直肠肛管损伤诊断及处理课件

直肠肛管损伤的诊断与治疗DiagnosisandTreatmentofAnorectalInjury直肠肛管损伤的诊断与治疗DiagnosisandTrea1【直肠损伤的特点】粪便大量细菌直肠周围间隙多血运较差合并损伤多（如骨盆骨折，尿道损伤等）感染处理困难扩散早期诊断与治疗重要【直肠损伤的特点】粪便直肠周围间隙多合并损伤多感染2【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲）

3襞（3个直肠横襞）；13cm、11cm、8cm血供直肠上动脉～肠系膜下动脉

直肠下动脉～髂内动脉前干

骶正中动脉※肛管外科肛管齿状线【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲）※3齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮（粘膜，内胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）动脉直肠上下A肛A静脉肠系膜下静脉（门静脉系）阴部内静脉（下腔静脉）淋巴回流髂内N，肠系膜下N腹股沟浅N神经分布内脏神经（感觉不敏）躯体神经（感觉敏锐）齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮（粘膜，内胚4【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张）

麻痹性肠梗阻表现※腹膜返折以下，肛提肌以上

会阴部疼痛，血便※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）

会阴部疼痛，肛门出血【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹5【凡外伤以下情况需常规直肠指检】

下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤

骨盆骨折

尿道断裂（尿闭）

伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及疼痛，发热

直肠指检是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法直肠肛管：80％以上阳性（Burch）直肠镜：88％以上阳性【凡外伤以下情况需常规直肠指检】

下腹部，盆腔部，骶尾6【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血4：广泛骨盆骨折5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6：肠镜检查后突发剧烈腹痛7：直肠指检及伤口或指套染血8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿9：阴道流粪【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的7【直肠肛管损伤诊断】

外伤史(下腹部，骶尾部，会阴部）临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血直肠镜及乙状结肠镜检剖腹探察注意有无合并症X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折；B超，CT，EUS腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞【直肠肛管损伤诊断】外伤史(下腹部，骶尾部，会阴部）临81990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”级别

程度Ⅰ血肿无血运障碍的挫伤或血肿裂伤非全层裂伤Ⅱ裂伤全层裂伤，＜1/2周直肠Ⅲ裂伤全层裂伤，≥1/2周直肠Ⅳ裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤Ⅴ裂伤节段性血运障碍1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”级9改良Robertson直肠损伤分类法（1992）Ⅰ型单纯直肠损伤Ⅱ型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤改良Robertson直肠损伤分类法（1992）Ⅰ型单纯直肠10【直肠肛管损伤治疗】

体位，吸氧一般治疗

补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血）

抗感染

止血

注射TAT

术前准备【直肠肛管损伤治疗】

体位，吸氧一般治疗

补液，11【直肠肛管损伤治疗】手术治疗

目前无统一观念及术式

多发伤要遵循“损伤控制手术原则（DamageControlSurgery，DCS)

基本原则：早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流

注意合并伤处理【直肠肛管损伤治疗】手术治疗

目前无统一观念及术式

多发12【直肠肛管损伤治疗】

损伤分级与手术方式选择

损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择【直肠肛管损伤治疗】损伤分级与手术方式选择损伤部位13【直肠肛管损伤治疗－－分级】Ⅰ期修补术（修补术或肠切除吻合术）适应症1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ级损伤，腹膜返折以下Ⅰ级损伤2：伤后至手术时间＜6－8H（尤4h）3：无明显感染征象，污染轻4：术前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：无合并其他脏器损伤【直肠肛管损伤治疗－－分级】Ⅰ期修补术（修补术或肠切除吻合术14【直肠肛管损伤治疗－－分级】直肠修补＋结肠造口，Ⅱ期造口回纳术适应症Ⅱ级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及Ⅱ级以上腹膜返折线以下的损伤【直肠肛管损伤治疗－－分级】直肠修补＋结肠造口，Ⅱ期造口回15【直肠肛管损伤治疗－－分级】结肠造口，Ⅱ期消化道重建适应症Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行Ⅱ期修复【直肠肛管损伤治疗－－分级】结肠造口，Ⅱ期消化道重建适应症16【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤传统观念：直肠修补或肠管切除吻合＋远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗现代观念：如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理：肠管修补或术中近端结肠灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔冲洗＋骶前引流【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤传统观17【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口适应症1：单纯直肠损伤，腹腔污染重2：损伤时间长>6－8H3：合并有腹腔内脏器损伤4：合并骨盆，膀胱，尿道损伤5：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤6：合并休克【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口18【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损伤

高位，轻度损伤：开腹修补，如修补困难，则行粪便转流性结肠造口＋直肠周围引流

距肛门近处损伤（＜6cm）：经肛门或会阴部修补＋结肠造口＋直肠周围引流；如暴露困难，则不修补，但要彻底直肠灌洗，结肠造口＋引流术5原则

修补＋粪便转流＋直肠灌洗＋近端结肠造口＋引流（骶前或直肠周围间隙）【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损19【直肠肛管损伤治疗－－部位】Ⅱ期回纳适应症（2周）：

