临床肿瘤学的发展和现状

关于临床肿瘤学的发展和现状第一页，共五十九页，2022年，8月28日一肿瘤的发生情况二常见肿瘤的发生情况和分布三肿瘤发生的原因四肿瘤的形成五肿瘤的诊断六肿瘤的分期七肿瘤的治疗八我国内科肿瘤学的发展九肿瘤化疗的疗效评价标准第二页，共五十九页，2022年，8月28日一、肿瘤的发生情况2002年全球新发癌症病例1090万，670万人死于癌症，现患病例2460万。2002中国癌症新发病例220万，死亡160万，现患310万。第三页，共五十九页，2022年，8月28日

预期到2020年，全球每年新发病例将达1500万，死亡1000万，现患病例3000万。肿瘤病人总数，在发展中国家将增长73％，而发达国家增长29％。这很大程度上是老年人口增加的结果。近半个世纪肿瘤已成为多发病、常见病成为死亡原因的第1、2位。

第四页，共五十九页，2022年，8月28日其原因：

1、随着工业化的发展，环境污染致癌物质愈来愈多，加之吸烟等不良习惯，有人预测，我国如不开展戒烟运动，将成为肺癌的第一大国。

2、随着医学的发展，传染病、寄生虫、新生儿死亡、营养不良等发病及死亡率下降，癌症的死亡率由50年代的第九位上升至第一位。

3、随着生活水平的提高，寿命的延长，40—60岁为肿瘤的高发年龄。

4、随着医学的发展，诊断水平的提高，对疾病的认识愈来愈提高。第五页，共五十九页，2022年，8月28日

二、常见肿瘤的发生情况和分布第六页，共五十九页，2022年，8月28日1、发达国家前几位癌症：肺癌（66）乳腺癌（50）大肠癌（57）胃（35）前列腺癌（34）淋巴瘤（20）膀胱癌（18）（单位为万）2、发展中国家：胃癌（57）肺癌（53）肝癌（42）乳腺癌（39）宫颈癌（34）食管癌（30）

第七页，共五十九页，2022年，8月28日3、我国：（1）我国近四十年人口死亡原因和死亡率发生很大变化每年递降2.6%（2）主要死因变化很大

70年代前三位为脑血管病、心脏病和恶性肿瘤

90年代则以恶性肿瘤、脑血管、呼吸系疾病为主恶性肿瘤死亡所占比率由5.17%上升17.9%第八页，共五十九页，2022年，8月28日（3）从常见肿瘤来看，变化也大。肺癌大肠癌乳腺癌上升胃癌宫颈癌食管癌下降死亡最高的癌症依次为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结、直肠癌城市：肺癌居第一位农村：胃癌排第一第九页，共五十九页，2022年，8月28日我国每死亡的5人中，即有1人死于癌症严重影响人民的健康每年用于癌症的治疗费用近千亿元《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》

肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌和鼻咽癌等8种癌症合计占癌症死因的80%以上，是我国今后将重点防治的主要癌症。第十页，共五十九页，2022年，8月28日三、肿瘤发生的原因1、吸烟肺癌口腔癌食管癌膀胱癌2、放射线和紫外线白血病肺癌皮肤癌3、化学致癌物3，4-苯并芘、砷、石棉、苯、铬、镍、芥子气、碱性品红、氮芥、二氯甲醚第十一页，共五十九页，2022年，8月28日4、微生物感染目前至少有8种病毒已被证明与人的一些肿瘤相关，生物因素引起的肿瘤占人类肿瘤总数的18%

第十二页，共五十九页，2022年，8月28日HTLV-1、2、HIV与白血病、淋巴瘤、多发性血管肉瘤HBV、HCV—肝癌EB病毒与NPC、淋巴瘤HP与粘膜相关性淋巴瘤人乳头状病毒（HPV）与宫颈癌第十三页，共五十九页，2022年，8月28日5、慢性疾病癌前疾病或癌前病变乳腺增生、皮肤和胃溃疡、大肠息肉等6、营养因素癌症的1/3与营养有关新鲜水果与蔬菜维生素的摄入特别是维甲类---保护因子过多的热量与脂肪的摄入----乳腺癌、大肠癌

