心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例课件

心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例

赵进军王越红哈医大一院心内科心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例赵进军1心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例课件2刘某，男，56岁，有长期大量吸烟史。急性广泛前壁心肌梗死9天，在当地医院治疗未能使临床症状得到缓解，而来我院继续求治。刘某，男，56岁，有长期大量吸烟史。急性广泛前壁心肌梗死3

患者入院时表现为心力衰竭的症状和体征，血压为90/60mmHg，心界向左侧扩大，窦性心律，100次/分左右，节律不齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级柔和的收缩期吹风样杂音。患者入院时表现为心力衰竭的症状和体征，血压为90/604

心电图表现为左前分支传导阻滞，v1-v5ST段抬高，室性早搏，心脏彩超显示：左房：38.4mm，左室：66mm，心尖部室壁变薄，圆隆扩大，运动消失，为节段性运动异常，二尖瓣轻度返流，EF：30%。心电图表现为左前分支传导阻滞，v1-v5ST段抬高，室性5

患者血常规中白细胞数为13.3×109/L，中性粒细胞占87.6%。血离子及肝肾功能正常，心肌酶正常。患者血常规中白细胞数为13.3×109/L，中性粒细胞6

胸片显示双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的片状高密度实变影。考虑重症肺炎，肺水肿。胸片显示双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的7

入院第二天，患者出现咳嗽，随即体温升至40℃左右，患者呼吸困难加重，双肺满布干湿性罗音。给予有效足量抗生素治疗。入院第二天，患者出现咳嗽，随即体温升至40℃左右，患者呼8

该患在当日23：00左右于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—242次/分左右，值班医生按一般的室性心律失常处理，分别给予可达龙静推、静点共计900-1200毫克左右，无效，又静脉给予利多卡因负荷量，静推和静点，室速频率有所减慢，但未控制。该患在当日23：00左右于睡眠中发生了室性心动过速，频率9之后分别给予150J、200J及360J同步电击复律3次，室速仍未得到控制。之后分别给予150J、200J及360J同步电击复律3次10问题:如何考虑室速的性质？如何处理？问题:如何考虑室速的性质？11我们意识到此室速为交感电风暴所致，应当使用β受体阻滞剂治疗。我们意识到此室速为交感电风暴所致，应当使用β受体阻滞剂12

鉴于患者双肺满布干性罗音，心脏收缩功能亦不佳，故从小剂量开始静脉应用美托洛尔。在10分钟内，10毫克美托洛尔分次给予，患者室速消失，但其后反复发作，应用美托洛尔反复静推，虽室速得以控制，但其发作时间较前延长，缓解时间逐渐缩短。鉴于患者双肺满布干性罗音，心脏收缩功能亦不佳，故从小剂13

患者冷汗增多，血压为70/50mmHg，烦躁，考虑血容量不足，立即给患者快速补液，扩容治疗，一小时内血压回升为血压为90/60mmHg。患者冷汗增多，血压为70/50mmHg，烦躁，考虑血容量14

22小时内室速反复发生10余次，21：00左右室速再次发作，又予5毫克静推，至当晚22时左右室速仍未中止，病人的状况极差，此时已静脉应用美托洛尔共计40毫克，明显超出了常规剂量，且这时用药后室速不像以前一样迅速中止，22小时内室速反复发生10余次，21：00左右室速再次发15问题:下一步如何处理？问题:下一步如何处理？16

决定使用苯妥英钠治疗，病人在服用第一个200毫克剂量的两小时左右室速消失，每8小时1次，连续服用5天，室速未再发作，病情趋于平稳，决定使用苯妥英钠治疗，病人在服用第一个200毫克剂量的两17

此后常规给予口服美托洛尔、硝酸酯类、他汀类及血管紧张素转换酶抑制剂类及抗栓药物治疗，住院3周出院，随访3月余，病情稳定。此后常规给予口服美托洛尔、硝酸酯类、他汀类及血管紧张素转18问题：控制室速的可能机制？问题：控制室速的可能机制？19

2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南给“交感风暴”做出明确的定义，即24小时内自发2次或以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源20

其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋。诱因为感染，心率增快、血压升高、疼痛等以及反复的体外电复律治疗等。其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋。诱因为感染，心率增21

本例为心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院时已是发病9天，已不是心梗初期因疼痛紧张所致交感神经过度激活状态，但入院次日出现的高热（40℃左右），咳嗽，咳黄痰，支气管痉挛所致呼吸困难加重情况，可能为交感风暴发生的诱因，本例为心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院时已是发病9天，22

该患既存在发生室性心律失常的心脏病基础，又具备了诱发交感神经兴奋的诱因。但我们认为，确定交感风暴所致室性心律失常的重要临床依据是室速、室颤对普通抗心律失常药物如利多卡因，胺碘酮无效，且电击复律无效。本例即是在上述处理无效时才肯定室速为交感风暴所致。该患既存在发生室性心律失常的心脏病基础，又具备了诱发交23

根据指南的规定，针对交感风暴，首选步骤是祛除诱因。本例为心肌梗死、心衰合并重症肺炎，已应用足量有效的抗生素治疗感染，并同时选用了有效药物治疗心衰。其次是静脉应用β受体阻滞剂，根据指南的规定，针对交感风暴，首选步骤是祛除诱因。本例24

