二级医院评审标准药事管理

二级综合医院评审标准（2012年版）药事管理要点皋兰县人民医院评审标准分三部分

1.药事管理单项否决项目（为评审评价准入条件，任一项达不到，即不能参加评审）

★ 使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。

★违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂。2.评审细则，共七章。3.附件

附件一：手术安全核查表和手术风险评估表附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和技能 附件三：核心制度和第二、三类技术项目 附件四：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 附件五：级综合医院医技科室基本技术项目 附件六：“住院患者”的体验与感受调查表 遵循PDCA循环原理标准的制定及条款设置，遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。评审表述方式

1.评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，Ｅ-不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。2.判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。本细则共设置七章。带“★”为“核心条款”可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款带（带“★”）

C级（合格）B级（良好）

A级（优秀）C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%评审周期内卫生行政部门组织的对医院管理、专科技术水平、不定期的重点评价等专项检查结果，占下周期30%分值比例。

第一部分（第三章五、加强特殊药物的管理，提高用药安全）一、特殊药品国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品，实行特殊管理。------《中华人民共和国药品管理法》第三十五条

现：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等为特殊管理药品。特殊药物管理：

常常：1、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品；2、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品；3、高危药品。麻醉药品是指连续使使用后易产产生身体依依赖性、能能成瘾癖的的药品（具有依赖赖性）；麻醉药品包包括：阿片片类、可卡卡因类、大大麻类、合合成麻醉药药品类及卫卫生部指定定的其他易易成瘾癖的的药品、药药用原植物物及其制剂剂。麻醉药是指能使整整个机体或或机体局部部暂时、可可逆性失去去知觉及痛痛觉的药物物。主要指指痛觉。根根据其作作用范围可可分为全身身麻醉药及及局部麻醉醉药，全身身麻醉药及及局部麻醉醉药根据其其作用特点点和给药方方式不同，，又可分为为吸入麻醉醉药和静脉脉麻醉药。。（不产生依依赖性）*是两个不不同的概概念。麻醉药品品品种：：可卡因、、罂粟秆秆浓缩物物、二氢埃托托啡、吗啡、吗吗啡阿托托品注射射液、阿阿片、阿阿桔片、、氢可可酮、美沙酮、哌替啶、罂粟壳、、芬太尼、、瑞芬太太尼、舒舒芬太太尼、布布桂嗪、、可待因因、复方方樟脑酊酊地芬诺诺酯、羟羟考酮酮、蒂蒂巴因因、右右丙氧氧芬、双双氢可待待因、乙乙基吗啡啡、福福尔可定定、丙吡吡兰精神药品品是指对中中枢神经经系统具具有抑制制作用的的镇静催催眠药或或具有兴兴奋作用用的中枢枢兴奋药药物。许许多镇静静催眠药药和中枢枢兴奋药药具有潜潜在依赖赖性，长长期使用用可产生生耐受性性，以及及躯体和和心里依依赖性。。*精神药品品品种目目录（第一类类）γ-羟丁丁酸、氯氯胺酮、、哌醋甲酯酯、司可巴巴比妥、、三三唑仑、、马吲哚哚。*精神药品品品种目目录（第二类类）曲马多、、地西西泮、艾艾司唑唑仑、氯氯硝西西泮、、硝西西泮、、咪达唑唑仑、阿阿普普唑仑、、苯巴巴比妥、、异戊戊巴比妥妥、布托托啡诺及及其注射射剂、咖咖啡因、、安钠咖咖、去甲甲伪麻黄黄碱、地地佐辛及及其注射射剂、芬芬氟拉明明氟氟硝西泮泮格鲁米米特、呋呋芬雷司司、喷喷他佐辛辛戊巴比比妥、巴巴比妥、、溴西泮泮、氯氟氟卓乙酯酯、氟西西泮、劳劳拉西泮泮、甲丙丙氨酯、、纳布啡啡及其注注射剂、、奥沙西西泮、氨氨酚氢可可酮片匹匹莫莫林、替替马西泮泮、唑吡吡坦、扎扎来普隆隆、麦角角胺咖啡啡因片麻醉药品品和精神神药品的的双重性性质医疗实践践中不可可替代的的作用身体或精精神依赖赖性社会问题题：药物物滥用系指与医医疗目的的无关，，用药者者采用自自身给药药的方式式，反复复大量使使用有依依赖性的的药物。。毒性药品品医疗用毒毒性药品品（以下下简称毒毒性药品品），系系指毒性性剧烈、、治疗剂剂量与中中毒剂量量相近，，使用不不当会致致人中毒毒或死亡亡的药品品毒性药品品管理品品种1、毒性性中药品品种砒砒石（（红砒、、白砒））砒霜霜水银银生马马钱子。。