7、遗传因素基因的异常或变异包括正常基因（抗癌基因）的丢失原癌基因的激活

第十四页，共五十九页，2022年，8月28日肿瘤防治3个1/31/3肿瘤可以预防1/3肿瘤可以有效治疗1/3肿瘤可以通过保守治疗和医护支持减轻痛苦第十五页，共五十九页，2022年，8月28日四、肿瘤的形成

肿瘤的形成是正常细胞长期在外因和内因作用下发生基因调控的质变，导致过度增殖的后果。多种因素多个基因多个阶段第十六页，共五十九页，2022年，8月28日从细胞水平，肿瘤的定义可以概括为：生物机体内的正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养不良、过度紧张等）和外因（包括物理性、化学性、生物性等因素）

长期作用下发生了质的改变，从而具有过度增殖能力而形成的。这种异常增殖既不符合正常细胞的生长规律，也不符合生理需要。第十七页，共五十九页，2022年，8月28日①绝大多数临床肿瘤是由机体细胞而来的②70％～80％癌症主要由环境因素引起③在肿瘤的形成过程中，内因也很重要。④通过长期内外因的作用，

细胞发生一定变化

第十八页，共五十九页，2022年，8月28日肿瘤的发生发展分为以下五个阶段:1、癌前病变2、原位癌（一般为0期）3、浸润癌（一般用T代表）4、局部或区域性淋巴结转移（一般用N表示）5、远处播散（一般用M表示）第十九页，共五十九页，2022年，8月28日五、肿瘤的诊断

1、症状、体征

早期症状常不典型，不具有特征性，但可促使病人就诊。2、影像学检查提供肿瘤存在和播散范围的重要依据3、细胞或组织学是确诊的主要手段4、某些肿瘤标志物亦是重要的诊断手段（AFP、

CEA、PSA、CA、HCG等）5、肿瘤的鉴别诊断第二十页，共五十九页，2022年，8月28日

六、肿瘤的分期

1953年国际肿瘤分期分类和治疗效果评定委员会召开会议，一致将TNM分类系统定为肿瘤临床分类方法，于1989、1992处分别出版第三、四版，目前是第四版本第二次修订本。

1、TNM分类的原则

第二十一页，共五十九页，2022年，8月28日T表明原发肿瘤根据肿瘤大小和范围分为四级（T1T2T3T4）Tis（原位癌）T0（未见原发肿瘤）N

用以说明区域淋巴结的情况，根据淋巴结受累情况分为四级（N0N1N2N3）

NX表明淋巴结情况难以估计

M

代表远处转移情况M0

代表无转移M1代表有转移

第二十二页，共五十九页，2022年，8月28日组织病理学分类G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化y标志在初次综合治疗期间或其后进行分类的病例如YTNM标志r标志复发性肿瘤rTNMR标志肿瘤残留cTNMpTNM第二十三页，共五十九页，2022年，8月28日2、TNM分类的意义（1）指导临床医生制定治疗计划（2）在一定程度上预测病人的愈后（3）有助于评价疗效（4）有助于各治疗中心的信息交流（5）有利于对癌症的连续研究第二十四页，共五十九页，2022年，8月28日TNM分期分为

