类风湿关节炎 RA课件附习题

类风湿关节炎Rheumatoid

Arthritis

类风湿关节炎RheumatoidArthritis

概述

RA

慢性多发性关节炎因自身免疫反应致滑膜炎反复发作，致关节内软骨和骨的破坏…早期游走性关节肿痛、运动障碍…晚期关节僵硬、畸形，功能丧失并骨质疏松、骨骼肌萎缩。发病年龄20-50岁女多于男概述RA慢性多发性关节炎病因与发病机制尚未阐明

细菌病毒感染后的自身免疫反应

分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等与发病有关

还与遗传倾向、免疫紊乱

病因与发病机制尚未阐明RA最基本的病变是滑膜炎（机体对抗原刺激免疫反应的结果）滑膜细胞吞噬抗原—滑膜细胞水肿增生、小血管增加、积聚炎性细胞--滑膜组织产生大量免疫球蛋白滑液中测得免疫复合物和大量T淋巴细胞、补体浓度降低。从而促使多种促炎物质释放—组织受损—侵蚀性和破坏性RA最基本的病变是滑膜炎（机体对抗原刺激免疫反应的结果）滑膜类风湿关节炎RA课件附习题病理1、关节病变

早期滑膜充血水肿渗出增多、并淋巴C、浆C及多核C浸润，关节软骨发生溃疡、坏死，久之纤维化—关节强直、脱位、畸形2、皮下结节

见于受压、摩擦部位的皮下或骨膜下3、血管炎

动脉广泛炎性细胞浸润—周围神经病变、下肢皮肤溃疡；严重而广泛的大动脉炎；末梢动脉缺血—雷诺现象及指（趾）坏疽病理1、关节病变早期滑膜充血临床表现临床表现

关节表现

关节外表现

晨僵

类风湿结节

痛与压痛

类风湿血管炎

关节肿胀

肺脏改变

关节畸形

心脏受累

关节功能障碍

肾脏受累

神经及血液系统

类风湿关节炎RA课件附习题类风湿关节炎RA课件附习题类风湿关节炎RA课件附习题类风湿结节占5-15%，多见于晚期多发于尺骨鹰嘴下方，膝关节和跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。大小不一,直径约0.2-3CM,质硬无压痛，不易活动。类风湿结节占5-15%，多见于晚期类风湿关节炎RA课件附习题类风湿血管炎可出现在任何系统，指甲指端出现小点状或丘疹状棕色小结节状淤点，少数引起局部组织缺血坏死（肠坏死、心肌梗死、脑血管坏死栓塞）类风湿血管炎可出现在任何系统，指甲指端出现小点状或丘疹状棕色肺部和胸膜最常见肺间质纤维化及胸膜炎常见的肺和胸膜损害包括胸膜炎（见于RA活动期，胸水少量至中量，为渗出液）.肺间质纤维化.肺类风湿结节.间质性肺炎.肺血管炎.肺动脉高压（Caplan综合症：尘肺病人合并RA）

肺部和胸膜最常见肺间质纤维化及胸膜炎心脏心包炎.心内膜炎.心肌炎.心包压塞（少数）．类风湿性冠状动脉炎．心脏心包炎.

神经系统

１.神经受压迫:腕管综合征，垂腕症，垂足症，２.多发性单神经炎：小血管炎的缺血性改变所致。

神经系统

１.神经受压迫:腕管综合征，垂腕症，垂足症，神经系统３.颈椎骨突关节的类风湿病变：压迫脊髓出现颈肌无力，进行性步态异常，颈部疼痛。４.类风湿脑病(脑出血.蛛网膜下腔出血.脑梗死)神经系统３.颈椎骨突关节的类风湿病变：压迫脊髓出现颈肌无力，关节表现

关节功能障碍分级Ⅰ级：照常生活和工作。Ⅱ级：一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或与其它项目活动受限。Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。关节表现

