从肝论治胰岛素抵抗

从肝论治胰岛素抵抗林育【摘要】目的探讨肝与胰岛素抵抗的相关性，为临床上从肝论治胰岛素抵抗相关疾病提供更为充分的依据同时开拓胰岛素抵抗的治疗思路.方法通过深入挖掘中医传统文献对胰岛素抵抗的相关论述并结合现代医学对胰岛素抵抗的相关研究结果，最后配合以胰岛素抵抗相关疾病的流行病学调研结果，证明肝与胰岛素抵抗之间的密切关系.结论肝与胰岛素抵抗发病密切相关，肝在胰岛素抵抗的发生、发展及临床治疗上均扮演重要的角色.无论是理论研究还是临床观察都证明从肝论治胰岛素抵抗相关疾病的可行性和重要性.故在传统的辨证上注重从肝论治，能在临床上显著提升对胰岛素抵抗相关疾病患者的治疗效果.【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》【年(卷)，期】2015(013)014【总页数】2页(P5-6)【关键词】胰岛素抵抗;肝;肝主疏泻;证候【作者】林育【作者单位】广州中医药大学临床药理研究所广州510405【正文语种】中文胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)是诸如2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、动脉硬化等疾病的共同病理基础[1],是贯穿于这类糖脂代谢紊乱性疾病的发生发展过程中。糖脂代谢紊乱性疾病作为一类发病隐匿、渐进和全身性的慢性疾病，最后转归为心脑血管风险，其死亡率高，危害大，因此防治IR极具现实意义。中药改善IR、保护血管内皮细胞、调节脂代谢、抑制血液高凝状态、防治糖尿病血管并发症等方面已体现出多层次、多靶点的综合优势，已成为研究的新热点。而仅阐释药物作用靶点不清和物质基础远远不够，更重要还在于要深入了解IR的中医病因病机，寻求最佳治疗方法，从而提升中医防治IR的水平，除了一般的深入挖掘中医传统文献外，笔者认为对于这一类的糖脂代谢紊乱性疾病中医病因病机的认识还应当结合现代医学的研究进展，同时契合该类疾病的流行病学调研结果，敢于突破原有的认识局限。本文在综合三方面的资料后提出胰岛素抵抗应当〃从肝论治”的观点，以请教于同道。胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)是指胰岛素不能发挥应有的生物学效应以满足外周组织对葡萄糖的摄取和利用，使外周的胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性和反应性降低，进而导致血糖上升，胰岛素分泌代偿性增加，出现高胰岛素血症。中医并无IR的概念、对IR的认识源于中医对消渴病的认识。传统的消渴病中医病机多从阴虚为本，燥热为标立论，如《中医内科学》［2］就将消渴病的中医病因病机总概为：先天禀赋不足，素体阴虚，复因饮食失节，情志不遂或劳欲过度所致，病起以燥热伤津为主，久病则气阴两虚及阴阳两虚，病位主要在肺，脾，肾。然而奇怪的是，既然在病因上认识到了情志不遂可致消渴病，然而却在病机病位的认识上和分证论治上均忽略了肝在消渴发病中的重要作用。《中医内科学》里面将消渴病分为5个证型，包括津伤燥热证、阴精亏虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证及瘀血阻滞证，也未将〃肝郁”作为一个主要证型纳入分型标准。可见，现有对消渴病的认识还不足以反映消渴病的全貌。肝在生理上与消渴病的关系：中医理论〃肝主疏泄”，是指肝具有疏通、舒畅、条达作用以保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。说明肝脏具有协调整个气机的升降出入、调畅精神情志、调控整个机体的新陈代谢的功能。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。