大四-影像-2015骨肌

主讲人鲍虹第七章骨骼概述检查方法及正常影像学表现基本病变表现常见疾病的影像学诊断概述骨骼系统有良好的自然对比，普通X检查具有非常重要的诊断价值，运用最广，是首选的检查方法。CT、MRI检查的优势。第一节骨的发育

骨化与生长及成形一、骨化有两种形式：膜内化骨、软骨内化骨二、骨骺板和骨生长三、骨龄（后述）第二节

影像学检查方法和正常影像学表现一、骨骼X线检查方法及正常影像学表现（一）骨的解剖1、形态：长骨：四肢短骨（近似立方体）：指、掌、趾、跖扁骨（板形）：颅顶骨，胸骨，骨盆壁不规则骨：椎骨，颞骨，腕骨，跗骨2、大体结构(略)：密质骨和松质骨、骨膜、骨髓腔（二）骨的X线检查用摄片，几乎不用透视。

摄片注意点：1.用正、侧两个位置，必要时加及斜位、切线位、轴位等。2.包括软组织、邻近关节。3.必要时拍对侧。正常骨关节正侧位正侧位的重要性正侧位的重要性必要时加摄特殊位置（三）正常骨骼的X线表现新生儿：骨干、骺软骨儿童骨骼：骨干、干骺端、骺核（继发骨化中心）、骺软骨成人骨骼：骨干、骨端

小儿骨骼示图与平片对照小儿骨骼骨龄（boneage）：在骨的发育过程中，继发骨化中心的出现时间，骨骺与干骺端愈合的时间及形态的变化都有一定规律性，这种规律以时间来表示即骨龄(附表）腕骨骨龄片（注意腕骨数）腕骨骨龄片腕骨骨龄片成年骨骼：骨干和骨端（没有骺、骺板和干骺端）（三）正常骨骼的X线表现

1、长、短管状骨X线表现（1）骨干：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓（2）骨端：两头膨大端，与骨干无明确分界密质骨松质骨（三）正常骨骼的X线表现

2、扁骨X线表现

3、不规则骨X线表现（见图,脊椎后述）（四）四肢骨关节正常X线表现（后述）二、骨骼CT检查及正常CT表现

多在X线平片检查基础上（一）CT检查1、平扫：病变部位，一般对侧同时扫描

注意需用软组织窗及骨窗观察2、增强：3、图象后处理

骨关节CT定位像

骨窗

软组织窗CT横断面扫描图CT矢状面重组图CT背面观三维表面重组图CT前面观三维表面重组图正常CT表现足踝关节横断面扫描图矢状面重组图三维表面重组图三维表面重组图正常CT表现三、骨骼MRI检查及正常MRI表现多在X线平片检查基础上软组织分辨力高任意切面成像但对钙化及细小骨化的显示不如X线和CT（一）MRI检查平扫增强扫描MR的多方位扫描（矢状位）MR的多方位扫描（冠状位）MR的多方位扫描（轴位）正常MRI表现骨盆、髋关节冠状面正常MRI表现腕关节冠状面肩关节冠状面肘关节矢状面骨质疏松骨质软化骨质破坏骨质增生硬化骨膜增生骨内与软骨内钙化骨骼变形第三节、基本病变的影像学表现（一）、骨质疏松（osteoporosis）

指单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少，但1g骨内的有机成分和钙盐含量比例正常。有广泛性和局限性骨质疏松。骨质疏松X线表现：主要是骨密度变高？低？

CT表现MR表现骨骼易发生骨折，椎体可压缩成楔形。骨质疏松伴椎体压缩骨折腰椎骨质疏松伴椎体压缩骨折跟骨骨质疏松（二）、骨质软化（osteomalacia）：

指单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少，因此1g骨内的钙盐含量降低。骨质软化系全身性疾病生长期——佝偻病；成年——骨软化症骨质软化X线表现：主要是骨密度减低。

与骨质疏松不同点骨小梁和骨皮质边缘模糊——骨组织内含大量未钙化的骨样组织。可发生各种变形，可见假骨折线。骨质软化（儿童佝偻病）骨质软化（串珠肋）儿童佝偻病（O形腿）

（三）、骨质破坏(distructionofbone)：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。骨质破坏X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失形成骨质缺损，其中全无正常骨质结构。骨质破坏见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变无特征，但有一些特点，根据破坏区的部位、数目、大小、形状、边界和邻近骨膜、骨质、软组织的反应综合分析，对诊断非常有帮助。各个部位骨质破坏（四）、骨质增生硬化（hyperostosisandosteosclerosis）单位体积内骨量的增多。骨质增生硬化X线表现：骨质密度增高，伴有或不伴有骨骼的增大。多为局限性骨增生—慢性炎症、外伤、某些骨肿瘤少数为普遍性骨增生--甲状旁腺功能低下、氟中毒骨质增生、硬化（五）、骨膜增生(骨膜反应及骨膜新生骨)