关节功能障碍分级实验室其他检查

实验室血常规

贫血、活动期白细胞略升高、少数重症嗜酸性粒细胞增多血沉

活动时升高，无特异性血清白蛋白A降低G增高类风湿因子（RF）

80％的RA阳性

特异性不高可出现于其它结缔组织病某些感染性疾病如肝炎、结核等5％的正常人

RF阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA血常规贫血、活动期白细胞略升高、少数重症嗜酸性粒细胞增多滑液检查

不透明草黄色渗出液中性粒细胞可达10-50X109/L

细菌培养阴性RF阳性补体浓度相对降低可找到类风湿细胞滑液检查关节X线检查：

Ⅰ期关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松

Ⅱ期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄

Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变

Ⅳ期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节X线检查：

诊断和鉴别诊断

诊断标准

1987年美国风湿病学会晨僵持续1小时（≥6周）有三个或三个以上关节关节肿胀（≥6周）腕、掌指和近端指间关节肿（≥6周)对称性关节肿（≥6周）有皮下结节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性符合4项者即可诊断诊断标准

1987年美国风湿病学会鉴别诊断强直性脊柱炎

青年男性多见主要侵犯骶髂关节及脊柱外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主90%～95%患者HLA－B27阳性类风湿因子阴性骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助鉴别诊断强直性脊柱炎风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年其关节炎的特点：四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形关节外症状包括：发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等血清白细胞增高，抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性风湿性关节炎骨关节炎发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，无全身症状累及膝、脊柱等负重关节，不对称骨关节炎无游走性疼痛。肌肉萎缩和关节畸形不明显，血沉正常、RF阴性X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成骨关节炎结核性关节炎

多为单个关节病变，伴其他部位的结核病变，X线明显骨质破坏，关节腔内渗出液作结核菌培养或动物接种为阳性结核性关节炎系统性红斑狼疮

早期难区分，两者均有RF和狼疮细胞阳性，但SLE多有心、肾的器官累及，关节畸形少，面部有蝶形红斑系统性红斑狼疮

治疗

类风湿关节炎RA课件附习题1.病人教育2.早期治疗3.联合用药4.方案个体化5.功能活动治疗原则1.病人教育治疗原则治疗原则

迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标治疗原则

迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、COX-2抑制剂

改变病情抗风湿药：金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、环磷酰胺、来氟米特（爱诺华）

糖皮质激素免疫及生物治疗

1.靶分子免疫治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附）

3.外周血干细胞植物药

雷公滕多甙外科手术治疗

必要时矫形及关节成形术非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、COX-2抑制剂非甾体抗炎药（NSAIDs）

机制：环氧化酶抑制剂具有

退热、止痛、抗炎、消肿

作用不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用对症治疗不能更改病程和预防关节破坏非甾体抗炎药（NSAIDs）

机制：环氧化酶抑制剂糖皮质激素抗炎

迅速减轻肿痛，不能阻止病情进展适应证

１.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）２.严重血管炎３.高热、大量关节腔或心包积液等桥梁

可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施重视副作用

须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用，尽量少用糖皮质激素抗炎迅速减轻肿痛，不能阻止病情进改变病情抗风湿药（DMARDs）较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药(SAARD)目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用改变病情抗风湿药（DMARDs）较NSAIDs发挥作用慢，临联合用药优于单一用药

MTX用于所有联合用药方案

MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹得到肯定

MTX+生物制剂联合前景可喜联合用药优于单一用药

DMARDs联合用药方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物药MTX+生物制剂DMARDs联合用药方案MTX+柳氮磺吡啶生物制剂TNF抑制剂：

Infliximab英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗）Adalimumab阿达木单抗（人抗TNF单抗）Etamercept依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白）Tl-1受体拮抗剂阿达那白介素抗CD20单抗利妥昔单抗生物制剂TNF抑制剂：植物制剂青藤碱雷公藤

