医院感染事情案例解析

-!最近几年来国内发生医院感染事件集录最近几年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不单增添了患者的难过，加重了患者经济负担，甚至使很多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为加强全院人员参加医院感染控制工作的责随意识，扎实做好医院感染预防与传得病防治工作，我们采集整理了最近几年来有关医院感染重要事件的事例，以期从中吸取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。医院感染既包含患者被感染，也包含医务人员被感染。本文主要环绕患者被感染方面，整理概括里近20年来被公然报导的21起重要医院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的 38名剖官产患者中，共有18 名发新手术切口味染。经检查，该事件是因为手术器材灭菌不合格以致的手术切口味染，病原菌为快速生长型分支杆菌。 检查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原由：该院手术器材等冲洗不完全，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不可以达到灭菌成效，对部分手术器材及物件的灭菌成效未实行有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽略院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡漠，防控知识短缺。2、2009年11月16日，连云港市某医院发生 5例重生儿医院感染事件。该院儿科病房5名重生儿自2009年11月14 日正午起接踵出现发热、血象高等临床症状。检查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责， 医院感染管理制度不健全， 没有全面落实消毒隔制度、监察检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设备不完美，肥皂湿润；卫生洗手意识不强， 医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度观点不清。没有做到一床一巾一消毒，洁净器具污迹斑斑；瓶撬、消毒。连云港市市卫生局以为这是一同严重的院内感染事件。3、2009 年，共有70 名患者在霍ft县某医院进行血液透析治疗，此中，

砂轮不洁净且未28名患者诊断为丙肝感染者，此中

9 名明确为住院透析前已感染丙肝，其余

19名确立为与血液透析有关的丙肝感染，是一同医院感染事件。 检查发现，该医院血液透析室的管理不规范。 该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、

工作规范和技术规程不完美，

无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、 丙肝阳性患者的隔绝及透析器复用的管理方面无详细要求；

消毒隔绝举措不落实。不论是阴性患者还是阳性患者，

未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每日消毒；使用未经允许的消毒液； 未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的

50%；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，

易以致交错感染；血液透析室的布局不合理，

医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡漠、知识短缺。42009820101月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗

HCV）阳性患者

47例的报告。经省卫生厅专家组检查认定，这是一同与血液透析有关的医院感染事件，波及丙肝感染者

59人。主要原由是：该医院在医院感染管理方面存在缺点。

一是血液透析室管理不规范；

二是存在操作不规范；三是不清除丙肝“窗口期”患者经过使用复用机办理成为传染源。5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生重生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。检查中发现问题包含：冷视医院感染管理工作要求，责随意识淡化，不可以知的要求，基本设备、设备装备不全，重生儿科未设重生儿专用的沐浴和配奶地区， 足临床医疗工作的需要； 缺少医院感染事件报告意识， 仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，重生儿科在短时间内连续出现多起重生儿感得病例的齐集性发生， 有关医务人-!-!员反响愚钝；对该院重生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示， 暖箱污染严重，洁净消毒不完全。重生儿吸氧所用湿化瓶不改换。

对收入重生儿重症监护室的患儿在住院诊断、

抗菌药物使用、给氧等方面均有显然不妥，存在严重医疗缺点。6、20081220091月，ft西省太原某员工医院、ft西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。 47名血液透析患者有 20名患者丙肝抗体阳性。检查发现，两所医院没有针对血液透析感染管理拟订并落实相应的规章制度、 工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器的问题，

甚至重复使用一次性血液透析管路；

对血液透析器的办理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。7、200893日起，西安某大学隶属医院重生儿科九名重生儿接踵出现发热、心率加速、肝脾肿大等症状，此中

8名重生儿于9月5日-15 白天接踵死亡，一名重生儿经医院治疗好转。卫生部专家检查组指出，

该事件为医院感染所致， 是一同严重医院感染事件。该不可以实时发现感染暴发，没法采纳有效控制院没有依法成立有效的医院感染监测制度， 措，没有成立独立的医院感染管理部门。 检查发现，重生儿科建筑布局和工作流程不合理， 人流与物流互相交错；对部分重生儿使用的物件和器具采纳了错误的消毒方法； 医务人员没有规范地进行手卫生；用于重生儿的肝素封管液无使用时间表记等。 据对部分医务人员的手、 病房物体表面、重生儿使用的奶瓶和奶嘴、重生儿暖箱灌水口等进行检测，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的显然污染。

发现细菌超标严重，卫生部和省级专家组检查以为： 该事件为医院感染所致， 是一同严重医院感染事件。 调查中发现该院存在以下问题： 一是医院管理工作松弛，医疗安全意识不强； 二是忽略医院感染管理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件， 医院重生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重要医院感染事件事实；四是感染防控工作单薄，诸多环节存在隐患。撤除西安交通大学医学院第一隶属医院院长和主管副院长的职务； 免除医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务；