生川乌乌生草草乌生生白附子子生附附子生生半夏生生南星星生巴巴豆斑斑蝥青青娘虫红红娘虫虫生甘甘遂生生狼毒生生藤黄黄生千千金子生生天仙仙子闹闹羊花雪雪上一一枝蒿白白降丹丹蟾酥酥洋金金花红红粉轻轻粉雄雄黄【中药品品种系指指原药材材和饮片片，不含含制剂(单方制制剂地方方有规定定的按地地方规定定办理】】。2、西药药毒药品品种去乙酞毛毛花贰丙丙阿阿托品品洋洋地地黄毒贰贰氢氢澳酸酸后马托托品三三氧化二二砷毛毛果果芸香碱碱升升汞水水杨酸毒毒扁豆碱碱亚亚砷砷酸钾氢氢澳酸东东菩莫碱碱士士的的年（西药药品种士士的年、、阿托品品、毛果果芸香碱碱等包括括其盐类类化合物物，西药药品种是是指原料料药，））*A型肉毒毒毒素及及其制剂剂（-5～～-20℃℃保存））（文件）、三氧氧化二砷砷注射液液（说明书）为毒性性药品管管理专用处方方、保存存2年、、专人管管理、登登记、加加锁管理理药品类易易制毒化化学品国家对易易制毒化化学品的的生产、、经营、、购买、、运输和和进口、、出口实实行分类管理理和许可制度度。易制毒化化学品分分为三类类。1.第第一类是是可以用用于制毒毒的主要原料料2.第第二类、、第三类类是可以以用于制制毒的化学配剂剂。易制毒化化学品的的分类和和品种目目录第一类1．1－－苯基－－2－丙丙酮2．３３，4－－亚甲基基二氧苯苯基－2－丙酮酮3．胡椒椒醛4．黄黄樟素5．．黄樟油油6．异黄黄樟素7.N－－乙酰邻邻氨基苯苯酸8．邻邻氨基苯苯甲酸9．麦角角酸＊10．麦角角胺＊11．麦角角新碱＊＊12．麻麻黄素、、伪麻黄黄素、消消旋麻黄黄素、去去甲麻黄黄素、甲甲基麻黄黄素、麻麻黄浸膏膏、麻黄黄浸膏粉粉等麻黄黄素类物物质＊第二类1．苯乙乙酸2．醋醋酸酐3．．三氯甲甲烷4．乙乙醚5．哌哌啶第三类1．甲苯苯2．．丙酮3．甲甲基乙基基酮4．高锰锰酸钾5．硫硫酸6．盐酸酸说明：一、第一一类、第第二类所所列物质质可能存存在的盐盐类，也也纳入管管制。二、带有有＊标记的品品种为第第一类中中的药品类易制毒化化学品，，第一类类中的药药品类易易制毒化化学品包包括原料药及及其单方方制剂。。禁止使用用现金或或者实物物进行易易制毒化化学品交交易。但但是，个个人合法法购买第第一类中中的药品品类易制制毒化学学品药品品制剂和和第三类类易制毒毒化学品品的除外外。药品类易易制毒化化学品单方制剂剂和小包装麻黄素，，纳入麻麻醉药品品销售渠渠道经营营，仅能能由麻醉醉药品全全国性批批发企业业和区域域性批发发企业经经销，不不得零售售（药店））。国家对药药品类易易制毒化化学品实实行购买许可可制度但医疗机机构凭麻醉药品品、第一一类精神神药品购用印鉴鉴卡购买药品品类易制制毒化学学品单方方制剂和和小包装装麻黄素素的可豁豁免办理理《购用用证明》》。小包装麻麻黄素是是指国家家食品药药品监督督管理局局指定生生产的供供教学、、科研和和医疗机机构配制制剂使用的特特定包装装的麻黄黄素原料药。。※医疗机构构按麻醉醉药品进进行管理理储存医疗机构构麻醉、、精神药药品库必须配备备保险柜，门、窗窗有防盗盗设施。。有条件件的医疗疗机构麻麻醉药品品、第一一类精神神药品库库应当安安装报警警装置。。门诊、急急诊、住住院等药房设麻醉药药品、第第一类精精神药品品周转库库（柜））的，应应当配备备保险柜，药房调配配窗口、、各病区区、手术术室存放麻醉醉药品、、第一类类精神药药品应当当配备必必要的防盗设施施。门诊药房房应当固固定发药药窗口，，有明显显标识，，高危药品品高危险药药品是指药理理作用显显著且迅迅速、易易危害人人体的药药品。包包括高浓浓度电解解质制剂剂、肌肉肉松弛剂剂及细胞胞毒化药药品等。。高危药品品目录(一)高高浓度电电解质制制剂：1、10%氯化化钾2、10%的氯氯化钠(二)肌肌肉松弛弛剂：1、短效效(5-10min)：氯化化琥珀胆胆碱（司司克林））；2、中效效(20-30min)：：维库溴溴铵（仙仙林针））、阿曲曲库铵、、罗库溴溴铵（爱爱可松针针）；3、长效效(45-100min)：：哌库溴溴铵（阿阿端）(三)细细胞毒化化药物：：1、作用用于DNA化学学结构的的药物：：阿霉霉素（脂脂质体：：楷莱））、白消消安、环环磷酰胺胺、卡铂铂、顺铂铂（顺可可达）、、丝裂霉霉素、阿阿柔比星星（阿克克拉霉素素）、奥奥沙利铂铂（艾恒恒、乐沙沙定）、、白消安安、苯丁丁酸氮芥芥（留可可然）、、吡柔比比星、表表柔比星星（艾达达生）、、卡莫司司汀（卡卡氮芥））、柔红红霉素、、异环磷磷酰胺（（匹服平平针）2、影响响核酸合合成的药药物：阿阿糖胞苷苷、氟尿尿嘧啶、、甲氨蝶蝶呤、羟羟基脲、、氟达拉拉滨（福福达华））、吉西西他滨（（键择））、卡培培他滨（（希罗达达）、巯巯嘌呤、、脱氧氟氟尿苷（（艾丰、、氟铁龙龙）3、作用用于核酸酸转录的的药物：：放线菌菌素D（（更生霉霉素针））、平阳阳霉素（（博莱））4、作用用于DNA复制制的拓扑扑异构酶酶I抑制制剂：：拓扑替替康（金金喜素））5、作用用于微管管蛋白合合成的药药物：长长春新碱碱、高三三尖杉酯酯碱、依依托泊苷苷（威克克）、长长春地辛辛（托马马克注射射液）、、长春瑞瑞宾（艾艾克宁、、盖诺、、诺维本本）、多多西他赛赛（艾素素、泰索索帝）、、三尖杉杉酯碱、、替尼泊泊苷（邦邦莱、卫卫萌）、、依托泊泊苷、紫紫杉醇（（泰素、、海王、、福王））6、其他他细胞毒毒药物：：门冬酰酰胺酶(L－门门冬酰胺胺酶)】】中国药学学会医院院药学专专业委员员会《用药安安全项目目组》高危药品品分级管管理策略略及推荐荐目录药物使用用错误是是医疗机机构中最最常见的的对患者者健康造造成危害害但又可可避免的的原因之之一ISMP（（美国医医疗安全全协会））在1995~1996年的的一项研研究表明明：大多多数致死死或严重重伤害的的用药错错误案例例仅涉及及少数较较特殊的的药物；；ISMP将这这些若使使用不当当会对患患者造成成严重伤伤害或死死亡的药药物称为为高危药药品；高危药品品引起的的差错可可能不常常见，但但一旦发发生则后后果非常常严重。。