白芍总甙植物制剂青藤碱手术治疗腕管松解术滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术

关节融合术手术治疗腕管松解术谢谢谢谢类风湿关节炎RA课件附习题．类风湿关节炎应常规使用糖皮质激素＋NSAIDs+DMARDs（）

5．两种NSAIDs联合用药可增加疗效（）

6．选两种不同作用机制的DMARD联合使用可增加疗效，但不增加副作用（）

7．类风湿关节炎不好发膝、肘关节等大关节（）

8．骨关节炎的好发部位是远端指间关节、膝关节、髋关节（）

9．脊柱关节病的关节受累以骶髂关节及下肢不对称性关节炎为特点（）

4．×5．×6．√

7．×8．√9．√10．√．类风湿关节炎应常规使用糖皮质激素＋NSAIDs+DMARD1．类风湿关节炎的病因尚不清楚，可能与__________和__________有关，人白细胞抗原__________被认为是RA易感性的基础。

2．类风湿关节炎的特征性病理改变是__________，脊柱关节病特征性的病理改变有__________，骨关节炎的特征性病理改变是__________。

3．类风湿关节炎关节症状最好发部位是__________、__________、__________，强直性脊柱炎的受累关节主要是__________；痛风性关节炎的好发部位是__________；骨性关节炎的受累关节主要有__________、__________、__________和__________。