免除医院重生儿科主任、

护士长的职务；交大一附院赔偿每位死亡患儿家眷18万元，并退已经缴纳的医疗花费。8、20051211日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限企业安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为 10 例患者实行白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，

9名患者单侧眼球被摘除。

依据检查，从该院自制眼用均衡灌输液中检出绿脓杆菌，灌输瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设备等不切合睁开无菌手术的基本要求； 手术器材未冲洗洁净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，术中微创手术器材不可以做到一有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而登台前未发现； 一用一灭菌；入口的人工晶体未经注册。2005年12月11日10 点左右，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限企业的几个工作人员为

10名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都感觉眼睛痛苦难忍，

可是这并无惹起几位眼科医生的重视。

直到第二天，当护士打开纱布时，他们才吃惊地发现，

10名患者的眼睛都又红又肿——感染了！ 12月12日下午，经过一番周折，这 10 名患者被紧迫送往上海复旦大学隶属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定， 因为感染严重，此中9名患者应实行眼球摘除手术， 另一名患者行玻璃体切割手术。卫生部以为：这起恶性医疗伤害事件是因为宿州市市立医院管理杂乱， 违纪、违规与非医疗机构合作，严重违犯诊断技术规范；

手术室不具备睁开眼科手术的基本条件，

手术室布局、流程、环境、设备等均不切合睁开无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。取消宿州市立医院二级甲等医院的称呼； 院长郝朝春被撤除党内外全部职务， 调离卫生系统；分管副院长邵正明被处以党内严重警示、告、记过直至留党查察处罚，并停止执业活动

行政记大过处罚；眼科有关责任人被处以警9个月至1年；、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、 行政记过处罚；市卫生局医政科科长张邦圣党内警示处罚； 上海市卫生局取消主任医师徐某《医师执业证书》某3人因涉嫌非法行医案被立案侦察。

；舜春扬科技贸易企业眭氏兄弟和手术医生徐9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血 15次，接受其血液的受血者共有25人，18

人被确以为艾滋病病毒感染者，

有两人死亡，16 人为艾滋病病毒携带者；此外此供血者的两名性伴及此中 1名性伴的丈夫也被确以为艾滋病病毒感染者。造成此次流传的主要原由是：

该医院中心血库在睁开采供血工作时期，

存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违犯有关规定。10、2004年黑龙江某员工医院非法采供血以致 19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，

19名不幸的感染者中，已有

1人发病死亡。该院多年来向来进行着非法采供血活动，常常到医院卖血的

3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！

16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场员工医院及北安建设农场追索总数高达币的民事赔偿。112003SARS第一在中国南方发生，首例病人发生在

3000 多万元人民200211,1名感,曾在香港SAR9楼住宿1

晚。他起码传染了

16名同一楼层的游客和探望者以及其余人群。

2003312WHO第一次发出SARS威迫全世界警报，到

619日刚100天,30个国家报告病例，到

522SARS波及全世界

31个国家和地域，报告发生SARS病人8422例，死亡916例。我国波及 24个省、自治区、直辖市，报揭发生SARS5327例（此中广东1512

例），治愈出院4959例，死亡

3496.55%。还有19例死于其余疾病。亚洲时报

2003424日指出，北京大學人民醫院由於受

SARS影響，需暫時關閉，2千多名醫護人員需在醫院接受觀察，所有病人被送往專門醫院。按卫生部正式宣布医务人员SARS感染率18.38%39.38%25.43%，ft17.64%。12、2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生 8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年纪在65 岁～75岁之间，均有连续吸氧和雾化吸入治疗史。检查发现，因为该院湿化瓶和雾化器数目少，常有多人适用与未消毒就用现象，能就是此次医院感染暴发的原由。

而这些被细菌污染了的医疗用品很可13、1999 年2月至8月，台湾某医院重生儿 ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，此中4例菌血症，31例伤口味染，

1例结膜炎。经过对

个病人的临床标本、3个洗手标本和

个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因剖析，

9 个病人分别菌的酶解图谱同样。检查以为经过手的污染造成的交错感染还是暴发发生的主要原由。 严格的洗手，分组护理，隔绝定植和感得病人，要。

惯例消毒温箱关于预防重生儿室的粘质沙雷菌感染特别重14、1998年4月3日至5 月27日，深圳市某妇儿医院，合计手术 292例，至8 月20日止，发生感染 166例，切口味染率为56.85%。检查发现，医院感染管理组织不健全，责任不落实，工作不到位；戊二醛用于手术器材灭菌浓度应为 2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未注明有效浓度的戊二醛以致浸泡手术器材的戊二醛浓度仅为

