太平保险补充医疗保险讲义在职

中国科学院化学研究所

----在职员工综合保险

福利说明会目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益理赔指南理赔查询联系方法太平人寿的历史1929年太平保险在上海成立。1951年上海15家私营保险公司合并进入太平保险，并由国营保险公司参股重组太平保险。当时，公司拥有990多家国内外分支机构。1955年后，根据国家的统一部署，太平人寿暂停国内业务，专业经营海外业务。2001年11月30日，太平人寿经中国保监会验收、批准，恢复营业国内人身保险业务。成为国内第六家全国性寿险公司。太平人寿的现在2003年4月太平人寿保险有限公司成为世界上最大的共保组织IGP在中国大陆唯一的合作伙伴。2003年10月，中国保监会主席吴定富先生称“太平人寿已经成为中国保险界的一颗新星”，并确立太平人寿为企业年金的试点单位。2003年10月，国际权威机构惠誉国际（Fitch）为太平人寿做出BBB＋评级，这是迄今为止国际著名评级机构首次为中国保险业做出最高评级。股东构成

富通国际集团公司中国保险(控股)有限公司中保国际控股有限公司CIIHChinaInsuranceInternationalHoldingsCo.Ltd.

ChinaInsuranceCo.FORTISGroup目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益理赔指南理赔查询联系方法基本医疗保险保障示意图补充医疗报销基本医疗报销50％补充医疗报销小额门诊2000元大额门诊最高支付限额2万元补充医疗报销基本医疗报销70%补充医疗报销基本医疗报销补充医疗报销住院初段1300元统筹基金最高支付限额7万元最高支付限额10万元门急诊住院大额互助基金保障利益绿洲团体门诊医疗保险绿洲团体住院医疗保险保险期限2005年4月1日零时2005年12月31日24时一、门诊医疗保险

