传导阻滞心电图出现QRS波增宽超过20%以上，或Q-T间期明显延长者，需减量或停药。普罗帕酮（propafenone）临床应用66Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药竞争性阻断β受体，抑制β受体激活所介导的心脏生理反应；高浓度具有膜稳定作用。Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药竞争性阻断β受体，抑制β受体激活所介67普萘洛尔自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性；传导速度：0相除极速率↓

→传导速度↓APD和ERP:延长房室结ERP。

普萘洛尔自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性68临床应用室上性心律失常：窦性心动过速首选；房颤、房扑及阵发性室上性心动过速均有效；室性心动过速：室早、室速有效；缺血性心脏病。临床应用69Ⅲ类延长APD和ERP药物

胺碘酮药理作用：可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断α及β受体。降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断β受体有关。2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长ERP和APD：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。与阻滞钾通道有关。Ⅲ类延长APD和ERP药物胺碘酮70Ⅲ类药物用药前后动作电位比较Ⅲ类药物用药前后动作电位比较71胺碘酮（Amiodarone）

体内过程：口服、静注均可，半衰期长t1/2为25-60d，作用可维持数周，起效慢。胺碘酮（Amiodarone）721.降低自律性，减慢传导：阻滞Na+、K+通道及拮抗β受体。2.延长APD及ERP：阻滞K+通道。3.扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。药理作用1.降低自律性，减慢传导：阻滞Na+、K+通道及拮抗β受体。73

广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律。胺碘酮（Amiodarone）

广谱抗心律失常药：胺碘酮（Amiodarone）74不良反应——与剂量大小及用药时间有关。心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长，低血压；消化道反应；

角膜微粒沉着，震颤、面部色素沉着；

肺间质或肺泡纤维化——定期检查胸部X片。甲状腺功能亢进或减退。胺碘酮（Amiodarone）

不良反应——与剂量大小及用药时间有关。胺碘酮（Amioda75Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米（Verapamil）药理作用1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP，因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。4.扩张冠脉，抑制心肌收缩，降血压。Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米（Verapamil）76Ⅳ类药物用药前后动作电位比较Ⅳ类药物用药前后动作电位比较77维拉帕米（Verapamil）临床应用

阵发性室上性心动过速的首选药。治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好不良反应因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避免与β受体阻断药合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ

度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。

维拉帕米（Verapamil）临床应用78抗心律失常药分类

Ⅰ类钠通道阻断药ⅠA适度阻滞钠通道

中度抑制0期Vmax,减慢传导

奎尼丁

延长APD和ERP,加宽QRS波

普鲁卡因胺

ⅠB轻度阻滞钠通道

轻度抑制0期Vmax,减慢传导

利多卡因

缩短APD,相对延长ERP

苯妥英钠

ⅠC

明显阻滞钠通道明显抑制0期Vmax,减慢传导普罗帕酮APD和ERP改变不明显,氟卡尼

加宽QRS波Ⅱ类-R阻断药抑制0期Vmax,降低自律性普萘洛尔

延缓传导美托洛尔

Ⅲ类延长APD和ERP药阻断K+通道,Na+通道延缓复极化，延长不应期，胺碘酮

对0期Vmax影响不明显Ⅳ类钙拮抗药延长动作电位1、2期维拉帕米抑制4期去极化,自律性下降地尔硫卓抗心律失常药分类79快速型心律失常的药物选择

1、窦性心动过速：首选β受体阻断；2、房性早搏：β受体阻断药、维拉帕米；3、房扑、房颤：转律用奎尼丁、胺碘酮；减慢心室率用β受体阻断药、维拉帕米；4、阵发性室上性心动过速：首选维拉帕米；5、室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮；心肌梗死急性期首选利多卡因；强心苷中毒首选苯妥英钠6、阵发性室性心动过速：首选利多卡因；7、心室纤颤：利多卡因。快速型心律失常的药物选择80小结广谱（房性，室性心律失常）