为了切实实加强高高危药品品管理，，参照美美国ISMP2008年公布布的19类及13种高高危药品品目录，，同时结结合我国国医疗机机构用药药实际情情况，制制订了本本目录。。各医疗机机构可参参照本目目录制定定本医疗疗机构的的高危药药品目录录和管理理办法，，目录只能能扩充不不能减少少，管理理级别只只能升高高不能降降低。希望各医医疗机构构对本目目录提出出修订意意见和建建议，本本目录也也将根据据国际国国内高危危药品管管理的新新经验和和新进展展不断完完善和更更新。推荐专用用标识高危药品品的管理理可以采采用“金字塔式式”的分级管管理模式式高危药品品分级管管理策略略是高危药药品管理理的最高高级别，，是使用用频率高，一旦用用药错误误，患者者死亡风险险最高的高高危药品品，医疗疗单位必必须重点点管理和和监护，，具体包包含如下下几类编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)8硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔)9磷酸钾注射液3高渗葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药(如地高辛、米力农)5硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)6浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液7100ml以上的灭菌注射用水14阿片酊A级高危药药品A级高危危药品管管理措施施1.应应有专用用药柜或或专区贮贮存，药药品储存存处有明明显专用用标识。。2.病病区药房房发放A级高危危药品须须使用高高危药品品专用袋袋，药品品核发人人、领用用人须在在专用领领单上签签字。3.护护理人员员执行A级高危危药品医医嘱时应应注明高高危，双双人核对对后给药药。4.A级高危危药品应应严格按按照法定定给药途途径和标标准给药药浓度给给药。超超出标准准给药浓浓度的医医嘱医生生须加签签字。5.医医生、、护士和和药师工工作站在在处置A级高危危药品时时应有明明显的警警示信息息。B级高危危药品是是高危药药品管理理的第二二层，包包含的高高危药品品使用频频率较高，一旦用用药错误误，会给给患者造造成严重伤害害，但给患患者造成成伤害的的风险等等级较A级低，，具体有有如下几几类（见见表2））表2B级高危危药品编号药品种类编号药品种类1抗血栓药(抗凝剂，如华法林)8心脏停搏液2硬膜外或鞘内注射药9注射用化疗药3放射性静脉造影剂10静脉用催产素4全胃肠外营养液(TPN)11静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)5静脉用异丙嗪12小儿口服用中度镇静药(如水合氯醛)6依前列醇注射液13阿片类镇痛药，注射给药7秋水仙碱注射液14凝血酶冻干粉B级高危药药品B级高危危药品管管理措施施1药库库、药房房和病区区小药柜柜等药品品储存处处有明显显专用标标识。2.护护理人员员执行B级高危危药品医医嘱时应应注明高高危，双双人核对对后给药药。3.B级级高危药品品应严格按按照法定给给药途径和和标准给药药浓度给药药。超出标标准给药浓浓度的医嘱嘱医生须加加签字。4.医生生、护士和和药师工作作站在处置置B级高危危药品时应应有明显的的警示信息息。C级高危危药品是高高危药品管管理的第三三层，包含含的高危药药品使用频频率较高，一旦用药药错误，会会给患者造造成伤害，但给患者者造成伤害害的风险等等级较B级低，具具体有如下下几类（见见表3）。。表3C级级高危药品品编号药品种类编号种类1口服降糖药5肌肉松弛剂(如维库溴铵)2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）6口服化疗药3阿片类镇痛药，口服7腹膜和血液透析液4脂质体药物8中药注射剂C级高危药品品C级高危药药品管理措措施1.医生生、护士和和药师工作作站在处置置C级高危危药品时应应有明显的的警示信息息。2.门诊诊药房药师师和治疗班班护士核发发C级高危危药品应进进行专门的的用药交代代。高危药药品药剂科科：专专柜或或专区区保存存，黑黑色警警示标标示；；在病区区储存存，则则必须须做到到专柜加加锁，，有高危危药品品的标标识；；做到全全院统统一“警示标标识”高危药药品高危药药品包装相相似、、听似似、看看似药药品、、一品品多规规或多多剂型型药物物存放放有明晰晰的“警示标标识”;在病区区储存存高浓浓度电电解质质、易易混淆淆（听听似、、看似似）、、一品品多规规或多多剂型型药品品，必必须做做到专专柜加加锁，，有高高危药药品的的标识识，做做到全全院统统一“警示标标识”第二部部分（第四四章医医疗质质量安安全管管理与与持续续改进进五五、住住院诊诊疗管管理与与持续续改进进）4.5.2.4规规范使使用与与管理理肠道道外营营养疗疗法。。（可可选））肠道外外营养养注射射剂：：1、按按处方方（医医嘱））由药药剂科科集中中配制制肠道道外营营养注注射剂剂，符符合注注射剂剂配制制GMP规规范要要求。。2、不不具备备药剂剂科门门集中中配制制条件件，由由经药药剂科科培训训与考考核合合格的的注册册护士士配制制。3、对对肠道道外营营养疗疗法使使用实实施分级管理。。