第四讲医患沟通的过程与方法课件

第四讲医患沟通的过程与方法第四讲医患沟通的过程与方法1课堂案例引入沟通查出的布氏杆菌感染课堂案例引入沟通查出的布氏杆菌感染2第一节建立关系与信息采集一、疾病信息交流的一般流程（一）医患交往的目的患方的目的医方的目的医患双方的合作目的第一节建立关系与信息采集一、疾病信息交流的一般流程（一3第一节建立关系与信息采集（二）医患获得信息的流程1.获取患者病历、家族病史、患者身体和精神异常情况的信息；2.从患者获取到的各种情况与已存储的知识进行对比分析；3.判断还需要获取那些有关患者的资料，应作哪些处理；4.经必要的处理之后，患者发生了哪些变化；5.经验汇总、积累和贮存医生第一节建立关系与信息采集（二）医患获得信息的流程1.获4第一节建立关系与信息采集（二）医患获得信息的流程患者1.自身感受2.医生第一节建立关系与信息采集（二）医患获得信息的流程患5二、建立关系1、外部条件（1）整洁：病区整洁主要指病区的空间环境及各类陈设的规格统一，布局整齐；各种设备和用物设置合理，清洁卫生。达到避免污垢积存，防止细菌护散，给病人以清新、舒适、美感的目的。

二、建立关系1、外部条件6（2）安静：清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲适地充分休息和睡眠，同进也是病人（尤其是重症病人）康复、医护人员能够专注有序地投入工作的重要保证。（3）舒适：舒适的环境主要指病人能置身于恬静、温湿适宜、空气清新、阳光充足、用物清洁、生活方便的环境中，才有安宁、惬意，心情舒畅感。（2）安静：清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲适地充7（4）温度、湿度：病室适宜的温度一般冬季为18－22度，夏季19－24度，儿科病室22－24度之间，相对湿度以50%－60%为宜。根据季节和条件因地制宜地采用开窗通风、地面洒水、空气调节器等措施，调节室内温湿度，使病人感到心境愉悦。（5）通风：病室空气流通可以调节室内温湿度，增加空气中的含氧量，降低二氧化碳浓度和微生物的密度，使病人感到舒适宜人，避免产生烦闷、倦怠、头晕、食欲不振等症状，有利于病体康复。（4）温度、湿度：病室适宜的温度一般冬季为18－22度，8（6）阳光：病室阳光充足，不仅能保护病人的视力，增加活力；且可利用阳光中的紫外线，发挥其杀菌作用，净化室内空气；适当的“阳光浴”还可以增进病人的体质，尤其是冬季的阳光，使病人感觉温暖舒适，激发情趣。（7）安全：病区管理工作中应全力消除一切妨碍病人安全的因素，安全保障好，病人心理松弛，可以避免意外事故，提高治愈率，增进护理的社会效应。避免各种因素所致的意外损伤。杜绝医源性损害。防止院内交叉感染。（6）阳光：病室阳光充足，不仅能保护病人的视力，增加活力；且9

（8）美观：医院美化包括环境美和生活美两方面的内容；第一，环境美主要指布局、设施、用品整洁美，色调美。第二，生活美，主要指病人休养生活涉及到的各个侧面如护理工具、餐具等生活用品美观适用；所有这些都按审美规律来做，就能激励病人热爱生活，满足病人的精神心理需要。（8）美观：医院美化包括环境美和生活美两方面的内容；第一102、主观条件（1）调整心态——平静、热情2、主观条件（1）调整心态——平静、热情11（2）换位思考——同情心、庄重（2）换位思考——同情心、庄重12案例

爱德华•罗森邦是一位受人尊敬、颇有建树的内科医生，在行医50年之后，突然被发现患上了喉癌，生活从此发生了改变。他开始重新审视医学、医院和医生：“站在病床边和躺在病床上所看的角度完全不同。”顷刻之间它们获得不同的意义——属于病人的意义。案例爱德华•罗森邦是一位受人尊敬、颇有建树的13

他回忆道：自己过去作为医生高高在上、习惯发号施令，但成为癌症病人后，遭遇和心情与病人如出一辙——不敢面对疾病真相、被护士嘲笑“脖子短”，草率的体检马虎了事、被两次误诊、医护人员无视他的尊严、看门诊排队等了1小时而看病只有5分钟、眼前的医疗环境一味追求利润最化……。”

