射频消融治疗房室交界区折返性心动过速

射频消融治疗房室交界区折返性

心动过速（AVJRT）阜外心血管病医院 临床电生理研究室马坚射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）AVJRT的临床特点： 除房颤外，最常见的室上速。 阵发性室上速：国外>50％，国内：30％ 突发突止（开闭“开关”) 首发年龄：30多岁，女性多见。 发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。 发病心率：100～270次/分（220～600ms） 极少合并器质性心脏病。预后良好。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）AVNRT（房室结折返性心动过速）的机制：1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实

α径路（慢径路，传导慢，不应期短）、

β径路（快径路，传导快，不应期长）， 两径路形成折返环心动过速。窦律时，经快径路心室， 典型AVJRT，快径路心房，慢径路心室。 非典型AVJRT，快径路心室，慢径路心房。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）房室结交界区的结构：房室结致密体，长5～7mm，宽2～5mm,

Koch氏三角顶部，有自律性。表移行细胞区，房室结前上部，快径路。 后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。

深层移行细胞区，连接房室结与左房。希氏束近端移行细胞区的邻近心房肌。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）AVJRT折返环的组成：

右房下部的部分心房肌， 位于间隔前上部的快径路， 位于冠状窦口附近的慢径路， 房室结致密体。折返环路有共同下通道：

在房室结下部或希氏束近端处。有无共同上通道？应该不存在。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）AVJRT的分类：（患者可存在多种AVJRT）典型AVJRT（慢－快型，90％）：

ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假r波 或无明确逆传P波。

ICG：HBE处的EAA HBE处V、A波重叠，VA≤60ms V－H－A－V顺序，H－A＜A－H， 各CS电图的V、A波重叠。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）AVJRT的分类（续）：非典型AVJRT（10％）

ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假r波， 或有明确的逆传P波。

ICG：CS口处的EAA，VA（＞60ms）≤AV H－A≤A－H，V－A－H－V顺序。 各CS电图的V、A分开。慢－慢型射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）AVJRT的分类（续）：非典型AVJRT（10％）

ECG：逆传P波明确，RP＞PR，无假r或s波

ICG：CS口处EAA，VA＞AV， H－A＞A－H，V－A－H－V顺序， 各CS电图的V、A分开。快－慢型射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）AVJRT的射频消融过程：术前： 对比窦律与SVT的ECG，V1假r波（95％对）电极导管放置： His和CS导管极重要（诊断、消融、并发症） His导管轻柔机械压迫或损伤快、慢径。 RVA导管的弧度，最高点＝His束部位AVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9）消融前电生理检查：