4．病理性关节液有__________、__________、__________和__________四种。

5．类风湿关节炎治疗的目的是__________、__________、__________和__________。

6．非甾体抗炎药的药理机制是__________。

7．治疗类风湿关节炎常用的慢作用药物有__________、__________、__________、__________及__________等。

8．90%的强直性脊柱炎可出现__________阳性。

1．环境因素

遗传因素

HLA-DR4

2．滑膜炎

附着点炎

软骨变性

3．腕关节

近端指间关节

掌指关节

骶髂关节

第一拇趾关节

远端指间关节

膝关节

髋关节

腰椎

4．非炎性关节液

炎性关节液

化脓性关节液

血性关节液

5．改善肿胀疼痛症状

控制疾病进展

促进已破坏的关节修复

6．抑制环氧化酶，减少前列腺素的产生

7．甲氨蝶呤

柳氮磺吡啶

金制剂

羟氯喹

来氟米特

8．HLA-B27

1．类风湿关节炎的病因尚不清楚，可能与__________和4．哪种关节炎起病急骤

A．RA

B．SLE

C．AS

D．痛风

E．OA

答案：D

5．哪种关节炎休息后加重

A．SS

B．SLE

C．AS

D．痛风

E．OA

答案：C

6．手关节的畸形常见于

A．RA

B．SLE

C．AS

D．痛风

E．OA

答案：A

4．哪种关节炎起病急骤

A．RA

B．SLE

C．A8．下列哪种疾病活动时C3或C4水平可降低

A．SS

B．SLE

C．AS

D．PM/DM

E．OA

答案：B

9．哪种药物不属于慢作用抗风湿药

A．CTX

B．MTX

C．SASP

D．罗非西布

E．来氟米特

答案：D

8．下列哪种疾病活动时C3或C4水平可降低

A．SS

11．下列哪种临床表现在类风湿关节炎中不常见

A．类风湿结节

B．肾炎

C．肺间质病变

D．心包炎

E．神经炎

答案：B

12．下列哪个不是类风湿关节炎关节表现特点

A．关节晨僵

B．不对称关节肿

C．关节痛

D．关节压痛

E．关节畸形

答案：B

11．下列哪种临床表现在类风湿关节炎中不常见

A．类风湿结13．类风湿关节炎晨僵时间一般大于

A．15分

B．30分

C．45分

D．60分

E．120分

答案：D

14．下列哪项是类风湿关节炎的最早关节表现

A．关节晨僵

B．关节肿

C．关节痛

D．关节压痛

E．关节畸形

答案：C

13．类风湿关节炎晨僵时间一般大于

A．15分

B．315．下列哪个不是类风湿关节炎关节痛特点

A．对称性

B．持续性

C．游走性

D．反复性

E．时轻时重

答案：C

16．下列哪个不是类风湿关节炎疾病活动性指标

A．晨僵时间

B．关节痛数

C．关节肿数

D．15米步行时间

E．关节畸形数

答案：E

15．下列哪个不是类风湿关节炎关节痛特点

A．对称性

B18．Felty综合征无下列哪项表现

A．类风湿结节

B．脾大

C．中性粒细胞减少

D．血小板减少

E．贫血

正确答案：A

19．类风湿关节炎活动期，下列哪项最不常见

A．轻至中度贫血

B．血小板减少

C．血沉快

D．CRP高

E．RF高

答案：B

18．Felty综合征无下列哪项表现

A．类风湿结节

B22．抗风湿药物不包括

A．青霉胺

B．青霉素

C．强的松

D．双氯酚酸钠

E．干扰素

答案：B

23．甲氨蝶呤不良反应不包括

A．口腔溃疡

B．胃肠道反应

C．骨髓抑制

D．肝功异常

E．听力减退

答案：E

22．抗风湿药物不包括

A．青霉胺

B．青霉素

C．强47．类风湿关节炎滑膜的病理特征是

A．血管翳形成

B．尿酸钠沉积

C．滑膜钙化

D．退行性变

E．淀粉样变

答案：A

50．下列属于慢作用抗风湿药的是

A．MTX

B．IFN-γ

C．吲哚美辛

D．萘普生

E．扶他林

答案：A

47．类风湿关节炎滑膜的病理特征是

A．血管翳形成

B51．下列药物属于非甾体抗炎药的是

A．芬必得

B．甲氨螺岭

C．金诺芬

D．氯喹

E．扶他林

答案：A

123．类风湿关节炎最常累及的关节是

A．髋关节

B．肘关节

C．膝关节

D．肩关节

E．四肢小关节

答案：E

51．下列药物属于非甾体抗炎药的是

A．芬必得

B．甲126．类风湿关节炎中，最先受累的关节组织是

A．骨组织

B．软骨组织

C．滑膜组织

D．韧带

E．关节囊

答案：C

130．非甾体抗炎药副作用发生率最高是

A．白细胞减少

B．肝功能损害

C．胃肠道反应

D．肾功能损害

E．过敏反应

答案：C

126．类风湿关节炎中，最先受累的关节组织是

A．骨组织143．不属于类风湿关节炎的临床特征的一项是

A．近端指间关节肿胀

B．远端指间关节肿胀

C．掌指关节肿胀

D．腕关节肿胀

E．四肢关节对称性肿胀

答案：B

145．非甾体抗炎药的作用机制是

A．抑制胶原合成

B．增加NK细胞活性

C．抑制B细胞活化

D．抑制T细胞增殖

E．抑制前列腺素合成

答案：E

143．不属于类风湿关节炎的临床特征的一项是

A．近端指189．中年女性，双手不能紧握，关节痛半年。见双手对称性近指关节肿胀，压痛，首选诊断

A．退行性关节炎

B．痛风关节炎

C．强直性脊柱炎

D．类风湿关节炎

E．风湿热关节炎

答案：D

190．30岁女性，全身关节痛伴反复发热3月，咽喉痛，口腔潰疡，肌无力，尿蛋白(++)，首选诊断

A．类风湿关节炎

B．系统性红斑狼疮

C．多发性肌炎

D．上呼吸道感染

E．风湿性关节炎

答案：B

189．中年女性，双手不能紧握，关节痛半年。见双手对称性近指四、病历分析

（一）、病历摘要：患者，女性，50岁，近一年来双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节反复肿痛，早晨起床时有僵硬感约2小时，活动后可缓解。近半年有口干、眼干、牙齿呈片状脱落，夜间需频繁饮水，进干食时需要配水送下；既往史（-）。查体：口腔内有3个缺齿，留有残根，左手2、3、右手2、3、4、5近端指间关节可见梭形肿胀、双手2、3掌指关节、双腕关节肿胀，压痛阳性，双肘关节伸侧可见皮下结节，无压痛，无红肿。