因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加形成骨膜新生骨。骨膜异常X线表现：与骨皮质平行的细线状致密影由于排列形式不同而表现各异：

线型、成层型、垂直型、散射型、花边型其厚度与范围与病变发生的部位、性质和发展阶段有关Codman三角（骨膜三角）CT显示优势MR显示最早，但整体形态不如平片多见于：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血不同形态骨膜反应（六）、骨骼变形多和骨骼大小改变并存局部病变及全身性疾病均可引起骨肿瘤、发育畸形、软骨病……肢端肥大症、侏儒……各种骨骼变形（七）、软骨钙化生理性或病理性软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化骨梗死致骨质坏死可出现骨髓内钙化少数关节软骨或椎间盘软骨退行性变也可出现软骨钙化软骨钙化X线表现：为各种形态的无结构的致密影（高密度影），分布较局限，钙化可融和，呈蜂窝状影CT的优势MRI的局限性软骨钙化软骨内钙化小结：基本病变对定性诊断有帮助，有局限性观察以下几方面利于诊断：病变部位、病变范围、病变边缘、病变的特征、病变数目结合临床，综合分析小结：检查技术选择X线首选，随访重要性CT分辨力高、无重叠MRI软组织分辨力最高，任意平面成像，但分辨细小骨片或钙化有困难结合各种检查影像学表现综合分析定位及定性第四节、常见疾病的影像学诊断

一、骨折和骨挫伤二、感染性病变（骨髓炎）三、骨肿瘤及肿瘤样病变一、骨折和骨挫伤骨折：骨和（或）软骨的连续性中断，包括骨小梁和（或）骨皮质的断裂骨挫伤：骨小梁微骨折所致的骨髓水肿和出血骨折的分类病因：创伤性、疲劳（应力）性、病理性治疗：稳定、不稳定程度：完全、不完全（一）、创伤骨折：长骨、脊椎常见1、病理与临床2、影像学表现（1）

X线表现：

骨折线

无骨折线——嵌入或压缩

1）、骨折的类型（附线图）程度：完全性、不完全性骨折线形状和走向：横行、斜行、螺旋形。。。骨碎片：撕脱性、嵌入性、粉碎性儿童青枝骨折：骨皮质？骨小梁？各种类型骨折各种类型骨折

青枝骨折2）移位和成角横向移位；断端嵌入；重叠移位；分离移位；成角；旋转移位对位：内外、前后、上下；对线：成角骨折的对位、对线CT及MRI都是对平片的重要补充

左髋臼骨折CT表现(CT优势)骨折MR表现(MR优势)韧带及半月板损伤MR显示优势骨折愈合的观察：骨痂纤维性骨痂→骨样骨痂→骨性骨痂临床愈合→骨性愈合→功能恢复

（二）骨骺损伤（骨骺分离）

X线表现：骨骺移位、骨骺板增宽、临时钙化带模糊或消失CT及MRI优势骨骺分离（三）疲劳骨折长期、反复的外力作用于骨的某一部位,逐渐发生慢性骨折又叫应力骨折或行军骨折（四）病理骨折在原有骨病变的骨骼发生的骨折X线表现：骨骼病变+骨折（五）常见的长骨骨折Colles骨折肱骨髁上骨折肱骨外科颈骨折股骨颈骨折Colles骨折肱骨髁上骨折肱骨外科颈骨折伴肩关节半脱位

股骨颈骨折第四节、常见疾病的影像学诊断

一、骨折和骨挫伤二、感染性病变（骨髓炎）三、骨肿瘤及肿瘤样病变二、骨髓炎

（一）、急性化脓性骨髓炎骨、骨髓、骨膜的化脓性感染1、病理与临床儿童和少年好发长骨（胫、股、肱、桡）干骺端多见感染途径：血行；直接蔓延；开放性损伤临床表现：红、肿、热、痛蔓延方向：髓腔方向直接延伸、病灶外注意：骺软骨的作用2、影像学表现X线表现：

2周内，软组织病变

2周后，骨骼病变主要改变：骨质破坏、死骨、骨膜增生、骨质增生。CT、MRI显示优、劣势急性化脓性骨髓炎（二）慢性化脓性骨髓炎脓腔或死骨的存在X线表现：骨质增生硬化骨内外膜增生骨干增粗、骨髓腔闭塞骨质破坏死骨慢性化脓性骨髓炎第四节、常见疾病的影像学诊断