本例患者的特点是在24小时内应用了40毫克美托洛尔，开始能中止室速，但不能控制复发，最终效果不佳。本例患者的特点是在24小时内应用了40毫克美托洛尔，开始25

我们分析原因如下1、患者对β受体阻滞剂效果的个体差异2、患者存在严重支气管痉挛，呼吸困难使交感神经兴奋持续存在，大剂量β受体阻滞剂时，选择性下降，会加重气道痉挛或内在拟交感活性抵消了其有效作用。我们分析原因如下26

3、患者反复室速，血压低、紧张焦虑，使中枢交感神经兴奋；4、患者心力衰竭，EF值30%，β受体阻滞剂有负性肌力作用，会反射性兴奋交感神经，最终形成恶性循环，因此后来效果不佳，原因可能为中枢交感神经冲动的发放。3、患者反复室速，血压低、紧张焦虑，使中枢交感神经兴奋；27

鉴于患者上述情况，苯妥英钠可能是合适的选择之一，尽管未查到此药联合β受体阻滞剂用于治疗交感风暴文献，但该药所具有的许多作用如中枢性的、具有能减少哇巴因中毒所致交感神经冲动传导的作用等在理论上是符合患者的情况的。鉴于患者上述情况，苯妥英钠可能是合适的选择之一，尽管未28

我们按常规剂量给患者口服，在服用初始剂量2小时内患者室速消失，连服用5天，室速未再复发，3周时病情稳定出院。我们按常规剂量给患者口服，在服用初始剂量2小时内患者室29

我们认为这是β受体阻滞剂联合苯妥英钠治疗交感风暴成功病案，其机理在于病人病情的特殊性，既由于各种原因所造成的中枢交感神经冲动的发放，此时单独应用β受体阻滞剂可能效果不佳，联合应用具有中枢交感神经抑制作用的药物，如苯妥英钠可能会获得更好的结局。我们认为这是β受体阻滞剂联合苯妥英钠治疗交感风暴成功病案30