辅助检查：血常规：WBC5.1×109/L,HGB95g/L,PLT532×109/L,RF160IU/ml，ESR87mm/h,CRP34mg/L。

根据以上资料，该患者初步诊断及诊断依据是什么？需要与哪些疾病相鉴别？需进一步行哪些检查？治疗原则有哪些？

四、病历分析

（一）、病历摘要：患者，女性，50岁，近分析步骤

1、诊断及诊断依据

（1）本病例初步印象是类风湿关节炎

（2）诊断依据

1）女性，50岁；

2）起病缓慢，病史1年；

3）有晨僵症状，时间持续＞1小时；

4）三个以上的关节区的关节炎；

5）手关节炎，累及腕、掌指关节、近端指间关节；

6）有对称性关节炎；

7）有类风湿结节；

8）查类风湿因子阳性；

根据1987年美国风湿病学会诊断分类标准，该患者符合其中6条，诊断类风湿关节炎成立。分析步骤

1、诊断及诊断依据

（1）本病例初步印象是类风2、鉴别诊断

（1）骨关节炎：本病为非炎症、退行性关节疾病，发病年龄多在45岁以上，随年龄增加发病率升高，多发生于双手远端指间关节及承重关节，如膝关节、脊柱等，X线示关节边缘呈唇样增生或骨刺形成，关节软骨下骨质沉着硬化，RF往往呈阴性，血沉及CRP一般不高。

（2）系统性红斑狼疮：某些SLE患者有对称性手关节炎，RF阳性，酷似类风湿关节炎，但SLE往往抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm抗体为阳性，可有肾脏、血液系统、肌肉、皮肤、肺脏等多系统损害。

（3）干燥综合征：该患者有口干、眼干、牙齿片状脱落等症状，需要注意类风湿关节炎所引起的继发性干燥综合征，需要行进一步检查。2、鉴别诊断

（1）骨关节炎：本病为非炎症、退行性关节疾病3进一步检查

（1）一般项目：血、尿、便常规；肝功、肾功、胸片、双手X线片、心电图、腹部B超等；

（2）特殊抗体检查：抗CCP、AKA、抗核抗体、抗ds-DNA、抗ENA等抗体；

（3）其他检查：唾液流率、泪液分泌试验、角膜染色、泪膜破裂时间等检查。

4、治疗原则

（1）一般治疗:急性期注意休息、关节制动，恢复期进行关节功能锻炼；

（2）药物治疗：应用非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药，必要时应用小剂量糖皮质激素；

（3）对症治疗：应用改善口干、眼干的药物，保持口腔清洁、应用人工泪液等治疗。3进一步检查

（1）一般项目：血、尿、便常规；肝功、肾功、类风湿关节炎Rheumatoid

Arthritis

类风湿关节炎RheumatoidArthritis

概述

RA

慢性多发性关节炎因自身免疫反应致滑膜炎反复发作，致关节内软骨和骨的破坏…早期游走性关节肿痛、运动障碍…晚期关节僵硬、畸形，功能丧失并骨质疏松、骨骼肌萎缩。发病年龄20-50岁女多于男概述RA慢性多发性关节炎病因与发病机制尚未阐明

细菌病毒感染后的自身免疫反应

分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等与发病有关

还与遗传倾向、免疫紊乱

病因与发病机制尚未阐明RA最基本的病变是滑膜炎（机体对抗原刺激免疫反应的结果）滑膜细胞吞噬抗原—滑膜细胞水肿增生、小血管增加、积聚炎性细胞--滑膜组织产生大量免疫球蛋白滑液中测得免疫复合物和大量T淋巴细胞、补体浓度降低。从而促使多种促炎物质释放—组织受损—侵蚀性和破坏性RA最基本的病变是滑膜炎（机体对抗原刺激免疫反应的结果）滑膜类风湿关节炎RA课件附习题病理1、关节病变