IA类：奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性）IC类：其他药无效的危重病例III类：房性，室性心律失常窄谱（室性心律失常）

IB类

室上性心律失常(房颤，房扑,室上性心动过速)II类及IV类小结广谱（房性，室性心律失常）81本章重点回顾1.抗心律失常药的分类I类钠通道阻滞药II类β肾上腺素受体阻断药III类选择性延长APD的药物IV类钙拮抗药2.利多卡因（1）药理作用（2）临床应用3.普萘洛尔（1）药理作用（2）临床应用4.胺碘酮（1）药理作用（2）临床应用5.维拉帕米临床应用

本章重点回顾1.抗心律失常药的分类82思考题1.常用的抗心律失常药分类及代表药的临床应用及严重不良反应是什么？2.抗心律失常药的基本作用是什么？思考题83治疗窦性心动过速首选下列哪一药物：A．奎尼丁

B．苯妥英钠

C．普萘洛尔

D．利多卡因强心苷中毒所致的快速型心律失常的首选药物是：A．奎尼丁

B．胺碘酮

C．普罗帕酮

D．苯妥英钠阵发性室上性心动过速首选：A．奎尼丁B．维拉帕米

C．普罗帕酮

D．利多卡因急性心肌梗死引发的室性心动过速首选：A．奎尼丁B．维拉帕米

C．普罗帕酮D．利多卡因只适合用于室性心动过速治疗的药物是：A．胺碘酮

B．索他洛尔

C．利多卡因D．普萘洛尔长期应用引起角膜褐色微粒沉着的抗心律失常药是：A．利多卡因B．胺碘酮

C．奎尼丁D．维拉帕米治疗窦性心动过速首选下列哪一药物：84关于奎尼丁抗心律失常作用叙述错误的是：A．降低普肯耶纤维自律性B．减慢心房、心室和普肯耶纤维传导性C．对钠通道、钾通道都有抑制作用D．阻滞钠通道，不影响钾通道下列不宜口服的药物是：A．普萘洛尔

B．胺碘酮C．利多卡因

D．普鲁卡因胺下列药物中缩短APD的是：A．奎尼丁B．普鲁卡因胺C．普罗帕酮

D．利多卡因关于奎尼丁抗心律失常作用叙述错误的是：85抗心律失常药抗心律失常药重要单词、缩写APD：ActionPotentialDurationERP：EffectiveRefractory

PeriodEAD：EarlyAfterDepolarizationDAD：DelayedAfterDepolarizationReentry重要单词、缩写APD：ActionPotentialDu正常心肌细胞电生理正常心肌细胞电生理重要概念：1.静息电位（restingmembranepotential，RMP）非自律细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.最大舒张电位：自律细胞的动作电位3期复极完毕后，细胞膜内电位达到的最大负值。窦房结为-60mv左右，浦肯野氏细胞为-90mv左右。3.动作电位（actionpotential，AP）：心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。重要概念：抗心律失常药课件正常情况下，心脏的冲动起源于窦房结，按一定的频率和节奏发出冲动，并按一定的传导速度和顺序依次传递到心房、房室交界区，最后至心室肌。正常情况下，心脏的冲动起源于窦房结，按一定的频率和节奏发出冲抗心律失常药课件

工作细胞:

心房肌、心室肌细胞。

自律细胞：窦房结、房室结、房室束细胞。心肌细胞正常心肌电生理工作细胞:心肌正常心肌电生理心肌细胞的类型快反应细胞：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由钠内流所致。慢反应细胞：窦房结，房室结，除极由钙内流所致。自律细胞（窦房结，房室结，浦氏纤维）

非自律细胞（心房肌，心室肌）心肌细胞的类型快反应细胞：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由钠0相1相2相3相4相非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律细胞由于Ca2+，Na+缓慢内流，发生舒张期自发性缓慢除极。动作电位0相：快速Na+内流；1相：K+外流；2相：Ca2+内流，K+外流；3相：K+外流；4相：静息期。0相1相2相3相4相非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律细抗心律失常药课件-300-90440123心室肌0-40-8002344窦房结阈电位440123心室肌002344窦房结阈电位动作电位时程