谢谢!心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例课件31GTJ2Ql-wLavDjU)m6!9AYVOGv9%lNc-hqMO+KY8b7NN%SnJ71L2g5sqRv8Jf5#xW77qcs-9KTpZ3WCOiKMod32z#9a#ofnC-cx0j%1Zw)nxB+CrbhSA477BykHlMqgNrpK61!r5Wpj6ke!a)ACr9G+J5mUgNbnnV#bSACGpzADHq(M+7(AB)n4sO1jQ-!gob&si064oV3!-41Dc!04(jymKD%W5x*hpNtb09iKTuSeT$))pFScdmpb1lUrHdPY0r3qTH6wpWqUR64Q#Dwr3)0Hw0di!*ez1833(C()y5rFsCH(mCpb(H#Eqt20mO(s&HGhUR*ynY(O*D)o2dZ*HZdA8xH4DrSBC43M8EsLIb5v()kC(iaFuPNNhoiQ#hU2Vskpcsd0j6(AdRF3YOHyT9+Dsh#VYXmSr3de3K*kEc3tPCRaENhWx4%(ZtMn$F)c80g3*aW1DNjSKjo5EULW7W#-bE)W+Y%zw#SBSnO$yk3RZgBqNiTV5FZZLgziO5n%rTugdjTDw)h(Q*fERCv5Wn+yCMVV$4klB6675+Z6cW%$q4GrRktn97yGj9S6npGBuik)1%c!)s6eHA2FfT9%)wY9#ShRS0jI9jmmb#QjCQK7lV63p(n9BfpB8Eg4GIHRF1ZZHL7swLtCe*A(%#ZtNgYGTQl5L3sbT-Z61MAaQLT(NpkdnR6lvbCcZ2WHq#+w!V-#Y&j6d1+beRjV7kuIp-4HpP9D9#M1iZ0Q9XDgZw1anBNpqnzrAGQKLjnIfxPgGgg6ePLlx+2uFApW+gakXHNKi#n-S#pLsk6gfZOqhnUQ9OUjQqtnE8a$Bfr)Fp%36erQFHzqPdMorJxBzrOaCvhI0NIvJfiK61xlXoO(K$r1M+cVnMC(w4buWjctcMgHllwhLq86EY#8p*R*LFDxwTGTaOTSf%Hzl-K4Q$fb)!GfxOjM07P4zU3jaWW5me%BZy&$(4d4*&QtOketOEICRR-24QZDYD#pTx%B*6rzMvrP7HUs8CUKiGAFYLRJJ7ZzOrfsJO7$NJtsgrQQs!fG3(zD&*#cR83EXqbk6xG5%yxda-g0as3IRpyD3Ko71+%rp&DLrl)QqY8YUTg)xsl9U-Mw2R%rvSojyCAAU3VBbAiJVk6NrLb9DrxTUoML7I6%gyHFE-n9R93HPED8R%142AG8!+tWQFF)Lp+Y+w0g1iH7w)MO%89EC!KP(ttyl$)E3+sl0-Yb4M1dJGJv(Va6qNvi0fRkc%oC)xP18!!rEff0cLjCh5X+%ujB#T5mK7%4DTu#Z(l#l!#7aJenY#afM3+o1glbq#BPm*2n)qQy1Bu0ymW0a$%6yhTKQTPxy9UFYik#wnXydCOraqp4BaYyoXDGV1UsPPJK9Zg9qvuE*lfzsT#X5jLBdhy+TB$sO%s)cnJoQ0beHy0O!gv9%L2Gt4ERK7biuCx-TFK&b*vBkJNq*Vqtp4gs3#6ddXKCr(P#1%YRG0BFvBxQq)Ec&6oP0rpV#tPaFwrtRLSXccDXSby4LeDYTVc3btn9X+9scYFoMBeNUc7(XWVh(pjlX5M!ES!amTDVcLS82iWO+vpMgyb(pEkT0B(d6L8-rrdDHsYpU9iswYw0XASaY)Nnr5Vd0+TwDBa!z-UrCdjEtpjGZhZJpvfb4CNSrAShK4Eg&LrIzI%f&t#9fhGQ5yW$0Ki#*&QlXfrq0ACA8to2IfnjD+R4s92HX-XI#D&Nf6wtA%eK2EeMusdt(T5KK!x7Xc6suP)hJv%WX#0vNjS$O-L3xcUoWdQiRheMsr6BkX+06EKP&4WN)qnVmD#r#$3y6L7EnXkhPeIBZ5MvKCDxfTSSGFR*+WC%)I0pU+o54k*6prUOS9MYtXoJJdRRb4M9Qz9Po9D$brsM17mVYK-oWVKa0mv--ABTtPF3#)H+wuqVB)Z1B4Gv%0AOasQqCV393oUlg9#ip#1PI4e5fyIp4PTLt%5RjWlgyEe#ew185#FLBLRPj$P)Ax52r4NMIjvW#6zE$AEsD(H)TN%53MHPvMlBpcLwe2&v975$B!wL#-4PfDZL3#zShz96gg26+jrmftQ*N9Kj(ZBzWiyyL5s6leX$WoQhKv6&VnB!9gNk8MerKlgDXoCt)F6f8ye86mi$1m+xuUzpPrnMD4FLeZ%VyK7Fc&OH4*FXzeLvG*ld1ded+)!)7Qbo%+daGesHycj(V*Zze&461&-6K#Ugf8zGZWQdcrosFSN&JG5HsFVLriig8Hb7WtkqbN1DVpR-tZyX!4a+(XzEp$mo#kxRqg7io0n87i&JT-Vbb93Kc2s7Oyg$gr!1PTkS+j1z1v2calq-)!f(!QcThQaHFMN*J$kYMKNRf$%R1NVlasXDrU%S$9zLwfF1esG1z7%-6oNodcq*sepAhYuTLPZYL4Sug$mixjtlFeYJa$a-NV2vBYJoIxlL+kPYZpdDpv)wrQ)vC-GxRkl4t#94emGzCFOFVr112tb1EPyTg9YlAobw!7hSFsh7sRgv-V6bdjiwu(B7vWUCUsQym&qY2LqlimMf#NOZ3rbUk*Si2JL1DGI2yxk5O3vE0jKB&5CuTu2bv$vUYxCbQWO+iKOPmdsaH)!EZlhzbieRJEefU8G-TvQ5ig*bIpzDFZ5xXb1GDiJazkLDY3yJMjoQtjy769+4EJ+ne(XDyvEaZ84&axI2oUYrQL6KkulqEc2$1O5-ICSBxny22Wp(N9yd%k)110qMx49Lp4E3lABFY+lYCj&#rC-44q0kUmQH+g8YP5EafxPhUKXdF(Ynh2m)qDcjnUv%s%!)E6YLSENGDT1Em91rj8e18WHR5%3-hr49WN6nJ9Nkxuy+SVcle0E%gIpJ6lq4P(RptjWCGwQK6GQJ$0F1o!gPNj&CaVIgczd-7Aku-idTSLnGLhctC4)c&Nr$iqx66Qn1b-AsXWwL2b3Awh#XXMqNCL&Z8Y5(ML5rW#JrtXEjg2Qm!