（浓度为1%）看作20%的稀释200倍供有关科室使用，0.005%，且长达半年之久未能发现；部分医护人员违反消毒隔绝技术的基来源则。 6月份现场检查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周还没有改换，显然违反有关规定；深圳市某企业

JL—加强戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌观点不清，以致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。15、1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生 59例臀部射部位非结核分枝杆菌感得病人，原由与注射器消毒灭菌不合格有关。16、1998年，上海市某医院为某厂员工健康体检，以后搔痒、白带增添，诊断为阴道念珠菌感染暴发。

1～2 40位妇女出现外阴17、1996 年上半年，常德市一些基层卫生院和个人诊所因为使用了一批低质一次性注射器，先后惹起46名病人出现臀部注射部位感染症状。18、1993年9月19 日至10月18日时期，沈阳市某妇婴保健院共接生了 244名婴儿此中49名于生后3至18 天先后出现发热、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇Ｂ族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇Ｂ族病毒后， 又在婴儿室内惹起了交错感染。 从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视， 没有特意负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识困穷，

管理人员未进行特意训练；

临盆室及婴儿室没有一致有效的消毒制度；缺少一套完美的监测手段，不可以进行消毒成效的正确判断以及隔绝制度不严等， 以致此次重生儿感染暴发流行的重要原由， 上司主管部门没有依据卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行敦促检查，也是重要原由之一。19、1993年3～4月安徽省黄ft市某医院妇产科婴儿室发生重生儿柯萨奇病毒 B3感染14例患儿发病，10例死亡，病死率

71.4%。经检查是由一名感染柯萨奇

B族病毒且已发病的产妇将病毒携带住院，

感染其婴儿并染及同居一室的其余产妇和重生儿，

造成暴发。流传门路以产后感染可能性最大，

多发生在产后 1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或接踵出现心、肝、肾多脏器受损，尸检

3例，证明为主要脏器的急性弥散性非化脓性伤害。部分病例进病毒血清学检测，确立病原体为柯萨奇病毒

B3。据该院对自己管理问题的剖析， 医护人员无菌观点冷淡，（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶）

消毒隔绝不严，科室制度执行松弛，以及探视制度不严等。20、1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌Ｃ群十三型的暴发流行，以致 26名重生儿感染，

10名重生儿死亡。经检查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，经过接触将细菌传染给其婴儿。因为该院重生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台长进行，

以致带菌的婴儿污染了操作台，

从而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在重生儿之间的流传。 别的，经测定，医院重生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。技术上存在严重的问题。

这些都裸露了医院在管理上、 无菌操作、消毒隔绝观点和21、1991年11月，某县医院发生重生儿鼠伤寒的暴发流行， 55名婴儿发病，23名儿死亡。在对感染原由的检查中发现，该院卫生设备条件差，产科消毒、隔绝制度不严，在5626瓶等都培育有鼠伤寒沙门氏菌生长。一、福建三明二院麻醉事件

四名患者死亡 2名病人术中和2008930月10日，福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术后不测死亡事件。四例手术，不论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修理术，均为治愈难度不大的常有手术，但在短短30多天内，竟然连续四次在麻醉以后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。4举事件与医院围手术期患者管理不妥有关，主要问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够，人员责任心不强，医疗安全意识比较冷淡，医疗技术水平不高。二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和惯例，科室质量管理不到位， 存在安全隐患。三是对医疗技准入把关不严，对睁开难度较大的医疗技术， 没有明确的人员资质要乞降规定。四是没有很好成立医疗风险防备、控制和追忆体制，对连续发生患者在围手术期死亡的重要问题重视不够，没有进行仔细剖析并采纳有效举措实时干涉。五是三明市卫生局作为上司主管部门没有很好执行行政监察管理职责，没有按规定实时向上司卫生行政部门报告。办理结果：三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被革职；三明市卫生局局长、42040二、西安交通大学一隶属医院八例患儿死亡2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一隶属医院重生儿科 9名重生儿接踵出现发热、心率加速、肝脾肿大等临床症状，此中 8名重生儿于性血管内凝血接踵死亡，1名重生儿经医院治疗好转。卫生部于报信息，今后睁开检查。

