妇科病历书写及体格检查课件

妇科病历书写及体格检查一妇科病史的采集二体格检查病史内容一般项目(generaldata)主诉(chiefcomplaints)现病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)月经史(menstrualhistory)婚育史(maritalandchildbearinghistory)个人史(personalhistory)家族史(familyhistory)一般项目(generaldata)包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度主诉(chiefcomplaints)促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间简明扼要，不超过20字通过主诉要能初步估计疾病范围多个主要症状，按照时间顺序写，如“停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时”病史内容3.现病史(historyofpresentillness)本次疾病发生、演变、诊疗全过程应以主诉为核心，按时间顺序书写包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、有鉴别诊断的阴性症状、诊疗经过、发展及演变，一般情况与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录病史内容4.既往史

(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手术外伤史、输血史及药敏史等病史内容

病史内容7.个人史

(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等8.家族史

(familyhistory)父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等体格检查全身检查1腹部检查2盆腔检查3体格检查三、盆腔检查

又名妇科检查外阴阴道宫颈宫体双侧附件体格检查（一）基本要求尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔男医师需有其他医护人员在场尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴检查前应排空膀胱，必要时导尿臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染检查时取膀胱截石位无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠－腹部诊疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要时麻醉下检查

体格检查（二）方法及步骤外阴部检查阴道窥器的使用双合诊三合诊直肠－腹部诊体格检查1.外阴部检查

外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道口有无赘生物、有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等·体格检查2.阴道窥器检查

1)放置和取出无性生活者禁用！放置前应先将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出体格检查2)视诊检查阴道观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少有无阴道横隔、双阴道等畸形有无溃疡、赘生物、囊肿等取阴道分泌物标本查有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等检查宫颈观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查体格检查3.双合诊（bimanualexamination）检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹部配合检查目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常是盆腔检查最重要的项目体格检查4.直肠-腹部诊(rectoabdominalexamination)检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患者体格检查双合诊或三合诊检查的内容阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性