一、骨折和骨挫伤二、感染性病变（骨髓炎）三、骨肿瘤及肿瘤样病变三、骨肿瘤及肿瘤样病变

（一）骨软骨瘤（二）骨巨细胞瘤（三）骨囊肿（四）骨肉瘤（五）转移性骨肿瘤要求：1，是否为肿瘤；2，良性?恶性?原发还是转移；3，肿瘤的组织类型；4，肿瘤的侵犯范围。注意观察以下内容：发病部位：骨巨细胞瘤--长骨骨端；骨肉瘤--长骨干骺端；骨髓瘤--扁骨和不规则骨。病变数目骨质变化骨膜增生周围软组织变化结合临床资料(发病率、症状、实验室检查等)附表（良恶性肿瘤鉴别）一、骨软骨瘤（外生骨疣）1.病理与临床骨性基底、软骨帽、纤维包膜最常见的良性骨肿瘤占骨肿瘤17%，占良性骨肿瘤31.6%单发或多发，单发多见1.病理与临床青少年好发，男性较多好发于股骨远端及胫骨近端（膝周围长骨）骨发育停止—肿瘤生长即停局部畸形或压迫症状极少可恶变[X线表现]长骨端骨性突起，背向关节或垂直于骨干,细蒂或广基外缘有骨皮质,瘤体内有骨小梁(松质骨)顶部软骨帽，内可见软骨内钙化及骨化较大肿瘤压迫可产生附近骨骼的改变二、骨巨细胞瘤(破骨细胞瘤)

1.病理与临床是一种局部侵袭性肿瘤,细胞生长活跃，介于良、恶性之间组织学分三级Ⅰ级：良性Ⅱ级：过渡类型,介于Ⅰ

、Ⅲ级之间Ⅲ级：恶性强调：骨巨细胞瘤鉴别必须综合判断1.病理与临床四肢长骨骨端：股骨下端—胫骨上端、桡骨下端—肱骨上端、腓骨上端、胫骨下端…骶骨…20～40岁，10岁以下罕见，男女基本无别早期无症状—间歇性疼痛—持续性疼痛警惕恶变[X线表现]骨端膨胀性、多房性、偏心性骨破坏纤细骨嵴-分房状，皂泡征，骨皮质变薄轮廓完整直达骨性关节面下（很少穿破关节软骨）肿瘤横行膨胀，最大径垂直骨干边界清楚，无硬化边无骨膜反应警惕恶变有较明显侵袭性表现骨膜增生较明显，Codman三角软组织肿块较大，超出骨性轮廓疼痛持续加重，肿瘤短期迅速生长骨巨细胞瘤（分房型）骨巨细胞瘤（分房型）骨巨细胞瘤（溶骨型）三、骨囊肿1.病理与临床原因不明的良性、膨胀性肿瘤样病变青年人好发长管状骨多见（肱骨和股骨上段），常单发多无临床症状[X线表现]最好发于长骨干骺端或骨干，不跨骨骺板单发，骨中心，与骨常轴一致囊性膨胀性破坏，皮质薄，有硬化边囊内改变：单房，极少为多房常并病理骨折：冰裂状碎片，囊肿可自愈或变小四、骨肉瘤1.病理与临床最常见的原发性恶性骨肿瘤（约34%）主要分髓性骨肉瘤（3/4）和表面骨肉瘤原发和继发好发于四肢长骨干骺端好发于青少年,男性局部进行性疼痛、肿胀、运动障碍血行转移[X线表现]任何骨，好发于四肢干骺端：股骨下端、胫骨上端骨质破坏肿瘤骨：云絮状、斑块状、针状肿瘤软骨钙化骨膜增生和Codman三角软组织肿块骨肉瘤X线分型成骨型—瘤骨溶骨型—骨破坏混合型骨肉瘤（混合型）Codman三角骨肉瘤（混合型）骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤并病理骨折五、转移性骨肿瘤最常见的恶性骨肿瘤临床与病理（略）X线表现：溶骨型（最多见）成骨型混合型CT观察骨破坏有优势MRI显示最早腰椎溶骨型转移瘤足趾骨转移（溶骨型）椎体多发骨转移（溶骨型）多发肋骨及胸骨骨转移CT表现多发肋骨转移CT表现(软组织窗及骨窗)骨转移（成骨型）骨盆多发骨转移(成骨性)CT表现腰椎多发骨转移(成骨性)CT表现胸腰多发转移瘤的MR表现顶骨转移瘤MR表现(同时可见颅内多发转移瘤)第八章关节概述检查方法及正常影像学表现基本病变表现常见疾病的影像学诊断(略)关节类型：1、不动关节(纤维性关节)2、微动关节（软骨性关节）3、能动关节（滑膜性关节）:骨端、关节软骨、关节囊和腔第一节、影像学检查方法及正常影像学表现一、关节X线检查及正常X线表现（一）X线检查（类似骨骼）（二）、关节的正常X线表现关节面（凹凸）关节间隙：关节软骨、真正微小间隙、少量滑液；儿童关节间隙宽（？）关节囊正常膝关节X线平片