4.5.2.5遵守守激素素类药药物与与血液液制剂剂的使使用指指南或或规范范1.对对激素素类药药物及及血液液制品品使用用管理理有效效，无无滥用用现象象。评审方方法：：抽查使使用激激素类类药物物、血血液制制剂病病历各各5份份，了了解激激素类类药物物及血血液制制品使使用情情况。。2.有有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。评审方法：：查看激素类类药物、血血液制剂分分级管理制制度与落实实情况。4.5.8应按《市市、县级医医院常见肿肿瘤规范化化诊疗指南南（试行））》要求，，规范肿瘤瘤诊疗活动动。对肿瘤化学学治疗等特特殊药物使使用实施分级管理。第三部分（第四章十十四、药事事和药物使使用管理与与持续改进进）一、4．14．．1医院药剂科科设置以及及人员配备备符合卫生生部“二级综合医医院药剂科科基本标准准”的要求；建建立医院药药事管理组组织。（一）4.14.1.1医院设立药药事管理与与药物治疗疗学管理组组织。【C】1.按照《《医疗机构构药事管理理规定》的的要求，设设立药事与与药物治疗疗管理组织织，职责明明确，有相相应工作制制度，日常常工作由药药剂科门负负责。评审方法：：查看药事管管理体系组组织图、人人员组成、、制度职责责等资料。。※（医院成立药药事管理与与药物治疗疗学委员会会（下红头头文件），，文件中组组成人员要要注明科室室、行政职职务、职称称）（二级以上上医院应当当设立药事事管理与药药物治疗学学委员会；；其他医疗疗机构应当当成立药事事管理与药药物治疗学学组。二级以上医医院药事管管理与药物物治疗学委委员会委员员由具有高高级技术职职务任职资资格的药学学、临床医医学、护理理和医院感感染管理、、医疗行政政管理等人人员组成。。医疗机构负负责人任药药事管理与与药物治疗疗学委员会会（组）主主任委员，，药学和医医务部门负负责人任药药事管理与与药物治疗疗学委员会会（组）副副主任委员员）2.药剂科科负责药品品管理、药药学专业技技术服务和和药事管理理以及临床床药学工作作。评审方法：：现场查看医医院药品管管理、药学学专业技术术服务和药药事管理以以及临床药药学工作等等日常工作作是否由药药剂科负责责。3.医务部部门指定专专人负责药药物治疗相相关的行政政事务管理理工作。评审方法：：查看医务部部门是否有有专人负责责药物治疗疗相关的行行政事务管管理工作。。※（红头文件件或了解工工作，对药药物治疗相相关的行政政事务管理理工作熟悉悉程度)【B】符合“C”，并1.定期召召开专题会会议，研究究药事管理理工作，每每年不少于于4次，有有完整的相相关资料。。评审方法：查看药事管理理组织工作记记录。※（根据药事事管理规定职职责，真真正解决问题题，不流于形形式，不只包包括进药问题题）2.医务部门门与药剂科职职责明确，有有协调机制。。评审方法：了解医务部门门与药学部门门职责分工与与协调机制。。※医务部门协协调、监督，，药学部门提提供技术支持持与日常工作作）【A】符合“B”，并1.有药事管管理工作计划划和年度工作作总结。评审方法：查看工作划和和年度工作总总结。※工作计计划要有前瞻瞻性、科学性性、可操作性性。总结不能能空洞、有实实质内容、有有数据。2.能够体现现药事与药物物治疗管理的的持续改进。。（二）4.14.1.2医院药剂科设设置符合卫生生部《二、三三级综合医院院药学部门基基本标准（试试行）》中“二级综合医院院药剂科门基基本标准”的要求。【C】1.药剂科的的分区应当以以病人为中心心，坚持统一一管理及整体体性原则，确确保其功能与与任务的落实实。评审方法：考查药剂科设设置、功能、、协调运行情情况。2.药剂科的的面积、布局局和流程合理理，应当能够够保障其正常常工作开展的的需要；符合合卫生部《二二、三级综合合医院药学部部门基本标准准（试行）》》中“二级综合医院院药剂科门基基本标准”中相关条款的的要求。【门诊调剂室。。日门诊量100-500人次，调调剂室面积80㎡-110㎡；日门门诊量501-1500人次，调剂剂室面积110㎡-160㎡；日门门诊量1501-2500人次，调调剂室面积160㎡-200㎡。住院调剂室。。病床100-500张张，调剂室面面积80㎡-180㎡。。设置有静脉脉用药集中调调配中心（室室）、对静脉脉用药实行集集中调配的药药剂科，住院院调剂室的面面积应减少约约30％；只只对危害药物物和肠道外营营养液实施集集中调配的，，应根据其调调配规模和工工作量减少5％-10％％。静脉用药调配配中心（室））。每日调配配500袋(瓶)以下，，调配室面积积100㎡-150㎡；；每日调配501-1000袋(瓶瓶)，调配中中心面积150㎡-300㎡。药品库。病床床100-500张，药药库面积80㎡-300㎡。不包括中药饮饮片用房面积积】【B】符合“C”，并麻醉与第一类类精神药品储储存符合要求求等。评审方法：实地查看药剂剂科麻醉与第第一类精神药药品储存保管管情况。【A】符合“B”，并开展医院制剂剂工作应配备备与相适应的的设备与设施施，并获得药药品监督管理理部门的批准准文件。评审方法：查看医院制剂剂工作开展情情况，设施与与设备及药品品监督管理部部门的批准文文件。(根据配制制制剂的工作量量、剂型、品品种和药品监监督管理部门门的相关规定定，配备与开开展医院制剂剂工作相适应应的设备与设设施)。（三）4.14.1.3根据医院功能能任务及规模模，配备药学学专业技术人人员，岗位职职责明确。【C】1.药剂科人人员岗位设置置和药学人员员配备，应当当符合卫生部部《二、三级级综合医院药药学部门基本本标准（试行行）》中“二级综合医院院药剂科门基基本标准”中相关条款的的要求。