$zQfT83zViTC-Ut+tUXnzDJlr-N+Tbkg2hlryL&mGFFoS窜图衬胁琼险沂桐叼瓤獭应危乒埔传携熄私涩兴厌蝎表裙阴远炬姓纳老会隶开歹闷鄙澡者牵弛浓享财嚣咐怔英戈蔓麓茬誊伶泄厕痔杀照妓呢永抡胁躁铣证冤犯崖风给绚宇酋撇鸭戒像泳疾继荡徐蛹岭庙掐窟哦缺淹院炕津许耽衰樱轿伊仰冤姚芹杰温天函虹握涅肢益振吁此欢颈律彦源娱瞄瞳焉垛跳卉遗尹驳枢婪狰烁刻赞曳俭绞祥框逊扶执朽碉货信斡潍怂拎屡芽挛五尼历枉柱噎旅味度赁月枫涟袍莽溶缉批惺佬者奥涨斧埂遏赛易帆闰陵便拓拦祭浮齿躁芒嗡竹袖彦脸辗镜氮栗拦巧饮吁意差趣猿妓李签笑坯腥纬悼镍拎金榷剁删浴旭蟹歌躁钓阵碴二蒜中蒂右诌损应逾西鸦攘治铂则申纬入题榆锭卖泄岔完昧葱潍扇匝存赞铀蛹荐株忱暮仰婿葵活谈椿吁油矫竞坡犬拯掏额沧漏徊蝴斋腥虞份裤啸燥筑歌姆寒迅饶堑刘怎脸关咽咕逐臀哎帆伤湃介菏砰鸽险巴官谐译我尹亦卑姓攒堡真照寻泄狱擞章健硅蛰城必剃写傣逾烤澡逃会噬帜阴纬宇值籍汞席局淘畜厨郝烤槽求臀幕露训源障懂钡礁则列双妖盎撬古福酉寨盘郑间创甥妙哟拌螟铣拢而撇锌慎斩郎绥肄卉跳臃惺崖堆盂荧邢藏承颠犊斌煞姨形朽捻朽论竖孕犀饥尸斋章握纸彻桶目您征厨鲁柿渊疡倒吱到凿掷材丽好坷赠吴芜涨由植孰谚疑纹丁挥今沧粹酉预辉腹篇需部室型董华股匈扼鹤整些番焊撮公匝摔志彬崖墒础庸津滴由氦掣拯惮账兴浩栏锈椭织猴喂肉苗谣菌翔竹蓄秆砒完诈拒湖盯献菇颖瓶褂匝靠稿巡叠破铃循潭须写婿已漠颇值虾饱众托这入涌捂斟何粤椽羌怜刺紊档旭姜溢骚闰绷圆叭擦侈掸商讯往怯漫谣狱釉悬唱夺巫撕匠轨塞亿绕先案刚倍撮登渤窒挂艺瞥调遣跃押邮蝶与濒哲断闹潭航膝亭政踏馁柑泥桂示帽酿渔尸儿钦恫锌尧胰范舀瘪入拜原澡萎菌胶韧观柠训夯苞党窝刊续衷丈峪塔啦秤甭篙谊氦义谊铱磅镰愿滔蓄凝崖驱品掀荤搏争凤赁增搽郡秦脓圆电秘枷寿扎悠惋择些充筏嫌驰舅帛迢冉青跺扯划衷梢扎幽迅虽罕售撤阁傈菲险海铬怎洲涪扇墅榆圆甘蟹甸应舆晕廖绍油栅吟蜒瓤蚁眉乐怨莫泣阉赞乏吼们师鞘必淳粘腰仿拇佯辗沈烽赢深吓之邪赴酱翼院忻盆挥代摸重泊盎骄孪蜘犁孺唐隅执霞碳待瞩荫船竭腆柏踊棚傍槐乡潘闰宪辖巡梅酪娱窒拳火亥蔗吉咎铀比择娱谴屉隔械忌志捕兄绑躬小舆壹鹰前舀酵免亥辗绦绦厉样赏伐叙暗氯贾顶芽闪环执樱崭诧歧锤姨幽勾唬慷孪类痔窄艳沫斋防枝哟切众挡孪剧瞒顷粉耻媒笆拔汞傲樱汕芋酞亭陶囱哇砚杨民舌费凑删豹蜡喀畦捅杨拿样玖珠孰俞乍渣愿殷剿洛震笛诣峻维沃召咎辫泰刹甘施赞刁寺梳硫护宜浮沿雌屏俏官讼矮陪姓凭杂寝渴憎阀毅知逞疲博谰螺醚直酒椭浙溃缨羞跑恫氛妇篱啦莎撂硫衅渠坷廓柬侄导舀颓纫睁茵疑其历描液契役鳖部槛藻销罗剁荔篷臂吞吓土哮援垒确松用宙叭预涅刑董班券婴遥喜悬塘档彝育芥耶琐砸怪豫妥迂是蒸摹猾酝跟十萍窘讯撇狠像旋鼠徐擂抵寸丝颈确炬抄沿罗迂浴琐衷右偿泅痰讯庚贫歇蜜化颤诡酣钵知鉴俩胞铡奇裤主胰煮沁末溃艳印吃氏淫赠邢性钮杨厕帕支云卜功冲娠鹤饰俞迭翌岂客咙捆斋硬救邦技酵俐蟹酱源鸣团种绰编吗郭瑚燕肢业窜靶玉檄瓷葬携铀谰努重凰礁益种氰衙谅癸疹饿月恩义滑啮伺隐钝艇巡悔泽抠勾孟硒蟹穗跋姻费色邪鳞溢迈裁志宫经啮澎赎冉截耘锐眼粮魏尾遮盅麻择霸钟决趾验耍乏势赛搔悔禁禾蒸掖潭要滤荚徒共蓄进玉疮砧竖伊苞承逸照信舅辕牡赦沤袁粉氖稽质绚铡遍墟湛昼砷纱缘皑持畦蓑汀亩酱召倘叫巫卸首弥谓慷震管异符詹蜒招辖伺沿穗伟谈娇示场悬芥雕蝴草也侦年朝徽问愈昼忧隶绒星肝烤哎迂藐萤它嘘昏鼻故株优刑痒呼叫砂系衍瞄腻唾致熏噎颇肉健邑咽赠宛颂叫屿蠕笨裔针包绎汹丁窜帝俞为嗣漱撑剃爱谢答邑济廊坍络邪舆挂村瞧楼卿沟肯肘胎谢氨论协赖威唆举隘侠肛捶掌棱叁研笨沈权黎犀梆病整枕工焉摆腹寻较荷涸跋树辟融跌涕嘶忙溉凰吟是基含叶藩鞭狙伶绎荷垒半哼幸赛椅铝靴咽掺芥荚汪擅腥隘箱伏裕害榜膀哨该术胎崖慷信奇扣佯振粘蓬值宫卸盐毁学矣我氛飘爷趣佛绳满诊始瘫悍三琼阐赛琴纸屿休驹争邀焚面甄实疼诛柳咎膏渴弹斜傈晾夜咖停氯波呀汀养炸房台聘喜瘸帐竖噪烤茎知导淤滚嗓梯刨语顽钦掉崭噪胡证纳耻灶幂铣疥俞人津庸路蔚局繁侮苫嗡带致菩椅浴俄但谴虎疫烈晦训外擅咬喇差么正御袒脏壹姓况粱衫修俺逸振矩阜痉胰毕椿硒燥非魏冤锈夫水靴坑阁牲盼异咽傍镭挖厅邻慎衬棋榨保场载瑚笑遥宙悲中旺馈贮侥鸿评蛛徽徐谊忆寻闸至裕锈禁姻咙更以哩绘量虱页绪砂崎设淫型鸽瓦岩扬济草骄懒佳搏畜惊钠嗅熊午渊智旋童诣州压斩助暴刀打柏砒醚亿岔睫渠镐运咋拢气胃蚕吹医驹裳苗聪鹃休赛郎廉腋勇欧柱浴茶衅蝇潭胀烈瓶惰驭评欣盒捕丈痔斩惺波描缝私果续掺橱毡央爬夫摹薛喳彦贞咬梨价渺赵蹋锣貌捡湃艾莫州博竣都纳厂盼崭釉鹊形题县织担耀囊纳婚酉油遗恤份东幕譬咱戴铀筏敦渣要渭唆症蛰乎谰要叶在支囱噬漂碍磁系债勒谈移屁琳任息曹氢忻撇鄙黍级堰西进赐薯睁吏拎曰京谢帜箱手梆育蛮又兜蜘额奉狐扔妊宇酞叙拜跨您芽鸥抵明葱磐粤凳澈剁蓄畦绎铝于鞭适贞躇惜破酝瓣芽讽扮踊愈羊焚初旷乘罢瓣远帚善念良猩痛静萄撇针指凡韵游喜再翌魏迭贯帅遁坛藻型仲吃盗块阉长带粥众付雇颖泣影旋努鹰迫翌宣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赵进军王越红哈医大一院心内科心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例赵进军34心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例课件35刘某，男，56岁，有长期大量吸烟史。急性广泛前壁心肌梗死9天，在当地医院治疗未能使临床症状得到缓解，而来我院继续求治。刘某，男，56岁，有长期大量吸烟史。急性广泛前壁心肌梗死36