在保险期间内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，进行门、急诊治疗，年度免赔额500元，按90%赔付被保险人个人支付的合理的门、急诊医疗费用（包括诊疗费、治疗费、检查费、药费）。最高限额为大额医疗费用互助资金最高支付限额。员工医疗保险险——门诊与与社保接轨比例类别0-20002000-42000社保报销（社保中心）50%最高可报销20000商保报销（太平人寿）90%500免赔最高可报销135050%×90%=45%员工医疗保险险——门诊与与社保接轨假设贵公司A员工，在职。。一个保险年年度内发生门门急诊医疗费费用5000元（全部为为医保规定范范围内），则则A员工医疗费用用负担情况如如下：医保报销：（（5000-2000）*50%=1500我公司报销：：（5000-1500-500））*90%=2700员工自己负担担：5000-1500-2700=800注：因A员工个人帐户户中还有一定定额度，所以以A员工实际个人自负负额度要小于于800元。。二、住院医疗疗保险1、基本住院院医疗保险：：在保险期限内内，被保险员员工因意外伤伤害或疾病，，并符合《北北京市基本医医疗保险规定定》，在指定定医院进行住住院治疗累计计所发生的0元以上，统统筹基金最高高支付限额以以下，应由被被保险人自付付的住院医疗疗费用，本公公司按90%给付基本住院院医疗保险金金。二、住院医疗疗保险2、大额医疗补充充保险：在保险期限内内，被保险员员工因意外伤伤害或疾病，，并符合《北北京市基本医医疗保险规定定》，在指定定医院进行住住院治疗累计计所发生的在在统筹基金最最高支付限额额以上，大额额医疗费用互互助金最高支支付限额以下下，应由被保保险人自付的的住院医疗费费用，本公司司按90%给付大额医疗疗补充保险金金。基本医疗保险险统筹基金报报销比例医院比例支付段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准－3万元90%10%87%13%85%15%3万以上－4万元95%5%92%8%90%10%4万以上－封顶线97%3%97%3%95%5%住院报销计算算说明—举例假设贵公司A员工，在职。。一个保险年年度内在三级级医院因一般般疾病住院共共15天，发发生住院医疗疗费用10000RMB，其中自费费费用为1500RMB，则A员工医疗费费用负担情情况如下：：医保报销：：（10000-1300-1500）*85%=6120我公司报销销：(10000-1500-6120）*90%=2142员工自己负负担：10000-6120-2142=1738综上，在此此假设前提提下，A员工的实际际医疗费用用负担为：：1738元。注意事事项项（一））就诊医院：：1、自己所所选四家社社保医院及及社保相关关规定为准准，11家家A类医院（友友谊、宣武武、人民、、北大、北北三、同仁仁、协和、、积水潭、、广安门中中医、建宫宫、良乡））；急诊可可以到就近近公立社保保医院就诊诊治疗，但但复诊时须须到指定医医院就诊治治疗。2、被保险险人在外地地患急性病病期间，可可在当地区区、县级以以上公立医医院就诊。。注意事事项项（二））开药量：急急性病不超超过3天量量，慢性病病不超过7天量（因因包装引起起除外）若因指定医医院条件限限制而需转转院治疗时时，必须经经原治病医医院会诊，，出具转院院证明并经经保险公司司书面同意意；非专科疾病病不可在专专科医院内内就诊治疗疗。急诊：：发烧38度度以上；急急性腹痛、、剧烈呕吐吐、严重腹腹泻、各种种原因的休休克、严重重喘息、呼呼吸困难、、急性胸痛痛、急性心心力衰竭、、严重心律律失常、高高血压危象象、高血压压脑病、脑脑血管意外外、各种原原因所致急急性出血、、急性泌尿尿道出积血血、尿闭、、血闭、肾肾绞痛、各各种急性食食物或药物物中毒、触触电、溺水水等意外、、脑外伤、、骨折、脱脱位、撕裂裂、灼伤、、或其它急急性外伤、、各种有毒毒动物、昆昆虫咬伤、、急性过敏敏性疾病、、五官及呼呼吸道、食食道异物、、急性眼痛痛、红、肿肿、突然视视力障碍者者以及眼外外伤。牙科就诊费费用算入门门诊理赔内内，本公司承担担员工因龋龋病、牙髓髓病、牙隐隐裂所引起起的补牙、、治牙神经经、拔牙、、阻生齿治治疗及牙周周组织疾病病，如牙周周炎、牙龈龈炎、根周周炎等治疗疗（洁牙治治疗除外））所发生医医保范围内内的合理费费用。员工因牙护护理如洗牙牙、种植牙牙、牙移植植、义齿、、镶牙、牙牙体缺损修修复、烤瓷瓷牙、洁牙牙等发生的的医疗费用用，以及口口腔修复、、口腔正畸畸、口腔保保健及口腔腔美容所发发生的费用用为保险公公司免除责责任范围。。社保保规规定定不不给给予予赔赔付付的的疾疾病病（（例例：：疣疣、、痤痤疮疮）），，保保险险公公司司也也不不给给予予理理赔赔。。注意意事事项项（（三三））目录录太平平人人寿寿保保险险有有限限公公司司概概况况北京京市市基基本本医医疗疗保保险险保障障利利益益理赔赔指指南南理赔赔查查询询联系系方方法法门诊诊理理赔赔流流程程员工工看看门门诊诊赔款款划划至至员员工工银银行行帐帐户户或或直接接交交给给贵贵所所主主管管人人员员送达达《《理理赔赔结结案案通通知知书书》》、、《《理理赔赔明明细细表表》》将理理赔赔信信息息传传递递给给每名名申申请请理理赔赔的的员员工工粘贴贴原原始始单单据据、、填填写写个个人人批批次次理理赔赔申申请请书书我公公司司客客服服人人员员或或业务务人人员员定定期期上上门门收收取取员工工可可以以上上网网查查询询理理赔赔报报告告等等信信息息健康康保保险险理理赔赔指指南南交给给贵贵院院主主管管人人员员并并由由主主管管人人员员负负责责核核实实盖盖章章住院院理理赔赔流流程程员工工出出院院我公公司司客客服服人人员员或或业务务人人员员定定期期上上门门收收取取赔款款划划至至员员工工银银行行帐帐户户或或直接接交交给给贵贵所所主主管管人人员员粘贴贴分分割割单单、、填填写写团团险险常常规规理理赔赔申申请请书书送达达《《理理赔赔结结案案通通知知书书》》、、《《理理赔赔明明细细表表》》所住住医医院院出出具具分分割割单单将理理赔赔信信息息传传递递给给每每名名申申请请理理赔赔的的员员工工健康康保保险险理理赔赔指指南南交给给贵贵院院主主管管人人员员并并由由主主管管人人员员负负责责核核实实盖盖章章理赔赔申申请请资资料料员工工填填写写《《个个人人批批次次理理赔赔申申请请书书》》达到到社社保保起起付付线线的的，，提提供供社社保保分分割割单单未达达到到社社保保起起付付线线的的，，年年底底一一次次性性提提供供医医疗疗费费收收据据、、费费用用明明细细清清单单、、药药品品明明细细单单、、相相关关检检查查报报告告、、病病历历本本复复印印件件、、底底方方等等所所有有单单据据的的原原件件、、医医保保蓝蓝本本第第一一页页复复印印件件。。牙科科报报销销时时需需提提供供牙牙科科专专用用治治疗疗明明细细批次次（（门门诊诊））索索赔赔资资料料注：：保保险险公公司司保保留留向向被被保保险险人人索索取取病病历历及及其其他他相相关关资资料料原原件件的的权权利利。。理赔赔申申请请资资料料员工工填填写写《《团团险险常常规规理理赔赔申申请请书书》》社保保分分割割单单被保保险险人人身身份份证证明明或或蓝蓝本本首首页页复复印印件件出院院小小结结复复印印件件医疗疗费费原原始始收收据据及及费费用用明明细细住院院索索赔赔资资料料注：：保保险险公公司司保保留留向向被被保保险险人人索索取取病病历历及及其其他他相相关关资资料料原原件件的的权权利利。。理赔赔时时效效批次次（（门门诊诊））案案件件10个工工作作日日结结案案＋＋转转帐帐时时间间（（1-2个个工工作作日日））常规规（（住住院院））案案件件5个工工作作日日结结案案＋＋转转帐帐时时间间（（1-2个个工工作作日日））目录录太平平人人寿寿保保