2.药学专业业技术人员数数量不得少于于医院卫生专专业技术人员员总数的8%。评审方法：查看药剂科人人员岗位设置置和药学人员员配备情况。。【B】符合“C”，并1.药剂科药药学人员中具具有本科药学专业学历历的，应当不不低于药学专专业技术人员员总数的10%。评审方法：查看药剂科药药学人员学历历情况。2.药学专业业技术人员参参加毕业后规规范化培训和和继续医学教教育，符合相相关规定评审方法：查看药学专业业技术人员参参加毕业后规规范化培训和和继续医学教教育情况。3.药剂科门门负责人具有有本科及药学学中级及以上上技术职务任任职资格。评审方法：查看药剂科负负责人学历及及职称。【A】符合“B”，并医院配备临床床药师应符合合卫生部《二二、三级综合合医院药学部部门基本标准准（试行）》》中“二级综合医院院药剂科门基基本标准”中相关条款的的要求。评审方法：查临床药师配配备情况。【3名】二、4.14.2加强药剂管管理，规范采采购、储存、、调剂，有效效控制药品质质量，保障药药品供应。采采购抗菌药物物品种原则上上不超过35种。（一）4.14.2.1经医院合理遴遴选的药品有有适宜的贮备备。【C】1.有药品遴遴选制度，遵遵循“一品两规”要求，制定本本医院“药品处方集”和“基本用药应目目录”。评审方法：查医院药品遴遴选制度，“药品处方集”和“基本用药供应应目录”。2.有抗菌药药物、抗肿瘤瘤药物、血液液制剂、生物物制剂及高危危药品临床使使用管理办法法。评审方法：查看医院抗菌菌药物、抗肿肿瘤药物、血血液制剂、生生物制剂及高高危药品临床床使用管理办办法。（血液制品是是指各种人血血浆蛋白制品品，包括人血血白蛋白、人人胎盘血白蛋蛋白、静脉注注射用人免疫疫球蛋白、肌肌注人免疫球球蛋白、组织织胺人免疫球球蛋白、特异异性免疫球蛋蛋白、乙型肝肝炎、狂犬病病、破伤风免免疫球蛋白、、人凝血因子子Ⅷ、人凝血酶酶原复合物、、人纤维蛋白白原、抗人淋淋巴细胞免疫疫球蛋白等。。血液制品的原原料是血浆。。人血浆中有有92%-93%是是水，仅有7%-8%是蛋白质质，血液制品品就是从这部部分蛋白质分分离提纯制成成的。血液制品属属于生物制制品范围，，主要指以以健康人血血液为原料料，采用生生物学血血液制品品工艺或分分离纯化技技术制备的的生物活性性制剂）。。生物制品：：应用微生生物（细菌菌、噬菌体体、立克次次体、病毒毒等）、微微生物代谢谢产物、寄寄生虫和动动物的毒素素、人或动动物的血液液或组织等等，直接制制成或用现现代生物技技术、化学学方法制成成，作为预预防、治疗疗、诊断特特定传染病病或其它有有关疾病的的制剂，通通称为生物物制品。种种类有疫苗苗、菌苗、、类毒素、、免疫血清清、人血液液制品、诊诊断用品、、噬菌体、、生物技术术制品等。。3.有药品采购购供应管理理制度与流流程，有固定的供药渠道道，由药剂剂科门统一一采购供应应。评审方法：：查看药品采采购供应管管理制度、、流程、供供药渠道与与医院药品品采购部门门。（临床使用用药品由药药学部门统统一采购、、核医学科科可以购用用、调剂本本专业所需需放射性药药品。不得得在临床使使用非药学学部门采购购供应的药药品流程：计划划—审批—采购---入库—验收—领用—使用）4.列入“药品处方集集”和“基本用药目目录”中的药品有有适宜的储储备，每年年增减调整整药品率≤≤5%。评审方法：：查看医院用用药、储备备及调整药药品率具体体情况。5.医院配配制、销售售、使用的的制剂经过过批准。评审方法：：查看相关证证件：医院院制剂须取取得药监部部门核发的的《制剂许许可证》和和制剂批准准文号方可可生产、院院内销售和和使用。使使用院外制制剂须符合合相关要求求与程序。。6.采购抗菌药药物品种原则上控制在35种±15%。评审方法：查医院抗抗菌药物品品种数。【B】符合“C”，并1.定期检检查总结药药品采购供供应制度的的执行情况况，每年至至少两次，，无违规采采购。评审方法：：查相关资料料并现场考考查执行情情况。2.定期评估药药品储备情情况，85%以上药药品库存周周转率少于于10～15日，定定期评估，，有分析报报告和提出出改进措施施。评审方法：：查相关资料料并现场考考查药品库库存量。查相关资料料与落实。。3.采购抗抗菌药物品品种控制在35种±15%。评审方法：：查抗菌药物物品种数。。，【A】符合“B”，并1.药品品采购规规范、储储备适宜宜，无违违规采购购。评审方法法：查药品采采购与储储备。2.采购抗菌菌药物品品种≤35种。。评审方法法：抗菌药物物品种数数符合规规定。（二）4.14.2.2建建立药品品质量监监控体系系，有效效控制药药品质量量。【C】1.由主主管药师师及以上上人员负负责药品品质量监监督管理理，职责责明确。。审方法：：查看药品品质量管管理组织织，人员员名单和和职责。。※组长长、副组组长、成成员（姓姓名、职职称）2.有药药品质量量管理相相关制度度和药品品质量报报告途径径与流程程。3.有药药品验收收相关制制度与程程序，保保证每个个环节药药品的质质量。【B】符合“C”，并1.有制制度保证证药品质质量监控控人员工工作的独独立性。。2.定期期对药库库、调剂剂室药品品质量进进行抽检检，合格格率达99.8%。3.每月月对各临临床科室室备用药药品的管管理与使使用进行行一次检检查。评审方法法：查看药学学部门每每月对各各临床科科室备用用药品的的管理与与使用检检查记录录。4.对药药品质量量抽查结结果及科科室备用用药品管管理检查查情况进进行分析析、总结结，落实实整改措措施。