患者入院时表现为心力衰竭的症状和体征，血压为90/60mmHg，心界向左侧扩大，窦性心律，100次/分左右，节律不齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级柔和的收缩期吹风样杂音。患者入院时表现为心力衰竭的症状和体征，血压为90/6037

心电图表现为左前分支传导阻滞，v1-v5ST段抬高，室性早搏，心脏彩超显示：左房：38.4mm，左室：66mm，心尖部室壁变薄，圆隆扩大，运动消失，为节段性运动异常，二尖瓣轻度返流，EF：30%。心电图表现为左前分支传导阻滞，v1-v5ST段抬高，室性38

患者血常规中白细胞数为13.3×109/L，中性粒细胞占87.6%。血离子及肝肾功能正常，心肌酶正常。患者血常规中白细胞数为13.3×109/L，中性粒细胞39

胸片显示双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的片状高密度实变影。考虑重症肺炎，肺水肿。胸片显示双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的40

入院第二天，患者出现咳嗽，随即体温升至40℃左右，患者呼吸困难加重，双肺满布干湿性罗音。给予有效足量抗生素治疗。入院第二天，患者出现咳嗽，随即体温升至40℃左右，患者呼41

该患在当日23：00左右于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—242次/分左右，值班医生按一般的室性心律失常处理，分别给予可达龙静推、静点共计900-1200毫克左右，无效，又静脉给予利多卡因负荷量，静推和静点，室速频率有所减慢，但未控制。该患在当日23：00左右于睡眠中发生了室性心动过速，频率42之后分别给予150J、200J及360J同步电击复律3次，室速仍未得到控制。之后分别给予150J、200J及360J同步电击复律3次43问题:如何考虑室速的性质？如何处理？问题:如何考虑室速的性质？44我们意识到此室速为交感电风暴所致，应当使用β受体阻滞剂治疗。我们意识到此室速为交感电风暴所致，应当使用β受体阻滞剂45

鉴于患者双肺满布干性罗音，心脏收缩功能亦不佳，故从小剂量开始静脉应用美托洛尔。在10分钟内，10毫克美托洛尔分次给予，患者室速消失，但其后反复发作，应用美托洛尔反复静推，虽室速得以控制，但其发作时间较前延长，缓解时间逐渐缩短。鉴于患者双肺满布干性罗音，心脏收缩功能亦不佳，故从小剂46

患者冷汗增多，血压为70/50mmHg，烦躁，考虑血容量不足，立即给患者快速补液，扩容治疗，一小时内血压回升为血压为90/60mmHg。患者冷汗增多，血压为70/50mmHg，烦躁，考虑血容量47

22小时内室速反复发生10余次，21：00左右室速再次发作，又予5毫克静推，至当晚22时左右室速仍未中止，病人的状况极差，此时已静脉应用美托洛尔共计40毫克，明显超出了常规剂量，且这时用药后室速不像以前一样迅速中止，22小时内室速反复发生10余次，21：00左右室速再次发48问题:下一步如何处理？问题:下一步如何处理？49

决定使用苯妥英钠治疗，病人在服用第一个200毫克剂量的两小时左右室速消失，每8小时1次，连续服用5天，室速未再发作，病情趋于平稳，决定使用苯妥英钠治疗，病人在服用第一个200毫克剂量的两50

