医疗质量安全管理与持续改进实施方案

2.1

余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心,为切实加强我院的内涵建设，提高管理

卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2012

年版〉》

卫生部《医院管理评价指南（2008

年版）》

高度重视关键环节管理:

药物管理、有创诊疗操作等关键环节管理标准、措施的落实与改进;

高度重视重点部门管理:

重症病房、新生儿病房,等重点部门管理标准、措施的落实与改进;

高度重视重点岗位管理:

科质控等重点岗位管理标准、措施的落实与改进;

感染疾病控制、临检、药事、病案管理等十项工作重点(即本院当前高风险的薄

3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险

4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，

5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高

8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范

1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院

查始到出具结果时间≤30

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6

3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、（2）确保主冶以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥90%。

4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控

6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。

成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小

100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人

目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事

0.4：1，医院护士总数至

私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥

100%，消毒灭菌合格率达

100%。

病床使用率=(实际占用总床日数／应开放总床日数)×100％

80％、≤90％ 科：≥90％ 科：≥9

0％平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数≤1

病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥16

入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／(出院患者总数—疑诊患者数)]×100％≥95％治愈好转率=(治愈好转例数／住院病人总例数)×100％

抢救成功率=(抢救成功例数／抢救总例数)×100％≥80％=[术前诊断符合数／(手术人次—疑诊患者例数

无菌手术切口甲级愈合率≥97％临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

院内急会诊到位时间≤10

急诊留观时间≤48

麻醉死亡率=(麻醉死亡人数／手术麻醉总人数)×100％≤0.02％死亡率=(死亡人数／出院总人数)×100％≤3％

100％

药品收入占总收入比例=药品收入／总收入

)×100

医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数／总床位数)×100％

100％医疗事故发生率：0医院安全管理意外事故发生率：0

=(门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数

)×100％门诊处方合格率=(门诊处方合格数／检查门诊处方总数)×100％≥95％

检查阳性率=CT、DR

检查中检出阳性的人次数／CT

线片阳性率=(抽检中阳性片数／抽检片数)×100％≥40％甲级摄片率=(抽检中甲片数／抽检片数)×100％ 废片率=(废片数／抽检片数)×100％≤3％

超阳性率=(抽检中阳性数／抽检总数)×100％≥80％

)×100

临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV) V=[(测定值一靶值)

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

开展成分输血比例≥85％全血和成分输血适应证合格率≥90％

=(期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数

医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数≤10％类切口手术部位感染率=(1类切口手术数)

)×100

=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总 法定传染病报告率=[漏报数／(已报病例数+漏报病例数)]×100％

门诊日志登记率=(已登人数／就诊总人数)×100％≥85％肠道门诊漏登率=[漏登数／(已登病人数+漏登病例数)]

=(设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件 医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数／维修设备数)×100％

=(五种表格合格份数／五种表格检查份数

)×100％≥特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数)×

)× 开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房／住院病房数)×100％≥50％医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总 急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达

95％以上)100％急救药品合格率=(抽查合格药品数／抽查药品数)×l00％ 100％

科研课题立项等级：局级以上≥2

三基理论考试参考率=(实际参考人数／应参考人数)×100 100％

=(考试合格人数／总参考人数

)×100％≥90％(≥80=(考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数

医学继续教育的履盖率=(实际参加人数／应参加人数)×100％ 100％

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10

病人投诉办结率=(投诉办结数／期内病人投诉次数)×100％≥85％陪护率=(期内陪护人数／期内住院人数)×100％≤5％病人就餐率=(实际就餐人数／住院人数)×100％≥80％病人就餐满意率(问卷调查所得)：≥70％职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％

患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％社会对医疗服务满意度≥90％病人满意率=(调查满意项／总调查项)×100％≥90％

物品采购准确性=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％≥95％物品