1、临床分期cTNM2、病理分期（术后分期）pTNM

解剖区域及部位第二十五页，共五十九页，2022年，8月28日其它分期方法

Dukes--大肠癌

SCLC---局限期、广泛期

AnnArbor—恶性淋巴瘤

FIGO－－卵巢癌多发性骨髓瘤白血病

第二十六页，共五十九页，2022年，8月28日七肿瘤的治疗第二十七页，共五十九页，2022年，8月28日

肿瘤治疗的发展

治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗

1894乳腺根治术发现X线20%1920抗生素250KV移植性动物肿瘤

1946支持治疗氮芥治疗淋巴瘤

1955根治手术治愈绒癌33%1957微小转移灶60CO机

1961直线加速器治愈白血病及霍奇金病36%1970切除转移瘤放射增敏辅助化疗

免疫治疗细胞杂交术粒子治疗多药耐药第二十八页，共五十九页，2022年，8月28日治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗

41%1980保守手术快中子治疗生物治疗整形手术应用CT设计剂量强度单克隆抗体

ABMT

49%1985与其它治疗方法结合热疗初次化疗

解决耐药

三维放疗生化治疗针对靶系统反义核苷酸制剂

1990检测转移监测治疗反应测定残余肿瘤第二十九页，共五十九页，2022年，8月28日常见肿瘤治疗的进展肿瘤1960年的常规治疗2005年的常规治疗2005年的新趋向乳腺癌根治术（Ⅰ,Ⅱ期）保乳手术+放疗手术＋内科治疗

+内科治疗（I、II期）改良根治术+化疗化疗+手术+放疗

+放疗（Ⅲ期）（Ⅲ期）化疗＋靶向治疗（IV期）睾丸肿瘤手术手术+放疗或化疗化疗+手术+化疗SCLC手术或放疗化疗+放疗+手术NSCLC手术手术+放疗＋化疗手术＋化疗（I、II期）化疗＋放疗术前化疗（IIIA期）＋手术化疗＋靶向治疗第三十页，共五十九页，2022年，8月28日美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高

1960年1996年所有部位28％70％骨关节20％64％神经母细胞瘤25％61％脑和其它神经系统35％60％肾母细胞瘤33％92％Hodgkin病52％92％急性淋巴细胞白血病4％78％急性粒细胞白血病3％28％非Hodgkin病18％69％第三十一页，共五十九页，2022年，8月28日我国肿瘤学发展大事记1933年北平协和医院肿瘤科成立（成员有金显宅、司徒展、SpiesJW）1933年我国首次开展乳腺癌根治术（北平协和医院金显宅、SpiesJW）1933年我国第一台深部X线治疗机启用1936年我国首次开展腔内镭疗（北京协和医院曾绵才）1939年我国首次开展食管癌切除术（北京协和医院吴英凯）1939年我国首次开展肺癌切除术（北京协和医院张纪正）1941年我国首次开展舌癌根治术（北京协和医院金显宅）第三十二页，共五十九页，2022年，8月28日1949年中比镭锭治疗院更名为上海市立镭锭治疗院（院长吴桓兴）。1954年更名为上海肿瘤医院（院长吴桓兴）1952年新中国第一个肿瘤科成立（天津人民医院，主任金显宅，现名天津肿瘤医院）1954年开始举办全国高级肿瘤医师进修班（天津人民医院）1958年中国医学科学院日坛肿瘤医院成立（院长吴桓兴、李冰）1958年我国第一台60CO治疗机启用（日坛医院）1959年我国第一肿瘤内科成立（日坛医院）1959年第一届全国性肿瘤学术会议（天津）第三十三页，共五十九页，2022年，8月28日1961年卫生部成立中国肿瘤学专业委员会（主任委员吴桓兴、金显宅、李冰）1964年我国第一肿瘤专业杂志发行（天津医药杂志肿瘤学附刊）1965年中华医学会肿瘤学会成立（会长白希清）1965年我国第一台国产静电加速器启用（上海第一医学院肿瘤医院）1968年我国第一台感应电子加速启用（日坛医院）1969年全国肿瘤防治办公室成立（理事长李冰）1974年参加国际抗癌联盟（UICC）第三十四页，共五十九页，2022年，8月28日1975年我国第一台直线加速器启用（日坛医院）1984年中国癌症基金会成立（理事长吴桓兴）1985年中国抗癌协会成立（理事长吴桓兴）1985年第一届肿瘤化疗学习班（北京）1988年UICC肿瘤内科高级培训班（北京）1990年WHO癌症疼痛培训班及学术讨论会（广州）1991年APCC首次在中国召开（第10届（北京）1996年ACOS首次在中国召开（昆明）第三十五页，共五十九页，2022年，8月28日肿瘤内科治疗的历史回顾(三个里程碑)1、第二次世界大战后Gilman和Philips用氮芥治疗淋巴瘤，被认为是近代肿瘤化疗的开端。2、1957年Amold合成了环磷酰胺，