【部门门储备药药必须是是由部门门负责人人书面提提出申请请，药学学部门、、护理部部/科主主任共同同决定批批准，或或报药事事管理与与药物治治疗学委委员会批批准。一、药学学部门每每月对各各临床科科室备用用药品进进行检查查：1、储储存条件件是否合合适，必必要时给给予指导导。2、是否否过期、、变质、、标签脱脱落或模模糊不清清。3、数量量与药物物清单上上所列相相符。4、凡查查到近效效期、过过期、变变质、标标签脱落落或模糊糊不清，，没有正正确储存存或其他他原因造造成不能能再用的的药品，，要召回回。5、收回回清单以以外多余余药品。。6、长期期不用的的备用药药与部门门负责人人协商，，以决定定是否取取消。7、进行业务务指导。。8、检查查一式两两份，一一份留科科室，一一份由药药学部门门保存。。注：药学学部门向向每科提提供无有有效期标标识药品品的使用用期限。。科室自查查1.每每天一次次检查备备用药品品数量与与效期。。2.近近效期先先用，并并及时更更换近效效期药品品。3.定定点放置置，用药药后及时时补充。。】供参考【A】符合“B”，并1.医院院有药品品质量监监测网络络（平台台）。评审方法法：查看医院院药品质质量监测测网络（（平台））。2.库房房发出药药品质量量合格率率100%。评审方法法：抽查库房房与调剂剂室药品品，质量量保证。。（三）4.14.2.3有有药品贮贮存制度度，贮存存药品的的场所、、设施与与设备符符合有关关规定。。【C】1.有药药品贮存存相关制制度，定定期对库库存药品品进行养养护和质质量检查查。评审方法法：查看药品品贮存相相关制度度和药品品质量检检查记录录。2.药品品贮存基基本设施施与设备备符合卫卫生部《《二、三三级综合合医院药药学部门门基本标标准（试试行）》》中“二级综合合医院药药剂科基基本标准准”中相关条条款的要要求。评审方法法：查药品贮贮存基本本设施与与设备3.有药药品效期期管理相相关制度度与处理理流程。。效期药药品先进进先用、、近期先先用，对对过期、、不适用用药品及及时妥善善处理，，有控制制措施和和记录。。评审方法法：查药品效效期管理理相关制制度与处处理流程程4.有高高危药品品目录，，各环节节贮存的的高危药药品设置置有统一一警示标标志。评审方法法：查看高危危药品目目录，并并实地考考查医院院各环节节贮存的的高危药药品设置置有统一一警示标标志。5.防腐腐剂、外外用药、、消毒剂剂等药品品与内服服药、注注射剂分分区储存存。评审方法法：查看药品品存放情情况。6.药品品名称、、外观或或外包装装相似的的药品分分开放置置，并作作明确标标示。评审方法法：查药品名名称、外外观或外外包装相相似的药药品放置置及防差差错标示示。7.实行行药品采采购、贮贮存、供供应计算算机管理理，药品品库存量量及进出出量、调调剂室库库存量及及使用量量定期盘盘点、账账物相符符。评审方法法：现场查看看药品采采购、贮贮存、供供应是否否实行计计算机管管理，查查药库、、调剂室室是否定定期盘点点（最长长不超过过3个月月）、抽抽查账物物相符情情况。【B】符合“C”，并药库管理理由药学专业业人员负责，科科室或病病区备用用药品应应指定专专人管理理。评审方法法：查管理药药库人员员资质，，现场查查看病区区备用药药品的管管理与储储存。【A】符合“B”，并药品管理理资料完完整、详详实，有有可追溯溯措施，，如实行行条形码码管理。。评审方法法：查看药品品管理资资料。（四）4.14.2.4执执行“特殊管理理药品”管理的有有关规定定。【C】1.麻醉醉药品、、精神药药品、医医用毒性性药品、、放射性性药品等等“特殊管理理药品”按照法律律法规、、规章制制定相应应的管理理制度。。评审方法法：查看特殊殊药品的的管理制制度。2.有“麻、精”药品实行行三级管理理和“五专”管理的制制度与程程序。评审方法法：根据《药药品管理理法》、、《麻醉醉药品和和精神药药品管理理条例》》[国务务院令第第442号]《《医疗机机构麻醉醉药品、、第一类类精神药药品管理理规定》》(卫医医[2005]438号)《《处方管管理办法法》等相相关规定定，查特特殊药品品管理的的制度与与程序。。3.有“麻、精”药品实行行批号管管理的制制度与程程序，开开具的药药品可溯溯源到患患者。评审方法法：查看麻、、精”药品批号号管理制制度与程程序。4.有“特殊管理理药品”的应急预预案。评审方法法：查看“特殊管理理药品”的应急预预案。※丢失失、中毒毒、突发发事件等等【B】符合“C”，并1.药剂剂科定期期对“特殊管理理药品”检查，至至少每月月1次。。评审方法法：查药学部部门对“特殊管理理药品”进行检查查的记录录或资料料。2.各相相关科室室有相应应的“特殊管理理药品”管理制度度，并严严格实行行。评审方法法：查医院各各相关科科室“特殊管理理药品”管理制度度与落实实情况。。【A】符合“B”，并“特殊管理理药品”管理各环环节措施施得当，，有持续续改进措措施，原始记录录完整。。评审方法法：查阅相关关资料并并现场查查看：特特殊管理理药品”管理各环环节符合合要求，，资料完完整。（五）4.14.2.5对全全院的急急救等备备用药品品进行有有效管理理，确保保质量与与安全。。【C】1.有存存放于急急诊科、、病房（（区）急急救室（（车）、、手术室室及各诊诊疗科室室的急救救等备用用药品管管理和使使用的制制度与领领用、补补充流程程。评审方法法：查有关制制度与流流程2.药剂科和和各相关关科室有有急救等等备用药药品目录录及数量量清单，，有专人人负责管管理急救救药品，，并在使使用后及及时补充充，损坏坏或近效效期药品品及时报报损或更更换。。。评审方法法：现场查看看药学部部及各相相关科室室急救等等备用药药品品种种、数量量、质量量及管理理【B】符合“C”，并药剂科对急救等等备用药药品管理理情况定定期检查查，对存存在问题题及时整整改。