关节造影（注意关节囊）二、关节CT检查及正常CT表现（一）CT检查平扫薄层骨窗和软组织窗多平面重组、三维重组膝关节CT检查横断面矢状面重组图正常CT表现三、关节MRI检查及正常MRI表现（一）MRI检查（二）正常MRI表现关节面关节间隙与关节软骨关节囊膝关节MR检查MR显示优势第二节基本病变的影像学表现(一)关节肿胀(二)关节破坏(三)关节强直(四)关节脱位(五)关节退行性变(一)关节肿胀（swellingofjoint）

关节炎症、外伤、出血性疾病X线表现：周围软组织肿胀密度增高关节间隙增宽CT及MRI优势(二)关节破坏（destructionofjoint）关节软骨及其下方的骨性关节面骨质被病理组织侵犯、代替。X线表现：关节间隙变窄（软骨受侵）骨性关节面不完整和缺损（累及骨质）半脱位和畸形

注意破坏的部位CT及MRI优势边缘性骨破坏承重面骨破承重面骨破坏(三)关节强直（ankylosisofjoint）是关节破坏结果骨性强直——化脓性关节炎纤维性强直—结核性及类风湿关节炎关节强直关节强直(四)关节脱位（dislocationofjoint）完全性脱位半脱位外伤、先天性、病理性肩关节完全脱位肩关节脱位伴肱骨骨折肘关节脱位髋关节骨折伴脱位先天髋关节脱位小指末节关节脱位（五）关节退行性变（degenerationofjoint）

软骨变性、坏死和溶解→渐为纤维组织或纤维软骨代替→关节面骨质增生硬化，关节边缘形成骨赘，关节囊肥厚，韧带骨化多见于老年人，以承重的脊柱和髋、膝关节明显X线表现：（X线平片基本达到诊断要求）早期：骨性关节面模糊、中断、消失中晚期：关节间隙狭窄软骨下骨质致密及囊变骨性关节面边缘骨赘形成关节囊及软组织无肿胀髋关节退行性变膝关节退行性变第九章脊柱正常脊柱解剖示图脊柱：脊椎+椎间盘、韧带、椎小关节脊椎：椎体、椎弓椎弓：椎弓根、椎弓板、棘突、上下关节突、横突椎间盘：纤维软骨板、髓核、纤维环

正常椎体解剖示图第一节、影像学检查方法及正常影像学表现一、脊柱X线检查及正常X线表现X线检查：正、侧、斜、功能位平片正、侧位所能观察到的结构腰椎正侧位腰椎双斜位颈椎正侧双斜位胸椎正侧位二、脊柱CT线检查及正常CT表现CT检查：平扫、增强、图像后处理CT脊柱横断位观察到的解剖结构腰椎1.椎间隙(椎间盘)2.椎体3.棘突4.横突脊柱正常CT表现1122334腰椎矢状面重组图腰椎冠状面重组图腰椎体平面横断面骨窗图腰椎椎间盘平面横断面软组织窗图三、脊柱MRI线检查及正常MRI表现MRI检查：平扫、增强、特殊技术MRI脊柱多方位观察到的主要解剖结构正常颈椎MR图像脊柱正常MRI表现正常腰椎MR图像脊柱MRI正常MRI表现第二节基本病变的影像学表现1、脊柱曲度和序列异常2、脊椎的形态异常3、脊椎的密度和信号异常4、椎间隙的异常5、椎间孔的异常6、椎管的异常7、脊椎韧带的钙化第三节、常见疾病的影像学诊断

一、脊柱损伤二、脊柱退行性变三、椎间盘病变四、脊柱结核五、强直性脊柱炎（略）一、脊柱损伤

主要为骨折、脱位高空坠落胸腰段、寰枢椎等活动度大易发影像学表现X线——楔形、前上缘椎体塌陷，皮质中断；严重可有滑脱CT——骨折类型，附件、椎管及神经脊髓损伤情况MRI——椎体挫伤、骨折、椎间盘损伤、韧带断裂、脊髓损伤、椎管内血肿等腰椎椎体压缩骨折椎体骨折CT表现（可观察椎管、腰大肌等）第三节、常见疾病的影像学诊断

一、脊柱损伤二、脊柱退行性变三、椎间盘病变四、脊柱结核五、强直性脊柱炎（略）二、脊柱退行性变是椎间盘和椎小关节、关节软骨退行性改变所致的慢性骨关节病下颈椎、腰椎临床与病理影像学表现X线首选（基本达到诊断要求）主要表现：1、脊柱曲度异常2、椎体骨质增生、硬化3、骨赘-骨桥4、椎间隙及椎间孔狭窄5、椎小关节增生、关节面硬化6、周围韧带钙化7、椎体移位颈椎退行性变胸椎退行性变腰椎退行性变腰椎退行性变腰椎退行性变(骨桥)第三节、常见疾病的影像学诊断