Duschinsky合成了氟尿嘧啶3、70年代进入临床的顺铂和阿霉素由于适应症更广，被认为是前进中的第三个里程碑。4、近年肿瘤内科学发展生物治疗许多新药的合成及应用第三十六页，共五十九页，2022年，8月28日八我国内科肿瘤学的发展我国临床肿瘤学和内科肿瘤学起步较发达国家要晚。1959年中国医学科学院肿瘤医院(当时叫日坛医院)

我国肿瘤学元老金显宅、吴桓兴、李冰的倡导下成立了第—个专业科室(当时叫化学治疗组，1965年改为肿瘤内科)

。我国抗肿瘤药物的研究早在五十年代中就已在上海、北京开展，并在更生霉素(当时称为放线菌素K)、N—甲酰溶肉瘤素的研究中取得成功。1993年上海第二医学院王振义教授因研究应用全顺式维甲酸治疗前粒细胞白血病获国际大奖

第三十七页，共五十九页，2022年，8月28日近代肿瘤药物治疗的简史

雄激素治疗乳腺癌(Loeser1939)雌激素治疗前列腺癌(Higginns，1941)氮芥治疗淋巴瘤(Gilman&Phillips.)甲氨蝶岭治疗儿童白血病(Farber，1948)皮质类固醇治疗淋巴瘤和白血病(Pearson，1949)巯嘌呤治疗白血病(BurchenaI，1953)白消安治疗恶性淋巴细胞白血病(Haddow&Tummis1953)甲氨蝶呤、巯嘌呤治疗绒癌(李&Heris，1953；宋，1958)氟尿嘧啶(Curriri&Ansfield，1957)环鳞酰胺(Brock&Gross1958)黄体激素治疗子宫内膜癌(Kelley&Baker，1961)第三十八页，共五十九页，2022年，8月28日0P’—DDD治疗肾上腺皮质癌(Bergsbstal，1960)阿糖胞苷治疗白血病(Evans，1961)N—甲酰溶肉瘤素(吴等，1962)柔红霉索(Dimarco，1963)长春花碱(Johnson，1963)甲基苄肼治疗淋巴瘤(Stolinsky，1970)阿霉素(Bonadonna，1971)亚硝尿类(Young，1973)博莱霉索(Blum，1973)氮烯眯胺(Bono，1976)抗雌激素治疗乳腺癌(Mmorgan，1976)顺铂(Rozeneweiz，1977)表阿霉索(Bonfante，1979)第三十九页，共五十九页，2022年，8月28日干扰素(Einhorn，1978)米托蒽醌(vonHoff，1980)THP阿霉素(Mojima，1982)卡铂(Lee，1983)RH—LH激动剂(Schelly，1984)白细胞介素2(Rosenberg，1985)维甲酸治疗前粒白血病(王，1985，Degois)去甲长春花碱治疗肺癌(Rahmanni，1986)紫杉醇(Kris，1986)异环磷酰胺及美斯钠(Brock，1988)氟胞苷(Gemcitabine，Anderson，1991)泰索帝(Taxotere，Extra，1991)喜树碱类(Ohe，1991)第四十页，共五十九页，2022年，8月28日