他回忆道：自己过去作为医生高高在上、习惯发14

当他重新审视医学,医院和医生时,感慨地说:"站在我病床边和躺在病床上所看到的角度完全不同".他后来在《亲尝我自己的药方》一书中写道:"如果我能从头来过的话,我会以完全不同的方式行医,很不幸的是,生命不给人这种重新来过的机会."当他重新审视医学,医院和医生时,感慨地说15

（3）仪表规范——穿着端庄、举止大方、修饰得体（发型、饰品等）（3）仪表规范——穿着端庄、举止大方、修饰得体（发型、饰163、开始沟通、确认就诊理由（1）问候与自我介绍

你好，我是某某医生，请进，请坐！（2）认识患者及陪同人员

您贵姓？名字？哪里人？您单独来的？很坚强！这位是您的……？哦，那您就可要多操心了！这对患者很好！3、开始沟通、确认就诊理由（1）问候与自我介绍17（3）关注患者的健康状况（4）注意事项不要背对患者不要只关注文字材料或在电脑上进行记录；如果需要记录，停止谈话再进行记录；保证注意力不分散；不被电话或其他人进出干扰。（5）注意倾听（3）关注患者的健康状况185.建立关系的技巧（1）表达是语言沟通的关键在词汇上，尽量选择明确具体的词汇，注意语速和语气。（2）使用恰当的非语言沟通：仪表、姿势、举动、表情、额外音、时空接近、视觉沟通、触摸。5.建立关系的技巧（1）表达是语言沟通的关键19三、信息采集（一）信息采集的重要性

采集信息是诊断的最基本也是最重要的手段。1.疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段，这时候器质性或形态学方面的改变还不易发现，而患者却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠医患沟通获得信息。2.问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施提供线索；3.采集信息不仅可以全面地了解患者疾病的历史和现状，而且可以通过交谈掌握患者的思想情绪、个性特点，有利于做好患者的思想工作，提高诊疗效果。三、信息采集（一）信息采集的重要性20三、信息采集（二）信息采集1.内容

一般项目：

姓名、性别、年龄、婚姻、民族、执业、籍贯（出生地）、单位、住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者、及可靠程度。三、信息采集（二）信息采集21

主诉：

患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。

主诉：22

主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师23现病史：

患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关。如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。现病史：24

②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所25

③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱26

④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状27

⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的28

反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出29

⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结30

既往史：

患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等方面的问题既往健康状况包括饮食习惯等。病人平素健康状况，可能与其现患疾病有一定的关系，故对分析判断现发疾病的病情具有重要的参考价值。既往患病情况包括包括外科手术史、预防注射史、过敏史及系统回顾等。病人既往所患某些疾病，可能与现患病证有着密切关系。如哮病、痫病、中风等病，经治疗之后，症状虽已消失，但尚未根除，某些诱因常可导致旧病复发。既往史：31个人史：

1、出生地及经历地，特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月。2、生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。3、过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病病人等接触史。4、月经史：自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，并应记明月经来潮有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

个人史：32

5、婚姻史：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。6、生育史：妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。7、家族史：父母兄弟姐妹的健康状况、有无患者类似的疾病、有无子女等。5、婚姻史：结婚年月，配偶健康情况；如配偶33三、信息采集2.信息采集常见错误急于发问导致病史采集时倾听不够；问诊语言不恰当，大量运用医学术语；先入为主，暗示性提问；对症状理解不够，大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展与演变问不清；问诊时观察患者、思考问题不够全面。三、信息采集2.信息采集常见错误34（三）信息采集的技巧1.精心安排，注意时间顺序，严把问诊尺度；2.注意聆听，不要轻易打断患者讲话，让他有足够的时间回答问题。3.正确提问，区别必要和盲目重复提问；4.避免暗示性套问；5.合理使用过渡语言6.语言要通俗易懂，避免使用医学术语7.鼓励患者提问，关注患者的看法（三）信息采集的技巧1.精心安排，注意时间顺序，严把问诊尺度35第二节沟通信息的计划和传递（一）目的与作用（1）向患者确证所采集信息的准确性（2）告知患者疾病的发展概况及现时所处进程（3）引发该类疾病的一般原因（4）将初步诊断告知患者（确定诊断与否，如不能确定，需说明原因。）第二节沟通信息的计划和传递（一）目的与作用36第二节沟通信息的计划和传递（二）目标（1）增加患者对医护人员的信任度；（2）提高患者遵医行为（3）提高医生的知识和责任感，就医疗计划进行协商病达成一致。第二节沟通信息的计划和传递（二）目标37第二节沟通信息的计划和传递（三）内容（1）诊断与鉴别诊断，包括疾病和患病问题；（2）医生的诊疗方案；（3）向患者解释并制定计划第二节沟通信息的计划和传递（三）内容38诊疗方案的告知1、检查（1）应当立即采取的诊断措施和方法。（2）诊断措施和方法的可能意外。（3）有创检查的必要性（4）操作方案、操作和麻醉时的风险。诊疗方案的告知1、检查39（1）治疗措施