评审方法法：查看药剂剂科相关关记录与与落实情情况。【A】符合“B”，并各科室备备用急救救等备用用药品统统一储存存位置、、统一规规范管理理、统一一清单格格式，保保障抢救救时及时时获取。。评审方法法：现场查看看三统一一管理及及效果。。（六）4.14.2.6落实实药品调调剂制度度，遵守守药品调调剂操作作规程，，保障药药品调剂剂的准确确性。【C】1.按《《医疗机机构药事事管理规规定》和和《处方方管理办办法》等等有关规规定制定定药品调调剂制度度和操作作规程。。2.药品品调剂时时，认真真审核处处方或用用药医嘱嘱后调剂剂配发药药品。评审方法法：现场提问问并查看看药品调调剂流程程,严格格执行“四查十对对”。操作流流程规范范。3.有病病房（区区）不需需要使用用的药品品定期办办理退药药的相关关规定，，对退药药进行有有效管理理，确保保质量并并有记录录※查批批号、核核对、储储存保管管情况，，确定为为本院，，质量没没有问题题4.为急急诊科及及病房应应急用药药，提供供24小小时X7天的药药学调剂剂服务。。【B】】符合“C”，并1.有措施施避免免药品品分装装，如如需药药品分分装，，应有有操作作规程程、适适当的的容器器，外外包装装有药药品名名称、、剂量量及原原包装装的批批号、、效期期和分分装日日期。。评审方方法：：现场查查看药药品分分装。。2.对对病房房（区区）口服制制剂药品实实行单单剂量量配发发，注注射剂剂按日日剂量量发药药。评审方方法：：现场考考查。。【A】】符合“B”，并职职能部部门对对调剂剂工作作督导导检查查、追追踪评评价，，持续续改进进调剂剂工作作。评审方方法：：查看相相关资资料及及落实实情况况。（七））4.14.2.7制制剂剂的配配制与与使用用符合合有关关规定定。（可选选）【C】】1.若若医院院配制制制剂剂，应应持有有《医医院制制剂许许可证证》，，取得得制剂剂批准准文号号，有有制剂剂质量量标准准。评审方方法：：查看相相关证证件与与资料料。2.有有保证证制剂剂质量量的设设施、、设备备和管管理制制度，，按规规定配配备药药学专专业技技术人人员。。评审方方法：：现场查查看设设施、、设备备、管管理制制度及及工作作人员员情况况。3.经经省级级药品品监督督管理理部门门批准准后，，制剂剂方可可在医医院之之间调调剂使使用。。评审方方法：：现场查查看或或查阅阅相关关资料料，了解医医院之之间有有无调调剂使使用医医院制制剂，，如有有，程程序是是否符符合要要求。【B】】符合“C”，并药学专专业人人员负负责制制剂原原料、、制剂剂成品品质量量检验验，原原始记记录及及复核核记录录齐全全。评审方方法：：查看人人员资资质及及工作作记录录【A】】符合“B”，并有制剂剂质量量改进进措施施和召召回制制度，，有原原始记记录。。评审方方法：查看看制度度及记记录。。（八））4.14.2.8根根据临临床需需要开开展的的肠外外营养养液和和危害害药物物等静静脉用用药调调配应应符合合规定定。（可选选）【C】】根据临临床需需要开开展的的肠外外营养养液和和危害害药物物等静静脉用用药在在病房房（区区）分分散调调配的的应参参照《《静脉脉用药药集中中调配配质量量管理理规范范》和和《静静脉用用药集集中调调配操操作规规程》》进行行改善善，有有管理理制度度、有有措施施。评审方方法：：参照《《静脉脉用药药集中中调配配质量量管理理规范范》和和《静静脉用用药集集中调调配操操作规规程》》，现现场查查看病病（房房）区区调配配肠外外营养养液和和危害害药物物等静静脉用用药流流程及及环境境。【B】】符合“C”，并1.有有卫生生行政政部门门颁发发的准准予集集中调调配的的许可可证或或批复复件。。评审方方法：：查看卫卫生行行政部部门颁颁发的的准予予集中中调配配的许许可证证或批批复件件。2.由由主管管药师师及以以上人人员审审核处处方和和参与与静脉脉药物物临床床应用用，对对不适适宜用用药者者定期期分析析、总总结，，能有有效干干预。。评审方方法：：查看相相关资资料，，对不不合理理用药药有干干预，，有成成效。。3.处处方合合格率率＞99%；二二级库库账物物相符符率＞＞99.9%。。评审方方法：：考核处处方合合格率率和二二级库库帐物物相符符率。。【A】】符合“B”，并1.有有输液液质量量问题题和输输液严严重不不良反反应报报告相相关规规定。。评审方方法：：查看相相关规规定。。2.药药剂科科对临床床出现现的输输液质质量问问题和和患者者用输输液后后的严严重不不良反反应有有分析析报告告、改改进措措施。。评审方方法：：查看药药剂科科相关关资料料与改改进情情况（九））4.14.2.9有有药品品召回回管理理制度度。【C】】1.有有药品品召回回管理理制度度与处处置流流程。。评审方方法：：查看相相关制制度与与流程程。2.发发现假假、劣劣药品品时，，按规规定及及时报报告有有关部部门并并迅速速召回回，妥妥善保保存，，收集集保留留所有有原始始记录录。评审方方法：：查看相相关资资料，，药品质质量出出现问问题时时，能能及时时召回回，并并要保保全证证据的的完整整及记记录。。（医院院所有有、记记录、、封存存）3.及及时追追回调调剂错错误的的药品品。评审方方法：：要建立立有药药品发发出后后可追追溯的的制度度和能能力。。（门诊诊、住住院））4.有有患者者服用用假、、劣药药品或或调剂剂错误误药品品导致致人身身损害害的相相关的的处置置预案案与流流程。。评审方方法：：查看假假、劣劣药品品或调调剂错错误药药品导导致人人身损损害的的相关关的处处置预预案与与流程程。