临床运动疗法实习报告

临床运动疗法实习报告报告内容患者病历与相关信息的采集PT相关的评价患者目前的问题点近期康复训练远期康复目标主要康复训练措施出院后的康复训练及指导患者病历与相关信息的采集一般情况：姓名：王ｘ性别：男年龄：33现病史：2000年7月6日车祸，出现昏迷，肢体不能自主运动，CT扫描显示“脑干挫伤”，予气管切开，应用脱水激素等保守治疗。伤后三月入兰州康复医院。经训练目前右上肢可抬起，右手可抓握持物，坐位欠稳，不能独立站立及行走。临床诊断：脑外伤后遗症，右侧肢体偏瘫。既往史：平素体健，否认肝炎、结核、高血压，否认药物、食物过敏史。无手术史，按时预防接种，否认家庭遗传病史。个人状况：精神良好，言语不流利，认知无障碍，检查时意识清醒，并配合。婚姻与家庭背景：离异，有一子5岁，体键。社会参与状况：警察。PT相关的检查运动功能检查

ROM

肌力

肢体肌张力

运动协调性

平衡能力

反射感觉功能检查浅感觉：右侧半身浅感觉减弱深感觉：双侧肢体均正常图形觉：左侧下肢减弱ADL检查进食：全面自理洗澡：部分借助整容：基本自理穿衣：部分借助二便：能控制移乘：须小量借助患者目前的问题点部分关节活动范围受限右侧肢体肌张力高右侧踝关节内翻，跖屈畸形腰背肌力，下肢肌力差上肢协调能力差平衡功能较差ADL部分借助近期康复训练目标预防并发症:(1)肌肉骨骼畸形(2)压疮(3)血液和淋巴液循环障碍(4)肩关节半脱位,肩手综合症及肩关节疼痛降低肌张力改善维持ROM矫正足内翻增强肌力及肌耐力增强平衡能力增强协调能力提高ADL能力远期康复训练目标ADL自理回归社会主要康复训练措施

PT、OT、ST为主，辅以水疗、理疗、按摩具体为：（1）良肢位的摆放（2）起立床训练（3）进行躯干、双侧髋、踝被动活动（4）训练翻身起坐（5）正确的感觉（姿势、运动）输入（6）轮椅移乘：床轮椅轮椅便器、浴池（7）肌力训练：主要为腰背肌和下肢肌肉（8）耐力训练（9）桥式运动：主要是骨盆控制、躯干控制及肌力（10）平衡训练（坐位、跪位、立位）（11）协调性训练（12）站立训练（13）步行训练（14）上下台阶训练（15）矫形器的配戴使用

（16）ADL训练

出院后的康复训练及指导家庭环境改造呼吸训练对感觉障碍的皮肤的护理与清洁ROM的改善维持训练矫形器、助行器及轮椅的使用增强主动活动能力的训练日常生活动作的训练肌张力情况左侧：上肢：0级下肢：Ⅰ+级右侧：上肢：Ⅰ级下肢：Ⅰ+级

ROM情况关节运动左右肩屈曲160135伸展6530外展90(100)85(90)水平外展2010（20）水平内收95105肘屈曲125125伸展00腕掌屈7040背屈40（45）35（40）尺偏6040桡偏205（10）关节运动左右髋屈曲35（40）30（40）外展20（25）25（30）内收20（20）15(15)内旋3010(20)外旋2020(30)膝屈曲100(110)105(110)踝背屈5(15)--5(0)跖屈5045内翻3030外翻0(5)--15(0)肌力情况

肌肉

左侧

右侧三角肌44喙肱肌44肱二头肌55肱三头肌55髂腰肌43臀中肌33臀大肌33股四头肌44帼绳肌43胫前肌32小腿三头肌33运动协调性检查结果指鼻试验：左侧动作缓慢右侧动作缓慢，欠准轮替试验：笨拙．跟－膝－胫试验：左侧尚可右侧动作迟缓，欠稳

平衡能力检查结果坐位平衡：端坐位：上肢前屈，后伸，外展均能维持平衡，但是维持时间较短长坐位：躯干前屈明显，维持时间较短立位平衡：须借助站立，且维持时间短