朱震亨《格致余论•阳有余阴不足论》明确提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”《血证论•脏腑病机论》亦云：〃木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”肝在病理上与消渴病的关系：《灵枢•本脏》：“肝脆则善病消瘅易伤”，《灵枢•五变》篇曰：〃怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……故为消瘅。”《临证指南医案•三消》载：〃心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”黄九卿《四圣心源消渴》：〃消渴者足厥阴之病也，……疏泄不遂则相火失其蛰藏。”古代医家早已认识到消渴的发病与肝的关系密切。情志不舒，肝失调畅，郁怒伤肝，易从火化，耗气伤阴，燥热内生，发为消渴。肝失疏泄，肝气郁结，郁而化火，火盛伤阴而导致阴虚燥热，故〃肝失疏泄，肝气郁结”是消渴的关键病机。陆聆韵等［3］对上海地区120例胰岛素抵抗患者进行中医症候采集辨证分型，研究发现主要证型有肝热（郁）脾虚证37例，占30.38%;肝郁（热）证19例，占15.83%;脾虚证15例，占12.5%。胰岛素抵抗的中医证型以肝热（郁）脾虚为主，其主要的病理机制是肝气郁结，久而化热和肝郁脾虚。洪敏等［4］通过对广东省粤东、粤西、粤北及珠三角地区血脂异常患者的中医证候进行流行病学调研，探讨血脂异常的中医证候分布规律。发现以肝郁脾虚证最为常见（310例，占36.17%），肝郁脾虚证是广东地区血脂异常患者的最常见证候。张挺群等［5］对2080例糖尿病病人进行了中医证候学调查，研究结果发现肝虚证是早期糖尿病严重的临床表现，并且肝虚证的严重程度与血糖水平呈正相关。张世筠等［6］研究了中医证候肝证与糖尿病的关系，结果显示肝火上炎、肝血亏虚、肝肾阴虚、肝阳化风、肝肾阳虚等证型在糖尿病患者中的比例较高，同时糖尿病患者肝证的总积分也高于非糖尿病人群。以上结果说明了肝在胰岛素抵抗相关疾病的发生发展中占有重要地位，提示我们治疗此类疾病应当重视从肝论治。肝脏是人体能量代谢的重要器官，也是2型糖尿病胰岛素抵抗的关键靶器官。维持空腹状态下的内生葡萄糖的产生和输出及进食后糖的吸收、利用和存储。肝脏胰岛素敏感性降低增加了肝脏葡萄糖异生和葡萄糖输出，引起餐后高血糖。此外，肝脏胰岛素敏感性降低也可增加肝脏脂质合成和甘油三酯储存，进而导致脂肪肝。肝脏合成葡萄糖和氧化脂肪的功能，受到一系列与胰岛素敏感性相关的转录因子的调控(如空腹时，肝脏分解脂肪酸受Foxa2［7］的调控，而Foxal的主要功能则是促进空腹时肝脏的糖异生)。又如胰岛素发挥生理作用重要的通路，胰岛素受体底物蛋白-2(IRS-2)信号转导通路就主要分布在肝脏和胰岛P细胞，IRS-2信号通路涉及多个其它分支的信号网络，任一级信号出现调节紊乱都将导致肝胰岛素抵抗的发生发展。此外，大量临床实验研究表明病毒性肝炎、脂肪肝、肝炎后肝硬化等与胰岛素抵抗有密切联系［8］。现代社会激烈的竞争和巨大的生存压力使人们的心身长期处于高度紧张的状态，紧张的情绪可引起与胰岛素对抗的激素如肾上腺素、胰高血糖素等的分泌，以致血糖升高。而这些神经、内分泌和免疫等系统的功能改变又多属于中医所论的肝病证候。鉴于无论是在生理病理上，还是临床实践中胰岛素抵抗均与肝脏息息相关，也从现代医学的角度证明了从肝论证胰岛素抵抗的合理性。综上所述，肝与胰岛素抵抗发病密切相关，不论从理论溯源还是基础研究和临床流调都证明从肝论治胰岛素抵抗的可行性。故在准确把握辨证的基础上注重从肝论治，或能在临床上提升对胰岛素抵抗相关疾病的治疗效果。【相关文献】［1］李秀均，钱荣立.胰岛素抵抗及其临床意义［J］.中国糖尿病志，1999,7(13):163.［2］田德禄.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002:21.［3］陆聆韵，陶乐维，桑珍.胰岛素抵抗患者的中医证型研究［J］.江苏中医药，2011,43(7):34-35.［4］洪敏，郭姣，曾小烈，等广东地区血脂异常中医证候分布规律初探［J］.新中医，2012,44:11-13.[5]张挺群.2080例糖尿病患者症候与血糖关系分析[J].中医杂志，1996,37(10):617-619.[6]张世筠，杜宝俊，周群清，等