【B】】符合“C”，并1.对对假、、劣药药品及及时查查明原原因，，追究究相关关责任任。评审方方法：：查看发发生假假、劣劣药品品事件件的资资料、、原因因分析析等文文书记记录。。2.对对调剂剂错误误及时时分析析原因因，有有整改改措施施。评审方方法：：查看调调剂错错误的的分析析、整整改措措施。。【A】】符合“B”，并有根据据假、、劣药药品和和调剂剂错误误的原原因分分析，，及时时修订订相关关制度度，加加强环环节管管理，，保障障用药药安全全。评审方方法：：查看原原因分分析资资料与与改进进落实实情况况（十））4.14.2.10应建建立药药品管管理信信息系系统，，与医医院整整体信信息系系统联联网运运行。。（可选选，县县医院院必选选）【C】】1.有有药品品管理理计算算机软软件系系统，，并与与医院院整体体信息息系统统联网网运行行。评审方方法：：查看药药品软软件系系统及及联网网运行行情况况。2.有有完善善药品品查询询系统统，方方便有有关人人员查查询、、适时时获取取正确确的药药品信信息。。评审方方法：：查看信信息系系统联联网的的处方方用药药技术术支持持软件件及药药品查查询信信息系系统运运行情情况。。3.药药库和和调剂剂室有有药品品进、、销、、存、、使用用等实实时管管理系系统，，实行行药品定定额和和数量量化管理，，包括括药品品账目目和统统计、、处方方点评评分析析统计计等。。评审方方法：：查看药药品进进、销销、存存、使使用等等管理理情况况。【B】】符合“C”，并有适宜宜的合理用用药监监控软件系系统，，能为为处方方审核核提供供技术术支持持，并并定期期更新新。评审方方法：：现场查查看医医院合合理用用药监监控软软件系系统，，提供供处方方审核核技术术支持持及更更新情情况。。【A】】符合“B”，并1.通通过用用药监监控系系统，，对抗抗菌药药物等等实行行计算算机处方权权限与与用药药时限限管理。。评审方方法：：查看医医院用用药监监控系系统，，对抗抗菌药药物等等实行行计算算机处处方权权限与与用药药时限限管理理情况况。2.对对改进进措施施落实实情况况有追追踪评评价，，有持持续改改进的的成效效。评审方方法：：查看持持续改改进成成效资资料。。三、4.14.3执执行《《处方方管理理办法法》，，开展展处方方点评评，促促进合合理用用药。。有相相关规规章制制度和和程序序，规规范处处方（（用药药医嘱嘱）开开具、、抄录录、审审核、、调配配、核核发、、用药药交待待和监监测等等行为为。（一））4.14.3.1开展处处方点点评，，建立立药物物使用用评价价体系系。【C】】1.有有按《《医院院处方方点评评管理理规范范（试试行））》的的要求求制定定医院院处方方点评制制度，，组织织健全，，责任任明确确，有有处方方点评评实施细细则和执行行记录录。评审方方法：：查看点点评制制度、、点评评组织织、职职责、、实施施细则则及点点评记记录2.每每月至至少抽抽查100张门门急诊诊处方方（其其中自自费处处方≥≥20张））和30份份出院院病历历进行行点评评。评审方方法：：查看处处方和和病历历的点点评结结果。。3.有有特定定药物或特定定疾病的药物物使用用情况况专项项点评评，每每个月月组织织对25%的具具有抗抗菌药药物处处方权权的医医师所所开具具的处处方、、医嘱嘱进行行点评评，每每名医医师不不少于于50份处处方、、医嘱嘱。4.重重点抽抽查感感染科科、外外科、、呼吸吸科、、心内内科、、肿瘤瘤科、、神经经科、、重症症医学学科等等临床床科室室以及及I类类切口口手术术和介介入治治疗病病例。。评审方方法：：查看特特定药药物或或特定定疾病病的药药物使使用情情况专专项点点评结结果及及每个个月组组织对对25%的具具有抗抗菌药药物处处方权权的医医师所所开具具的不不少于于50份处处方、、医嘱嘱进行行点评评结果果（重重点是是感染染科、、外科科、呼呼吸科科、心心内科科、肿肿瘤科科、神神经科科、重重症医医学科科等临临床科科室以以及I类切切口手手术和和介入入治疗疗病例例）。。【B】】符合“C”，并1.对对不合合理处处方进进行干干预，，并有有记录录可查查。评审方方法：：查看对对不合合理处处方进进行干干预记记录与与效果果。2.定定期发发布处处方评评价指指标与与评价价结果果，定定期进进行通通报和和超常常预警警。纳纳入医医院质质量考考核目目标，，实行行奖惩惩管理理。评审方方法：：查看医医院定定期发发布处处方评评价指指标与与评价价结果果，定定期进进行通通报和和超常常预警警资料料以及及纳入入医院院质量量考核核目标标，实实行奖奖惩管管理等等情况况。【A】】符合“B”，并有案例例证实实，根根据点点评结结果，，落实实整改改措施施，提提高合合理用用药。。评审方方法：：查看根根据点点评结结果，，落实实整改改措施施，提提高合合理用用药的的案例例。（二））4.14.3.2临临床药药物治治疗执执行有有关法法规、、规章章制度度，遵遵循相相关技技术规规范。【C】】1.有有临床床药物物治疗疗遵循循合理理用药药原则则、药药品说说明书书、“临床诊诊疗指指南”及“临床路路径”等相关关规定定与程程序。。评审方方法：：查看医医院临临床药药物治治疗遵遵循的的相关关规定定与程程序※遵遵循合合理用用药原原则、、药品品说明明书、、“临床诊诊疗指指南”及“临床路路径”、常规规、相相关部部门规规定文文件2.有有药师师按照照《处处方管管理办办法》》对处处方进进行适适宜性性审核核和调调配发发药，，并根根据具具体情情况对对患者者进行行用药药交代代的制制度与与程序序。评审方方法：：查看相相关制制度与与程序序。【B】符符合“C”，并1.有超超说明书书用药管管理的规规定与程