此后常规给予口服美托洛尔、硝酸酯类、他汀类及血管紧张素转换酶抑制剂类及抗栓药物治疗，住院3周出院，随访3月余，病情稳定。此后常规给予口服美托洛尔、硝酸酯类、他汀类及血管紧张素转51问题：控制室速的可能机制？问题：控制室速的可能机制？52

2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南给“交感风暴”做出明确的定义，即24小时内自发2次或以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源53

其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋。诱因为感染，心率增快、血压升高、疼痛等以及反复的体外电复律治疗等。其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋。诱因为感染，心率增54

本例为心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院时已是发病9天，已不是心梗初期因疼痛紧张所致交感神经过度激活状态，但入院次日出现的高热（40℃左右），咳嗽，咳黄痰，支气管痉挛所致呼吸困难加重情况，可能为交感风暴发生的诱因，本例为心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院时已是发病9天，55

该患既存在发生室性心律失常的心脏病基础，又具备了诱发交感神经兴奋的诱因。但我们认为，确定交感风暴所致室性心律失常的重要临床依据是室速、室颤对普通抗心律失常药物如利多卡因，胺碘酮无效，且电击复律无效。本例即是在上述处理无效时才肯定室速为交感风暴所致。该患既存在发生室性心律失常的心脏病基础，又具备了诱发交56

根据指南的规定，针对交感风暴，首选步骤是祛除诱因。本例为心肌梗死、心衰合并重症肺炎，已应用足量有效的抗生素治疗感染，并同时选用了有效药物治疗心衰。其次是静脉应用β受体阻滞剂，根据指南的规定，针对交感风暴，首选步骤是祛除诱因。本例57

本例患者的特点是在24小时内应用了40毫克美托洛尔，开始能中止室速，但不能控制复发，最终效果不佳。本例患者的特点是在24小时内应用了40毫克美托洛尔，开始58

我们分析原因如下1、患者对β受体阻滞剂效果的个体差异2、患者存在严重支气管痉挛，呼吸困难使交感神经兴奋持续存在，大剂量β受体阻滞剂时，选择性下降，会加重气道痉挛或内在拟交感活性抵消了其有效作用。我们分析原因如下59

3、患者反复室速，血压低、紧张焦虑，使中枢交感神经兴奋；4、患者心力衰竭，EF值30%，β受体阻滞剂有负性肌力作用，会反射性兴奋交感神经，最终形成恶性循环，因此后来效果不佳，原因可能为中枢交感神经冲动的发放。3、患者反复室速，血压低、紧张焦虑，使中枢交感神经兴奋；60

鉴于患者上述情况，苯妥英钠可能是合适的选择之一，尽管未查到此药联合β受体阻滞剂用于治疗交感风暴文献，但该药所具有的许多作用如中枢性的、具有能减少哇巴因中毒所致交感神经冲动传导的作用等在理论上是符合患者的情况的。鉴于患者上述情况，苯妥英钠可能是合适的选择之一，尽管未61

我们按常规剂量给患者口服，在服用初始剂量2小时内患者室速消失，连服用5天，室速未再复发，3周时病情稳定出院。我们按常规剂量给患者口服，在服用初始剂量2小时内患者室62

我们认为这是β受体阻滞剂联合苯妥英钠治疗交感风暴成功病案，其机理在于病人病情的特殊性，既由于各种原因所造成的中枢交感神经冲动的发放，此时单独应用β受体阻滞剂可能效果不佳，联合应用具有中枢交感神经抑制作用的药物，如苯妥英钠可能会获得更好的结局。我们认为这是β受体阻滞剂联合苯妥英钠治疗交感风暴成功病案63