(actionpotentialduration,APD)

指0相—3相末的时间，为膜电位恢复所需时间。动作电位时程

(actionpotentialduratmv300-70-900相？内流1相？外流2相？外流,？内流3相？外流4相APDmv300相1相2相3相4相APD有效不应期（ERP）复极过程中膜电位恢复到-60至-50mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这一段时间即为有效不应期。有效不应期（ERP）+200-20-40-60-80-1001230动作电位时程有效不应期+201230动作电位时程有效不应期抗心律失常药课件ERP与APD的关系1、APD延长则ERP延长；2、“ERP相对延长”指APD和ERP均缩短，但APD缩短更显著，即ERP/APD比值增加。

ERP与APD的关系

心律失常(arrhythmia)当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，引起的心动过速、心动过缓或心律不齐称为心律失常。心律失常可分为：快速型：心房扑动、心房纤颤、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动等；缓慢型：窦性心动过缓、传导阻滞等，常用阿托品、异丙肾上腺素治疗。心律失常(arrhythmia)心律失常发生机制一、冲动形成异常1、冲动形成异常--自律性增高：决定自律性的因素：①最大舒张电位水平；②4相舒张期自动除极速率；③阈电位水平。心律失常发生机制一、冲动形成异常抗心律失常药课件2.后除极和触发活动：

后除极是在一个动作电位中继0相除极后提前发生的除极，其频率较快，振幅较小，膜电位不稳定，当达到阈电位，容易引起异常冲动发放，即触发电位。后除极分为早后除极迟后除极2.后除极和触发活动：早后除极发生在完全复极之前的2或3时相中，主要是由于Ca2+内流增多所引起的。由APD过度延长引起。诱发因素：延长APD的因素如药物，胞外低钾。钙拮抗-抑制钙内流，消除心律失常利多卡因-促进K+外向电流防止发生早后除极早后除极迟后除极发生在4相中，是细胞内Ca2+过多，诱发短暂Na+内流所致。诱发因素：强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙。钙拮抗剂疗效较好。

迟后除极mVt(s)01234正常动作电位mVt(s)01234正常动作电位earlyafterdepolarization,EAD23mVt早后除极：心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3相中，APD过度延长时易发生。earlyafterdepolarization,EAdelayedafterdepolarization(DAD)triggeredactivity44mVt迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。delayedafterdepolarization(抗心律失常药课件二、冲动传导异常折返激动

(reentry)是引发快速型心律失常的重要机制。折返：指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。病理条件下心肌细胞传导障碍是诱发折返原因。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）；在心房，心室存在多个折返环路时可诱发房颤、室颤。二、冲动传导异常折返激动(reentry)是引发快速型心律折返激动形成条件:

A.解剖学及生理学上具有环行通路；B.单向传导阻滞：（包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞）。C.相邻细胞ERP长短不一致也可引起折返。折返激动形成条件:正常心肌单向传导阻滞折返形成正常心肌单向传导阻滞折返形成抗心律失常药课件抗心律失常药的作用机制一、降低自律性1.降低4相斜率，减慢4相自动除极速率（β-R阻断剂）；2.增加最大舒张电位；3.提高动作电位的阈值(钠或钙通道阻滞药)；4.延长APD(钾通道阻滞药)。抗心律失常药的作用机制一、降低自律性抗心律失常药课件抗心律失常药课件二、减少后除极和触发活动1、减少早后除极缩短APD的药物2、减少迟后除极