515日时期发生洋溢923日接到该事件的举卫生部和省级专家组检查以为：该事件为医院感染所致， 是一同严重医院感染事件。 查中发现该院存在以下问题： 一是医院管理工作松弛，医疗安全意识不强；二是忽略医院感染管理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院重生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重要医院感染事件事实；四是感染防控工作单薄，诸多环节存在隐患。撤除西安交通大学医学院第一隶属医院院长和主管副院长的职务；免除医务部、护理部等有18万元，并退已经缴纳的医疗花费。【新闻链接】据中新社2008年9月23日电: 24小时内有13名重生婴儿死亡，这是土耳其在个月内第二宗新土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的重生婴儿部 3这是土耳其在个月内第二宗新当地检察官已睁开检查， 但传媒以为事件由院内感染惹起。生婴儿在医院集体死亡事故。2004111日新闻晚报信息:5名小孩今晨忽然接踵离奇死亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的检查，死亡原由思疑与院内感染有关。三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛2005121110点左右，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限企业的几个工作人员为

名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都感觉眼睛痛苦难忍，

可是这并无惹起几位眼科医生的重视。

直到第二天，当护士打开纱布时，他们才吃惊地发现，

10名患者的眼睛都又红又肿——感染了！12月12日下午，经过一番周折，这 10名患者被紧迫送往上海复旦大学隶属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定， 因为感染严重，此中9名患者应实行眼球摘除手术行玻璃体切割手术。卫生部以为：这起恶性医疗伤害事件是因为宿州市市立医院管理杂乱，

另一名患者施违纪、违规与非医疗机构合作，严重违犯诊断技术规范；

手术室不具备睁开眼科手术的基本条件，

手术室布局、流程、环境、设备等均不切合睁开无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。取消宿州市立医院二级甲等医院的称呼；

院长郝朝春被撤除党内外全部职务，

调离卫生系统；分管副院长邵正明被处以党内严重警示、 行政记大过处罚；眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查察处罚，并停止执业活动

9个月至

1年；、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、 行政记过处罚；市卫生局医政科科长张邦圣党内警示处罚； 上市卫生局取消主任医师徐某《医师执业证书》 ；舜春扬科技贸易企业眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦察。四、我国发生的非典型性肺炎（SRAS）2003年2月初次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地,27个国家和地域。SARS是一种由变异的冠状病毒惹起的高传染性呼吸综合症,大多半感染者表现出急性呼吸困难综合症(Acute RespiratoryDistressSyndrome) 和急性肺伤LungInjury)。依据卫生部的统计，截止2003年5月18日12时，全国内陆共累计报告非典型肺炎病例4698例，此中医务人员917例，治愈出院1529例，死亡224SARS防控176人，香港65人。SARS问题的实质是感染控制问题。因由是社区感染，但其疫情的发展、失控多半与医院感染亲密有关；SARS的最后控制也是得力于优秀的医院感染控制举措！按卫生部正式宣布：医务人员感染率18.38%。时任卫生部撤职、北京市长撤职，各地政府和医院有关责任人遇到不一样程度的处罚或办理。五、深圳妇儿医院院内感染事件1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院 1998年4月3日至5月27日，合计手术292例，至8月20日止，发生感染 166例，切口味染率为56.85%未果、感染人数多达30余人的状况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。 深圳市卫生局指示止手术，查找原由。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的踊跃治疗，当前大多半病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对所有手术病人的追踪察看仍在连续进行中。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混淆感染， 感染原由是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌成效。剖析原由：有关工作人员严重缺少对病人负责的精神，戊二醛用于手术器材灭菌浓度应为 2%，浸泡 10小时，而该院制剂员将新购进未注明有效浓度的戊二醛（1%）20%200倍供有关科室使用，以致浸泡手术器材的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现;染管理组织不健全，责任不落实 ,对有关医院感染管理的各项规定执行不力 ;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违犯消毒隔绝技术的基来源则

;深圳市惠泽企业

JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、 消毒与灭菌观点不清等问题， 也是以致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引起严重医院感染暴发事件的重要要素。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃办理， 院长被免除院长职务， 直接责任人主管药师何莹被开除公职，其余有关人员由医院进行办理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万北京晨报广东2000 年4月26日专讯：两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限企业一案， 昨天在深圳福田区人民法院公然开庭审理。因为原告李苗英已移居美国， 没法到深圳参加庭审。截止当前，法院已受理了同类被感染者的

46宗起诉，向妇儿医院和惠泽企业合计索赔

2681.0975 万元，而首宗开庭的李苗英案索赔金额达 303万元。六、有关医院感染事件的其余报导1、199111月，某县医院发生重生儿鼠伤寒的暴发流行，

5523名婴儿死亡。在对感染原由的检查中发现，该院卫生设备条件差，产科消毒、隔绝制度不严，在对产房、婴儿室的56件物件进行细菌检测时，发现此中的奶瓶等都培育有鼠伤寒沙门氏菌生长。219929月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌

26件物件，包含婴儿被褥、尿布、C群十三型的暴发流行，以致 26名新生儿感染，10名重生儿死亡。经检查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，经过接触将细菌传染给其婴儿。不足两平方米的操作台长进行，

因为该院重生儿室无配