早期滑膜充血水肿渗出增多、并淋巴C、浆C及多核C浸润，关节软骨发生溃疡、坏死，久之纤维化—关节强直、脱位、畸形2、皮下结节

见于受压、摩擦部位的皮下或骨膜下3、血管炎

动脉广泛炎性细胞浸润—周围神经病变、下肢皮肤溃疡；严重而广泛的大动脉炎；末梢动脉缺血—雷诺现象及指（趾）坏疽病理1、关节病变早期滑膜充血临床表现临床表现

关节表现

关节外表现

晨僵

类风湿结节

痛与压痛

类风湿血管炎

关节肿胀

肺脏改变

关节畸形

心脏受累

关节功能障碍

肾脏受累

神经及血液系统

类风湿关节炎RA课件附习题类风湿关节炎RA课件附习题类风湿关节炎RA课件附习题类风湿结节占5-15%，多见于晚期多发于尺骨鹰嘴下方，膝关节和跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。大小不一,直径约0.2-3CM,质硬无压痛，不易活动。类风湿结节占5-15%，多见于晚期类风湿关节炎RA课件附习题类风湿血管炎可出现在任何系统，指甲指端出现小点状或丘疹状棕色小结节状淤点，少数引起局部组织缺血坏死（肠坏死、心肌梗死、脑血管坏死栓塞）类风湿血管炎可出现在任何系统，指甲指端出现小点状或丘疹状棕色肺部和胸膜最常见肺间质纤维化及胸膜炎常见的肺和胸膜损害包括胸膜炎（见于RA活动期，胸水少量至中量，为渗出液）.肺间质纤维化.肺类风湿结节.间质性肺炎.肺血管炎.肺动脉高压（Caplan综合症：尘肺病人合并RA）

肺部和胸膜最常见肺间质纤维化及胸膜炎心脏心包炎.心内膜炎.心肌炎.心包压塞（少数）．类风湿性冠状动脉炎．心脏心包炎.

神经系统

１.神经受压迫:腕管综合征，垂腕症，垂足症，２.多发性单神经炎：小血管炎的缺血性改变所致。

神经系统

１.神经受压迫:腕管综合征，垂腕症，垂足症，神经系统３.颈椎骨突关节的类风湿病变：压迫脊髓出现颈肌无力，进行性步态异常，颈部疼痛。４.类风湿脑病(脑出血.蛛网膜下腔出血.脑梗死)神经系统３.颈椎骨突关节的类风湿病变：压迫脊髓出现颈肌无力，关节表现

关节功能障碍分级Ⅰ级：照常生活和工作。Ⅱ级：一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或与其它项目活动受限。Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。关节表现

关节功能障碍分级实验室其他检查

实验室血常规

贫血、活动期白细胞略升高、少数重症嗜酸性粒细胞增多血沉

活动时升高，无特异性血清白蛋白A降低G增高类风湿因子（RF）

80％的RA阳性

特异性不高可出现于其它结缔组织病某些感染性疾病如肝炎、结核等5％的正常人

RF阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA血常规贫血、活动期白细胞略升高、少数重症嗜酸性粒细胞增多滑液检查

不透明草黄色渗出液中性粒细胞可达10-50X109/L

细菌培养阴性RF阳性补体浓度相对降低可找到类风湿细胞滑液检查关节X线检查：

Ⅰ期关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松

Ⅱ期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄

Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变

Ⅳ期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节X线检查：

诊断和鉴别诊断

诊断标准

1987年美国风湿病学会晨僵持续1小时（≥6周）有三个或三个以上关节关节肿胀（≥6周）腕、掌指和近端指间关节肿（≥6周)对称性关节肿（≥6周）有皮下结节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性符合4项者即可诊断诊断标准

1987年美国风湿病学会鉴别诊断强直性脊柱炎

青年男性多见主要侵犯骶髂关节及脊柱外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主90%～95%患者HLA－B27阳性类风湿因子阴性骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助鉴别诊断强直性脊柱炎风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年其关节炎的特点：四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形关节外症状包括：发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等血清白细胞增高，抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性风湿性关节炎骨关节炎发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，无全身症状累及膝、脊柱等负重关节，不对称骨关节炎无游走性疼痛。肌肉萎缩和关节畸形不明显，血沉正常、RF阴性X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成骨关节炎结核性关节炎