减少钙内流或钠内流的药物能减少迟后除极。二、减少后除极和触发活动三、改变膜反应性而改变传导性，终止或消除折返激动1、通过促进K+外流，↑膜反应性，↑传导，取消单向传导阻滞，终止折返。如苯妥英钠。2、通过抑制Na+内流，↓膜反应性，减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。如奎尼丁。三、改变膜反应性而改变传导性，终止或消除折返激动四、延长ERP:①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。②相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。③相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。四、延长ERP:①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ER抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞药II类：β肾上腺素受体阻断药III类：延长动作电位时程药IV类：钙通道阻滞药抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞药124抗心律失常药分类Ⅰ类：钠通道阻滞药

Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。

奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，促进K+外流，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。

苯妥英钠、利多卡因Ⅰc：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。

普罗帕酮、氟卡尼抗心律失常药分类Ⅰ类：钠通道阻滞药125Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药

阻断心脏β受体，抑制交感神经，减慢4相除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。普萘洛尔Ⅲ类：延长动作电位时程药

抑制钾电流，延长APD和ERP。胺碘酮Ⅳ类：钙通道阻滞药

抑制钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导。维拉帕米、地尔硫卓Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药126Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升127Ⅰa类药用药前后动作电位比较Ⅰa类药用药前后动作电位比较128奎尼丁(quinidine)源于金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。奎尼丁(quinidine)源于金鸡纳树皮中的生物碱，129奎尼丁(quinidine)药理作用自律性：降低；传导性：减慢；APD和ERP：延长对植物神经的作用：抗胆碱作用、阻断外周血管α-受体。奎尼丁(quinidine)药理作用130奎尼丁对心室肌动作电位、心电图、及ERP、APD影响的模式图──为正常情况……给奎尼丁后情况奎尼丁对心室肌动作电位、心电图、及ERP、APD影响的模式图131奎尼丁(quinidine)体内过程

吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%分布：血浆蛋白结合率80%代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性排泄：肾排出奎尼丁(quinidine)体内过程132奎尼丁(quinidine)临床应用

为广谱抗心律失常药物，适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常。奎尼丁(quinidine)临床应用133奎尼丁(quinidine)不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。金鸡纳反应：长期服用奎尼丁后出现头痛、耳鸣、听力减退、腹泻、恶心、视力模糊等。心脏毒性反应与奎尼丁晕厥扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压。奎尼丁(quinidine)不良反应134普鲁卡因胺（procainamide）是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物。对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用优于奎尼丁。普鲁卡因胺（procainamide）是局部麻醉药普鲁卡因的135普鲁卡因胺（procainamide）药理作用

对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻滞胆碱或α-受体作用。自律性传导性APD和ERP普鲁卡因胺（procainamide）药理作用136普鲁卡因胺（procainamide）临床应用

室性早搏和室性心动过速、对心房颤动、心房扑动疗效较差。

不良反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应。长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状。普鲁卡因胺（procainamide）临床应用137Ⅰb类Ⅰb：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性。

促钾外流：缩短复极过程，缩短APD。代表药物：利多卡因、苯妥英钠Ⅰb类Ⅰb：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速138Ⅰb类药用药前后动作电位比较Ⅰb类药用药前后动作电位比较139利多卡因（lidocaine）

利多卡因是常用的局部麻醉药。静脉给药是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的药物。利多卡因（lidocaine）利多卡因是常用的局140药理作用：1.降低自律性：

对浦肯野细胞促4相K+外流、降Na+内流→降低4相斜率→心室内异位节律点自律性↓。

提高心室肌阈电位，提高致颤阈值。2.相对延长ERP：促3相K+外流所致。3.改变病变区传导速度：

心肌缺血，减慢传导，单向变双向阻滞。

胞外低钾，促钾外流，加快传导，取消单向传导阻滞。利多卡因（lidocaine）药理作用：利多卡因（lidocaine）141利多卡因对心室肌动作电位、心电图及ERP、APD影响的模式图——为正常情况……为给利多卡因后情况利多卡因对心室肌动作电位、心电图及ERP、APD影响的模式图142利多卡因（lidocaine）体内过程