1：初次手术无合并伤2：术后恢复好3：全身情况好4：无腹壁切口感染5：BE证实远端裂口已愈合【直肠肛管损伤治疗－－部位】Ⅱ期回纳适应症（2周）：20【直肠肛管损伤治疗－－部位】肛管损伤1小，污染轻：清创缝合裂口大，污染重：不行修补，引流术治疗单纯括约肌损伤：Ⅰ期缝合修补+引流术＋结肠造口(必要时）4括约肌损伤重：不行修补＋结肠造口＋引流术，Ⅱ期修补，如估计括约肌部分恢复功能，则行MILES术5：如损伤>24H，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术【直肠肛管损伤治疗－－部位】肛管损伤1小，污染轻：清创21【直肠肛管损伤术后治疗】1：加强抗感染2：补液，补充电介质，维持水电介质及酸碱平衡3：肠内及肠外营养4：扩肛及括约肌锻炼，术中置肛管(外绕一油纱布）5：保护重要脏器功能，防止MODS6：合并症的后续治疗【直肠肛管损伤术后治疗】1：加强抗感染22谢谢！谢谢！23直肠肛管损伤的诊断与治疗DiagnosisandTreatmentofAnorectalInjury直肠肛管损伤的诊断与治疗DiagnosisandTrea24【直肠损伤的特点】粪便大量细菌直肠周围间隙多血运较差合并损伤多（如骨盆骨折，尿道损伤等）感染处理困难扩散早期诊断与治疗重要【直肠损伤的特点】粪便直肠周围间隙多合并损伤多感染25【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲）

3襞（3个直肠横襞）；13cm、11cm、8cm血供直肠上动脉～肠系膜下动脉

直肠下动脉～髂内动脉前干

骶正中动脉※肛管外科肛管齿状线【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲）※26齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮（粘膜，内胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）动脉直肠上下A肛A静脉肠系膜下静脉（门静脉系）阴部内静脉（下腔静脉）淋巴回流髂内N，肠系膜下N腹股沟浅N神经分布内脏神经（感觉不敏）躯体神经（感觉敏锐）齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮（粘膜，内胚27【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张）

麻痹性肠梗阻表现※腹膜返折以下，肛提肌以上

会阴部疼痛，血便※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）

会阴部疼痛，肛门出血【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹28【凡外伤以下情况需常规直肠指检】

下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤

骨盆骨折

尿道断裂（尿闭）

伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及疼痛，发热

直肠指检是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法直肠肛管：80％以上阳性（Burch）直肠镜：88％以上阳性【凡外伤以下情况需常规直肠指检】

下腹部，盆腔部，骶尾29【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血4：广泛骨盆骨折5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6：肠镜检查后突发剧烈腹痛7：直肠指检及伤口或指套染血8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿9：阴道流粪【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的30【直肠肛管损伤诊断】

外伤史(下腹部，骶尾部，会阴部）临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血直肠镜及乙状结肠镜检剖腹探察注意有无合并症X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折；B超，CT，EUS腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞【直肠肛管损伤诊断】外伤史(下腹部，骶尾部，会阴部）临311990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”级别

程度Ⅰ血肿无血运障碍的挫伤或血肿裂伤非全层裂伤Ⅱ裂伤全层裂伤，＜1/2周直肠Ⅲ裂伤全层裂伤，≥1/2周直肠Ⅳ裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤Ⅴ裂伤节段性血运障碍1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”级32改良Robertson直肠损伤分类法（1992）Ⅰ型单纯直肠损伤Ⅱ型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤改良Robertson直肠损伤分类法（1992）Ⅰ型单纯直肠33【直肠肛管损伤治疗】

体位，吸氧一般治疗

补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血）

抗感染

止血

注射TAT

术前准备【直肠肛管损伤治疗】

体位，吸氧一般治疗

补液，34【直肠肛管损伤治疗】手术治疗

目前无统一观念及术式

多发伤要遵循“损伤控制手术原则（DamageControlSurgery，DCS)

基本原则：早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流

注意合并伤处理【直肠肛管损伤治疗】手术治疗

目前无统一观念及术式

多发35【直肠肛管损伤治疗】

损伤分级与手术方式选择

损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择【直肠肛管损伤治疗】损伤分级与手术方式选择损伤部位36【直肠肛管损伤治疗－－分级】Ⅰ期修补术（修补术或肠切除吻合术）适应症1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ级损伤，腹膜返折以下Ⅰ级损伤2：伤后至手术时间＜6－8H（尤4h）3：无明显感染征象，污染轻4：术前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：无合并其他脏器损伤【直肠肛管损伤治疗－－分级】Ⅰ期修补术（修补术或肠切除吻合术37【直肠肛管损伤治疗－－分级】直肠修补＋结肠造口，Ⅱ期造口回纳术适应症Ⅱ级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及Ⅱ级以上腹膜返折线以下的损伤【直肠肛管损伤治疗－－分级】直肠修补＋结肠造口，Ⅱ期造口回38【直肠肛管损伤治疗－－分级】结肠造口，Ⅱ期消化道重建适应症Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行Ⅱ期修复【直肠肛管损伤治疗－－分级】结肠造口，Ⅱ期消化道重建适应症39【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤传统观念：直肠修补或肠管切除吻合＋远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗现代观念：如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理：肠管修补或术中近端结肠灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔冲洗＋骶前引流【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤传统观40【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口适应症1：单纯直肠损伤，腹腔污染重2：损伤时间长>6－8H3：合并有腹腔内脏器损伤4：合并骨盆，膀胱，尿道损伤5：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤6：合并休克【直肠肛管损伤治疗－－部位】