多为单个关节病变，伴其他部位的结核病变，X线明显骨质破坏，关节腔内渗出液作结核菌培养或动物接种为阳性结核性关节炎系统性红斑狼疮

早期难区分，两者均有RF和狼疮细胞阳性，但SLE多有心、肾的器官累及，关节畸形少，面部有蝶形红斑系统性红斑狼疮

治疗

类风湿关节炎RA课件附习题1.病人教育2.早期治疗3.联合用药4.方案个体化5.功能活动治疗原则1.病人教育治疗原则治疗原则

迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标治疗原则

迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、COX-2抑制剂

改变病情抗风湿药：金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、环磷酰胺、来氟米特（爱诺华）

糖皮质激素免疫及生物治疗

1.靶分子免疫治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附）

3.外周血干细胞植物药

雷公滕多甙外科手术治疗

必要时矫形及关节成形术非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、COX-2抑制剂非甾体抗炎药（NSAIDs）

机制：环氧化酶抑制剂具有

退热、止痛、抗炎、消肿

作用不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用对症治疗不能更改病程和预防关节破坏非甾体抗炎药（NSAIDs）

机制：环氧化酶抑制剂糖皮质激素抗炎

迅速减轻肿痛，不能阻止病情进展适应证

１.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）２.严重血管炎３.高热、大量关节腔或心包积液等桥梁

可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施重视副作用

须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用，尽量少用糖皮质激素抗炎迅速减轻肿痛，不能阻止病情进改变病情抗风湿药（DMARDs）较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药(SAARD)目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用改变病情抗风湿药（DMARDs）较NSAIDs发挥作用慢，临联合用药优于单一用药

MTX用于所有联合用药方案

MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹得到肯定

MTX+生物制剂联合前景可喜联合用药优于单一用药

DMARDs联合用药方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物药MTX+生物制剂DMARDs联合用药方案MTX+柳氮磺吡啶生物制剂TNF抑制剂：

Infliximab英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗）Adalimumab阿达木单抗（人抗TNF单抗）Etamercept依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白）Tl-1受体拮抗剂阿达那白介素抗CD20单抗利妥昔单抗生物制剂TNF抑制剂：植物制剂青藤碱雷公藤

白芍总甙植物制剂青藤碱手术治疗腕管松解术滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术

关节融合术手术治疗腕管松解术谢谢谢谢类风湿关节炎RA课件附习题．类风湿关节炎应常规使用糖皮质激素＋NSAIDs+DMARDs（）

5．两种NSAIDs联合用药可增加疗效（）

6．选两种不同作用机制的DMARD联合使用可增加疗效，但不增加副作用（）

7．类风湿关节炎不好发膝、肘关节等大关节（）

8．骨关节炎的好发部位是远端指间关节、膝关节、髋关节（）

9．脊柱关节病的关节受累以骶髂关节及下肢不对称性关节炎为特点（）

4．×5．×6．√

7．×8．√9．√10．√．类风湿关节炎应常规使用糖皮质激素＋NSAIDs+DMARD1．类风湿关节炎的病因尚不清楚，可能与__________和__________有关，人白细胞抗原__________被认为是RA易感性的基础。

2．类风湿关节炎的特征性病理改变是__________，脊柱关节病特征性的病理改变有__________，骨关节炎的特征性病理改变是__________。

3．类风湿关节炎关节症状最好发部位是__________、__________、__________，强直性脊柱炎的受累关节主要是__________；痛风性关节炎的好发部位是__________；骨性关节炎的受累关节主要有__________、__________、__________和__________。