口服：首关消除明显；静注持续时间短，一般用静脉滴注。肝内代谢。利多卡因（lidocaine）143利多卡因（lidocaine）临床应用室性心律失常首选，对室性早搏疗效好。强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药。利多卡因（lidocaine）临床应用144利多卡因（lidocaine）不良反应（1）静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异常、肌肉抽搐。（2）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博。（3）II度以上房室传导阻滞禁用。利多卡因（lidocaine）不良反应145苯妥英钠（phenytoinsodium）为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用。药理作用：与利多卡因相似。临床应用：强心苷中毒引起的心律失常首选。苯妥英钠（phenytoinsodium）为抗癫痫药146美西律（mexiletine）特点：可口服，F=90%,t1/2为12h。药理作用作用与利多卡因相似。临床作用

室性心律失常,特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。美西律（mexiletine）特点：可口服，F=90%,t147Ⅰc类Ⅰc：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导。代表药物：普罗帕酮、氟卡尼Ⅰc类Ⅰc：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导。148Ⅰc类药用药前后动作电位比较Ⅰc类药用药前后动作电位比较149普罗帕酮（propafenone）与普萘洛尔化学结构相似，具有弱的β-受体拮抗作用和钙通道阻断作用药理作用自律性：降低浦肯野细胞的自律性；传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性；APD和ERP：延长。普罗帕酮（propafenone）与普萘洛尔化学结150普罗帕酮（propafenone）临床应用室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速。不良反应胃肠道反应低血压、房室传导阻滞心电图出现QRS波增宽超过20%以上，或Q-T间期明显延长者，需减量或停药。普罗帕酮（propafenone）临床应用151Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药竞争性阻断β受体，抑制β受体激活所介导的心脏生理反应；高浓度具有膜稳定作用。Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药竞争性阻断β受体，抑制β受体激活所介152普萘洛尔自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性；传导速度：0相除极速率↓

→传导速度↓APD和ERP:延长房室结ERP。

普萘洛尔自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性153临床应用室上性心律失常：窦性心动过速首选；房颤、房扑及阵发性室上性心动过速均有效；室性心动过速：室早、室速有效；缺血性心脏病。临床应用154Ⅲ类延长APD和ERP药物

胺碘酮药理作用：可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断α及β受体。降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断β受体有关。2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长ERP和APD：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。与阻滞钾通道有关。Ⅲ类延长APD和ERP药物胺碘酮155Ⅲ类药物用药前后动作电位比较Ⅲ类药物用药前后动作电位比较156胺碘酮（Amiodarone）

体内过程：口服、静注均可，半衰期长t1/2为25-60d，作用可维持数周，起效慢。胺碘酮（Amiodarone）1571.降低自律性，减慢传导：阻滞Na+、K+通道及拮抗β受体。2.延长APD及ERP：阻滞K+通道。3.扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。药理作用1.降低自律性，减慢传导：阻滞Na+、K+通道及拮抗β受体。158

广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律。胺碘酮（Amiodarone）

广谱抗心律失常药：胺碘酮（Amiodarone）159不良反应——与剂量大小及用药时间有关。心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长，低血压；消化道反应；

角膜微粒沉着，震颤、面部色素沉着；

肺间质或肺泡纤维化——定期检查胸部X片。甲状腺功能亢进或减退。胺碘酮（Amiodarone）

不良反应——与剂量大小及用药时间有关。胺碘酮（Amioda160Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米（Verapamil）药理作用1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP，因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。4.扩张冠脉，抑制心肌收缩，降血压。Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米（Verapamil）161Ⅳ类药物用药前后动作电位比较Ⅳ类药物用药前后动作电位比较162维拉帕米（Verapamil）临床应用

阵发性室上性心动过速的首选药。治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好不良反应因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避免与β受体阻断药合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ

度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。

维拉帕米（Verapamil）临床应用163抗心律失常药分类

Ⅰ类钠通道阻断药ⅠA适度阻滞钠通道

中度抑制0期Vmax,减慢传导

奎尼丁