WHO(1998)关于癌症研究方面提出十个要点，包括：①宣传戒烟；②控制感染；③根治肿瘤的方法；④有效控制癌症疼痛；⑤简化的肿瘤登记制度；⑥合理的健康饮食；⑦转院指导原则；⑧临床处理的指导原则；⑨护士教育；⑩全国性网络系统。第四十一页，共五十九页，2022年，8月28日

提高内科治疗的策略1、寻找新作用机制的新药：紫杉类、拓扑异构酶

I抑制剂。2、发展已知药物高效低毒的衍生物3、克服耐药基因(使mdr逆转)4、增高剂量强度（DoseIntensity,DI)第四十二页，共五十九页，2022年，8月28日5、针对新的靶点：癌基因、抑癌基因、细胞增殖周期中的蛋白质等6、改进给药途径提高局部药物浓度7、通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能8、通过造血干细胞移殖重建正常的骨髓功能9、基因治疗第四十三页，共五十九页，2022年，8月28日我们要做好的几件事：①规范化治疗②个体化治疗③中西医结合治疗④综合治疗，积极开展协作临床研究第四十四页，共五十九页，2022年，8月28日九肿瘤化疗的疗效评价标准(P45)第四十五页，共五十九页，2022年，8月28日1979年WHO标准一、可测量病灶完全缓解（CR）：所有可测量病灶消失部分缓解（PR）：双径可测量病灶最大两垂直径乘积总和减小50%；单径可测量病灶各最大径总和减小50%

稳定（SD）：减小＜50%或增大＜25%；无新病灶进展（PD）：增大≥25%；或出现新病灶第四十六页，共五十九页，2022年，8月28日1979年WHO标准二、可评价、不可测量病灶

CR：所有病灶消失

PR:肿瘤总量估计减少50%;SD：病灶无明显变化，估计肿瘤减小＜50%或增大＜25%，无新病灶.PD：原有病灶估计增大≥25%,或出现新病灶第四十七页，共五十九页，2022年，8月28日1979年WHO标准三、不可评价病灶

CR：所有病灶消失

SD：病灶无明显变化，成骨性病灶无变化需持续8周以上，估计肿瘤减小＜50%或增大＜25%，无新病灶.PD：原有病灶估计增大≥25%,或出现新病灶.单纯腔内积液增多不能评价为PD第四十八页，共五十九页，2022年，8月28日确认肿瘤评价频率：每2周期(6~8周)在首次评价CR、PR者至少4周后复核SD者：进入治疗后最少间隔6~8周,至少有一次符合SD缓解期：从首次评价CR、PR到首次复发或进展的时间总完全缓解期：指第一次符合CR的标准到客观记录的疾病复发的首日。稳定期：从治疗开始到进展的时间第四十九页，共五十九页，2022年，8月28日肿瘤疗效的其他评价标准WHO标准和RECIST均以肿瘤大小变化评价疗效，追求的实际上是“无瘤生存”，这种理念住住会导致肿瘤的过分治疗，因为肿瘤大小变化经常不能代表病人是否从肿瘤治疗中真正获益生物治疗和中医药治疗的对象多数为中晚期患者，疗效出现慢，且经常强调的是患者的主观感受。如果单纯以WHO实体瘤疗效标准来评价，只能是稳定，甚至是无效的第五十页，共五十九页，2022年，8月28日临床获益反应临床获益反应（ClinicalBenefitResponse，CBR）指包括对疼痛、体力状况及体重改变的综合评估，并被规定为至少下列一项指标好转（持续≥4周；并且无任一指标恶化）：镇痛药用量减少≥50％，疼痛强度减轻≥50％，体力状况改善（KPS）≥20%；第五十一页，共五十九页，2022年，8月28日镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体重增加≥7％（非液体潴留），持续≥4周。符合上述指标定义为临床受益；所有指标都无变化并持续4周以上定义为稳定；任何1项指标恶化定义为恶化第五十二页，共五十九页，2022年，8月28日其他评价标