治疗方式药物治疗手术治疗治疗风险近期风险远期风险治疗效果理想效果一般效果副作用不良反应并发症其他可预测后果2、治疗选择（1）治疗措施治疗药物治疗403、费用支付告知（1）医疗保险付费项目（2）自费项目（3）不同措施的费用差异（4）总体预计费用3、费用支付告知（1）医疗保险付费项目41三、解释与计划过程中的技巧（一）以往沟通中的问题1.患者需要的确定2.医生所给信息的种类3.患者对医生语言的理解程度（案例）4.患者对于医疗计划的预期执行效果三、解释与计划过程中的技巧（一）以往沟通中的问题42三、解释与计划过程中的技巧（二）解释和计划的技巧1.提高内容全面的信息2.信息类型的选择；3.信息告知中的语言；4.医患互动，双向交流5.医患共同决策（不同医疗方案的选择）三、解释与计划过程中的技巧（二）解释和计划的技巧43THANKYOU!THANKYOU!44第四讲医患沟通的过程与方法第四讲医患沟通的过程与方法45课堂案例引入沟通查出的布氏杆菌感染课堂案例引入沟通查出的布氏杆菌感染46第一节建立关系与信息采集一、疾病信息交流的一般流程（一）医患交往的目的患方的目的医方的目的医患双方的合作目的第一节建立关系与信息采集一、疾病信息交流的一般流程（一47第一节建立关系与信息采集（二）医患获得信息的流程1.获取患者病历、家族病史、患者身体和精神异常情况的信息；2.从患者获取到的各种情况与已存储的知识进行对比分析；3.判断还需要获取那些有关患者的资料，应作哪些处理；4.经必要的处理之后，患者发生了哪些变化；5.经验汇总、积累和贮存医生第一节建立关系与信息采集（二）医患获得信息的流程1.获48第一节建立关系与信息采集（二）医患获得信息的流程患者1.自身感受2.医生第一节建立关系与信息采集（二）医患获得信息的流程患49二、建立关系1、外部条件（1）整洁：病区整洁主要指病区的空间环境及各类陈设的规格统一，布局整齐；各种设备和用物设置合理，清洁卫生。达到避免污垢积存，防止细菌护散，给病人以清新、舒适、美感的目的。

二、建立关系1、外部条件50（2）安静：清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲适地充分休息和睡眠，同进也是病人（尤其是重症病人）康复、医护人员能够专注有序地投入工作的重要保证。（3）舒适：舒适的环境主要指病人能置身于恬静、温湿适宜、空气清新、阳光充足、用物清洁、生活方便的环境中，才有安宁、惬意，心情舒畅感。（2）安静：清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲适地充51（4）温度、湿度：病室适宜的温度一般冬季为18－22度，夏季19－24度，儿科病室22－24度之间，相对湿度以50%－60%为宜。根据季节和条件因地制宜地采用开窗通风、地面洒水、空气调节器等措施，调节室内温湿度，使病人感到心境愉悦。（5）通风：病室空气流通可以调节室内温湿度，增加空气中的含氧量，降低二氧化碳浓度和微生物的密度，使病人感到舒适宜人，避免产生烦闷、倦怠、头晕、食欲不振等症状，有利于病体康复。（4）温度、湿度：病室适宜的温度一般冬季为18－22度，52（6）阳光：病室阳光充足，不仅能保护病人的视力，增加活力；且可利用阳光中的紫外线，发挥其杀菌作用，净化室内空气；适当的“阳光浴”还可以增进病人的体质，尤其是冬季的阳光，使病人感觉温暖舒适，激发情趣。（7）安全：病区管理工作中应全力消除一切妨碍病人安全的因素，安全保障好，病人心理松弛，可以避免意外事故，提高治愈率，增进护理的社会效应。避免各种因素所致的意外损伤。杜绝医源性损害。防止院内交叉感染。（6）阳光：病室阳光充足，不仅能保护病人的视力，增加活力；且53