目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。

步骤：心室程序和分级刺激， 心房程序和分级刺激。AVJRT的诱发： 关系到消融后的复发率。 诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低 尽可能建立多个诱发条件。射频频消消融融治治疗疗房房室室交交界界区区折折返返性性心心动动过过速速（（10））AVJRT的的诱诱发发（（续续））：：心房房分分级级刺刺激激典典型型或或慢慢－－慢慢型型AVJRT诱发发率率95％％，，与与AVN的的文文氏氏前前传传有有关关。。心房房程程序序刺刺激激典典型型或或慢慢－－慢慢型型AVJRT95％％，，与与A－－H跳跳跃跃有有关关。。心房房刺刺激激快快－－慢慢型型AVJRT？％％心室室刺刺激激典典型型AVJRT5～10％％，原因：：慢径逆逆传ERP＞快径逆逆传ERP心室刺刺激快快－慢慢型AVJRT100％。。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（11）增加AVJRT诱诱发的的方法法：改变心心房程程序刺刺激的的S1－S1周周长或或增加加S3。静点异异丙肾肾（作用用于快快径）），HR20～～30％，异丙肾肾作用用下降降时，，心房房刺激激诱发发率高高。静注阿阿托品品（少少用）），原因：：作用时时间长长。患者过过度换换气，，心房房刺激激。撤出His导管管（尤尤其儿儿童）），心心房刺刺激。。静注少少量ATP（5mg），，阻断断快径径前传传？2％患患者术术中无无法诱诱发出出AVJRT。。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（12）AVN双径径现象象的发发生：：取决于于快、、慢径径的ERP和传传导速速度。。理论上上，人人人都都有双双径路路存在在。AVJRT者，，双径径现象象的检检出率率50～～90％，，无AVJRT者者，双双径现现象为为5～10％％。三径路路或多多径路路发生生率：：20～～30％。。因双径径路而而诱发发的SVT，一一定是是AVJRT？？错！射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（13）慢径前前向传传导的的表现现：心房程程序刺刺激，，A2－H2跳跳跃≥≥50ms，心房程程序刺刺激，，A2两两个个H2和两两个V2，，心房程程序刺刺激，，V2伴有有经快快径逆逆传的的A3。心房分分级刺刺激，，1:1房房室跳跳跃传传导。。心房分分级刺刺激，，δA1－H1≥50ms，心房刺刺激，，A－－H≥≥240ms。。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（14）典型AVJRT的的电生生理特特点：：HBE电图图，A波位位于V波之之前，，HBE电图图，““V””波较较V1的QRS波提提前。。CS电电图，，V、、A重重叠。。His束不不应期期，心心室刺刺激不不改变变心房房激动动时间间10％％AVJRT伴伴2:1房房室传传导阻滞部部位：：His束束中下下段，，室早早改善善传导导。AVJRT伴2:1室房房传导导，罕见见。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（15）射频消消融治治疗AVJRT的的方法法：消融快快径路路（前位位法？？）由DC消消融His束的的方法法演变变而来来，射频消消融治治疗AVJRT的最初方方法。。消融慢慢径路路下位法法中位法法后位法法阶梯法法射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（16）消融快快径路路：目的：：消融融阻断断快径径的逆逆传功功能。。靶点：：记录录最大大His电电位，，顺钟钟向回回撤，，大A小小V（（＞1），，无或或最小小His。电能：：滴定定法，，5～～10W开开始，，每5秒秒增加加5W，最最大30W。停止放放电：：PR延长长30～50％％，高高度AVB，阻抗骤骤增。。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（17）消融快快径路路（续续）：：终点：：不能能诱发发AVJRT，，完全性性AVB，，无AVN双双径前前传现现象。。缺点：：完全全性AVB（5～8％或或0～～23％）），术后I度AVB，影响响血液液动力力学，，仅阻断断快径径前传传，更更易发发生S－F型AVJRT，仅阻断断快径径逆传传，新新的F－S型AVJRT（5％％）消融电电能偏偏低，，复发发率高高（20％％）。。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（18）消融或或改良慢径路路（可可治疗疗各种种AVJRT）：：目的：：消融融全部部或部部分慢慢径的的前传传功能能。操作：：右前前斜体体位（（RAO30）进入右右室，，顺钟钟向回回撤到到CS口水水平。。靶点：：阶梯梯法（解剖剖＋电电位）），P区A区区的后后下到到前上上步骤骤。小A大大V（（≤0.5），，A波波宽且且多峰峰，无无His束束电能：：20～30W，射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（19）消融或或改良慢径路路（续续）：：有效放放电：：10秒内内有J心律律（80～～100bpm），，停止放放电：：快速速J心心律（（＞120或150bpm）），I、II或或III度度AVB消融电电极移移位阻抗骤骤增成功终终点：：双径径消失失和不不能诱诱发AVJRT有慢径径前传传，ISP后不不诱发发AVJRT射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（20）消融或或改良慢径路路治疗疗AVJRT的概概况：：成功率率≥95％％，复复发率率：1～5％，，III度AVB：0～3％。。慢电位位与消消融靶靶点：：CSo的A波之之后，，His电电位之之前，，一一种呈呈高尖尖形，，另一一种呈呈低平平形。。右房后后下部部多处处能记记录““慢电电位””，是真的的？标测靶靶点无无需找找“慢慢电位位”。。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（21）消融慢慢径成成功部部位的的心房房波特特点：：A波宽宽≥60ms，，A波波多峰峰（碎碎裂））＞4个，，A波晚晚于AHis＞25ms。消融或或改良慢径：：消融全全部慢慢径，，多部部位多多次RF，，高电电能，，相对对危险险。改良慢慢径（（消融融后仍仍有慢慢径，，但不不能诱诱发AVJRT）：：机制：：多个个慢径径或消消融改改变慢慢径的的ERP。。消融阻阻断快快－慢慢径间间的心心房肌肌，两者的的AVJRT复复发率率相同同。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（22）消融慢慢径与与AVN前传传ERP的改改变：：理论上上，慢慢径ERP＝AVN前传传ERP。。消融慢慢径，，延长长AVN的的ERP（（消融融成功功标志志）实际上上，消消融慢慢径后后AVN的ERP不不变、、延长长、缩缩短。。原因：消融融损伤伤迷走走N，，缩短短快径径的ERP。消融慢慢径，，解除除对快快径的的电张张力作作用。。残留的的慢径径，其其ERP更更短。。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（23）消融慢慢径与与防止止AVB：放电时时心室室起搏搏，观观察室室房逆逆传。。X线监监视消消融电电极。。必需采采用。。放电时时心房房起搏搏，观观察房房室传传导。。马后炮炮。避免心心动过过速时时消融融。最好采采用。。放电前前，测测量AHis－ARF间期。。最佳预预防措措施。。AHis－ARF间期＜＜25ms，有有危险险。AHis－ARF间期≥≥25ms，安安全。。无道理理射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（25）特殊AVJRT患患者的的消融融：AVJRT不被被诱发发者对比SVT与窦窦律的的ECG确诊。。EPS排除除旁路路或者者房速速证实。。消融时时出现现交界界区心心律成功。。消融后后双径径现象象消失失RF时时无交交界区区心律律者，，但消消融成成功。。原因：：患者窦窦律快快（120bpm）），消融部部位低低（P1区区），，远离离AVN。。随访射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心心动过过速（（26）特殊AVJRT患患者的的消融融（续续）：：窦律PR＞＞0.24秒的的患者者延长的的A－－H延延长能能被ISP缩短短，可以消消融。。因H－－V延延长所所致者者，可以消消融。。无快径径前传传者，，只能选选择性性消融融快径径逆传传。术前长长PR者，，消融融慢径径后PR可可以变变短原因：：解除除慢径径对快快径的的电张张力作作用。。大冠状状窦口口者，，消融融电极极误入入CS。射频消消融治治疗房房室交交界区区折返返性心