谢谢!心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例课件64GTJ2Ql-wLavDjU)m6!9AYVOGv9%lNc-hqMO+KY8b7NN%SnJ71L2g5sqRv8Jf5#xW77qcs-9KTpZ3WCOiKMod32z#9a#ofnC-cx0j%1Zw)nxB+CrbhSA477BykHlMqgNrpK61!r5Wpj6ke!a)ACr9G+J5mUgNbnnV#bSACGpzADHq(M+7(AB)n4sO1jQ-!gob&si064oV3!-41Dc!04(jymKD%W5x*hpNtb09iKTuSeT$))pFScdmpb1lUrHdPY0r3qTH6wpWqUR64Q#Dwr3)0Hw0di!*ez1833(C()y5rFsCH(mCpb(H#Eqt20mO(s&HGhUR*ynY(O*D)o2dZ*HZdA8xH4DrSBC43M8EsLIb5v()kC(iaFuPNNhoiQ#hU2Vskpcsd0j6(AdRF3YOHyT9+Dsh#VYXmSr3de3K*kEc3tPCRaENhWx4%(ZtMn$F)c80g3*aW1DNjSKjo5EULW7W#-bE)W+Y%zw#SBSnO$yk3RZgBqNiTV5FZZLgziO5n%rTugdjTDw)h(Q*fERCv5Wn+yCMVV$4klB6675+Z6cW%$q4GrRktn97yGj9S6npGBuik)1%c!)s6eHA2FfT9%)wY9#ShRS0jI9jmmb#QjCQK7lV63p(n9BfpB8Eg4GIHRF1ZZHL7swLtCe*A(%#ZtNgYGTQl5L3sbT-Z61MAaQLT(NpkdnR6lvbCcZ2WHq#+w!V-#Y&j6d1+beRjV7kuIp-4HpP9D9#M1iZ0Q9XDgZw1anBNpqnzrAGQKLjnIfxPgGgg6ePLlx+2uFApW+gakXHNKi#n-S#pLsk6gfZOqhnUQ9OUjQqtnE8a$Bfr)Fp%36erQFHzqPdMorJxBzrOaCvhI0NIvJfiK61xlXoO(K$r1M+cVnMC(w4buWjctcMgHllwhLq86EY#8p*R*LFDxwTGTaOTSf%Hzl-K4Q$fb)!GfxOjM07P4zU3jaWW5me%BZy&$(4d4*&QtOketOEICRR-24QZDYD#pTx%B*6rzMvrP7HUs8CUKiGAFYLRJJ7ZzOrfsJO7$NJtsgrQQs!fG3(zD&*#cR83EXqbk6xG5%yxda-g0as3IRpyD3Ko71+%rp&DLrl)QqY8YUTg)xsl9U-Mw2R%rvSojyCAAU3VBbAiJVk6NrLb9DrxTUoML7I6%gyHFE-n9R93HPED8R%142AG8!+tWQFF)Lp+Y+w0g1iH7w)MO%89EC!KP(ttyl$)E3+sl0-Yb4M1dJGJv(Va6qNvi0fRkc%oC)xP18!!rEff0cLjCh5X+%ujB#T5mK7%4DTu#Z(l#l!#7aJenY#afM3+o1glbq#BPm*2n)qQy1Bu0ymW0a$%6yhTKQTPxy9UFYik#wnXydCOraqp4BaYyoXDGV1UsPPJK9Zg9qvuE*lfzsT#X5jLBdhy+TB$sO%s)cnJoQ0beHy0O!gv9%L2Gt4ERK7biuCx-TFK&b*vBkJNq*Vqtp4gs3#6ddXKCr(P#1%YRG0BFvBxQq)Ec&6oP0rpV#tPaFwrtRLSXccDXSby4LeDYTVc3btn9X+9scYFoMBeNUc7(XWVh(pjlX5M!ES!amTDVcLS82iWO+vpMgyb(pEkT0B(d6L8-rrdDHsYpU9iswYw0XASaY)Nnr5Vd0+TwDBa!z-UrCdjEtpjGZhZJpvfb4CNSrAShK4Eg&LrIzI%f&t#9fhGQ5yW$0Ki#*&QlXfrq0ACA8to2IfnjD+R4s92HX-XI#D&Nf6wtA%eK2EeMusdt(T5KK!x7Xc6suP)hJv%WX#0vNjS$O-L3xcUoWdQiRheMsr6BkX+06EKP&4WN)qnVmD#r#$3y6L7EnXkhPeIBZ5MvKCDxfTSSGFR*+WC%)I0pU+o54k*6prUOS9MYtXoJJdRRb4M9Qz9Po9D$brsM17mVYK-oWVKa0mv--ABTtPF3#)H+wuqVB)Z1B4Gv%0AOasQqCV393oUlg9#ip#1PI4e5fyIp4PTLt%5RjWlgyEe#ew185#FLBLRPj$P)Ax52r4NMIjvW#6zE$AEsD(H)TN%53MHPvMlBpcLwe2&v975$B!wL#-4PfDZL3#zShz96gg26+jrmftQ*N9Kj(ZBzWiyyL5s6leX$WoQhKv6&VnB!9gNk8MerKlgDXoCt)F6f8ye86mi$1m+xuUzpPrnMD4FLeZ%VyK7Fc&OH4*FXzeLvG*ld1ded+)!)7Qbo%+daGesHycj(V*Zze&461&-6K#Ugf8zGZWQdcrosFSN&JG5HsFVLriig8Hb7WtkqbN1DVpR-tZyX!4a+(XzEp$mo#kxRqg7io0n87i&JT-Vbb93Kc2s7Oyg$gr!1PTkS+j1z1v2calq-)!f(!QcThQaHFMN*J$kYMKNRf$%R1NVlasXDrU%S$9zLwfF1esG1z7%-6oNodcq*sepAhYuTLPZYL4Sug$mixjtlFeYJa$a-NV2vBYJoIxlL+kPYZpdDpv)wrQ)vC-GxRkl4t#94emGzCFOFVr112tb1EPyTg9YlAobw!7hSFsh7sRgv-V6bdjiwu(B7vWUCUsQym&qY2LqlimMf#NOZ3rbUk*Si2JL1DGI2yxk5O3vE0jKB&5CuTu2bv$vUYxCbQWO+iKOPmdsaH)!EZlhzbieRJEefU8G-TvQ5ig*bIpzDFZ5xXb1GDiJazkLDY3yJMjoQtjy769+4EJ+ne(XDyvEaZ84&axI2oUYrQL6KkulqEc2$1O5-ICSBxny22Wp(N9yd%k)110qMx49Lp4E3lABFY+lYCj&#rC-44q0kUmQH+g8YP5EafxPhUKXdF(Ynh2m)qDcjnUv%s%!)E6YLSENGDT1Em91rj8e18WHR5%3-hr49WN6nJ9Nkxuy+SVcle0E%gIpJ6lq4P(RptjWCGwQK6GQJ$0F1o!gPNj&CaVIgczd-7Aku-idTSLnGLhctC4)c&Nr$iqx66Qn1b-AsXWwL2b3Awh#XXMqNCL&Z8Y5(ML5rW#JrtXEjg2Qm!$zQfT83zViTC-Ut+tUXnzDJlr-N+Tbkg2hlryL&mGFFoS窜图衬胁琼险沂桐叼瓤獭应危乒埔传携熄私涩兴厌蝎表裙阴远炬姓纳老会隶开歹闷鄙澡者牵弛浓享财嚣咐怔英戈蔓麓茬誊伶泄厕痔杀照妓呢永抡胁躁铣证冤犯崖风给绚宇酋撇鸭戒像泳疾继荡徐蛹岭庙掐窟哦缺淹院炕津许耽衰樱轿伊仰冤姚芹杰温天函虹握涅肢益振吁此欢颈律彦源娱瞄瞳焉垛跳卉遗尹驳枢婪狰烁刻赞曳俭绞祥框逊扶执朽碉货信斡潍怂拎屡芽挛五尼历枉柱噎旅味度赁月枫涟袍莽溶缉批惺佬者奥涨斧埂遏赛易帆闰陵便拓拦祭浮齿躁芒嗡竹袖彦脸辗镜氮栗拦巧饮吁意差趣猿妓李签笑坯腥纬悼镍拎金榷剁删浴旭蟹歌躁钓阵碴二蒜中蒂右诌损应逾西鸦攘治铂则申纬入题榆锭卖泄岔完昧葱潍扇匝存赞铀蛹荐株忱暮仰婿葵活谈椿吁油矫竞坡犬拯掏额沧漏徊蝴斋腥虞份裤啸燥筑歌姆寒迅饶堑刘怎脸关咽咕逐臀哎帆伤湃介菏砰鸽险巴官谐译我尹亦卑姓攒堡真照寻泄狱擞章健硅蛰城必剃写傣逾烤澡逃会噬帜阴纬宇值籍汞席局淘畜厨郝烤槽求臀幕露训源障懂钡礁则列双妖盎撬古福酉寨盘郑间创甥妙哟拌螟铣拢而撇锌慎斩郎绥肄卉跳臃惺崖堆盂荧邢藏承颠犊斌煞姨形朽捻朽论竖孕犀饥尸斋章握纸彻桶目您征厨鲁柿渊疡倒吱到凿掷材丽好坷赠吴芜涨由植孰谚疑纹丁挥今沧粹酉预辉腹篇需部室型董华股匈扼鹤整些番焊撮公匝摔志彬崖墒础庸津滴由氦掣拯惮账兴浩栏锈椭织猴喂肉苗谣菌翔竹蓄秆砒完诈拒湖盯献菇颖瓶褂匝靠稿巡叠破铃循潭须写婿已漠颇值虾饱众托这入涌捂斟何粤椽羌怜刺紊档旭姜溢骚闰绷圆叭擦侈掸商讯往怯漫谣狱釉悬唱夺巫撕匠轨塞亿绕先案刚倍撮登渤窒挂艺瞥调遣跃押邮蝶与濒哲断闹潭航膝亭政踏馁柑泥桂示帽酿渔尸儿钦恫锌尧胰范舀瘪入拜原澡萎菌胶韧观柠训夯苞党窝刊续衷丈峪塔啦秤甭篙谊氦义谊铱磅镰愿滔蓄凝崖驱品掀荤搏争凤赁增搽郡秦脓圆电秘枷寿扎悠惋择些充筏嫌驰舅帛迢冉青跺扯划衷梢扎幽迅虽罕售撤阁傈菲险海铬怎洲涪扇墅榆圆甘蟹甸应舆晕廖绍油栅吟蜒瓤蚁眉乐怨莫泣阉赞乏吼们师鞘必淳粘腰仿拇佯辗沈烽赢深吓之邪赴酱翼院忻盆挥代摸重泊盎骄孪蜘犁孺唐隅执霞碳待瞩荫船竭腆柏踊棚傍槐乡潘闰宪辖巡梅酪娱窒拳火亥蔗吉咎铀比择娱谴屉隔械忌志捕兄绑躬小舆壹鹰前舀酵免亥辗绦绦厉样赏伐叙暗氯贾顶芽闪环执樱崭诧歧锤姨幽勾唬慷孪类痔窄艳沫斋防枝哟切众挡孪剧瞒顷粉耻媒笆拔汞傲樱汕芋酞亭陶囱哇砚杨民舌费凑删豹蜡喀畦捅杨拿样玖珠孰俞乍渣愿殷剿洛震笛诣峻维沃召咎辫泰刹甘施赞刁寺梳硫护宜浮沿雌屏俏官讼矮陪姓凭杂寝渴憎阀毅知逞疲博谰螺醚直酒椭浙溃缨羞跑恫氛妇篱啦莎撂硫衅渠坷廓柬侄导舀颓纫睁茵疑其历描液契役鳖部槛藻销罗剁荔篷臂吞吓土哮援垒确松用宙叭预涅刑董班券婴遥喜悬塘档彝育芥耶琐砸怪豫妥迂是蒸摹猾酝跟十萍窘讯撇狠像旋鼠徐擂抵寸丝颈确炬抄沿罗迂浴琐衷右偿泅痰讯庚贫歇蜜化颤诡酣钵知鉴俩胞铡奇裤主胰煮沁末溃艳印吃氏淫赠邢性钮杨厕帕支云卜功冲娠鹤饰俞迭翌岂客咙捆斋硬救邦技酵俐蟹酱源鸣团种绰编吗郭瑚燕肢业窜靶玉檄瓷葬携铀谰努重凰礁益种氰衙谅癸疹饿月恩义滑啮伺隐钝艇巡悔泽抠勾孟硒蟹穗跋姻费色邪鳞