（8）美观：医院美化包括环境美和生活美两方面的内容；第一，环境美主要指布局、设施、用品整洁美，色调美。第二，生活美，主要指病人休养生活涉及到的各个侧面如护理工具、餐具等生活用品美观适用；所有这些都按审美规律来做，就能激励病人热爱生活，满足病人的精神心理需要。（8）美观：医院美化包括环境美和生活美两方面的内容；第一542、主观条件（1）调整心态——平静、热情2、主观条件（1）调整心态——平静、热情55（2）换位思考——同情心、庄重（2）换位思考——同情心、庄重56案例

爱德华•罗森邦是一位受人尊敬、颇有建树的内科医生，在行医50年之后，突然被发现患上了喉癌，生活从此发生了改变。他开始重新审视医学、医院和医生：“站在病床边和躺在病床上所看的角度完全不同。”顷刻之间它们获得不同的意义——属于病人的意义。案例爱德华•罗森邦是一位受人尊敬、颇有建树的57

他回忆道：自己过去作为医生高高在上、习惯发号施令，但成为癌症病人后，遭遇和心情与病人如出一辙——不敢面对疾病真相、被护士嘲笑“脖子短”，草率的体检马虎了事、被两次误诊、医护人员无视他的尊严、看门诊排队等了1小时而看病只有5分钟、眼前的医疗环境一味追求利润最化……。”

他回忆道：自己过去作为医生高高在上、习惯发58

当他重新审视医学,医院和医生时,感慨地说:"站在我病床边和躺在病床上所看到的角度完全不同".他后来在《亲尝我自己的药方》一书中写道:"如果我能从头来过的话,我会以完全不同的方式行医,很不幸的是,生命不给人这种重新来过的机会."当他重新审视医学,医院和医生时,感慨地说59

（3）仪表规范——穿着端庄、举止大方、修饰得体（发型、饰品等）（3）仪表规范——穿着端庄、举止大方、修饰得体（发型、饰603、开始沟通、确认就诊理由（1）问候与自我介绍

你好，我是某某医生，请进，请坐！（2）认识患者及陪同人员

您贵姓？名字？哪里人？您单独来的？很坚强！这位是您的……？哦，那您就可要多操心了！这对患者很好！3、开始沟通、确认就诊理由（1）问候与自我介绍61（3）关注患者的健康状况（4）注意事项不要背对患者不要只关注文字材料或在电脑上进行记录；如果需要记录，停止谈话再进行记录；保证注意力不分散；不被电话或其他人进出干扰。（5）注意倾听（3）关注患者的健康状况625.建立关系的技巧（1）表达是语言沟通的关键在词汇上，尽量选择明确具体的词汇，注意语速和语气。（2）使用恰当的非语言沟通：仪表、姿势、举动、表情、额外音、时空接近、视觉沟通、触摸。5.建立关系的技巧（1）表达是语言沟通的关键63三、信息采集（一）信息采集的重要性

采集信息是诊断的最基本也是最重要的手段。1.疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段，这时候器质性或形态学方面的改变还不易发现，而患者却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠医患沟通获得信息。2.问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施提供线索；3.采集信息不仅可以全面地了解患者疾病的历史和现状，而且可以通过交谈掌握患者的思想情绪、个性特点，有利于做好患者的思想工作，提高诊疗效果。三、信息采集（一）信息采集的重要性64三、信息采集（二）信息采集1.内容

一般项目：

姓名、性别、年龄、婚姻、民族、执业、籍贯（出生地）、单位、住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者、及可靠程度。三、信息采集（二）信息采集65

主诉：

患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。

主诉：66

主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师67现病史：

患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关。如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。现病史：68

②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所69

③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱70

④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状71

⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的72

反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出73

⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结74

既往史：

患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等方面的问题既往健康状况包括饮食习惯等。病人平素健康状况，可能与其现患疾病有一定的关系，故对分析判断现发疾病的病情具有重要的参考价值。既往患病情况包括包括外科手术史、预防注射史、过敏史及系统回顾等。病人既往所患某些疾病，可能与现患病证有着密切关系。如哮病、痫病、中风等病，经治疗之后，症状虽已消失，但尚未根除，某些诱因常可导致旧病复发。既往史：75个人史：

1、出生地及经历地，特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月。2、生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。3、过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病病人等接触史。4、月经史：自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，并应记明月经来潮有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

个人史：76

5、婚姻史：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年