4．病理性关节液有__________、__________、__________和__________四种。

5．类风湿关节炎治疗的目的是__________、__________、__________和__________。

6．非甾体抗炎药的药理机制是__________。

7．治疗类风湿关节炎常用的慢作用药物有__________、__________、__________、__________及__________等。

8．90%的强直性脊柱炎可出现__________阳性。

1．环境因素

遗传因素

HLA-DR4

2．滑膜炎

附着点炎

软骨变性

3．腕关节

近端指间关节

掌指关节

骶髂关节

第一拇趾关节

远端指间关节

膝关节

髋关节

腰椎

4．非炎性关节液

炎性关节液

化脓性关节液

血性关节液

5．改善肿胀疼痛症状

控制疾病进展

促进已破坏的关节修复

6．抑制环氧化酶，减少前列腺素的产生

7．甲氨蝶呤

柳氮磺吡啶

金制剂

羟氯喹

来氟米特

8．HLA-B27

1．类风湿关节炎的病因尚不清楚，可能与__________和4．哪种关节炎起病急骤

A．RA

B．SLE

C．AS

D．痛风

E．OA

答案：D

5．哪种关节炎休息后加重

A．SS

B．SLE

C．AS

D．痛风

E．OA

答案：C

6．手关节的畸形常见于

A．RA

B．SLE

C．AS

D．痛风

E．OA

答案：A

4．哪种关节炎起病急骤

A．RA

B．SLE

C．A8．下列哪种疾病活动时C3或C4水平可降低

A．SS

B．SLE

C．AS

D．PM/DM

E．OA

答案：B

9．哪种药物不属于慢作用抗风湿药

A．CTX

B．MTX

C．SASP

D．罗非西布

E．来氟米特

答案：D

8．下列哪种疾病活动时C3或C4水平可降低

A．SS

11．下列哪种临床表现在类风湿关节炎中不常见

A．类风湿结节

B．肾炎

C．肺间质病变

D．心包炎

E．神经炎

答案：B

12．下列哪个不是类风湿关节炎关节表现特点

A．关节晨僵

B．不对称关节肿

C．关节痛

D．关节压痛

E．关节畸形

答案：B

11．下列哪种临床表现在类风湿关节炎中不常见

A．类风湿结13．类风湿关节炎晨僵时间一般大于

A．15分

B．30分

C．45分

D．60分

E．120分

答案：D

14．下列哪项是类风湿关节炎的最早关节表现

A．关节晨僵

B．关节肿

C．关节痛

D．关节压痛

E．关节畸形

答案：C

13．类风湿关节炎晨僵时间一般大于

A．15分

B．315．下列哪个不是类风湿关节炎关节痛特点

A．对称性

B．持续性

C．游走性

D．反复性

E．时轻时重

答案：C

16．下列哪个不是类风湿关节炎疾病活动性指标

A．晨僵时间

B．关节痛数

C．关节肿数

D．15米步行时间

E．关节畸形数

答案：E

15．下列哪个不是类风湿关节炎关节痛特点

A．对称性

B18．Felty综合征无下列哪项表现

A．类风湿结节

B．脾大

C．中性粒细胞减少

D．血小板减少

E．贫血

正确答案：A

19．类风湿关节炎活动期，下列哪项最不常见

A．轻至中度贫血

B．血小板减少

C．血沉快

D．CRP高

E．RF高

答案：B

18．Felty综合征无下列哪项表现

A．类风湿结节

B22．抗风湿药物不包括

A．青霉胺

B．青霉素

C．强的松

D．双氯酚酸钠

E．干扰素

答案：B

23．甲氨蝶呤不良反应不包括

A．口腔溃疡

B．胃肠道反应

C．骨髓抑制

D．肝功异常

E．听力减退

答案：E

22．抗风湿药物不包括

A．青霉胺

B．青霉素

C．强47．类风湿关节炎滑膜的病理特征是

A．血管翳形成

B．尿酸钠沉积

C．滑膜钙化

D．退行性变

E．淀粉样变

答案：A

50．下列属于慢作用抗风湿药的是

A．MTX

B．IFN-γ

C．吲哚美辛

D．萘普生

E．扶他林

答案：A

47．类风湿关节炎滑膜的病理特征是

A．血管翳形成

B51．下列药物属于非甾体抗炎药的是

A．芬必得

B．甲氨螺岭

C．金诺芬

D．氯喹

E．扶他林

答案：A

123．类风湿关节炎最常累及的关节是

A．髋关节

B．肘关节

C．膝关节

D．肩关节

E．四肢小关节

答案：E

51．下列药物属于非甾体抗炎药的是

A．芬必得

B．甲126．类风湿关节炎中，最先受累的关节组织是

A．骨组织

B．软骨组织

C．滑膜组织

D．韧带

E．关节囊

答案：C

130．非甾体抗炎药副作用发生率最高是

A．白细胞减少

B．肝功能损害

C．胃肠道反应

D．肾功能损害

E．过敏反应